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Farmacoeconomia: mensuração de Custos em Saúde Conceitos Básicos Técnicas Ferramentas
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Mensuração de Custos em
Saúde
Claudio PericlesMD, MBA, MSc
Resulta®
Partimos da premissa de que quase tudo pode
ser medido, valorizado ou interpretado...
Disclaimer
• Que Conceitos básicos devemos conhecer?
• O que medir?
• Por que medir?
• Como medir?
• Quando não medir?
• É possível comparar medidas?
• Como criticar uma medida?
Perguntar para Responder
• Passado:– “Aspirina para dor de cabeça, Cataflam para dor muscular e
Buscopan para as abdominais...” (dito popular intra-hospitalar)
– 8 anos para desenvolvimento “pleno” de um fármaco
– Registro tardio de patentes
– Fármacos “seguros”
• Presente– Mais de 1.200 fármacos legalmente disponíveis
– 10 anos para desenvolvimento PARCIAL de um fármaco
– Registro precoce de patentes
– Ausência de fármacos “seguros” – retirada do mercado pós-lançamento
• Futuro– Biotecnologia & Terapia genética (alvo-orientada)
– Limitação progressiva de recursos
“ Várias são as possibilidades,
do ponto de vista tecnológico.
No entanto, a realidade só brindará os
produtos economicamente viáveis.”
Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation:
creating value through strategic R&D. Boston (MA): Harvard Business School Press,
1998:221
Sistemas de Saúde“Um Sistema de Saúde consiste de arranjos organizacionais e processos através dos quais uma sociedade faz escolhas em relação à produção, consumo e distribuição de serviços de saúde.”
Santerre RE & Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Third edition. Thomson South-Western. 2004.
“Um Sistema de Saúde inclui todas as atividades cujo o objetivo primário é promover, restaurar ou manter a saúde.” World Health Report 2000
“O objetivo do financiamento de um sistema de saúde é tornar disponível
recursos financeiros, bem como estabelecer incentivos corretos para os
provedores, garantindo que todos os indivíduos tenham acesso a uma
saúde pública e a serviços de saúde efetivos.”
World Health Report 2000
• “Conjunto de práticas para as quais se usam os conhecimentos
disponíveis para alcançar objetivos desejados.”
Ellul, 1964
• “Aplicação sistemática do conhecimento científico organizado
em tarefas práticas.”
Galbraith, 1977
Tecnologia
EFICÁCIA “FUNCIONA” EM CONDIÇÕES IDEAIS
EFICIÊNCIA OS BENEFÍCIOS JUSTIFICAM OS CUSTOS
EFETIVIDADE “FUNCIONA” EM CONDIÇÕES REAIS
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (EBM)
CUSTO-EFETIVIDADE
Não é “economia”...É quando o valor do benefício, no mundo real, justifica os custos adicionais!
Warren Buffet, O Tao de Warren Buffet
“ As pessoas insistem em confundir
PREÇO e VALOR.
Preço é o que se paga.
Valor é o que se quer levar.”
Custos
DIRETOS•Hospitalizações,
•Tratamento,
•Exames
INDIRETOS•Efeitos colaterais,
•Transporte,
•Perda de produtividade etc.
INTANGÍVEIS•Dano psíquico
•Conflitos familiares etc
PERSPECTIVAS•Sociedade
•Governo
•Pagador privado
•Paciente
Economia da Saúde - Fundamentos
Economia da Saúde:• Como indivíduos e sociedades exercem uma opção de escolha,
entre as alternativas na alocação dos escassos recursos destinados à
área da saúde, considerando custos e desfechos (outcomes).
Valores Monetários: • NÃO são recursos, mas unidades de troca ou de medida de valor.
Custo de Oportunidade:• Prioridades não são absolutas, mas função de benefícios e custos
• A avaliação de custos e benefícios é subjetiva
• No processo de decisão é importante a avaliação marginal
• Diferentes indivíduos (“clientes”) podem entender custos e benefícios
de forma diferente
Demanda:• Quanto maior a preferência ou vantagem PERCEBIDA (Utility), maior a vantagem de
pagar pelo produto ou serviço.
Igualdade vs Eqüidade: • Eqüidade horizontal: Tratamentos (procedimentos) iguais para as mesmas necessidades
• Eqüidade vertical: Tratamentos (procedimentos) desiguais para necessidades distintas
Eficiência Alocativa - Critério Pareto: • É alcançada quando não é mais possível alterar a alocação de recursos de modo a fazer
uma pessoa melhor sem fazer com que ao menos uma pessoa fique pior. Na prática as
alterações fazem com que alguns percam.
Incerteza, Probabilidades & Complexidade:• Riscos comuns à saúde: alto risco de uso; Independência do risco; Seleção Adversa;
Lucros progressivos; “Moral Hazard”
• As decisões precisam ser tomadas, no dia-a-dia
Economia da Saúde - Fundamentos
Análise de Custos - fundamentos
Variabilidade de interpretação:– Perspectiva da análise (ponto de vista)
– Alternativas que estão sendo comparadas na análise (alternativa “fazer nada” é válida?)
– Tipo de análise (Custo-benefício? Custo-efetividade? Custo-utilidade?)
Potenciais problemas:– Incerteza nas estimativas
– Definição de limites de confiança (análise de sensibilidade)
– Ganhos de produtividade & queda dos custos de produção
– Rápidas mudanças tecnológicas
– Capacidade com que o sistema irá operar (e.g., custo de uma RM varia se está em uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade)
– Otimização/ uso mais eficiente de recursos (e.g., médico e enfermeira)
– Inclusão dos custos de pesquisa e desenvolvimento
– Incluir ou não custos indiretos em uma análise
– Quais custos diretos devem ser incluídos na análise (e.g., Papanicolau e consulta
apenas para prevenção do Ca ginecológico ou em prevenção global)
Maior custo
Menor custo
Em geral, novos tratamentos
(mais efetivos, porém de
maior custo)
Em geral, o tratamento
vigenteCenário ideal
Estratégia Dominante
Descartar
Maior efetividadeMenor efetividade
Síntese das Avaliações Econômicas
The New England Journal of Medicine – Editorial, 2005
“Financiamento da Saúde:
Conseguir dinheiro é difícil.
Gastá-lo bem, mais difícil ainda.
Os recursos serão sempre
limitados –- e cada vez mais
escassos.”
1. Uso racional de medicações / tecnologias
2. Controle das taxas e duração das internações
3. Redução de custos hospitalares
4. Programas de prevenção alocados por grupos de risco
5. Medicina Baseada em Evidências (EBM)
6. Pesquisa de mercado: fornecedores; epidemiologia;
farmacoeconomia; satisfação com serviços; benchmarks
Tendências de Otimização dos Sistema de Saúde
Tendências da Incorporação de Tecnologia em Saúde
1. Aumento da Capacidade Resolutiva
2. Aumento da Velocidade Resolutiva/ Produtividade
3. Aumento nos Procedimentos Ambulatoriais
4. Redução do Tempo de Internação
5. Prevenção de Doenças e Reabilitação
6. Redes e Sistemas de Informação Médica
7. Transmissão de Dados e Imagens
8. Redução das Necessidades de Espaço Físico
9. Integração entre Sistemas de Diagnóstico e Terapia
Exemplos Práticos
Considere os seguintes exemplos de mensurações e a tomada de decisões a seguir...
Procedimento Cura Custa
A 99 % 1000
B 95 % 20
Qual importância - cura x valor ?
Exemplo 1 - Estudo de Caso:
Micose superficial ou Melanoma in situ?
Procedimento Durabilidade Custa
A 4 anos 4000
B 12 anos 12000
Qual importância - durabilidade x desembolso ?
Exemplo 2 - Estudo de Caso:
Escolha de uma prótese
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2004
Estratégia de follow-up após Reconstrução
Aorto – Ilíaca com Prótese
Análise de custo – efetividade se o seguimento com ultrassonografia
para detecção de falso aneurisma após a cirurgia aumenta a
expectativa de vida dos pacientes.
Conclusão:
Só se justifica o follow-up anual em pacientes com < 54
anos de idade, começando 10 anos após a cirurgia.
Exemplo 3 - Estudo de Caso:
Reconstrução vascular
Lung Cancer - 2004
Screening para Câncer de Pulmão com
Tomografia Computadorizada Helicoidal.
Análise utilizando Modelo de Markov com o objetivo de saber se TC de
tórax é uma alternativa viável nesses pacientes
Conclusão:
Somente é válido para pacientes de altíssimo risco para
câncer de pulmão.
Exemplo 4 - Estudo de Caso:
Check Up & Screening de Câncer
Value in Health - 2005
Screening para Câncer de Próstata utilizando
PSA
Análise de custo – efetividade em termos de saúde pública.
Conclusão:
É custo – efetiva 1 dosagem de PSA por grupo etário (i.e.,
a cada 5 anos).
Exemplo 5 - Estudo de Caso:
Check Up & Screening de Câncer de Próstata
American Journal of Preventive Medicine - 2005
Custo – Efetividade do Seguro Saúde
Análise de custo – efetividade em diferentes faixas etárias e o impacto
na qualidade de vida dos usuários.
Conclusão:
O seguro saúde é custo – efetivo na faixa etária entre 25 e 64
anos.
Exemplo 6 - Estudo de Caso:
Fazer ou não plano de saúde?
American Journal of Medicine - 2003
Revascularização versus Angioplastia na
Doença Coronária de Múltiplos Vasos
Análise de custo – efetividade desses dois métodos como alternativa
primária.
Conclusão:
Revascularização mostrou-se mais custo – efetiva nesses
pacientes.
Exemplo 7 - Estudo de Caso:
Intervenção em Doença Coronariana Grave
Emerging Infectious Diseases - 2003
Vacinação contra HPV
Análise de custo – efetividade da vacinação em diferentes faixas
etárias
Conclusão:
A vacinação é custo – efetiva e importante ferramenta na saúde
pública principalmente na faixa de 12 a 15 anos.
Exemplo 8 - Estudo de Caso:
Vacinação contra o Câncer de Colo de Útero
Ivone Minhoto Meinão
Utilização de Recursos e Custos em Pacientes
com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Conclusão:
Consultas, exames e internações representaram 9% dos custos
totais, ao passo que medicamentos representaram 45% desse
custo.
Exemplo 9 - Estudo de Caso:
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Marcos Bosi Ferraz
Utilização de Recursos na Osteoporose Pós Menopausa
sem Fraturas.
Conclusão:
O custo com medicamentos ficou em torno de 9% , e o item de
maior significância foi o relativo aos gastos com transporte
dessas pacientes.
Exemplo 10 - Estudo de Caso:
Onde estão os custos na osteoporose?
Marcos Bosi Ferraz
Teste de colesterol para adultos 25-39 anos =
US$ 20,000 / ano de saúde perfeita
No Brasil:
Custo da estratégia/ hab x Pop de 25 a 39 anos .
Conclusão:
O fato de uma estratégia ser custo-efetiva não garante que haja
recursos disponíveis para implementá-la.
Exemplo 11 - Estudo de Caso:
Vale a pena implementar um política eficaz de manejo
dislipidêmico, na população em geral?
The Cost-Effectiveness of misoprostol in
preventing serious gastrointestinal events
associated with the use of nonsteroidal
antiinflammatory drugs
A Maetzel, C Bombardier, M Bosi Ferraz
Arthritis and Rheumatism 1998; 41:16-25
Exemplo 12 - Estudo de Caso:
Vale a pena prevenir sangramento GI em pacientes em uso de
AINEs?
Cenário Mundial
O Custo da Desigualdade
“What matters in determining mortality
and health is less the overall wealth of
the society and more how evenly
wealth is distributed. The more equally
wealth is distributed, the better the
health of that society.”British Medical Journale.g. Sweden, Japan vs USA
Investimento setorial em R&D, USA, 2000-2006
Fonte: Compustat
Taxas de mortalidade globais em alguns grupos terapêuticos
Fonte: Lichtenberg FR – Columbia University USA 2002
Evolução da Expectativa de Vida, USA
EUA 1950-2000 Expectativa de vida ao nascer
Fonte: Lichtenberg FR – Columbia University USA 2002
USA: Elevação dos Custos em Saúde
Fonte: Folland et al 2001 e http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/t1.asp
US
D p
er
ca
pita
/ a
no
84 143346
1063
2738
4670
5808
8995
4,5
5,9
8,3
10,5
12
13,3
15,1
17,4
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
USD$/ hab/ ano % PIB anual
% d
o P
IB a
nu
al
2000 20012002 2003
2004
Extraordinário
Aporta algo
Não relevante
219
157
196
133
196
2417 18 23
129 11 95 64 2 4 4
00
50
100
150
200
250
Extraordinário
Interessante
Aporta algo
Eventualmente útil
Não relevante
Fora dos padrões
Fuente: La Revue Prescrire
Poucas Inovações Farmacológicas Recentes
Será que quanto maior o % do PIB
(+ recursos) aplicada no
Sistema de Assistência à Saúde,
melhor será o Sistema de Saúde?
País Gastos em Saúde Gastos em Saúde
Total per Capita (USD) como % do PIB anual
1960 1990 1998 1960 1990 1998 ______________________________________________________
Australia 517 1647 2040 4.9 8.2 8.3
Canada 600 2115 2250 5.4 9.2 9.3
France 396 1920 2120 4.2 8.9 9.6
Germany 495 1999 2400 4.8 8.7 10.6
Italy 270 1648 1660 3.8 8.1 7.6
Sweden 490 1861 1820 4.7 8.8 8.6
Switzerland 479 2196 2740 3.1 8.3 10.2
United Kindom407 1191 1450 3.9 6.0 6.9
Japan 143 1350 1780 3.0 6.1 7.4
United States 820 3491 4270 5.2 12.6 14.0
Average 2250 9.3
Iglehart J, NEJM, 2000
País Pop Prob morte % Pop Expectativa de vida(Mi) <5 anos >60 anos ao nascer (anos)
(per 1000) Masc Fem
______________________________________________________
Australia 18 6 16 77 82
Canada 31 6 16 76 82
France 59 6 19 75 84
Germany 82 6 20 74 80
Sweden 9 5 23 77 82
Switzerland 7 6 19 76 82
United K 59 7 21 75 80
Japan 126 5 17 78 85
United States 276 8 17 74 80
BRAZIL 168 44 7.6 64 71
Average 10 18 75 81
The World Health Report – 2000 (WHO)
Indicadores em Saúde
Financiamento dos Sistemas de Saúde
C om posição de F inanciam ento
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Reino Unido Dinam arca Austrália Espanha Finlândia Canadá Nova
Zelândia
Portugal EUA Áustria Alem anha França Corea
Pagto d ire to Seguro privado fins lucra tivos Seguro privado fins não lucra tivos Seguridade socia l Im postos O utras fon tes
0%
20%
40%
60%
80%
100%
C zech R ep
1999
D enm ark
1999
G erm any
1998
France
1999
Italy 1997 C roatia
2002
C o m pa riso n o f H e a lth S pe nding by F unc tio ns a s % To ta l
O thers (Health Ad minis tratio n, P ub lic Health, etc )
T herap eutic ap p liances
P harmaceuticals & med ical co nsumab les
O utp atient, Anc illary & Ho me Health
Inp atient
Gasto Total em Saúde (% do PIB)
Média ~ 10% PIB
Gasto em Saúde Per Capita
Média ~USD $ 3.000 / pessoa
Financiamento Privado da Saúde
Média ~30% de inv. privado
• Inputs/Outcome =
– Custo-Benefício ou Custo-Efetividade
– e.g., custo $$ / redução da taxa de uma doença
• Inputs/Outputs =
– Indicadores de processos intermediários
– e.g., custo / hospitalização
• Outcome/ Outputs =
– Efetividade de uma determinada intervenção
– e.g., taxa de redução de uma doença / taxa de vacinação
Como Medir o Desempenho de um Sistema de Saúde?
Resultados dos Sistemas de Saúde
Mortalidade Infantil
5,3
3,9
5,1
6,8
22,58
Canadá
Alemanha
Reino Unido
Estados Unidos
Brasil*
Fonte: OECD Health Data 2007, DATASUS-MS 2004
Esperança de Vida ao Nascer
80,2
79
79
77,8
71
Canadá
Alemanha
Reino Unido
Estados Unidos
Brasil
Canadá: Nova Scotia – Estudo de Mortalidade
3/4 dos óbitos advém de 4 doenças crônicas
• Patologia % vs 1900
• Cardiovascular 50 +36%
• Câncer 39 +30%
• DPOC 6 +5%
• Diabetes 5 +3%
Essas doenças respondem por 60% dos custos médicos e por 78% das mortes prematuras.
E mais: alto índice de internações psiquiátricas, artrite etc
Custos dos Fatores de Risco Canadá, Nova Scotia (2001 $ millions)
Óbitos Diretos Indiretos Total
Tabaco 1,700 $188 $300 $488
Obesidade 1,000 $120 $140 $260
Sedentarismo 700 $107 $247 $354
• Tabaco - cardiovascular, câncer, AVE, DPOC
• Obesidade - cardiovascular, câncer, AVE, diabetes
• Sedentarismo- cardiovascular, câncer (cólon e mama), AVE, diabetes,
osteoporose
• Dieta - cardiovascular, câncer, AVE, diabetes
Canadá - Cape Breton study:
• Baixo índice de desenvolvimento
• Câncer: Mortalidade (231.8 per 100,000) 25% maior que média nacional
• Câncer: Perda de 2262 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000 habitantes: 41% maior que a média nacional
• HAS: 72% mais freqüente que a média nacional.
• DCV: Perda de 1684 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000 habitantes, 65% maior que a média nacional
• DPOC: Mortalidade 50% maior que a média nacional (9.2 per 100,000)
• Expectativa média de vida 5% menor que a média nacional
• Expectativa média de vida livre de incapacitação 11% menor que a média nacional.
Determinantes Sócio-Econômicos da Saúde• Educação, renda, estresse e vínculo empregatício são variáveis
modificáveis.
• Intervenções em estilo de vida costumam ser mais precocemente
eficazes nos estratos mais altos da população, ampliando hiatos de
desigualdade.
• Pobreza infantil: maiores índices de obesidade, retardo psicomotor,
doenças respiratórias, anemia, intoxicação, trauma etc
• Incapacidade e morte prematura são até 4x mais altos nas camadas
menos favorecidas.
• Uso de recursos médicos (Kephart)
– No high school = +49%
– Lower income = +43%
• Índices de hospitalização: – Homens 15-39 = +46%; 40-64 = +57%
– Mulheres 15-39 = +62%; 40-64 = +92%
Interesses setoriais Custo Qualidade Acesso
Pesquisador
Ind insumos
Indivíduo/ usuário
Pagador
Sociedade
Paciente
Prestador/ Gestor
Conflito de Expectativas e Interesses
ALTO INDIFERENTE BAIXO
Take Home Messages (A)
1. O PIB pode crescer, e as desigualdades podem persistir.
2. Mais horas de trabalho = Mais PIB = Mais estresse.
3. PIB não leva em conta filantropia e voluntariado.
4. Diferenças regionais existem, mesmo em países ricos.
5. A manutenção da pobreza e da ignorância custa caro.
6. Custos mais altos em saúde:– Doenças crônicas
– Custos indiretos
Mais Conceitos
O lucro não é mais a margem desejada sobre o custo.
O lucro passou a ser obtido pela diferença entre o preço (agoradeterminado pelo mercado competitivo) e os custos (estes sim, sujeitosà administração da empresa).
Gestão de Custos vs Gestão de Preços
Objetivos da Gestão de Custos em Saúde:
Conhecimento detalhado da formação do custo das atividades
Conhecer o custo de cada ato médico para avaliação dodesempenho e formação do valor de vendas dos serviços.
Definir o volume mínimo de atividades necessárias, nas diversasmodalidades de serviços, para atingir o ponto de equilíbrio.
Desenvolver o mix adequado de serviços (tipo e quantidades)
Analisar a viabilidade dos investimentos.
Calcular o crescimento e lucro (ou prejuízo) do período.
Avaliação das áreas mais rentáveis.
Gestão de Custos vs Gestão de Preços
O que medir:
•Produto
•Linhas de produto
•Serviço
•Cliente
•Projeto
•Atividade
•Departamento
Gestão de Custos vs Gestão de Preços
Conceituação e Classificação dos Custos:
Gestão de Custos vs Gestão de Preços
CUSTOS DIRETOS
Pessoal (salários e encargos)
Materiais (limpeza, manutenção,
combustíveis)
Materiais médicos
Serviços prestados
CUSTOS INDIRETOS
Serviços (Energia, teles, água)
Equipamentos – depreciação
Instalações – depreciação
Impostos e taxas
Conceituação e Classificação dos Custos:
Gestão de Custos vs Gestão de Preços
ITEM DE CUSTO (1)
Aluguel
Manutenção e conservação
Depreciação (2)
Seguros (2)
Energia Elétrica
Água
Telefone
Impostos e taxas (3)
Outros custos e despesas
FÓRMULAS DE RATEIO
Área ocupada (m2)
Horas de manutenção
Custo/ funcionário
Ticket médio
Consumo de energia (%)
Consumo de água (%)
Número de ramais
Área ocupada (m2)
Número de funcionários
% do faturamento
% dos custos totais
Centro de Custos
Tempo de Internação
Número de Admissões
• TIPO I (investimento com retorno garantido)
– Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo independentemente da essencialidade
• TIPO II (reposição de tecnologia operacional)
– Tecnologia Essencial ao Processo, Independente do Retorno Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo
• TIPO III (inovação tecnológica)
– Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prática ou Potencial de Uso ainda não foram totalmente estabelecidos
• TIPO IV (infra-estrutura)
– Tecnologia Necessária à Manutenção de Padrões de Segurança Minimamente Aceitáveis no Ambiente Assistencial
Classificação de Investimentos em Atividade Hospitalar
COMPROMETIMENTO DA RENDA BRUTA COM BENEFÍCIO-SAÚDE
Empresa
Passivo atuarial com benefício-
saúde
% da Receita Bruta
A 3.270.000 4,09%
B 1.454.944 7,49%
C 250.403 14,00%
D 205.726 14,75%
E 193.424 16,35%
F 107.507 14,03%
Fonte: Pesquisa Towers Perrin 2002
• 70% das empresas tiveram aumento nos custos
saúde >5% sobre a inflação
• Em 2002, as empresas gastaram mais de R$ 10
bilhões com benefício saúde
1995 19961997
19981999
20002001
2002
S1
73,36%
75,50% 75,54%
78,16% 79,05% 79,91%
83,12% 84,22%
Evolução da Sinistralidade no Brasil
FONTE: FENASEG – BALANÇO SOCIAL 2002
% DE EMPRESAS NOS EUA QUE INTRODUZIRAM PROGRAMAS
DE GERENCIAMENTO DE DEMANDA (2002)
Gerenciamento de casos catastróficos 48%Programas de gerenciamento de doenças e casos (DMP) 38%Call center (SAC) 24h coordenado por enfermagem 35%Centros de excelência/ Centros de referência 34%Programas locais de bem estar 27%“Questionários” de avaliação de risco 19%
FONTE: “HEALTH CARE COST SURVEY” – Towers Perrin - 2002
Cenário Brasil
ATENÇÃO
HOSPITALAR
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
A
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
SEVERIDADE DA
DOENÇA
TEMPO
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
PRONTO
ATENDIMENTO
AMBULATORIAL
A LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS
A CONCEPÇÃO
HIERÁRQUICA DO SUS
Alta com plexidade
M édia com plexidade
Atenção Básica
Níve l 1 - 70-80% de pacientes
com doença sim ples
Níve l 2 - Pacientes com plexos
Níve l 3 - Pacientes a ltam ente com plexos
FONTE: MENDES (2002)
G estão de Caso
G estão de Pato logia
Au to-Cuidado Suportado
Níve l 1 - 70-80% de pacientes
com doença sim ples
Níve l 2 - Pacientes com plexos
Níve l 3 - Pacientes a ltam ente com plexos
FONTE: SING & HAM (2006)
A CONCEPÇÃO KAISER
PERMANENTE (EUA)
Adesão
terapêutica
Dispensação
especializada
Assistência
farmacêutica
Populações
prioritárias
Educação
farmacêutica
Município de Luiz Antonio, SP
10.000 habitantes (antiga Jataí)
2000 2005
629,5
100
129
100
0
100
200
300
400
500
600
Cresc Pop Cresc Gastos Saúde
10000
47800
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
População 2005 Prescrições 2005
29%
529%
Conceitos
Contato: (21)2531.0267
Agravo – Definição: Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga
ao plano ou seguro de saúde, para contemplar o custo com as doenças e
lesões preexistentes em detrimento da Cobertura Parcial Temporária.
Agravo – Amparo Legal: O agravo deverá ser oferecido como alternativa à
cobertura parcial temporária, obrigatoriamente, para todos os novos
contratos a partir de dezembro de 1999. A escolha entre agravo e Cobertura
Parcial Temporária dependerá exclusivamente da decisão do consumidor
por meio de declaração expressa.
Agravo – Inconsistências: (1) Os atuais Banco de Dados das Operadoras
não apresentam estatística suficiente para mensuração do Risco. (2) O Rol
de procedimentos instituídos pela Agência são passíveis de modificação a
qualquer momento.
O Agravo e as Inconsistências Atuariais
Contato: (21)2531.0267
Patologia N. usuários Custo Prob Total
Cardiologia 5000 12.000,00R$ 40% 24.000.000,00R$
T. Renal 40 40.000,00R$ 80% 1.280.000,00R$
Diabetes 7000 3.000,00R$ 30% 6.300.000,00R$
outros 10000 2.000,00R$ 50% 10.000.000,00R$
Total 22040 41.580.000,00R$
Total do Custo 41.580.000,00R$
N. de meses 24
N. total de usuários 100000
Custo Agravo Puro 17,33R$
Total do Custo 41.580.000,00R$
N. total de preexistencias 22040
Custo Agravo Puro 17,33R$
Total a ser arrecadado 9.166.876,80R$
Diferença R$ 32.413.123,20
O Agravo – Exemplo de Cálculo
Modelos de Análise
Desenho Evidência Custo Finalidade
Ensaio clínico + + + + + + + Terapêutica
Coorte + + + + + + + Etiologia, fatores de risco, prognóstico
Farmacoeconomia
(Health
Outcomes)
+++ ++ Terapêutica, Inclusão em Listas
Caso-controle + + + + Etiologia, fatores de risco, prognóstico
Transversal + + + Prevalência
Série de casos + + Doenças raras
Relato de caso + + Doenças raras
Grau de Evidência & Recomendação
1. Estabelecer a perspectiva (ponto de vista)
2. População a ser estudada + Local e período da análise
3. Estratégias a serem comparadas - descrever e especificar alternativas
4. Revisão da literatura
5. Para cada alternativa, especificar os possíveis desfechos e probabilidade
6. Medida da conseqüência / benefício
7. Especificar a unidade de desfecho
8. Realizar análise de sensibilidade
9. Especificar os recursos consumidos em cada alternativa
10. Atribuir valor monetário aos recursos consumidos
Etapas da Avaliação Econômica
DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130
Avaliação Crítica de Artigo• Resumo
– Título, Tipo de Estudo & Objetivos
– Intervenção:
– Desfechos clínicos:
– Resultados
– Conclusão
• Pergunta– Qual a hipótese do estudo?
– Qual a variável exposição: fator de risco? Causa? Intervenção?
– Qual a variável resposta: Doença ? Morte?
• Desenho do Estudo - validade– Qual o tipo de estudo foi realizado?
– O tipo de estudo é adequado para responder a questão do estudo?
• Amostra - Validade– Como foi selecionada a amostra?
– Quais foram os critérios de inclusão e exclusão?
– Os pacientes não acompanhados são citados? (perdas)
– O autor discute o tamanho da amostra?
Inferências dos Resultados
Quais são os resultados?
Quais são as conclusões dos autores?
São coerentes com o resultado?
A discussão é convincente sobre as
conclusões?
Podem os resultados ser generalizados
para grupos diferentes dos estudados?
Importância
A informação é clinicamente importante
Em que tipo de pacientes você aplicaria
os resultados?
O estudo muda sua prática?
Aplicabilidade
Os resultados são válidos para os meus
pacientes?
Similaridade
Disponibilidade
Culturalmente aceitável
Os efeitos positivos são maiores que os
efeitos colaterais?
O custo é aceitável ?
Comparando Avaliações em Saúde
Comparação entre 2
ou + alternativas?
SIM NÃO
Avaliação completa
(custos & conseqüências)?
Avaliação parcial
Só Conseqüências? Custos?
Custo-Minimização (CMA)
Custo-Benefício (CBA)
Custo-Utilidade (CUA)
Custo-Efetividade (CBA)
CUSTOS:
Análise de Custos
CONSEQÜÊNCIAS:
Avaliação de eficácia
Avaliação de efetividade
Avaliação parcial
(custos & conseqüências)?
Avaliação parcial
Só Conseqüências? Custos?
Descrição de
custo-desfecho (COD)
Descrição
de Custos (CD)
Descrição
de Desfecho (OD)
DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130
Método Custo Desfecho Foco
CBA $ (real) $ (real) Eficiência
alocativa
CEA $ (real) Unidade natural
(anos de vida
ganhos)
Custo para obter
uma unidade de
desfecho
CUA $ (real) Unidade natural
(QALYS)
Custo para obter
uma unidade
QALY
TIPOS DE ANÁLISE ECONÔMICA “COMPLETA”
• PROS– Compara o valor monetário de todos
os recursos consumidos (custos) para prover a intervenção com o valor monetário do desfecho (benefício) proporcionado pela intervenção.
– Custos e desfechos são mensurados em valor monetário (dólar, real).
– Permite comparação entre intervenções com diferentes desfechos.
– Mais poderosa análise econômica, única análise que captura eficiência alocativa
• CONS
– Problemas:
• valorar ($) o estado de saúde
• valorar ($) a vida
– CBA é de difícil realização porque
requer que TODOS os custos e
benefícios sejam mensurados (ou
convertidos) em termos monetários
• Human Capital Approach
• Willingness-to-Pay Approach
Análise de Custo-Benefício (CBA)
• PROS– Fácil compreensão por parte dos clientes
(médicos, tomadores de decisão) a respeito do que significa a conseqüência ou parâmetro clínico
– Boa quantidade de dados já disponíveis na literatura a respeito da efetividade ou eficácia das estratégias
– Ética: A efetividade pode ser expressa em unidades não monetárias.
• Vidas salvas (anos de vida ganho)• Dias de incapacidade evitada• Casos tratados• Custo incremental por benefício adicional
• CONS– Não pode ser utilizada para comparar
intervenções com diferentes desfechos. Só
permite a comparação de estratégias onde a
conseqüência, parâmetro clínico seja o
mesmo (mesma doença ou mesmo grupo de
doenças)
– Não avalia a conseqüência como um todo
(mmHg não captura eventuais efeitos
colaterais das estratégias sendo
comparadas)
Análise de Custo-Efetividade (CEA)
Custos Desfechos
DESFECHOS (OUTCOMES)•Melhora de parâmetro clínico
(e.g., PA)
•Eventos evitados (ex. IAM,
AVC)
•Dias livres de sintomas
•Anos de vida ganhos
•Redução de Hospitalização
•Eventos evitados
UTILITIES• QALYs: quality-adjusted
life-years
• DALYs: disability-adjusted
life-years
CUSTOS:
DIRETOS•Hospitalizações,
•Tratamento,
•Exames,
INDIRETOS•Efeitos colaterais,
•Transporte,
•Perda de produtividade etc.
INTANGÍVEIS•Dano psíquico
•Conflitos familiares etc
1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 88–92
2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002
Análise de Custo-Efetividade (CEA)
Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER):= Diferença nos custos dividido pela diferença dos desfechos entre 2 estratégias de tratamento
Custo Incremental = (Custo intervenção A) - (Custo intervenção B)
Efetividade Incremental = (Efetividade A) - (Efetividade B)
ICER é utilizada para tomada de decisão
(e.g., $ por vida salva, $ por dia de incapacidade evitada)
Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER)
Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER):= Diferença nos custos dividido pela diferença dos desfechos entre 2 estratégias de tratamento
Droga A (nova) x Droga B (em uso)
CustoA - CustoB__________
EfetividadeA - EfetividadeB
Análise de Custo-Efetividade (CEA) & ICER
$280 - $120 = $ 160 = $ 80 = C$ 80 / mmHg12-10 2 1
Source: WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission
on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001
Patamares de Custo-Efetividade:
A OMS define o limiar de custo-efetividade como
< 3 vezes o PIB (GDP) per capita
Custo-Efetivo
Intervenções em que cada ano de vida saudável ganho (e.g. disability
adjusted life year [DALY] evitado) custe < 1 PIB per capita (i.e. < US$
30,000 per capita, nos EUA) são definidas como ALTAMENTE
CUSTO-EFETIVAS
Intervenções em que cada ano de vida saudável ganho ( DALY) custe
< 1-3 vezes o PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 –US$90,000 per
capita, nos EUA) são definidas como CUSTO-EFETIVAS
No Brasil, as estimativas para 2008 são:
PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o – 10o mundial)
PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o – 95o mundial)
7600 7600
8100
8300
8800
9600
7000
7500
8000
8500
9000
9500
10000
2003 2004 2005 2006 2007 2008
PIB per capita (US$)
No Brasil, as estimativas para 2008 são:
PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o – 10o mundial)
PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o – 95o mundial)htt
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1x PIB per capita: USD$ 9500
3x PIB per capita: USD$ 28500
Redução de QALYs Aumento de QALYs
Menor Custo
Maior Custo
E
(REJEITAR:
Intervenção gera <
efetividade e > custo)
A
(IDEAL:
Intervenção gera >
efetividade e < custo)
Ba
Bb
Db
Cb
Da
Ca
NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO PARA INCORPORAÇÃO DE
NOVAS TECNOLOGIAS
Ontario Cost/ QALY criteria
Intervenções com valores
de cost-utility <
20.000/QALY são
geralmente consideradas
como tendo um valor
apropriado para o $
investido
• USA– R$ 155000
– USD$ 90000
• Brasil– R$ 50000
– USD$ 28500
Custos Desfechos
USA R$ 52000-155000
USD$ 30000-90000
Brasil R$ 16500-50000
USD$ 9500-28500
USA R$ 52000
USD$ 30000
Brasil R$ 16500
USD$ 9500
Patamares da OMS (WHO) para Custo-Efetividade
Esta é a razão pela
qual são exigidas
avaliações econômicas
LOCAIS.
TreatmentCost per year of life gained
(USD$)
Smoking cessation - physician counseling 2,600
B-blocker post-MI, high-risk 5,900
Statins (4S) 9,800
AIDS drug cocktails 17,500
B-blocker post-MI, low-risk 20,200
Driver’s-side air bag 27,000
Kidney dialysis 50,000
Annual mammography for women aged < 55 y.o 110,000
Exercise ECG for asymptomatic man, 40 y.o. 124,000
Cox-2 inhibitors for arthritis patients at low risk for
ulcers
185,000
Source: J Probstfield, Am J Cardiol 2003: 91 (suppl): 22G – 27G Johannesson et al. N Engl J Med 1997; 336: 332–336; T O Tengs,
Risk Analysis 1995: 15, 3, 369-389; Goldman L et al. N Engl J Med 1988; 319: 152-157
Análise de Custo-Efetividade (CEA)
CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS
INTERVENÇÕES EM SAÚDE
(GBP £, 1989-1990 )
Drummond et al, 1993
INTERVENÇÃO CUSTO/ QALY
• Colesterol e tratamento com dieta 220
• Implante de marcapasso 1.100
• Cirurgia de prótese articulação coxofemural 1.130
• Troca valvar em estenose aórtica 1.140
• Transplante renal 4.710
• screening para câncer de mama 5.780
• Hemodiálise em hospital 21.970
• Eritropoetina em anemia + diálise 126.290
• PROS– Similar a CEA.
– CUA combina qualidade e quantidade de vida na mensuração do desfecho (Utility X Time).
– Utility = Nível de satisfação ou preferênciaque o consumidor obtém do consumo de produtos ou serviços.
– Na teoria econômica, o consumidor tomadecisão de compra baseada no nível de utilidade por dólar gasto.
– O desfecho mais comumente utilizado naCUA é Quality Adjusted Life Years (QALYs).
• Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida, portanto, paraestas pessoas, 10 anos de vida poderiamser equivalentes a 5 QALYs.
• CONS– Mensuração de utility é demorada e recurso
intensiva.
– Não há consenso sobre o método de mensuração
• Em geral, pesquisadores acreditam queabordagens “baseada em escolha” são maisapropriadas.(ex., standard gamble, time trade-off).
– Utilidade é função = qualidade de vida * tempo de sobrevida
– QoL, per se, NÃO é utilidade!
Análise de Custo-Utilidade (CUA)
Escore = 0,1
10 anos de vida
QALY = 1
4 anos de vida
Escore = 0,5
QALY = 2
QALY: Anos de vida ganhos, ajustados à qualidade
ALGUNS VALORES DE “UTILITY”
Estados de Saúde Utility
Saúde Perfeita (referência) 1.00
Mulher com sintomas da menopausa (ET) 0.99
Tratamento de Hipertensão Arterial c/ EC (ET) 0.95
Angina Leve (ET) 0.90
Transplantado de rim (TTO) 0.84
Angina Moderada (ET) 0.70
Angina Grave (ET) 0.50
Cego, surdo ou mudo (TTO) 0.39
Morte (referência) 0.00
Restrito à cama e com muita dor (ET) < 0.00
Limitações das Avaliações Econômicas
Fonte: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analysis. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits
Scheme. Hill et al., JAMA, April 2000; 283:2116-2121
41%
19%
4% 3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Estimativa das
conseqüências
Escolha do modelo
analítico
Escolha do agente
comparativo
Erros de cálculo
Problemas detectados
Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
• 6.000.000 idosos
• Incidência de Gripe = 5% idosos ao ano
• 0.5% com complicação e morte
– 5.700.000 sem gripe
– 300.000 com gripe
» 298.500 com gripe e recuperação total
» 1.500 mortes
Avaliação Econômica:
• 2 possibilidades:
– Vacinar (100% efetiva) ou
– Não Vacinar
• Vacinar –
– Custo da vacinação –
R$ 4,00/ idoso
• Não Vacinar –
– Custo do tratamento dos
casos com gripe –
R$ 55,00/ paciente
QALYs:
Idoso sem gripe:
Utility = 0.8 (0 a 1)
Idoso com gripe e morte:
Utility = 0.0 (0 a 1)
Idoso com gripe e com recuperação:
Utility (15 dias) = 0.5 (0 a 1)
Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
QALYs
• QALY p/ Mortes acontecendo no meio do ano:
(0.8 x 182,5 d) + (0 x 182,5 d) = 0,4 365
• QALY p/ Gripe e recuperação total:
(0.5 x 15 d) + (0.8 x 350 d) = 0.79 365
• Sem gripe:
(0.8 x365 d) = 0.8 365
QALYs em nível populacional
Gripe e morte
(1.500 x 0.4) +
Gripe e recuperação
(298.500 x 0.79) +
Sem Gripe
(5.700.000 x 0.8)
dividido por
6.000.000 (população de idodos) =
= 0.79928
Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
Análise Econômica:
Diferença de custos / Diferença de QALYs
Diferença de custos:
Custo total vacina + doença / # idosos
(6.000.000 x 4,00) – (300.000 x 55,00) =
R$ 7.500.000,00
R$ 7.500.000,00 / 6.000.000 =
R$ 1,25 / idoso
Diferença de QALYs:
0.8 - 0.79928 = 0.00072 / idoso
Análise Econômica:
Diferença de custos / Diferença de
QALYs
R$ 1,25 / 0.00072 =
R$ 1.736,11 / 1 QALY
A estratégia VACINAR custa
R$ 1.736 adicionais
para cada QALY adicional
ganho
Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA)
Brasil, Vacinação contra gripe no idoso
Take Home Messages (2)
1. Estudos de Farmacoeconomia são custo-efetivos e viáveis, em termos de tempo e
investimentos
2. Os dados internacionais não podem ser simplesmente replicados no país – é necessário
conduzir estudos locais
3. Clientes diferentes exigem premissas diferentes e podem levar a resultados distintos -
que podem estabelecer subpopulações mais adequadas (segmentação alvo-orientada)
4. Estudos farmacoeconômicos não são aplicáveis só a produtos “caros”
5. Estudos farmacoeconômicos representam evidência e podem ajudar a promover o uso
ético e racional
6. Publicar é importante
7. Autoridades regulatórias levam em consideração estudos bem feitos
8. Estudos farmacoeconômicos representam uma efetiva aliança entre os departamentos
Comercial e Científico
9. Esta é uma tendência mundial, não um modismo
10. Se você não fizer, a concorrência o fará
Take Home Messages (3)
“Normalmente nascemos sem pedir,
e morremos sem querer…
Vamos aproveitar o intervalo!
(Dito popular)
