Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) Farmacoeconomia: QALY (Quality-adjusted life-year)

Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS)Ricardo Letizia Garcia (UERGS)

Farmacoeconomia:QALY

(Quality-adjusted life-year)

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Bibliografia Sugerida

Drummond et all (2005, cap.6.5)

Rascati (2010, cap.6)

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A Origem do QALY

O conceito de QALY foi primeiramente introduzido em 1968 por Herbert Klarman et all num estudo sobre falha renal crônica.

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A Origem do QALY

O termo “quality-adjusted life year’ (QALY)” foi primeiramente usado em 1976 por Zeckhauser e Shepard para indicar uma unidade de medida de desfechos (outcomes) que combinassem a duração e a qualidade de vida.

(Zeckhauser and Shepard 1976).

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QALY(Quality-adjusted life-year)

The policy objective underlying the QALY literature is the maximization of the community’s health. An individual’s “health” is measured in terms of QALYs and the community’s health is measured as the sum of QALYs.

A. Wagstaff (1991)

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Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY ou AVAQ) é uma medição universal de resultado de saúde aplicável a todos os indivíduos e todas as doenças, habilitando, deste modo, a comparações entre doenças e programas.

Um QALY combina, em uma única medição, ganhos ou perdas em ambos, quantidade de vida (mortalidade) e qualidade de vida (morbidade).

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Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade de vida baseados nas preferências dos indivíduos.

O peso de qualidade é medido por uma escala de preferências, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor 1,0 e estar morto tem um valor 0,0, e declarar-se pior do que estivesse morto pode ter valores negativos.

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Os pesos de qualidade para os QALYs devem ser baseados na preferência e devem ser medidos numa escala de intervalo, na qual a saúde plena tenha um valor 1,0 e estar morto um valor 0,0.

Os pesos de qualidade devem representar as preferências dos indivíduos para os estados de saúde relevantes, conforme medido com instrumentos apropriados de medição da preferências (tais como: standard gamble, time trade off, EuroQol EQ-5D).

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O conceito de QALY baseia-se na crença de que o objetivo de qualquer intervenção com relação aos cuidados de saúde pode ser dicotomizada entre dois fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na capacidade de desfrutar a vida (= boa saúde).

Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano adicional de vida experimentado após o tratamento, o QALY busca incorporar ambos os elementos acima numa única medida.

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A aproximação mais frequentemente usada para fornecer um indicador total do “valor” ou “utilidade” para intervenções em cuidados de saúde são os QALYs.

Este conceito é uma das contribuições mais importantes da teoria econômica para a análise dos benefícios no sector da saúde e tenta ultrapassar as limitações das medidas clínicas.

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A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde:

(a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos;

(b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para “pesar anos-vida”, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde “total” e 0 = “estado equivalente à morte”; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são-lhes dados um valor negativo) “.

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O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores: o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e o número de anos em que se verifica essa melhoria.

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Uma das vantagens do uso do QALY como uma medida dos desfechos em saúde é que ele pode, simultaneamente, capturar os ganhos da redução da morbidade (ganhos de qualidade) e da redução da mortalidade (ganhos em quantidade) e combiná-los numa única medida.

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QALY: Utilidade x Tempo de Vida

Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs;

Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivíduo terá sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos. Considerando que o tratamento garantirá uma sobrevida de 10 anos com um nível de qualidade de 0,9, o QALY ganho por esse indivíduo é de 8,1.

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Se um indivíduo viveu por 10 anos em saúde plena, seguidos por 10 anos em um estado de saúde com um peso de qualidade 0,5, seguidos por morte, o indivíduo teria atingido 10x1,0x0,5 =15 QALYs.

Agora suponha um novo tratamento com o qual o indivíduo, pudesse viver 10 anos com saúde plena, 6 anos em um estado avaliado em 0,8 seguidos de morte. Neste caso, o indivíduo teria atingido 10x1,0 + 6x0,8 + 6x0,5 = 17,8 QALYs.

O tratamento aqui criou 2 anos de vida adicionais e2,8 QALYs adicionais. O ponto importante é que o número de QALYs ganho captura ambos, a mudança na quantidade de vida (anos) e a mudança na qualidade de vida, e o número será, em geral diferentes no número de anos de vida ganhos.

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Matematicamente, o QALY é calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos.

A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito (Dasbach & Teutsch, 1996).

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Os pesos de qualidade para os QALYs devem ser baseados na preferência e devem ser medidos numa escala de intervalo, na qual a saúde plena tenha valor 1,0 e estar morto tenha um valor 0.

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Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade baseado na preferência.

O peso de qualidade é medido numa escala de preferência, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor de 1,0, estar morto tem um valor 0,0 e declarar-se pior do que estivesse morto pode ter valores negativos.

Quantidade de anos de vida

1.0

0.0Morte sem programa

Death

Sem programa

Com programa

Quality-Adjusted Life Years-Gained

QU

AL

IDA

DE

DE

VID

A (

PE

SO

S)

A

B

A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)

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O estado de saúde pode ser medido de duas formas:

1) forma direta: é o indivíduo que valoriza seu estado de saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorá-lo e a morte.

2) forma indireta refere-se a preferências do público em geral. A qualidade de vida é estimada usando dados que combinam diversas dimensões para computar uma série de valores atribuídos matematicamente no modelo multi-attribute-utility (MAU)

Calculando QALYs: Um Exemplo #1Com tratamento X

Estimativa de sobrevivência: 10 anos

Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,70

QALYS = 10 X 0,7 = 7,0

Sem tratamento X

Estimativa de sobrevivência: 5 anos

Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita)

= 0,50

QALYS = 5 X 0,50 = 2,5QALY ganho com o tratamento X = 7 – 2,5 = 4,5 QALY

Se os custos do tratamento X é $18.000, então o custo por QALY é $4000/QALY ($18.000/4,5)

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Calculando QALYs: Um Exemplo #2

Custo do tratamento

($)

Anos de vida poupados

Utilidade de cada ano de

vida poupado

QALY

Medicamento A $10.000 5 0,8 4,0

Medicamento B $20.000 7 0,5 3,5

Cálculo Resultado

AVAQACE ($20.000-10.000)/(7anos -5 anos) $5.000 por anos de vida extra

ACU ($20.000-10.000)/(3,5AVAQS – 4,0 AVAQs) Medicamento A dominante

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Calculando QALYs: Um Exemplo #2

Apesar do medicamento B prolongar a vida da pessoa por mais anos, a qualidade de vida desses anos é menor do que o medicamento A.

Se uma ACE fosse conduzida, a opção B seria relativamente efetiva em termo de custos, a um custo incremental de $5.000 por ano de vida. Se a qualidade desses anos for incorporada a decisão por meio do QALY (AVAQ), a opção A se tornará dominante, no sentido de que custará menos e fornecerá um desfecho (outcome) melhor (mais QALYs).

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Medição da Utilidade

A mensuração da utilidade é um método de investigar um indivíduo, no intuito de medir o poder da preferência que este indivíduo tem por um resultado (tal como o estado de saúde) e representar essa preferência por um escore quantitativo chamado utilidade.

Quanto mais preferido for o resultado, maior será o escore de utilidade.

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Medição da Utilidade

Os dois métodos mais usados para medir tais preferências são o SG e o TTO.

Em ambos os métodos, o indivíduo expressa sua falta de preferência pelo resultado em questão, indicando a perda máxima que ele aceitaria, para evitar tal resultado.

No SG a perda é expressa como o risco para um mau resultado específico, frequentemente, a morte. Na TTO, a perda é expressa com uma redução na expectativa de vida saúdável.

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Medição da UtilidadeOs indivíduos têm preferências por resultados de saúde alternativos e podem expressa-las.

As preferências podem ser medidas numa escala ordinal ou cardinal.

Uma escala ordinal e, simplesmente, a ordenação de uma classificação de resultados.

Uma escala cardinal é uma escala numérica contínua.

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Calculando QALYs:Os Escores de Utilidade

1) visual analogue scale;

2) standard gamble;

3) time trade off.

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Calculando QALYs:Os Escores de Utilidade

1) visual analogue scale;

2) standard gamble;

3) time trade off.

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Most Desirable

Least DesirableDead

Health State #1

Health State #3

Health State #2

Perfect Health -- 100 ---- 95 ---- 90 ---- 85 ---- 80 ---- 75 ---- 70 ---- 65 ---- 60 ---- 55 ---- 50 ---- 45 ---- 40 ---- 35 ---- 30 ---- 25 ---- 20 ---- 15 ---- 10 ---- 5 ---- 0 --

Feeling Thermometer

Time Trade Off

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Time Trade Off

No TTO, um indivíduo expressa sua preferência pela escolha entre duas alternativas.

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Time Trade OffUm indivíduo que escolhe como saúde perfeita a alternativa B, seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual o resultado B fosse recebido como certeza pelo restante de sua expectativa de vida (t) e uma segunda alternativa na qual a saúde perfeita seria recebida, mas por uma expectativa de vida abreviada de comprimento x<t.

A duração seria, então, variada até o indivíduo ficar indiferente entre estas duas escolhas. A razão (x/t) é o escore do valor da TTO para o resultado B, numa escala onde morte imediata é o,0 e saúde perfeita pela duração do tempo de vida t é 1,0.

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Time Trade Off

O TTO constitui-se numa técnica que envolve o questionamento dos respondentes sobre se eles estariam dispostos a trocar um tempo com relação a melhoria no estado de saúde.

Aqui varia-se o número de anos até que o indivíduo se torne indiferente.

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Time Trade Off

Time-Trade-Off (TTO), para estados de saúde crônicos considerados melhores que a morte: são oferecidas ao indivíduo duas alternativas: alternativa 1, estado de saúde i durante o tempo t (esperança de vida de um indivíduo no estado de saúde crônico) seguido pela morte; alternativa 2, saudável por um tempo x, em que x < t, seguido pela morte.

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O tempo x é variado até o indivíduo ser indiferente entre as duas alternativas, altura em que o valor de preferência para o estado i é dado por: hi= x / t.

Neste método também é possível proceder a algumas alterações ao seu formato, por forma a aplicá-lo a estados de saúde crônicos piores que a morte e a estados de saúde temporários.

Time Trade Off

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Time Trade Off: Exemplo(Rascati, 2010, p.92)

Uma pessoa com uma expectativa de vida de 50 anos são dadas duas opções: #1 – é ficar cego por 50 anos e a alternativa #2 é estar saudável por 25 anos seguidos de morte.

Se a pessoa disser que prefer ficar cega por 50 anos a enxergar por 25 anos seguidos, o número de anos com visão (estado de saúde) será aumentado até que a pessoa se mostre indiferente entre as duas alternativas. Se a pessoa prefere enxergar por 25 anos a ficar cega por 50 anos, o número de anos (x) com visão será diminuído até que a pessoa se mostre indiferente entre duas alternativas.

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Time Trade Off: Exemplo(Rascati, 2010, p.92)

Para uma pessoa que espera viver mais 50 anos, o ponto de indiferença seja 40 anos com visão versus 50 anos sendo cego.

O escore de utilidade seria (x/t)= 40/50 = 0,80.

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Time Trade-Off para um estado de saúde com doença crônica preferido a morte

Alternativa 2

Alternativa 1

x tTempo

Valor

1.0

hi

0.0

Saudável

Estado i

Morte

TTO valor do escore para o estado i = x*/t (onde x* é o tempo den indiferença)

Source: Drummond, O’Brien, Stoddart, and Torrance (1997), p. 155.

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TTO Scoring template - use 1st

“Stop sign”

TIME TRADE-OFFPREFER “A” PREFER “B”EQUAL

T1

T5

T2

T3

T4

© Health Utilities Inc. (HUInc.) 2006

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TIME TRADE-OFF BOARDLife “A”

Life “B”

YEARS OF LIFE

YEARS OF LIFE

PERFECT HEALTH

Able to see, hear, and speak normally.

Able to walk, bend, lift, jump, and run normally for age.

Generally happy and free from worry.

Able to learn and remember normally.

Able to eat, bathe, dress, and use the toilet normally.

Free of pain and discomfort.

10 20 30 40Youragenow

10 20 30 40Youragenow

T1

“Life ‘A’ Perfect Health” or “Life ‘B’ Health State B” or “Equal?”

Health State “B”

Able to see, hear and speak normally.

Requires mechanical equipment (cane, crutches, braces, wheelchair) to walk or get around.

Occasionally angry, irritable, anxious, or depressed.

Able to learn and remember normally.

Eats, bathes, dresses, or uses the toilet independently with difficulty.

Free of pain and discomfort.

Person Trade Off

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Person Trade Off: consiste em colocar ao indivíduo uma pergunta do tipo:

Se existirem x pessoas numa situação de doença A e y pessoas numa situação de doença B, e se apenas poder auxiliar (curar) um dos grupos, devido a uma limitação de tempo ou de recursos, por exemplo, qual dos grupos escolheria para ajudar?

Um dos números x ou y deverá ser variado até que o indivíduo considere os dois grupos equivalentes em termos de necessidade ou de merecimento de ajuda.

Se x e y forem números equivalentes como julgado pelo indivíduo, então a indesejabilidade (ou desutilidade) da situação B é x/y vezes maior que a da condição A.

The Standard Gamble

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The Standard Gamble

O SG baseia-se diretamente na teoria da utilidade esperada conforme postulada por von Neumann e Morgenstern (1944), e foi estruturada para o uso em problemas nos quais os resultados são incertos (tais como problemas de saúde).

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The Standard Gamble

No SG, um indivíduo expressa sua preferência pela escolha entre duas alternativas.

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The Standard GambleUm indivíduo que escolheria entre A, b e C seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual resultado B seria recebido com certeza e uma segunda alternativa na qual o resultado A seria recebido com a probabilidade p e o resultado C com a probabilidade (1-p).

A probabilidade p seria, então, variada, até que o indivíduo estivesse indiferente entre as duas escolhas. A probabilidade de indiferença é usada para calcular a utilidade que o indivíduo tem pelo resultado B, em relação às utilidades para os resultados A e C.

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The Standard Gamble

Standard Gamble, para estados de saúde crônicos preferíveis à morte: consiste num jogo — o indivíduo é confrontado com duas alternativas: alternativa 1 e alternativa 2.

A alternativa 1 consiste num tratamento com dois resultados possíveis: ou o indivíduo regressa ao estado de saúde normal e vive por um período adicional de t anos (probabilidade p) ou morre imediatamente (probabilidade 1 – p).

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The Standard Gamble• O indivíduo «joga» com aqueles dois resultados.

Na alternativa 2 é oferecida ao indivíduo a certeza de ficar no estado de saúde crônico i até ao fim da vida, isto é, durante t anos.

Em seguida, faz-se a probabilidade p variar, até o indivíduo ser indiferente entre as duas alternativas, isto é, até ao ponto em que o valor de preferência para o estado i é simplesmente p : hi = p.

É possível aplicar este método a estados de saúde crónicos piores que a morte e a estados de saúde temporários, com algumas alterações ao seu formato.

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The Standard Gamble

Requer a escolha entre duas alternativas sob condições de incerteza.

Os que respondem aos questionamentos devem selecionar entre duas alternativas.

Captura as atitudes dos indivíduos com relação ao risco.

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The Standard Gamble

saudável (p)

Morte (1-p)

Estado i

von Neuman and Morgenstern, 1944

Escolha B

Escolha A

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Standard Gamble: Exemplo (Rascati,

2010,p.90)

Um indivíduo considera duas opções:a) um transplante de rim com probabilidade de morte de 20% (80% de chance de retornar a saúde normal) durante a operação (alternativa 1) ou;

b) diálise certa pelo resto da vida (alternativa 2).

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Standard Gamble : Exemplo (Rascati,

2010,p.90)Se a pessoa disser que faria a operação se as chances percentual de sucesso seria diminuida até que a pessoa chegasse a seu ponto de indiferença (o ponto no qual as duas opções são quase iguais e o indivíduo não consegue decidir-se entre as duas).

Se a pessoa diz que não faria a operação se a chance percentual de sucesso fosse de 80%, a chance percentual de sucesso seria aumentada até que a pessoa chegasse a seu ponto de indiferença.

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Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias

Ontario Cost/QALY criteria

$20,000/QALY

$100

,000

/QA

LY

$20,000/QALY

$100

,000

/QA

LY

Decrease in QALYs Increase in QALYs

Less Costly

More Costly

E

(Intervention is less effective and more costly)

A

(Intervention is more effective and less costly)

Ba

Bb

Db

Cb

Da

Ca

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QALY league table

Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados.

Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.

QALY league table

Intervention $ / QALY

GM-CSF in elderly with leukemia 235,958

EPO in dialysis patients 139,623

Lung transplantation 100,957

End stage renal disease management 53,513

Heart transplantation 46,775

Didronel in osteoporosis 32,047

PTA with Stent 17,889

STIP: Short-term inpatient psychotherapy 7,677

Breast cancer screening 5,147

Viagra 5,097

Treatment of congenital anorectal malformations 2,778

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Source: A Maynard (1991)

QALY League Tables

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Example league table for UK

Cost per QALY gained (£)

500GP advice to give up smoking

1,500Pacemaker implant

2,000Hip replacement

2,500Colorectal cancer screening

3,500Breast cancer screening

4,000Sildenafil (Viagra)

10,000Heart transplantation

25,000Hospital haemodialysis

150,000Surgery for intra-cranial tumours

800,000Interferon for multiple sclerosis

Cost per QALY gained (£)

500GP advice to give up smoking

1,500Pacemaker implant

2,000Hip replacement

2,500Colorectal cancer screening

3,500Breast cancer screening

4,000Sildenafil (Viagra)

10,000Heart transplantation

25,000Hospital haemodialysis

150,000Surgery for intra-cranial tumours

800,000Interferon for multiple sclerosis

5 ‘hipQALYs’

or

1 ‘heartQALY’?

Threshold

Condition/Treatment Cost per QALY Cost per person

Number of people to treat

TOTAL COST

Erectile Dysfunction $6,400/QALY $480 5 million 3 billion

Physician Counseling for Smoking $7,200/QALY $128 4 million 0.5 billion

Total Hip Replacement $9,900/QALY $31,000 250,000 7 billion

Outreach for Flu and Pneumonia $13,000/QALY $17.50 20 million 0.35 billion

Major Depression $20,000/QALY $2,000 2 million 4 billion

Gastric Bypass Surgery $20,000/QALY $81,000 70,000 6 billion

Treatment for Osteoporosis $38,000/QALY $950 5 million 5 billion

Screening For Colon Cancer $40,000/QALY $350 8.4 million 3 billion

Implantable Cardioverter Defibrillator

$75,000/QALY $35,000 50,000 1.75 billion

Lung-Volume Reduction Surgery $98,000/QALY $50,000 20,000 1 billion

Tight Control of Diabetes $154,000/QALY $1400 4.8 million 7 billion

Elevated Cholesterol $200,000/QALY $1350 8 million 11 billion

Resuscitation After Cardiac Arrest $270,000/QALY $45,000 130,000 6 billion

Left Ventricular Assist Device $900,000/QALY $100,000 100,000 10 billion

Estimated costs of treating selected conditions. Gold, et al, 2005 (unpublished)

DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade

DALY (Disability Adjusted Life of Years)

O DALY constitui um indicador composto na medida em que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por óbito precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia).

Estimam-se os anos de vida perdidos devido à mortalidade precoce tomando como padrão as expectativas de vida média de 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres.


O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio de um conjunto de ponderações que supostamente refletem uma redução na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doença específicos para cada morbidade.

Para cada óbito ou caso registrado, computam-se os dalys correspondentes a serem acumulados para a estimativa das cargas-de-doença referentes a patologias específicas ou a agregados geopolíticos, como regiões, países ou continentes.


A principal novidade da proposta do DALY consistia na integração dos indicadores AVI — "anos vividos com incapacidade (YLD — years lived with disability) e AVP — "anos de vida perdidos" (YLL — years of life lost) em uma única medida de "carga de doença".

O conceito de 'incapacidade' passa a ser portanto crucial para o novo indicador proposto. Recuperando o modelo de progressão linear (doença, patologia, manifestação, deficiência, incapacidade, desvantagem) da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, o conceito do DALY baseia-se na definição de incapacidade com "impacto da deficiência sobre o desempenho individual".

Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.



O DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.

O conceito de incapacidade foi definido com a arbitragem exclusiva de especialistas internacionais, segundo eles, buscando o máximo de objetividade (Brunet-Jailly, 1997).

Exemplo: cálculo do DALY p/ acidentes de trânsito

Soma-se o número de anos perdidos em óbitos prematuros devido aos acidentes e o total de anos vividos com incapacidades de conhecida severidade e duração determinadas pelo acidente.

Obs. O óbito prematuro é definido com base na expectativa de vida da população masculina e feminina;

Obs. Para calcular o total de anos vividos com incapacidades, parte-se da idade média de início da doença, a média de duração da incapacidade (meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento (o cálculo da severidade de baseia em um conjunto de indicadores de 22 condições classificadas em 7 níveis, ponderadas de 0 a 1).


O DALY foi utilizado no Relatório Anual do Banco Mundial de 1993, comparando a carga de doenças nas diversas regiões do mundo e o custo-efetividade de uma variedade de intervenções que buscam a sua redução.

O propósito é redirecionar os recursos das intervenções médicas com maior custo por DALY ganho, de modo a garantir ações que reduzam a carga de doenças, sem aumentar os recursos da saúde.


Farmacoeconomia:QALY

(Quality-adjusted life-year)

Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS)Ricardo Letizia Garcia (UERGS)

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Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) Farmacoeconomia: QALY (Quality-adjusted life-year)