Introducao Farmacoeconomia versao final · Introdução à Farmacoeconomia - ATS/PPGE-UFRGS 2/12/2006 Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo Balbinotto Neto 2 Economia da Saúde

Introdução à Farmacoeconomia -ATS/PPGE-UFRGS

2/12/2006

Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo Balbinotto Neto 1

Introdução à Farmacoeconomia:Notas de Aula do Curso de ATS

Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS)Ricardo Letizia Garcia (UERGS)

Bibliografia

Economia da Saúde Fundamentos

Economia:É o estudo de como indivíduos e sociedades exercem a opção de escolha na alocação dos escassos recursos entre as alternativas que competem pelo seu uso, e como estes escassos recursos são distribuídos entre os membros da sociedade.


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A Economia é a ciência da escassez e da escolha. A Economia analisa o modo pelo qual os indivíduos estruturam e priorizam seu consumo pessoal na tentativa de maximizar o bem-estar dentro de um contexto de recursos escassos.

Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)


Economia da Saúde:É o estudo de como indivíduos e sociedades exercem a opção de escolha na alocação dos escassos recursos destinados à área da saúde entre as alternativas que competem pelo seu uso, e como estes escassos recursos são distribuídos entre os membros da sociedade.


Understanding what economics can and canott do is the first and posiblymost important step in using economics as a toll of public policy. Economics cannot provide solutions to all problems of medical careacess and delivery. If can offer a framework to study the implications ofindividual decision making and help define the alternative mechanismavailable to improve resource allocation. When using economics to study medical care, it is important to avoid extremes. Arging thateconomics does not matter (or at least should not matter) when it comes to medical care issues is as ill advised as arging that economics is allthat matters. We cannot avoid the economic implications of our actionsin this important arena any more than we can avoid the moral implications.

James Henderson (1999, p. 31)


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Economia da Saúde -Fundamentos

Recursos são escassos e finitos

Ser humano = Infinito necessitar e querer.

O Custo da oportunidade.


Escassez

Não há e nunca haverá recursos suficientes para satisfazer todas as necessidades e o querer do ser humano.

Exemplo Clássico: Área da saúde !!!


Recursos Escassos e Finitos

Processo de Escolha:O que fazer ?

O que deixar de fazer?


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Recursos Escassos e Finitos

Processo de EscolhaO que fazer ?

O que deixar de fazer?


Os futuros tomadores de decisção irãonecessitar treinamento e conhecimento em:

– Ciências naturais– Estatística;– Epidemiologia;– Ciências comportamentias– Ètica;– Analise de decisção– Economia.


If we have unlimited demands but limited resources, wehave to make choices. When we try to choose whichdemands should be satisfied from our scarce resources, we have to set priorities. Thisis the true of organizationsas well as individuals, and migth be specially true in healthcare system.

Walley, Haycox and Bolland (2004, p. 2)


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Análise Econômica em Saúde

“ Quando duas ou mais estratégias são comparadas considerando-se suas conseqüências e custos”.

Economia da Saúde

A Economia da Saúde a aplicação dos métodos de análise econômica aos cuidados médicos e é usada para ajudar os tomadores de decisão nas escolhas que fazem. Ela analisa a oferta e demanda por cuidados médicos, bem como provê uma estrutura para que possamos compreender as decisões e conseqüências que são tomadas nesta área.



Health economics is not inherently difficult to understand. Its simplepremisse is that decision making concerning health care choicesshould be based upon evaluation and comparion of both the costsand benefits arising from all the therapeutic options available, andthat the best decision making requires a sensitive balance of both of these dimensions.



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Dúvidas do dia-a-dia:

2090%B30095%A

CustaCuraProcedimento

Qual importância – cura x valor $ ?


Dúvidas do dia-a-dia:

Industria de insumos

9.00012 anosPrótese B

4.0008 anosPrótese A

CustoDurabilidadeCenário

Economia da Saúde

Informações necessárias para a realização de uma análise econômica

– População a ser estudada;

– Estratégias a serem comparadas;

– Medida da conseqüência/beneficio;

– Ponto de vista da análise: público, privado,

– Local da análise: município, estado, país;

– Período da análise.


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Questões

Eficácia Ele pode funcionar sob circustâncias ideais?

Efetividade Ele funciona na prática?

Eficiência Os benefícios compensam os custos?

Avaliação Econômica

Avaliação de Tecnologiasem Saúde

Farmacoeconomia

AvaliaAvalia ççõesões econômicaseconômicas procuramprocuramauxiliarauxiliar sobresobre decisõesdecisões de de alocaaloca ççõesõesde de recursosrecursos e e nãonão tomtom áá--laslas ..

Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552 --15571557


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Avaliações Econômicasem Saúde

Avaliação econômica é:

uma análise comparativa dos alternativos cursos

de ação tanto em termos de custos como de

consequências.

Drummond (1997)

?

O Plano de Custo Efetividade

Custo

Efeito

Higher

Better

?Rejeita o tratamento A

Adota o tratamento A

AEfeitoPiora

Custo Custo

Avaliação de Tecnologias em Saúde

ATS refere-se a uma avaliação sistemática das propriedades, efeitos e impactos da tecnologia de cuidados médicos.

Ela visa avaliar as conseqüências diretas e indiretas das tecnologias adotadas.

Seu objetivo principal é informar aos formuladores de políticas em saúde.


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EconomiaEconomia dada SaSaúúdede: : AceitaAceita ççãoão e e RegulaRegula ççãoão

Aceitação

Regu

lação

Alta

BaixaAltabaixa

� UK

��Australia

��Canada

��França

�� HolandaHolanda

�� ItaliaItalia

�� EUAEUA��AlemanhaAlemanha��EspanhaEspanha

�� JapãoJapão

Aplicação da Farmacoeconomia-Consequências de uma Má Decisão

• Abandono precoce de uma linha de pesquisa;

• Redução de escolha clínica (importante em resistência, efeitos colaterais – antivirais, antibióticos, anti-inflamatórios);

• Redução de competição;

• Redução de continuação de pesquisa (inovação incremental –usos específicos, outras indicações, grupos especiais, melhor conveniênica e tolerabilidade);

Fonte: Phrma ; Neumann PJ. Health Affairs 2000;19

Pressões sobre os custos em saúde e o surgimento da farmaeconomia

Gastos comsaúde

Novas Tecnologias

Aumento nademanda

Aumento dasexpectativas

Envelhecimentoda população

Probelmasestruturais

RegulamentaçãoGovernamental


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Origens da Farmacoeconomia

O primeiro trabalho de análise econômica de medicamentos foi publicado em 1979 (Bootmanet al., 1979).

Apesar disto, o termo farmacoeconomia surgiu na literatura em 1986 com a publicação do artigo "Post Marketing Drug Research andDevelopment" (Townsend, 1987; Bootman etal., 1996).


A Austrália foi o primeiro país a aplicar e elaborar diretrizes para a avaliação econômica de medicamentos.

Posteriormente, outros países, como Canadá, Inglaterra, Espanha e Itália iniciaram estudos nesta área.


Na definição estabelecida por Townsend (1987) e usualmente difundida, a farmacoeconomia representa a descrição e análise de custos da terapia medicamentosa para o sistema de saúde e sociedade.

Neste conceito amplo, o termo engloba todos os aspectos econômicos dos medicamentos: o seu impacto na sociedade, na indústria químico-farmacêutica, nas farmácias, nos formulários nacionais, o que significa dizer que, quase, todas as áreas relacionadas a medicamentos são vinculadas a questões econômicas (Sacristán Del Castilho, 1995).


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A relação entre medicamentos e economia éestudada pela farmacoeconomia, a qual representa uma área da economia da saúde, que foi utilizada intuitivamente durante muitos anos, emergindo como disciplina no final da década de 1980, devido ao agravamento da crise financeira do setor da saúde e dos custos com medicamentos.

Secoli & Zanini (1999).

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Na avaliação econômica global de um medicamento distingue-se a avaliação clínica, baseada na eficácia ou efetividade, e a avaliação farmacoeconômica, baseada na eficiência, em que se inclui o cálculo de custos.

Desta forma, qualquer método que traga informações sobre custos e efeitos de um medicamento pode ser utilizado como base para a realização de uma avaliação farmacoeconômica

Sacristán Del Castilho (1995).


Economic evaluation of pharmaceutical products, orpharmacoeconomics, is a rapidly growing area ofresearch. Pharmacoeconomic evaluation is important in helping clinicians and managers make choices aboutnew pharmaceutical products and in helping patientsobtain access to new medications. Over the last fewyears, the scientific rigor of this field has increasedgreatly. At the same time, new types of analysis, basedon prospective data collection, have been developed.

Kevin A. Schulman and Benjamin P. Linas AnnualReview of Public Health, Vol. 18: 529-548 (Volume publication date May 1997)


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Questões Farmacoeconômicas

- qual a melhor droga para um determinado paciente?- qual a melhor droga para uma indústria farmacêutica desenvolver ou para um país investir?- quais drogas devem ser incluídas num protocolo médico?- qual o custo por qualidade de vida por uma droga?- a qualidade de vida do paciente irá sofrer uma melhoria pela adoção de uma determinada terapia?- quais são os resultados para o paciente das várias modalidades de tratamento?

Quais são os Usuários das Avaliações Econômicas

Administradores em Hospitais ou de planos de saúde;

Companhias Farmacêuticas;

Governo/Formuladores de Política Econômica;

Pesquisadores.

Definição de Farmacoeconomia

Pharmacoeconommics is a branch of healtheconomics which paraticulary focues upon the costs and benefits of a drug therapy. A knowledge og pharmacoeconomics is thereforevital for clinical pharmacologists who are involved in promoting rational prescribing or in clinical trials which incorporate na economiccomponent.

Walley & Haycox (1997, p. 343)


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Pharmaecoeconomics is the branch of economics related to the most economical and eficient use of phamraceuticals; economics approaches are applied to pharmaceuticals to guide the use of limited resourcesto yield maximum value to patients, health care payersand society in general.

Arenas-Guzman , Tosti, Ray e Haneke (2005, p. 34)


Pharmacoeconomics may be considered to involve the study of how to generate the mostbenefit, enhance the patient survival and qualityof life, and the effect of lowest overall cost. Or it may be considered to involve evaluation of a drug’s clinical, economic, and humanisticattributes , and their effect on health-resourcesutilization and costs.

Celia C, D’Errico (1998, p. S51)


Farmacoeconomia é a aplicação das ferramentas da teoria econômica no campo da assistência farmacêutica, como a gestão de serviços farmacêuticos, a avaliação da prática profissional e a avaliação econômica de medicamentos.

A farmacoeconomia examina os custos e as conseqüências econômicas da farmacoterapiapara o paciente, o sistema de saúde e a sociedade.


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Farmacoeconomia é uma ferramenta que auxilia na identificação de produtos e serviços farmacêuticos cujas características possam conciliar as necessidades terapêuticas com as possibilidades de custeio.A farmacoeconômica utiliza instrumentos de análise econômica para examinar os resultados ou o impacto dos diversos tratamentos alternativos e intervenções relacionadas com os cuidados em saúde.


Pharmacoeconomics hs been defined as the description andanalysis of the cost of drug therapy to health care systems andsociety. Pharmacoeconomics research identifies, measures, andcompares the costs (i.e, resources consumed) and consequences(clinical, economic, and humanistic) of pharmaceutical productsand services. Within this framework are included the researchmethods related to costs minimization, cost-effectiveness, cost-benefit, cost-of illness, cost-utility, and decision analysis, as well asquality-of-life, and other humanistic assesments. In essence, pharmacoeconomic analysis uses tools for examining the impact(desirable and undesirable) of alternative drug therapies and othermedical interventions.

Bootman, Townsend e McGhan (1996, p. 7)


By definition, pharmaeconomics evaluations include anystudy designed to acess the costs (i.e., resourcesconsumed) and consequences (clinical and humanistic) of alternative therapies. This includes suchmethodologies as cost-benefit, cost-utility and cost-effectiveness.

Bootman, Townsend e McGhan (1996, p. 9)


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Pharmaecoecnomics is a specific form of health economics that is restricted to pharmaceutical products. Pharmacoeconomics can bedescribed as a social science concerned with the impact ofpharmaceutical products and services on individuals, healthsystems and society,as well as the description and analysis of thecosts. One of the primary gols of pharmecoeconomics is to determine which healthcare alternatives provide the best healthcareoutcome per dollar spent. Pharmecoeconomics aims to improve the allocation of resources for pharmaceutical products and services.

Wertheimer & Chaney (2003, p. 2)


Pharmacoeconomics adopts and applies the principles

and methodologies of health economics to the field and

pharmaceutical policy (supply and demand for medicines).



Pharmaeconomics decribes and analyses the costs ofdrug theerapy to health care system and society. It identifies, measures, and compares the costs, andconsequences of phamaceutical products and services, with its research methods related to cost-minimization, cost-effectiveness, cost-benefit, cost-of-illness, cost-utility, decision analysis of life assesments.

K.C. Carriere & Rong Huang (2001, p.19)


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Pharmaeconomics is a process used to identify, measure, and compare the costs andconsequences of relevant medical interventions(e.g. drug, services, diagnostic tests) and theirimpact on patients, health care systems, andsociety.

Susan K. Maue & Richard Segal (2001, p. 145)

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Farmacoeconomia é uma disciplina que avalia o impacto dos produtos e serviços farmacêuticosnos resultados de saúde e custos para ossistemas provedores de saúde e ara a sociedade.



A farmacoeconomia representa um valioso instrumento de apoio para tomada de decisões, que envolvem avaliação e direcionamento de investimentos baseados numa distribuição mais racional de recursos, permitindo aos profissionais conciliar necessidades terapêuticas com possibilidades de custeio individual, das empresas provedoras de serviços ou de sistemas de saúde.

Isto tem permitido incorporar um novo critério - o econômico - na escolha de alternativas terapêuticas.


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A International Society for Pharmacoeconomicsand Outcomes Research - ISPOR define farmacoeconomia como o campo de estudo que avalia o comportamento de indivíduos, empresas e mercados com relação ao uso de produtos, serviços e programas farmacêuticos, e que freqüentemente enfoca os custos e as conseqüências desta utilização (Pashos et al., 1998).


O termo farmacoeconomia é utilizado, também, de forma mais restrita como sinônimo da avaliação econômica de medicamentos.

Nesta acepção, as análises consideram o custo e resultados na escolha entre alternativas terapêuticas (Sacristán Del Castilho, 1995; Velásquez, 1999).


Na avaliação econômica global de um medicamento distingue-se a avaliação clínica, baseada na eficácia ou efetividade, e a avaliação farmacoeconômica, baseada na eficiência, em que se inclui o cálculo de custos.

Desta forma, qualquer método que traga informações sobre custos e efeitos de um medicamento pode ser utilizado como base para a realização de uma avaliação farmacoeconômica (Sacristán Del Castilho, 1995).


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O custo representa o valor de todos os insumos (trabalho, materiais, pessoal, entre outros) utilizados na produção e distribuição de bens ou serviço (Finkler, 1982; Bombardier & Eisenberg, 1985).

Ele representa o elemento comum dos métodos da farmacoeconomia, que engloba os recursos considerados relevantes na aplicação do tratamento.


... Pharmecoeconomics identifies and attributes monetarydimensons to health interventions comparing their results tothe results of similar interventions and the results of diferentinterventions (which could well be the simple observation ofhealth status). So, pharmacoeconomics allows the determination of the health gain can be achieved afterinvestigating a speficic ammount of resources. In other words, pharmacoeconomics provides scientific criteria for decisionson the necessary amount of resources for a given area, during a given time, to provide more efficient and rationalmoney allocation.

Tatsch & Vianna (2006, p.51)

A Relevência da Farmacoeconomia

Pesquisa Farmacoeconômica

Pressões Políticas

Administração dos cuidados de

saúde

Orçamentos Hospitalares

Marketing farmacêutico Governo FederalPlanos de Saúde


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Para que Farmacoeconomia?

• Novas Tecnologias oferecem benefícios potenciais e custos adicionais

• Pagadores estão cada vez mais preocupados com Cuidados da Saúde e Custos Farmacêuticos

• Análise Custo-Efetividade pode prover para pagadores:

– Reembolso

– Seleção de Tratamento

– Seleção de População de Pacientes

Objetivos da Farmacoeconomia

A farmacoeconomia busca prover ospagadores(governos ou planos de saúde), médicos e pacientes com uma informaçãoexplicita sobre o retorno, o investimento e as relação entre os dois.

Miller (2005, p.2), Pharmacoeconomics


A farmacoeconomia adota e aplica os princípios e metodologias da economia da saúde ao campo dos fármacos e da política farmacêutica.

A avaliação farmacoeconômica utiliza, então, uma ampla gama de técnicas usadas na avaliação da economia da saúde num contexto específico da administração da saúde e medicina.


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A farmacoeconomia busca informar aos tomadores de decisão o custo-efetividade relativo das tecnologias em saúde e pode prover uma abordagem racional ao racionamento. Contudo, tais decisões podem estar limitadas por dois fatores:

(i) disponibilidade orçamentária (affordability) – se não houver recursos para financiar uma nova intervenção, independentemente de quão eficiente ela seja, então ela não pode ser fornecida.

(ii) motivos políticos: pode ser difícil recusar-se a aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.


Avaliar significa expor um valor assumido a partir do julgamento realizado com base em critérios previamente definidos. Ao avaliar, identificamos uma situação específica reconhecida como problema e utilizamos instrumentos e referências para emitir o juízo de valor, inerente a este processo.


Today and in the future, health professionals must consider twofactors in prescribing of recomending drug therapy that have nottraditionally been considered. First, that resources are limited, andthey must be spend wisely (efficently); sencondly, that healthprofessional are responsible for the health of a population, and notjust their individual pacients. In other words, the opportunity costs oftheir drug therapy decisions must be considered. Pharmacoeconomics can help clarify and quantify these factors.

Lon N. Larson (2001, p.17)


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Avaliação EconômicaEm Saúde - Atributos

(a) Cobertura;(b) Acessibilidade;(c) Eqüidade Horizontal e Vertical;(d) Eficácia;(e) Efetividade;(f) Eficiência Técnica e Econômica;(g) Impacto;(h) Qualidade Técnico-científica;(i) Satisfação dos Usuários;(j) Aceitabilidade;(k) Continuidade;(l) Segurança;(m) Respeito ao direito de pessoas.

Avaliação Econômica Em Saúde

A avaliação econômica é o processo pelo qual os custos de programas, sistemas, serviços ou atividades de saúde são comparados com outras alternativas e suas conseqüências, verificando se ocorreu melhoria na atenção à saúde da população atendida ou uma utilização mais adequada dos recursos.

Avaliação EconômicaEm Saúde

A análise econômica está direcionada à tomada de decisão em busca de maior eficiência. Em geral, a ineficiência[1] na alocação de recursos decorre da utilização e/ou gasto inadequado de recursos financeiros com insumos não prioritários em detrimento dos insumos necessários.

A ineficiência também pode estar relacionada com a utilização dos recursos disponíveis em uma produtividade abaixo da esperada ou existe uma ociosidade quanto à utilização dos recursos disponíveis.

[1] Efetividade – é a conseqüência produzida por um produto ou tecnologia aplicada em condições reais. Deste modo, a efetividade está relacionada aos resultados produzidos num contexto social específico, que devem ser os mais amplos possíveis; Eficiência – é o resultado da relação obtida entre custos e produtos; Eficácia – são os resultados obtidos no curto prazo; Benefício – é qualquer ganho ou efeito positivo.


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Avaliação Econômica Em Saúde

É preciso considerar que nem todos os benefícios decorrentes de serviços, programas ou atividades de saúde desenvolvidas podem ser quantificados.

Farmacoeconomia: Conceito Dominante

A farmacoeconomia é dominada por um simples conceito teórico: o de custo-efetividade.

O conceito de custo efetividade implica que nós desejamos alcançar algum objetivo pré-determinado ao menor custo, ou, alternativamente, nós desejamos maximizar os benefícios para os pacientes gerados por uma dada quantidade limitada de recursos. Para alcançar isto, nós usamos os instrumentos de avaliação econômica para selecionar (escolher) as opções mais eficiente entre todas as alternativas disponíveis para maximizar o benefício da população atendida.

• FARMACOECONOMIA• definição depende do objetivo

•• 1 1 -- interesse social

““otimizaotimizaçção do uso de recursos com medicamentosão do uso de recursos com medicamentos””

• 2 - política nacional de medicamentos““interesses internos do painteresses internos do paííss (disponibilidade de medicamento,

autonomia,gestão de saúde e influências sobre a qualidade do atendimento à

saúde)e avaliae avaliaçção das decisões e procedimentos de paão das decisões e procedimentos de paííses exportadoresses exportadores””

• 3 - investimento financeiro • (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indústrias

farmacêuticas)• ““ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,

ou seja, o aumento do lucroou seja, o aumento do lucro””


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Características daAvaliação Farmacoeconômica

Uma avaliação que considera tanto osefeitos (consequências e resultados) e oscustos de duas ou mais alternativas.

As Perspectivas dos EstudosFarmacoeconômicos

– Determina quais custos são relevantes para a análise:

– Sociedade;

– Pagador;

– Hospital;

– Paciente;

– Para o governo;

– Para a indústria farmacêutica;

– Para o pesquisador.

As Perspectivas dos EstudosFarmacoecnômicos

A perspectiva é um ponto fundamental quando consideramos qualquer avaliação econômica, isto é, qual é o ponto de vista considerado no estudo conduzido - o do serviço de saúde –onde somente os custos diretos são considerados – ou do ponto de vista social, onde são estudados também os custos indiretos.

De um modo geral, a perspectiva social é considerada a mais apropriada.



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As Perspectivas dos EstudosFarmacoeconômicos

Pharmacoeconomic outcomes may be measured from threeperspectives: societal, institutional, or individual. The perspective chosen is often determined by the nature of the query. For example, it may be desirable to determine the cost of a health careintervention to society as a result of an inquiry into a potentialreduction in gross national product. Alternatively, managed careinstitutions need cost evaluations of health care interventions as a method of formulary development. Finally, individuals may want to know the cost of a health care intervention to determine the change in their quality of life; the cost of medications and otherhealth care interventions may mean not having enough left over for other activities. Just as each of these perspectives asks a differentquestion, each answer requires the evaluation of a different set ofcosts.

TomadoresTomadores de de DecisãoDecisão

MMéédicosdicos

EmpregadoresEmpregadores

GovernoGoverno

HospitaisHospitais

Planos de SaPlanos de Sa úúdede

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Aplicação dos estudos farmacoeconômicos

Os dados oriundos dos EFs têm ampla possibilidade de utilização na sociedade e compreendem:

1) autorização da comercialização de medicamentos,

2) fixação de preços, financiamento público de medicamentos,

3) suporte nas decisões sobre investigação e desenvolvimento na indústria farmacêutica,

4) definição de estratégias de marketing na indústria farmacêutica,

5) incorporação de medicamentos em guias farmacoterápicos e suporte na tomada de decisões clínicas.

[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]


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Na fixação do preço de medicamentos, cada vez mais, são incorporados resultados de EFs, com a finalidade de situar o valor terapêutico do medicamento justificando o seu preço no mercado.

Esta estratégia é utilizada para negociação de preços com as autoridades sanitárias, de forma que um determinado medicamento, quando comparado a outra alternativa, possa apresentar um menor preço dependendo das suas vantagens terapêuticas.

Os resultados dos EFs podem servir para negociação de preços com ambulatórios, hospitais e setores de assistência médica suplementar.


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Os EFs podem auxiliar na decisão quanto ao grau de financiamento público de medicamentos e quais serão estes agentes.

Nos sistemas de saúde de cobertura universal existem listas de medicamentos que, muitas vezes, são totalmente financiadas como, por exemplo, os medicamentos imunossupressores para pacientes transplantados.


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A indústria farmacêutica é um dos setores da sociedade que mais tem incorporado os EFs como suporte nas decisões de investigar e desenvolver novos medicamentos.

Os EFs ajudam na definição de estratégias de marketing, auxiliam na modificação de preços, na inclusão de medicamentos em formulários e recomendações terapêuticas.



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Outra finalidade desses EFs é auxiliar as Comissões de farmácia e terapêutica existentes nos serviços públicos e hospitais, na decisão de incorporar medicamentos nos guias farmacoterápicos. Estas comissões são responsáveis pela elaboração e manutenção atualizada de guias de medicamentos.


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A aplicação clínica dos EFs pode, também, beneficiar pacientes, profissionais envolvidos na assistência e a sociedade como um todo, incrementando a qualidade da assistência prestada e racionalizando os recursos.

O suporte nas decisões farmacoterápicas pode ser em relação à inclusão do medicamento no guia; à seleção de uma determinada terapia para um paciente; e ànormatização da utilização de medicamentos caros, entre outros.


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Aplicação dos estudos farmacoeconômicos+ requerido ; - não requerido

[cf. Kolbelt (2002. p.15)]

+--Reino Unido

-++Suiça

++-Suécia

-+-Espanha

-+-Portugal

-++Noruega

++-Holanda

-+-Itália

+--Alemanha

-++França

-++Finlãndia

++-Dinamarca

++-Bélgica

Decisão sobre a inclusão em formulários

Decisão de ReembolsoNegociação de PreçoPaís


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Aplicação dos estudos farmacoeconômicoshttp://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf

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Condução dos estudos farmacoeconômicoshttp://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf

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Custos em Farmacoenomia

Custo de Oportunidade

Custos de Oportunidade

Custos associados às oportunidades deixadas de lado, caso a empresa não empregue seus recursos da maneira mais rentável.

Reflete o volume de recursos usados, sejamhumanos, materiais ou monetários.

Admitindo que existam dois programas (A e B) de saúde diferentes e os recursos disponíveis permitema execução de apenas um deles.

Assim, o custo de oportunidade de A é dado pelosbenefícios econômicos que o programa B poderiadeterminar se fosse implantado.

Custo de Oportunidade


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Custo de Oportunidade em Farmacoeconomia

Os custos de oportunidade em farmacoecoeconomiareferem-se aos benefícios perdidos quando selecionamos uma terapia alternativa, comparando-a com uma outra melhor alternativa existente.

O que importa aqui não é o quanto a intervenção em saúde custa, mas o que nós devemos abrir mão quando usamos tal intervenção.

Medição dos Custos em Farmacoeconomia

1) Diretos – são pagos diretamente pelo serviço de saúde, incluindo os custos de mão-de-obra (staff costs), capital e aquisição de drogas (medicamentos);

2) Indiretos – custos que experimentados pelo paciente (ou também a família e amigos) ou a sociedade. Eles incluem a perda de rendimentos ou a perda de produtividade. Eles são de difícil medição, mas afetam a sociedade como um todo.

3) Intangíveis – estes referem a dor e ao stress que os pacientes fazem face. Estes custos podem ser impossíveis de mensurar em termos monetários e não são muitas vezes considerados na economia.

Custos em Farmacoeconomia

Custos diretos são aqueles relacionados diretamente aos serviços de saúde, que implicam dispêndios imediatos, de identificação objetiva, correspondendo aos cuidados médicos e não médicos.

(Bombardier & Eisenberg, 1985; 1989; Lew etal., 1996).


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Os custos diretos relativos aos cuidados médicos contemplam produtos e serviços desenvolvidos para prevenir, detectar e/ou tratar uma doença, por exemplo, os honorários profissionais.

Os custos diretos não médicos são decorrentes da doença, resultam do processo de adoecimento, mas não envolvem os serviços médicos, por exemplo, custo de alimentação, transporte, residência temporária, entre outros.


Custos Diretos:

– Todos os custos incorridos pelos pacientes (ou seus pagadores) em decorrência de assistência ( e promoção ) à sua saúde.

– Diretos – estão diretamente relacionados com a doença e o seu equacionamento Podem ser custos diretos médicos (diagnóstico, tratamento, reabilitação, próteses) e não médicos (transporte, alimentação, deslocamento);


• Custos Diretos:– Fixos

• Não variam com o volume de serviços prestados.

– Variáveis• Variam com o volume de serviços prestados.


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• Custo fixo

– Não depende do nível de produção

• Custo variável

– Depende do nível de produção


Custos fixos e custos variáveis


• Custos Diretos– Médico-Hospitalares:– Atendimento,Hospitalização (Hotelaria), Home health care,

consultas médicas e não médicas, ambulância, serviços voluntários, serviços de suporte (lavanderia, restaurante, administração, segurança...) equipamentos (custo do capital), medicações, próteses,órteses, tratamentos especiais (RT, QT, Banco de Sg), cirurgias, exames subsidiários, uso e taxas de salas, intervenções preventivas, pesquisa e desenvolvimento, treinamento e educação continuada da equipe e educação do paciente.

– Não Médico-Hospitalares:– Transporte para consultório ou hospital, adaptações no lar,

serviço social, contratação de advogados, reparos domésticos (alcolismo)

99

4% Outros Serviços Profissionais

15% Hospitalização de curto tempo

2% Médicos de consultório

31% Asilos

8% Custos de Suporte

38% Organizações desaúde mental

2% Drogas

Source: Rice, D., Miller, L. (1998)

Custos Diretos da Esquizofrenia


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Custo de uso do capital

Custo de uso do capital =

depreciação econômica + (taxa de juros)(valor do capital)


Os custos indiretos são relacionados à perda da capacidade produtiva do indivíduo ante o processo de adoecimento ou mortalidade precoce.

Eles representam dias de trabalho perdidos, incapacidade de realizar as atividades profissionais, tempo gasto em viagens para receber cuidado médico e morte prematura decorrente da doença.

(Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar, 1995; Lew et al., 1996).

Custos Indiretos

Valor econômico de toda e qualquer consequência que não pode ser considerada como custo direto.

Indiretos – referem-se à perda de renda e/ou produtividade trazida pela doença ou enfermidade.



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Custos Indiretos

Custos indiretos propriamente ditos:

perda de produtividade, redução do tempo disponível para lazer, tempo disponível para lazer, tempo do paciente e membros da família ou amigos na procura do e no atendimento de sua condição/doença.

104

http://www.pitt.edu/~tjs/coi/Costofillness.PDF

As Abordagens na Medição dos Custos Indiretos

Há três abordagem para se medir os custos indiretos nos estudos de farmacoeconomia:

1) abordagem do capital humano (human capital approach);

2) abordagem da fricção (friction approach);

3) abordagem da disposição a pagar (willingnessapproach).


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Definição de Capital Humano

Capital humano é o conhecimento, as habilidades e a experiência que tornam um indivíduo mais produtivo e, assim, capaz de auferir rendas maiores durante a vida

Definições de Capital Humano

Gary Becker (1962) - capital humano é qualquer atividade que implique num custo no período corrente e que aumente a produtividade no futura pode ser analisada dentro da estrutura da teoria do investimento.

Na abordagem do capital humano, oscustos indiretos geralmente são avaliadoscom base na morbidade, incapacidade oumortalidade prematura.

A Abordagem do Capital Humano (Human Capital Approach)


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Na abordagem do capital humano estima-se o valor presente das renda futuras de um indivíduo. Esta abordagem tem sido usada principalmente em aplicações legais que requerem estimativas dos danos causados.

Ela estima também a perda em termos do PIB (produto interno bruto) resultante da mortalidade e da morbidade ou ainda dos ganhos de produção resultantes da poupança e da extensão da vida dos indivíduos.


A incapacidade pode ser temporária ou permanente. Elaé aplicada aos indivíduos que fazem parte da populaçãoeconômicamente ativa de um país.

A incapacidade permanente refere-se a perdapermanete do produto do trabalho no mercado oudoméstico devido a uma doença. A quantificação daperda de rendimento geralmente é baseada no pressuposto de que as pessoas incapacitadas, se elaspudessem trabalhar, iriam ter a mesma experiência quea população em condições similares.


Os custos indiretos na abordagem do capital humanosão vistos como os rendimentos presentes e futuros, perdidos pelo indivíduo como resultado de uma doença.

Os indivíduos são assumidos que poderiam produzirdurante a tempo que permanecem no mercado de trabalho e poderiam ser valorados do mesmo modo queos indivíduos que estão no mercado de trabalho emcondições saudáveis, ceteris paribus.


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A Abordagem do Capital Humano (Human Capital Approach): Críticas

- A teoria do capital humano não mede da disposição dos indivíduos a evitar os riscos de acidentes, morte ou doenças e nem mede o que um indivíduo estaria disposto a pagar para reduzir os riscos dos mesmos. Isto é feito pela abordagem willingness to pay.

Willingness-to-Pay Approach

Nesta abordagem, a vida é avalida de acordo com o queos indivíduos estão dispostos a pagar por uma mudançaque reduza a probabilidade de morte ou doença.

Esta abordagem é útil para indicar como os indivíduosvalorizam a vida e a saúde quando deriva-se preferências sociais para políticas públicas.

114

Averting Behavior Approach

O método de averting behavior examina as medidas preventivas tomadas para evitar a exposição ao risco ou mitigar os efeitos das doenças.

Os investimentos realizados em medidaspreventivas são usadas como uma proxy para a disposição a pagar (willingness-to-pay) paraevitar uma doença particular.


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Abordagem dos Salários Hedônicos(Hedonic Valuation Approach)

Os estudos que utilizam a abordagem dos salárioshedônicos usam a análise de regresão para estimar a relação entreuma melhoria ambiental ou a redução no risco de morte ou de contração de uma doença e outrasvariáveis independentes.

Os estudos referentes aos salários hedônicos buscamdescrever a relação entre as taxas salariais e os riscosde um emprego (isto é, o prêmio requerido paracompaensar os trabalhadores pelo risco adicionalincorrido em sua ocupação).

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Alguns Fatos – Mortes ocupacionais por 100.000 trabalhadores – Fonte: Filer, Hamermersh & Rees (1996,

p.378)

2,43,0Serviços

1,525,4Seguro & Imóveis

12,918,7Trasp. & UP

3,95,9Manufatura

13,730,5Construção

26,043,8Mineração

19931978Indústria

117

Taxas de Acidentes nos EUA, 1996

Nonfatal Injuries per 100 Full-Time Worker

Fatal Injuries per 100,000Workers

Agriculture 8.7 22Mining 5.4 27

Coal 8.0 40Oil and gas extraction 5.0 27

Construction 9.9 14Manufacturing 10.6 4

Food and kindred products 15.0 4Lumber and wood products 14.2 26

Transportation and public utilities 8.7 13Local passenger traffic 10.3 16Trucking and warehousing 10.4 21Transportation by air 17.9 15

Wholesale trade 6.6 5Retail trade 6.9 3Finance 2.4 2Service 6.0 2

Business service 3.9 3Auto repairs 5.9 6


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Qual é a hipótese básica da teoriados salários compensatórios?

A idéia básica da teoria dos salários compensatórios é que as características dos empregos tem influência sobre a determinação dos salários e empregos num determinado mercado de trabalho.

119

Função de Salários Hedônicos

Probabilidade de acidente0

salários

πx πy

πzua

ub

uc

πi – curvas de isolucro com lucro zero.

Pa

Pb

Pc

FSH

120


Os pontos Pa, Pb e Pc nos dão as combinações salário-risco que irão prevalecer no mercado de trabalho.

Conectando os pontos, nós obtemos a função salarial hedônica que resume a relação entre os salários que os trabalhadores desejam e as características do emprego.


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Visto que os trabalhadores são avessos ao risco e não gostam de correr riscos, a função salarial hedônica épositivamente inclinada

A inclinação da função salarial hedônica nos dá o aumento salarial oferecido pelo mercado devido a um acréscimo no risco do emprego.

Aplicações – O Valor da Vida

Bibliografia recomendada:

Thaler & Rosen (1976) – The Value of Saving a Life: Evidence From the Labor Market.

Borjas (1996) – Labor Economics (1996, cap.6)

Viscusi, W. Kip (1993), JEL.

Especificação Empírica

w: taxa salarial ou o log dela;X: características individuais;p: probabilidade de acidente;Dados: uma cross section de uma amostra de trabalhadores.Uma curva linear assume uma taxa constante com relação aodilema [tradeoff] em todos os níveis de risco.

estimativas do dilema risco-salário.

∑=

+++=M

miimmi iaveisoutraspxw

1

var_γψα

pw ∂∂ /


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O Cálculo do Valor da Vida

Firma Prob. de acidente Rendas Anuais

Fatal

X ρx wx

Y ρx + 0,001 wx+ $5.000

O Cálculo do Valor da Vida –Resumo de Estudos Selecionados

[Viscusi, Vernon & Harrington (2005)]

5.9Dillingham (1985b)

2.2 – 4.6Dillingham (1985a)

0.8Arnould & Nichols (1983)

5.7Viscusi (1981)

4.5Olson (1981)

1.3Brown (1980)

3.6Viscusi (1979)

0.7Thaler & Rosen (1976)

4.0Smith (1976)

Valor Implícito da Vida

($ milhões)[em US$ 1988/3] usando o deflator do PIB

Autor/Ano

O Cálculo do Valor da Vida –Resumo de Estudos Selecionados

[Viscusi, Vernon & Harrington (2005)]

6.4Moore & Viscusi (1990)



3.0Gerking, DeHann & Schulze (1988)

Valor Implícito da Vida

($ milhões)[em US$ 1988/3] usandoo deflator do PIB

Autor/Ano


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Friction Costs

O método dos custos de fricção foi introduzido por Koopmanschap at al. (1992) como uma melhoria do método do capital humano.

Os custos de fricção mede somente a perda de produção do indivíduo doente até o momento que um novo trabalhador (previamente desempregado) o substitui. Além disso, os custos de contratação e treinamento devem ser também incluídos.

O pressuposto subjacente do método de fricção é que a economia não está sempre operando na situação de pleno emprego.

128

Friction Costs

O método dos custos de fricção é um método de estimação dos custos de produtividade que busca calcular as perdas de produção durante o período de substituição do trabalhador doente, isto é, entre o início de sua ausência no trabalho e a sua substituição definitiva.

Friction Costs

Referem-se aos custos de substituição de um indivíduo doente por um saudável.

Friction costs incluem os custos associadoscom o montante de tempo associado a susbstitução de um trabalhador doente, aoscustos de treinamnetos para um trabalhadornovo ou temporário e os custos referentes a redução de produtividade durante a ausência do trabalho do trabalahdor adoentado.


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FC X HCHolanda (1988, bilhões de gilders)

Koopmanschap at al. (1995)

2,1%18%% da renda nacional líquida

9,589,9Total

0,158,0Mortalidade

0,1549,1Invalidez

9,223,8Ausência do trabalho

Custos de FricçãoCapital HumanoCategoria de custos

CUSTOS DIRETOS

- consultas ambulatoriais;

- Diagnósticos;- Tratamento;- Reabilitações;- Próteses;

- Medicações;- Admissões hospitalares;- Exames laboratoriais;

- Pagamento com transporte.

CUSTOS INDIRETOS

- dias não trabalhados;

- Perda temporária de produtividade;- Perda permanente de produtividade;- Perda de produtividade de um indivíduo ou

grupo de pessoas, em função da morbimortalidade ocasionada por enfermidades;


CUSTOS DIRETOS

São os recursos consumidos diretamenteno tratamento ou na intervenção. Podemser médicos ou não-médicos.

CUSTOS INDIRETOS

Custos indiretos estãorelacionados as perdas paraa sociedade resultantes dadoença ou seu tratamento

(impacto na produção) ex. perda de produtividade

CATEGORIAS DE CUSTOS

CUSTOS MÉDICOShospitalizações,medica

mentos, exames, próteses, honorários

etc

CUSTOS Ñ-MÉDICOStransporte do paciente, etc



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É interessante perceber que em muitos casos os custos indiretos ultrapassam os custos diretos no custo total de algumas enfermidades.



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23122Incontinência Urinária

14 (1 a 38)59Esquizofrenia

13 (3 a 18)94Enxaqueca

10 (10 a 11)92Epilepsia

534Asma

552,353Artrite Reumatóide

4 (1 a 5)31Rinite Alérgica

Custos Totais (variação)

Custos IndiretosCustos DiretosDiagnóstico

Tabela – Mediana do Custo da Doença de algumas enfermidades nos EUA (valores em bilhões de US$)


Custos c/ a LombalgiaCrônica

CUSTOS DIRETOS e INDIRETOSR$ 2.023,00 p/ paciente

Reformas na casa para adaptação ao paciente (não médico-hospitalar) Total = R$ 318,00

Pagamento c/ aposentadoria p/invalidez Total = R$ 871,00

Alimentação, Transporte no dia de consulta (não médico-hospitalar)

Pagamento e benefícios com o auxílio-doença

Contratação de serviços domiciliares(não médico-hospitalar)

Queda da produtividade do trabalhoProcedimentos Ambulatoriais(médico-hospitalar) Total = R$ 834,20

Nº de dias afastado da atividade profissional

Remédios, consultas, reabilitação p/paciente (médico-hospitalar)

Custos Médios Indiretos p/PacienteCustos Médios Diretos p/ Paciente

O custo deve considerar além do tratamento, a perda de produção decorrente da redução da vida ativa dos portadores do vírus;

Estudos demonstraram que a razão custos indiretos / custos diretos no tratamento dos pacientes de HIV/aids foi de 100,86% em 1996.

Custos c/ o Tratamento do HIV/AIDs


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Custos Intangíveis: referem-se aos

custos psicológicos da doença (ansiedade e depressão), custo psicológico associado à perda de trabalho ou incapacidade de trabalhar, da dependência física, do isolamento social, dos conflitos familiares, da dor, da alteração de suas atividades da vida diária, da pior qualidade de vida.

Custos em Farmacoenomia

Os custos intangíveis são custos de difícil mensuração monetária. Embora muito importantes para os pacientes, ainda necessitam de significado econômico.

São os custos do sofrimento, da dor, da tristeza, da redução da qualidade de vida (Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar, 1995; Lew et al., 1996).

Custos Tangíveis versus Intangíveis

CUSTOS TANGÍVEIS(mensuráveis)

- Gastos com hospital;- Gastos com o Tratamento;- Próteses;- Medicações;- Exames laboratoriais;

CUSTOS INTANGÍVEIS

(não mensuráveis)

- Custos psicológicos (com o preconceito por seqüelas deixadas pela doença);

- Ansiedade, dor, sofrimento, incapacidade, perda de qualidade de vida, desconforto... associados ao tratamento.


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Custos Tangíveis versus Intangíveis

CUSTOS TANGÍVEIS(mensuráveis)

- Gastos com hospital;- Gastos com o Tratamento;- Próteses;- Medicações;- Exames laboratoriais;

CUSTOS INTANGÍVEIS(não mensuráveis)

- Custos psicológicos (com o preconceito por seqüelas deixadas pela doença);

- Ansiedade, dor, sofrimento, incapacidade, perda de qualidade de vida, desconforto... associados ao tratamento.

• Custo Social – custo de determinada atividade para a sociedade no seu todo, e não apenas para indivíduos ou instituições envolvidas na sua realização.

Na saúde, o custo social pode ser menor que o custo privado, dado que mais indivíduos podem ser beneficiados por um programa de saúde que apenas que aqueles que consumiram o serviço;

• Custo Privado – é definido como o custo apropriado individualmente relativo ao consumo ou produção de um bem ou serviço.

Custos Social versus Privado

Para o cálculo de custos, é necessário verificar a freqüência com que tais eventos ocorrem em uma população1. Exemplo: Custo de um Tratamento da Cefáleia Crônica (hipotético).


R$ 2,40Custo total do medicamento

2 diasDuração média do tratamento

R$ 1,20Custo diário de tratamento

6Número de tomadas diárias

R$ 0,20 / comprimidoPreço do Medicamento

1 se ocorrer em 100% dos casos, significa que o valordeve ser integralmente aplicado nos custos de tratamento.


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R$ 2,00Custo da falha de tratamento

R$ 0,75Custo ponderado da medicação suplementar

5%Freqüência de pacientes que vão precisar deste tratamento

R$ 15,00Custo da medicação suplementar

50%% de pacientes que usam esta medicação

5 diasTempo de tratamento

2Número de doses diárias

R$ 3,00 / doseMedicações suplementares

R$ 1,25Custo ponderado da consulta médica

5%% de pacientes que precisam de consulta

R$ 25,00Custo da consulta

1Consultas médicas para avaliação de cefaléia crônica

Caso não ocorra em 100% dos casos, o valor deve ser ponderado pela freqüência de utilização do recurso. Ex: parte dos pacientes precisará consultar um médico,

frente a intensidade da dor e ao insucesso do tratamento.


O custo médio final do tratamento da cefaléia crônica, considerando todos os custos envolvidos no tratamento:

R$ 4,40Custo médio final do Tratamento

R$ 2,00Custo da falha de Tratamento

R$ 2,40Custo total do Medicamento

Os Resultados em Farmacoeconomia

Outcome é um termo clássico que traduz resultados, impactos ou conseqüências de intervenções na saúde, podendo ser expressos em unidades monetárias, clínicas e humanísticas.

Os outcomes podem ser multidimensionais, dependendo da perspectiva da análise. Por exemplo, os profissionais de saúde preocupam-se com os outcomes clínicos dos tratamentos.

As empresas financiadoras de serviços de saúde têm focado suas decisões nos outcomes aferidos em unidades monetárias. Por outro lado, os pacientes, cada vez mais participativos do processo de decisão em relação à saúde, mostram-se interessados nos outcomes humanísticos (Detsky & Naglie, 1990; Bootman et al., 1996).


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As investigações de outcomes são realizadas no intuito de identificar, medir e avaliar os resultados finais dos serviços de saúde.

Na terapia medicamentosa, usualmente são adotados os outcomes relacionados àmortalidade, razão de cura, adesão do paciente, qualidade de vida, entre outros.


Eficácia diz respeito aos benefícios, conseqüências, resultados, outcome do medicamento quando utilizado em condições ideais, situação que, habitualmente, ocorre nos ensaios clínicos em que há seleção dos pacientes mediante estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão, controle rigoroso da evolução clínica do paciente e vigilância rigorosa do cumprimento do plano terapêutico.


A efetividade é entendida como a medida dos outcomes, quando o medicamento é utilizado na prática clínica diária, ou seja, nas condições habituais reais.

Destaca-se que a efetividade é freqüentemente menor que a eficácia (Jolicoeur et al., 1992; Sacristán Del Castilho, 1995; Bootman et al., 1996).


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Eficiência representa a relação entre os recursos financeiros (custos) e os outcomes utilizados em determinada intervenção.

Assim sendo, a farmacoeconomia busca determinar, entre alternativas terapêuticas, qual é a mais eficiente, e qual destas produzem os melhores outcomes, segundo os recursos investidos. Trata-se, portanto, de uma área de conhecimento em que são comparadas as eficiências das estratégias usadas na saúde (Jolicoeuret al., 1992; Sacristán Del Castilho, 1995; Bootman etal., 1996; Ugá, 1995).


A condução das análises farmacoeconômicassegue o modelo de análise econômica proposta inicialmente por Bombardier & Eisenberg (1985) e depois adotada por outros, em que são consideradas as seguintes dimensões: custo, perspectiva e tipo de análise (Guyatt et al., 1986; Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992).

O Que é AvaliaçãoEconômica em Saúde?

A avaliação econômica não é apenaseconômica. Ela combina:

Economia;Epidemiologia;Bioestatística;Farmácia;Medicina.


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Economia

Economia daSaúde

AvaliaçãoEconômica

Analise de CustosEfetividade

Estatisitica


126.290Tratamento com eritropoetina para pacientes em diálise e com anemia

21.970Hemodiálise em Hospital

5.780Screening para câncer de mama

4.710Transplante Renal

1.140Troca valvar em estenose aórtica

1.130Cirurgia de prótese articulação coxofemural

1.100Implante de marcapasso

220Colesterol e tratamento com dieta

CUSTO/QALYINTERVENÇÃO

CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS INTERVENÇÕES EM S AÚDE( £, 1989-90)

Os Custos da Doença(Cost of Illness)


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Health is a state of complete physical, mentaland social well being and not merely the absence of disease or infirmity.

World Health Organisation (1948)

Definição de Saúde

Denominações

Cost of Illness (CoI)

Burden of Illness (BoI)


Os estudos BoI reportam os números de pacientes afetados por uma doença, os dias usados em hospitais, visitas médicas, cuidados de enfermagem, uso de medicamentos, etc.


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BoI não consistem em avaliações econômicas – eles não medem os efeitos sobre uma intervenção – e nem examinam as mudanças marginais nos custos e resultados dos cuidados em saúde.

Eles não ajudam os tomadores de decisão a usar os recursos de modo mais eficiente, mas descrevem os níveis correntes de uma doença e os custos que surgem e resultam dela.

Burden of Illness (BoI): Medição

Risco ou incidência cumulativa, é uma medida da ocorrência de novos casos da doença de interesse em uma população.

O risco é a proporção de indivíduos livres de eventos que, em média, irão contrair uma doença em um determinado período de tempo.

R = (novos casos/pessoas em risco).

O risco de uma doença situa-se entre [0, 1].


Prevalência: existência da doença numa população; descreve o número de casos registrados numa população durante um dado período de tempo.

A prevalência é a proporção de uma população que tem a doença de interesse em um determinado momento.

A prevalência varia entre [0, 1].


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Incidência: descreve o número de novos casos de uma doença que ocorre numa população num dado período de tempo.

A taxa de incidência mede a rapidez com que se desenvolvem novos casos da doença em interesse.


Sobrevida: é a probabilidade de permanecer vivo por um período de tempo.

Para uma doença crônica, por exemplo, a sobrevida e em cinco anos são usadas como indicador da gravidade da doença e do prognóstico.


Coeficiente de letalidade: é a propensão de uma doença em causar a morte dos pacientes afetados.


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Mortalidade – número de mortes causados por um doença;

Morbidade – descreve a ocorrência de uma doença numa população (consultas primárias, número de admissões em hospitais);

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Cost of Illness (CoI): Origens

Os primeiros estudos utilizando a abordagem COI remotam aos anos 1920.

Os estudos modernos utilizando a COI tiveram impulso com os trabalhosseminais de Fein, Mushkin, Weisbrod, Rice e outros no final dos anos 1950 e início dos 1960.

168

Cost of Illness (CoI): Origens

Em 1966, Dorothy Rice publicou um trabalhoque propos um método para se estimar oscustos da informação disponível com base nosdados existentes.

Este trabalho tornou-se um padrão paratrabalhos futuros utilizando a metodologia CoI. Ele estimava os custos da doença utilizandoduas categorias analíticas: os custos diretos e indiretos.


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Cost of Illness (CoI)

CoI utiliza os dados referente ao uso dos recursos em saúde para traduzi-los em termos monetários (colocando uma unidade de custos em cada elemento de gastos).


Os estudos dos custos da doença (Cost-of-illness studies) são usados e demandados, de um modo geral, pelosformuladores de política governamental e não governamental, pesquisadores e companhias farmacêuticas.

As análises do tipo custo da doença são importantes para criar um conjunto de informações necessárias tanto à decisão sobre prioridades de investimento em saúde quanto para verificar o impacto da implantação de ações e programas no setor da saúde.



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Os Custos da Doença: Definições

Custos da doença: são custos econômicos impostospor uma doença devido a prevenção, tratamento e perda de produto em termos de economia. Elementoschaves:

- custo para o setor saúde e perda de produto;

- custo do tratamento e prevenção (vetor de controle);

- custos do tratamento por caso e agregados para o país.

- custos em termos de idade: crianças e adultos.


Usos: – Mostra a importância relativa das doenças;

– Informa sobre as escolhas de tratamento;

– Informa sobre os custos da prevenção e tratamento, bem como no desenvolvimento de novas abordagens (vacinas)


Dados:– Definições consistentes;– Custos por episódio de tratamento ou por ano

ou por estágio ou ainda por tipo de doença;

– Incidência / prevalência;– Opções potenciais e correntes, custo e

efetividade.


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Prevalência e Custos de Doenças nos EUA

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http://www.pitt.edu/~tjs/coi/Costofillness.PDF

Os Custos da Doença: Estágios

A essência dos métodos empregados na avaliação dos custos das doenças (cost of illness - COI studies) é:

– Reconhecimento dos casos;– Identificação dos custos;– Listagem dos custos;– Medição dos custos;– Avaliação.

dos custos gerados por uma doença.


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Os Custos da Doença: Reconhecimento dos Casos

Isto é feito com base em estatísticas nacionais, se disponíveis, ou por extrapolação para toda a população, a partir de um survey (amostra);

Este estágio sofre das limitações de dados epidemiológicos sobre os quais é baseado, talcomo a dificuldade de definição da doença, conhecimento incompleto sobre a histórianatural da doença, não notificação de casosetc.

Os Custos da Doença: Identificação dos Custos

Este estágio consiste em identificar oscustos gerados por todo os caso dadoença.

Implicações da CoI

- provê dados que permitem uma avaliação econômica posterior;- leva a um aumento da consciência dos formuladores de política econômica sobre determinadas doenças;

- pode levar a decisões incorretas e,m termos de política econômica, visto que ela se concentra apenas nos custos e não nos custos e benefícios.


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Críticas ao CoI

A metodologia COI tem sido criticada devido aofato de que leva em conta apenas os custos dos recursos e não os ganhos de utilidade daredução da doença.

Os estudos que utilizam a abordagem COI nãocomparam os usos alternativos dos recursos, e portanto, não podem ser adequados paramedirem os custos de oportunidade.

182

Críticas ao CoI

A abordagem CoI estima os custos médicos diretos

associados com uma doença, bem como os custos

indiretos resultantes da perda de rendimentos. Contudo

eles não incluem e não levam em conta os custos

intangíveis resultantes da dor e sofrimento, o valor da

perda do tempo de lazer e os benefícios das medidas

preventivas para reduzir o risco das doenças.

183

Os Estudos dos Custos da Doença e suas Perspectivas


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Métodos de Avaliação Econômica: Uma Introdução

185

MMéétodostodos FarmacoeconômicosFarmacoeconômicos

EconomiaEconomia HumanisticoHumanistico

ConsequênciaConsequência dos dos custoscustosCustoCusto benefbenefííciocioCustoCusto efetividadeefetividadeCustoCusto MinimizaMinimizaççãoãoCustoCusto utilidadeutilidade

QualidadeQualidade de de vidavidaPreferênciaPreferência dos dos pacientespacientes..SatisfaSatisfaççãoão dos dos pacientespacientes..

A avaliação econômica é um excelente instrumento para auxiliar o gestor na tomada de decisão, mas é preciso ter cuidado nas conclusões, pois, diferentemente de um experimento de laboratório, em programa ou projetos sociais não é possível controlar todas as variáveis.

AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA


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Quais são os tipos de análises econômicas?

Análise de custo-mínimo (ACM)

Análise de custo-benefício (ACB)

Análise de custo-efetividade (ACE)

Análise de custo-utilidade (ACU)


Simplicidade e Rapidez

R$ (unidade monetária)

R$ACM

Custo para obter uma unidade QALY

Unidade Natural (QALYs)

R$ACU

Custos para obter uma unidade de desfecho

Unidades Naturais (anos de vida ganho)

R$ACE

Eficiência AlocativaR$ (unidade monetária)

R$ACB

FOCODESFECHO1CUSTOSMÉTODO

1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrer para uma população definida ou pode estar associado com a exposição para

uma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vida como um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.


TIPO DE ANÁLISE

MEDIDA DOS CUSTOS

MEDIDA DOS EFEITOS

Custo-Benefício

Custo-Efetividade

Custo-Utilidade

QUALYs



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BENEFBENEFÍÍCIOCIO* Dias de hospitalização evitados,

* Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos*Materiais, mão-de-obra, equipamentos que puderam s er

redistribuídos

EFETIVIDADE* Anos de vida ganhos

* Vidas salvas * Redução de colesterol

* mm Hg de pressão arterial reduzidos* Número de casos prevenidos

* Tempo de sintomas

UTILIDADE* Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QA LY)


Análise de Custo-Mínimo

Tipo de Avaliação: Minimização de CustosMedida de Custos: Unidades Monetárias

Medida de Efeitos: Efeitos iguaisAnálises: CA - CB

Vantagem: Simplicidade na aplicaçãoLimitação: Nº reduzido de terapias com efeitos

similares

DESCRIÇÃO

Análise Custo Mínimo (ACM)


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A ACM compara duas alternativas de medicamentos, que tenham o mesmoresultado, e escolhe aquela com menor custo, ou seja, é apenas a busca da alternativa maisbarata (os efeitos sobre a saúde que resultamdas tecnologias comparadas são similares).


Avaliação baseada na minimização de custos pode ser considerada um caso particular de análise custo-efetividade, em que a regra de decisão é a de selecionar o medicamento que minimiza os custos da terapêutica.


É a forma mais simples de avaliação econômica (somente os custos são submetidos a comparações), pois as eficácias ou efetividades das alternativas comparáveis são assumidas como sendo equivalentes entre si.



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Para o uso desta análise é necessário que existam evidências que as diferenças de resultado entre as alternativas são inexistentes ou pouco importantes.


Este tipo de análise é útil na comparação de doses e vias de administração diferentes do equivalente genérico para os quais os efeitos são absolutamente semelhantes, selecionando-se o de menor custo.


Análise Custo Mínimo (ACM)Simulação de uma Analise de Minimização para 2 antibióticos com

perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesmasituação.

Custos de Infusão

Custos de Exames

R$ 100,00 * 7 dias = R$ 700,00

R$ 100,00 * 5 dias = R$ 500,00

Custo de Internação

R$ 1.568,00R$ 1.770,00Custo do Medicamento

1 frasco/ampola a cada 6 h(4 aplicações /dia)

1 frasco/ampola a cada 4 h(6 aplicações /dia)

Posologia

R$ 56,00R$ 59,00Preço de 1 fr-amp

7 dias5 diasTempo de Reposta

95%96%Eficácia

Antibiótico BAntibiótico AItem de custo

1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 25,00

1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 35,00

Custos Totais

R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300 R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280

R$ 2.595,00 R$ 2.583,00


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Análise Custo Mínimo (ACM)CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hip otético)

Hipótese Inicial: 100% de eficácia no tratamento

R$ 2,70R$ 2,40CUSTOS TOTAIS (A)

2 dias2 diasDuração Média do Tratamento

R$ 1,35R$ 1,20Custo Diário

9 comprimidos6 comprimidosNúmero de comprimidos diários

R$ 0,15 p/comprimidoR$ 0,20 p/comprimidoPreço do Medicamento


ANTIBIÓTICO A deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo.

Análise Custo Mínimo (ACM)CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hip otético)

Hipótese: Falha no tratamento

R$ 1,50R$ 2,00CUSTOS DA FALHA DE TRATAMENTO (B)

R$ 4,20R$ 4,40CUSTO MÉDIO FINAL DO TRATAMENTO (A + B)

R$ 15,00R$ 15,00Custo da medicação suplementar

5%5%Freqüência de Pacientes que vão precisar do tratamento

R$ 0,75R$ 0,75Custo Ponderado da Medicação Suplementar

5 dias5 diasDuração Média do Tratamento

50%50%% de pacientes que usam esta medicação

3%5%% de pacientes que precisam da consulta médica

R$ 25,00R$ 25,00Custo da consulta

1 consulta1 consultaConsulta médica para avaliação da cefaléia crônica

22Número de Doses Diárias

R$ 3,00 p/doseR$ 3,00 p/doseMedicações Suplementares

R$ 0,75R$ 1,25 Custo Ponderado da Consulta


ANTIBIÓTICO B deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo.

Esta avaliação só pode ser aplicada quando jáestá demonstrada equivalência entre ostratamentos. Nestas situações é suficientecomparar os custos, a fim de selecionar a opção mais barata.


LIMITAÇÕES


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Aplicações:

(a) realização de pequenas cirurgiasambulatoriais ou em hospitais. O resultadodeve ser o mesmo número de cirurgiasrealizadas com a mesma probabilidade de sucesso.

(b) Tratamento domiciliar versus tratamento c/internação para pacientes psiquiátricos.


Análise de Custo-Benefício

Tipo de Avaliação: Custo - BenefícioMedida de Custos: Unidades MonetáriasMedida de Efeitos: Unidades MonetáriasAnálises: (CA - BA) - (CB - BB)Vantagem: Permite comparar diferentes tipos de

alternativas farmacológicasLimitação: Dificuldade de converter resultados de

saúde em unidades monetárias

DESCRIÇÃO

Análise Custo-Benefício (ACB)


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Nesta análise o que se procura é identificar a opção de tratamento que permite reduzir custos ou aumentarlucros, especificamente olhando a resposta financeiraobtida por cada opção;

Há uma semelhança entre a filosofia adota neste tipode análise e uma aplicação financeira (na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se descobrir qual proporcionará a maior taxa de lucro).


Nesta avaliação econômica os custos do atendimentomédico são comparados com os benefícios econômicosdo atendimento, onde tanto o custo e o benefício sãoexpressados em unidade monetária. Os benefíciostipicamente incluem redução no custo de cuidados de saúde no futuro.

É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada tãosomente em termos de suas vantagens oudesvantagens econômicas.


Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos oscustos e benefícios associados a diferentes alternativas, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos, os quais sãoexpressos em termos monetários.



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Inicialmente terá que avaliar todos os custos e benefícios associados as alternativas existentes, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos.

A empresa sabe que o benefício esperado com a vacinação de 1.000 funcionários será a redução do número de faltas durante o período de inverno.


EMPRESA: vacinar ou não os seus funcionários contra a gripe?

A empresa também sabe que a incidência da gripe é de 100 casos/1.000 indivíduos/ano, e que esta leva, em média, a 5 dias de falta no trabalho.

CUSTOS DA ALTERNATIVA SEM VACINAÇÃO100 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =500 dias parados p/ano;500 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) = R$ 35.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano


CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO

Custo da vacina = R$ 20,00

Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =

R$ 20.000,00 Custo Total do Programa de Vacinação

Assumindo que a eficácia da vacina é de 100 %, o ganho com a escolha desta alternativa será de R$ 15.000,00.


Caso a eficácia da Vacina for de 100%:


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CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO

Custo da vacina = R$ 20,00

Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =

R$ 20.000,00 Custo da Vacinação

40 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =

200 dias parados p/ano;

200 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =

R$ 14.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano

CUSTO TOTAL DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO: R$ 34.000,00


Caso a eficácia da Vacina for de 60%:

Conclusão: para níveis de eficácia menores de 60% não compensa um programa de vacinação

VPL = Valor Presente Líquido;Bt = Benefício do período t;Ct = Custo no período t; d = taxa de desconto social.

VPL = Σ Bt – Ct / (1 + d)t

Indicador : Valor Presente Líquido

VPL = 0 (indica viabilidade e as ações podem ser ordenadasde acordo com as magnitudes do VPL).


Exemplo: Impacto do Programa de Atenção Primária em Saúde em Comunidades de Difícil Acesso

• Custos da implantação do programa: Diretos (construção de unidades sanitárias, material de consumo, contratação de pessoal) e Indiretos (ex: construção de estradas vicinais, transporte de profissionais em saúde ...)

Benefícios da implantação do programa: Diretos (eliminação de gastos com o tratamento de doenças evitáveis) e Indiretos (aumento da capacidade produtiva da comunidade decorrente da queda da taxa de mortalidade e morbidade da população).



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Escolhas de Programas utilizando como Critério o VPL

60---100---Período 0

10602050Período 4

10602050Período 3

10602050Período 2

30---2050Período 1

Custos (R$)Benefício (R$)Custos (R$)Benefício (R$)

Programa BPrograma A


B / C = Relação benefício / custo;Bt = Benefício do período t;Ct = Custo no período t; d = taxa de desconto.

B / C = [ Σ Bt / (1 + d)t ] / [ Σ Ct / (1 + d)t ]

Viabilidade será indicada com B/C = 1 e ações podem ser indicadas de acordo com as magnitudes de B/C.

Indicador : Relação Benefício-Custo


TIR = Taxa Interna de Retorno;Bt = Benefício do período t;Ct = Custo no período t; d = taxa de desconto.

Σ Bt – Ct / (1 + TIR)t = 0

Indicador : Taxa Interna de Retorno

Viabilidade será dada quando TIR = d.



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A Análise Custo Benefício é de difícil realização porquerequer que custos e benefícios sejam mensurados (ouconvertidos) em termos monetários;

Exemplo: realização de tratamento psiquiátrico em hospitais tradicionais ou sem a hospitalização.


Para a sua utilização, é necessário levar em contaque as alternativas sob estudo não trazem em siriscos éticos insuportáveis.

Ex: quando uma opção altamente econômica oulucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a suaadoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. A alternativa mais barata, com potencial danoso, sópoderá ser escolhida se for a única opção ou em casode decisões em prol de uma maioria de indivíduos, que poderia ser prejudicada pela adoção de umaalternativa mais cara.


Análise de Custo Efetividade


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Tipo de Avaliação: Custo-EfetividadeMedida de Custos: Unidades Monetárias

Medida de Efeitos: Unidades Clínicas HabituaisAnálises: (CA / EA) - (CB / EB)Vantagem: Unidades dos efeitos são utilizadas

na prática clínica diária

Limitação: Comparação entre alternativas onde os resultados são expressos nas mesmas unidades físicas.

Análise Custo-Efetividade (ACE)

DESCRIÇÃO

A ACE é uma avaliação na qual programasalternativos, serviços, ou intervenção sãocomparadas em termos do custo porunidade do efeito clínico. Exemplos:

- custo por vidas salvas;- custo por milímetro de mércurio de diminuição de pressão arterial.


A ACE identifica as alternativas com melhordesfecho para a saúde da população porunidade monetária gasta.



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Medidas de efetividade utilizadas em estudos de Aval. Econ.:

� Anos de vida salvos;

• Episódios de doença evitados;

• Dias sem sintomas;

• Redução de taxa de recidiva;

• N.º de doentes efetivamente tratados;

• Proporção de doentes sem necessidade de

dispositivos de apoio ;

• Efeitos adversos gastropáticos evitados;

• Consumo de terapêuticas concomitantes.


Exemplo: na comparação de 3 alternativas farmacológicas da hipertensão arterial: a) diurético; b) betabloqueador; b) inibidor de enzima conversora da angiotensina, as medidas comuns de efetividade poderão ser:

- redução na pressão arterial em mmHg (indicador intermediário) ou

- número de eventos cardiovasculares evitados (indicador final).


A escolha entre um indicador intermediário ou final de efetividade dependerá dos objetivos a serem propostos pela avaliação, bem como do tempo do estudo destinado a medir as variações nas conseqüências sobre o estado de saúde dos indivíduos.

Indicadores de Saúde



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Ex: em pacientes aidéticos, a redução da carga viral é um exemplo de indicador intermediário, no entanto, essa diminuição promove um aumento na esperança de vida desses enfermos (indicador final de efetividade).

Indicadores de Saúde


A medição dos benefícios terapêuticos numa análise custo-efetividade dependerá do objetivo da farmacoterapia.

Exemplo: a avaliação de um novo medicamento para a hipercolesterolemia poderá utilizar como indicador clínico a redução da taxa de colesterol em mg/dL.


Alguns exemplos de unidades de medida dos resultados na análise custo-efetividade, envolvendo os problemas relacionados aos medicamentos, são:

- o número de internações hospitalares evitadas em decorrência da adesão do paciente ao tratamento farmacológico;

- anos de vida ganhos em função de reações adversas a medicamentos preveníveis e

- resistências bacterianas evitadas devido a uma antibioticoterapia adequada.



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Na ACE, a efetividade é expressa em unidadesnão monetárias, definindo o objetivo da análise. Exemplos: - vidas salvas (anos de vida ganho);- dias de incapacidade evitada;- casos tratados;

É aplicável quando a opção terapêutica éavaliada em termos do resultado clínico.


É teoricamente menos ambicioso do que a ACB. Distingue-se da ACB pelo fato de osresultados ou conseqüencias das terapêuticas serem medidas em unidadesfísicas (ex. anos de vida ganhos ou casosdetectados);

O método da ACE justifica-se quando osbenefícios são dificilmente monetarizáveis.


O método procura responder a dois tipos de pergunta:

(a) Que medicamento é capaz de realizarobjetivos pré-fixados ao menor custo possível(ex. o custo mais baixo por vida salva)?

(b) Que tipo de terapêutica permite maximizar osbenefícios de um dado recurso financeiro?



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Deve-se notar que alguns autores denominama ACE de análise custo-eficácia. Contudo, no domínio da saúde a distinção que se faz entreeficiência e efetividade implica que o termocusto-efetividade seja o mais apropriado.


ACE não pode ser utilizada para compararintervenções com diferentes desfechos.

Permite comparar, por exemplo, o tratamento de aborto incompleto ou o procedimentotradicional. No entanto, mesmo que existamevidências, torna-se necessário que elas sejamrelevantes para o contexto (ex. Existe o preparoda equipe de saúde para executar o novo tratamento?)


LIMITAÇÕES

O método tem por objetivo identificar a opção terapêutica queconsegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetáriaaplicada.

Exemplo: relação custo-efetividade do tratamento da hipertensãoarterial.

R$ 0,25 / mmHg reduzido

R$ 0,20 / mmHg reduzido

Relação custo/eficácia

4 mmHg10 mmHgEficácia (redução da PA –unidade de pressão reduzida)

R$ 1,00 / diaR$ 2,00 / diaCusto de tratamento

Anti-hipertensivo BAnti-hipertensivo AITEM DE ANÁLISE



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R$ 1.000,0018R$ 18.000,00C (medicamento dominante)

R$ 5.000,004R$ 20.000,00B

R$ 3.000,0010R$ 30.000,00A

Razão Custo Efetividade (custo p/vida salva)

Nº de vidas salvas / 100 pacientes

Custo para tratar 100 pacientes

Medicamentos


Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos

no nº de vidas salvas em um tratamento hipotético.

Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentosno prolongamento da vida de portadores de uma doença crônica(hipotético).

R$ 5.333,333,3R$ 17.600,00C

R$ 2.000,003R$ 6.000,00B

R$ 3.000,0010R$ 30.000,00A

Razão Custo Efetividade (custo p/ ano de vida ganho)

Anos de vida adicionais (mediana)

Custo para tratar 1 paciente

Medicamentos


Maior custo

Menor custo

Novo tratamento é mais efetivo e de maior custo

Em geral, o tratamento vigente Cenário idealEstratégia Dominante

Descartar

Maior efetividadeMenor efetividade



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US$ 110.000,00Mamografia para mulheres com idade entre 55 e 64 anos

US$ 50.000,00Diálise do rim

US$ 15.000 – 20.000,00Coquetel de drogas contra a AIDS

US$ 1.300 – 1.900,00Interrupção do Fumo (consultas médicas)

Custo p/ano de vida ganhoTratamento


Fonte: OMS (2000)

Relação Custo-Efetividade de alguns tratamentos e procedimentos.

Vantagens:

-Não requer a monetização dos benefícios da saúde.

- Resultados são intuitivos e fáceis de interpretar (custopor ano de vida salvo).

• Desvantegens:

- Somente podem comparar terapias cujos efeitos sãomensuráveis nas mesmas unidades.

Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK


Analise de Custo-Utilidade


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Análise de custo utilidade:

Avalia os custos e consequências de diferentes intervenções em termos daqualidadade de vida do paciente e do tempo de sobrevivência.

Tipo de Avaliação: Custo Utilidade

Medida de Custos: Unidades MonetáriasMedida de Efeitos: QALY

Análises: (CA / QALYA ) - (CB /QALYB)

Vantagem: Permite a integração dos efeitos de um único valor de utilidade

Limitação: Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade.

Análise Custo-Utilidade (ACU)

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Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade quecaptura a noção de que um ano a mais de sobrevivênciaem perfita saúde.

Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e morbidade são combinados numa única unidade.

Este método de medição é útil quando as avalições das intervenções implicam na extensão da vida e na melhoriade sua qualidade.



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Tipo de análise custo-efetividade na qual osdesfechos (mudanças possíveis nas condições de saúde da população) são mensurados em termos do seu valor social. Custo é expressado por algumincremento de medidas de qualidade de vida.

Exemplos:

- custo por qualidade de vida anual ajustada;- custo por dias saudáveis de vida ganha.


• AVAQ =

• Anos de Vida Ganhos x Índice de Qualidade

- combina dados de quantidade e qualidade de vida em ummesmo resultado (AVAQ ou QUALY)

equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis

AVAQ integra mortalidade, morbidade e preferências em um número compreensível


São mais refinadas do que a ACE, pois a efetividade é expressa não só em termos de duração da vida, mas da qualidade de sobrevida obtida através dos diversos tiposde intervenções médicas.



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• Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários;

• ACU combina qualidade e quantidade de vida namensuração do desfecho;

• O desfecho mais comumente utilizado é Quality Adjusted Life Years (QALYs)

• O uso de medicamentos quimioterápicos em certostipos de neoplasias é um exemplo de aplicação daACU.


• Unidade de medida bidimensional do bem-estar de um indivíduo ou de um grupo de pessoas que ajusta os anos de vida seguindo a utilidade avaliada como conseqüência de estados imperfeitos de saúde;

• O conceito leva em conta tanto a quantidade como qualidade de vida resultante de uma intervenção médica.

QALY (Quality Adjusted Life of Years)




QALY é um parâmetro que independe danatureza da enfermidade ou tratamento, que éa satisfação do paciente. Assim, pode servir de comparação entre tratamentos completamentediferentes.


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Os valores numéricos pontuados na medida QALY são obtidos a partir dos instrumentos (questionários) destinados a medir, num dado momento no tempo, a qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas.



• Utilidade (Economia): Refere-se ao nível de satisfação ou de utilidade que o consumidorobtém do consumo de produtos ou serviços.

• Utilidade (Economia da Saúde): Reflete as preferências dos pacientes diante da incertezado evento (conseqüências de um tratamento ouintervenção médica);


• Utilidade: Tipo específico de preferência sob condições de incerteza;

• Valor: é uma preferência medida sob condições de certeza, de modo a não expressar a atitude subjetivade risco.



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Medida de Utilidade

• � Um tratamento que oferece 1 de vida saudável = 1

QALY = Um tratamento que oferece 2 anos de vida

com saúde regular (0,5) = 1 QALY

• � Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida

saudável para 2 pacientes = 1 QALY


Escolha Entre dois Antidepressivos

R$ 38,02/QALYR$ 47,45/QALYRelação Custo-Utilidade

R$ 912,50R$ 474,50Custo Anual do Tratamento

2410Índice QALY

30 anos20 anosExtensão da vida (mediana)

0,80,5Escore de QOL

R$ 2,50R$ 1,30Custo-dia tratamento

ANTIDEPRESSIVO BANTIDEPRESSIVO A

ITEM

ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior Rentabilidade sob a ótica do CUSTO-UTILIDADE.


10 anos p/indivíduo2 anos p/indivíduoAnos de vida Ganhos

R$ 150,00R$ 11,11Custo p/ QALY ganho

18.000.00018.000.000QALY totais

0,60,9Escore de QOL

30.000.00020.000.000Anos de vida Totais

R$ 270.000.000,00R$ 200.000.000,00Custo Social Total

3.000.00010.000.000Número de Indivíduos a tratar

R$ 900,00R$ 20,00Custo p/ indivíduo ano

TRATAMENTO ANTI-DEPRESSIVO

VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE

ITEM

Comparação entre Custo e Utilidadede duas modalidades de tratamento



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Métodos de Avaliação Econômica

1.000,003,690,904,1 anos5.000,00B

2.000,004,480,805,6 anos10.000,00

A

Benefícios(R$)

QALYUtilidadeExpectativa de Vida

Custos (R$)

Tratam.

CUSTO, BENEFÍCIO, EFETIVIDADE e UTILIDADE

Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias(Exemplo A)

Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias(Exemplo A)


Custo Utilidade: Tratamento B (R$ 5.000 /3,69 QALYs) = R$ 1.355,01 p/QALY ganho

Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00 p/ano de vida salva

Custo Benefício: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1)

Custo Mínimo: Tratamento B (R$ 5.000,00)

Análise Incremental


Razão Adicional do Custo Utilidade (A-B) =

(R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (4,48 QALY – 3,69 QALY) = R$ 6.329,11 p/QALY

Razão Adicional do Custo Efetividade (A-B) =

(R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (5,6 anos – 4,1 anos) = R$ 3.333,33 p/ano de vida salva

Razão Adicional do Custo Benefício (A-B) =

(R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (R$ 2.000,00 – R$ 1.000,00) = 5


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Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias(Exemplo B)


1.000,000,64,1 anos5.000,00B

2.000,000,95,6 anos10.000,00

A

Benefícios(R$)

QALYUtilidadeExpectativa de Vida

Custos (R$)

Tratam.

CUSTO, BENEFÍCIO, EFETIVIDADE e UTILIDADE

5,04

2,46


Custo Utilidade: Tratamento A (R$ 10.000 /5,04 QALYs) = R$ 1.984,13 p/QALY ganho

Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00 p/ano de vida salva

Custo Benefício: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1)

Custo Mínimo: Tratamento B (R$ 5.000,00)

Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias(Exemplo B)

Relação entre QALY e Gasto Per Capita com saúde

QALY’s perdidos

Gastos per capita c/saúdeRELAÇÃO INVERSA entre QALY’s

perdidos (p/1.000 habitantes)e gastos per capita c/saúde

ÁFRICA

ÍNDIA

ORIENTE MÉDIO

EX-SOCIALISTAS

AMÉRICA LATINA

ECON. CONSOLIDADAS

Fonte: Banco Mundial (1993)


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QUALIDADE DE VIDA é um conceito amplo que envolve nãoapenas saúde, mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões:

(a) Características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias;

(b) O Estado Funcional e a capacidade de desempenhar as atividadesdo cotidiano;

(c) O Estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estadode ânimo;

(d) O potencial de vida individual (longevidade e o prognóstico dos eventuais estados mórbidos);

(e) Os fatores ambientais, que incluem a situação sócio-econômica, a educação, os hábitos de higiene, a alimentação e o meio ambienteentre outros.


A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA pode ser feita através de questionários elaborados para captaro grau de satisfação de um indivíduo com o seuestado atual. Os questionários podem ser aperfeiçoados para avaliação de grupos específicosde pacientes, como cardiopatas, reumáticos, diabéticos...

Os questionários contém um certo número de quesitos a serem preechidos pelo paciente, assistidoou não por um pesquisador, no qual algunsparâmetros são colocados de forma objetiva para queo mesmo assinale a sua percepção instantânea.


Instrumentos Genéricos tem a vantagem de permitircomparações entre pacientes com diferentespatologias. A desvantagem é de que não conseguedemonstrar alterações em aspectos específicos.



2/12/2006


Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida:

(a) Os Perfis de Saúde

- Short-Form Health Survey (SF-36);

- Nottingham Health Survey (NHP);

- Sickness Impact Profile (SIP);

- McMaster Health Index Questionnaire (MHQ).

(b) Índices de Saúde ou Medidas de Saúde

Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de saúde ou por um determinado tratamento, relacionando em escalasquantitativas diversos cenários possíveis e variáveis, desde a saúdeperfeita até a morte.


Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida:

(b) Medidas de Saúde – dividem-se em medidas diretas(questiona o indivíduo diretamente sobre sua preferência) e indiretas de utilidade

(b.1) Medidas Diretas:

- Técnica de Escolha pela Chance;

- Técnica de Escolha pelo Tempo;

- Escala Visual Analógica.

ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida

(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pela Chance

Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia

Alternativa A: um único estado de saúde intermediário (condição de certeza). Ex. Lombalgia crônica

Alternativa B: dois estados de saúde possíveis caso o paciente se submeta a um procedimento terapêutica (condição de incerteza)

- Estado de Saúde X com probabilidade p de ocorrer (melhora dasaúde com a diminuição sensível da dor);

- Estado de Saúde Y com probabilidade (1-p) de ocorrer (piora dasaúde com reação ao tratamento levando a morte do paciente);



2/12/2006


(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pela Chance

Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia

Com base nas respostas dadas pelo paciente, a probabilidade p de ocorrência do estado de saúde X émodificada (ex. 0,92 para 0,95) até que se determine o ponto de indiferença p* (ponto no qual o paciente ficaindirente entre o tratamento A e B). Este ponto de indiferença p* é a utilidade que o paciente atribui aoseu estado atual de saúde numa escala em que a utilidade varia de 0 a 1.


(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pelo Tempo

Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgiacrônica

O paciente deve responder quantos anos de vida estadisposto a ceder em troca de evitar um determinadoestado de saúde crônica.

Alternativa A: oferecido ao paciente um estado de saúdecrônico (ex. dor lombar, disfunção sexual, paralisia ouperda de mobilidade dos membros inferiores…);

Alternativa B: oferecido ao paciente um estado de saúde, melhor por um período de tempo menor (ex. sem dor p/ 10 anos seguido da morte ou com mobilidade p/5 anosseguido por morte).


(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pelo Tempo

Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgiacrônica

O período da Alternativa B vai aumentando(10,11,12,13 anos) até que se determine o ponto de indiferença entre as alternativas A (viver com condiçãocrônica) e B (perder alguns anos de vida em troca damelhoria da saúde).

A partir desse ponto de indiferença o paciente poderiaenfrentar um possível procedimento terapêutico mesmoque isso significasse viver menos.



2/12/2006


(b.1) Medidas Diretas: Escala Visual Analógica

linha desenhada com extremidade 0 e 1

0 = Morte;1 = Saúde Perfeita

Paciente marca três pontos na linha:1º) marca o melhor estado de saúde desejável;2º) marca o seu próprio estado de saúde;3º) marca o pior estado de saúde aceitável;

Cadda ponto corresponderá ao valor de utilidade atribuídoa cada um dos estados de saúde indicados.


(b.2) Medidas Indiretas: são menos complexas, maisrápidas de obter resultados e com menor custo.

Utiliza sistema de multiatributos, que, através de questionários, permite descrever e calcular preferênciaspara diversos estados de saúde. Entre os instrumentosmais conhecidos estão:

- EuroQol – 5D;

- Quality of Well-Being Scale;

- Health Utilities Index;

- SF-36


Health Utilities Index

Desenvolvido em várias pesquisas populacionais em saúde e em levantamento estatísticos sociais no Canadá;

É composto por oito atributos, com seis níveis de capacidade possíveis para cada atributo.

Pode descrever um total de 972.000 estados únicos de saúde.

São atributos desse sistema: Visão, Audição, Fala, Deambulação, Destreza, Emoção, Cognição e Dor.

De acordo com o nível de resposta em cada atributo éfeita a descrição do estado de saúde.



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EUROQoL: inclui valores do estado de saúde e tem grande potencial para aplicação em avaliações econômicas.

Apresenta duas seções: EQ-5D e EQ-VAS.

A primeira (EQ-5D) contém cinco itens cobrindo os domínios de mobilidade, cuidados próprios, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada item é graduado em uma escala de 1 (sem problemas) a 3 (incapacidade/ problemas graves).

Os escores situam-se entre -0,59 a 1,00, onde 1,00 é considerado saúde perfeita e escores menores que 0 são definidos como piores que a morte.

A segunda seção (EQ-VAS) inclui uma EVA em que o paciente gradua seu estado geral de saúde de 0 (pior imaginável) a 100 (melhor imaginável).

EuroQol (EQ – 5D)

Tem a capacidade de transpor as resposta a inquéritospara uma escala que represente as valorizações em termos de utilidade.

O EuroQol é um sistema de valorização com 5 atributos: a) mobilidade; b) autonomia; c) capacidadede desenvolver atividades usuais; d) dor/desconforto; e) ansiedade/depressão.

Cada atributo tem três níveis, o que origina 243 estados de saúde possíveis. No final, o sistemadistingue 245 estados de saúde a quantificar.


276

SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item Short Form): instrumento mundialmente empregado em estudos envolvendo qualidade de vida.

Apresenta oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspecto emocional, saúde mental, aspectos sociais, vitalidade, dor e percepção geral de saúde.

O escore é de 0-100, com valores maiores indicando melhor qualidade de vida.



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SF-36

Instrumento de qualidade de vida utilizado em diversosensaios clínicos. A partir dele desenvolveu-se SF-6D, um instrumento utilizado como ponte entre o SF-36 e as medidas de utilidade, permitindo comparações com dados produzidos a partir do HUI.

É composto por seis dimensões de saúde(funcionamento físico, limitação global, funcionamentosocial, dor no corpo, saúde mental e vitalidade).

Descreve um total de 9.000 estados de saúde com níveis de capacidade variando de 2 a 6.


Instrumentos Específicos para avaliar a qualidade de vida:

São destinados a determinadas doenças (diabetes, doença pulmonar crônica, artrite …) ou a determinadasfunções (capacidade funcional ou função sexual …).

A grande vantagem é o fato de serem clinicamentemais sensíveis; porém, não permitem comparaçõesentre patologias distintas e são restritos aos domíniosde relevância do aspecto a ser avaliado.


Os Anos de Vida Corrigidos ou Ajustados pela Incapacidade do Indivíduo (DALY) aplica ponderações considerando os diferenciais de idade.

DALY (Disability Adjusted Life of Years) -Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade



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Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, éconstruído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.



Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão

ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

• A Análise de decisão pode ser definida como uma abordagem sistemática para a tomada de decisões em condições de incerteza. É uma técnica que permite aos tomadores de decisão compararem desfechos em diferentes estratégias.

• No campo da saúde esta análise tem sido aplicada para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e terapêuticas.


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A Árvore de decisão incorpora todos os elementos chaves e valores que são importantes para os pacientes e, ao mesmo tempo, simples o suficiente para ser compreensível e operacional.

O objetivo de uma análise de decisão é identificar a via preferível entre dois ou mais cenários clínicos. A via preferida pode ser selecionada como o melhor desfecho com base na resposta clínica, utilidade ou custo-benefício.

ÁRVORES DE DECISÃO

• Diagrama que representa um conjunto de possíveis eventos ou cursos de ação que podem ocorrer como resultado de uma decisão, tal como a introdução de um programa de administração de um medicamento.

• A Árvore de decisão é dividida em: Ramos e Nós.

Ramos: representam diferentes cursos de ação;

Nós: representam situações de escolha.


Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão par acomparar 2 estratégias terapêuticas.

MORTO

Decisão

EstratégicaTerapêutica 1

(0,25)

EstratégicaTerapêutica 2

MORTO

VIVO SEM MORBIDADE

VIVO SEM MORBIDADE

VIVO COM MORBIDADE

VIVO COM MORBIDADE

0

1

0

1

0,5

0,7

(0,25)

(0,50)

(0,25)

(0,50)

(0,25)



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• VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625

• VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55

• A estratégia com maior valor esperado será a mais desejável.


• No Hospital Z, pneumonia por Bacterium sp são tratadas atualmente com Velhociclina a um custo total de $ 200 por ciclo de tratamento. A eficácia é de 80%, mas é verificada hepatotoxicidade em 5% dos pacientes tratados.

• Nos 20% dos casos em que a Velhociclina falha, énecessário empregar Superciclina. Antibiótico com 99,9% de eficácia, mas com um custo de $2.500 por ciclo de tratamento. Ainda assim, 0,1% dos pacientes falecem em conseqüência da infecção.


• A indústria farmacêutica K apresenta um novo antibiótico chamado Novociclina, sugerido para a mesma indicação da Velhociclina, mas com uma eficácia de 95%, sem efeitos colaterais. No entanto, o custo de tratamento é de $ 600 por ciclo.

•• Questão:Questão: vale a pena substituir Velhociclinapor Novociclina?



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ÁRVORE DE DECISÃO - Velhociclina

A- $ 200

B- $ 2.950

Velhociclina C- $ 2.700

D- $ 3.200

E- $ 5.450

F- $ 5.950

falha (20%)

cura (80%)

Superciclina

cura (99,9%)

óbito (0,1%)

Sem hepatotoxicidade (95%)

Com hepatotoxicidade (5%)

Sem hepatotoxicidade (95%)

Com hepatotoxicidade (5%)

óbito (0,1%)

cura (99,9%)

$ 2.750

$ 1.500,

$ 500

$ 500

$ 2.750

A- $ 600

Novociclina

B- $ 3.100

C- $ 3.600falha (5%)

cura (95%)

Superciclinacura (99,9%)

óbito (0,1%)

$ 1.500

$ 500

ÁRVORE DE DECISÃO - Novociclina

Levantamento de Custos Velhociclina Novociclina

– Aquisição do medicamento $ 200 $ 600– Exames e tratamento da hepatotopatia $2.750 -

– Tratamento com Superciclina $2.500 $2.500– Óbito $ 500 $ 500

$5.950 $3.600

Estudo Probabilístico– Eficácia 80 % 95 %

– Risco de hepatotoxicidade 5 % -– Eficácia da Superciclina 99,9% 99,9%– Falha terapêutica com óbito 0,1% 0,1%

ÁRVORE DE DECISÃO – Análise Custo-Efetividade


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Valores esperados sobre a Árvore de Decisão

Velhociclina– A- 0.80 (cura) x 0,95 (s/hepat.) x $ 200 = $ 152,00

– B- 0,80 x 0,05 (c/hepat.) x $2.950 = $ 118,00– C- 0,20 (falha)x 0,95 x 0,999 (cura) x $2.700 = $ 512,49– D- 0,20 x 0,95 x 0,001(óbito) x $3.200 = $ 0,61

– E- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,999 (cura) x $5.450 = $ 54,40– F- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,001 (óbito) x $5.950 = $ 0,06

TOTAL TOTAL $837,56$837,56

Novociclina– A- 0,95 (cura) x $ 600 = $ 570,00

– B- 0,05 (falha) x 0,999 x $3.100 = $ 154,85– C- 0,05 x 0,001(óbito) x $3.600 = $ 0,18

TOTAL TOTAL $ 725,03


– Aquisição do medicamento $ 200 $ 600– Exames e tratamento da hepatotopatia $2.750 -– Tratamento com Superciclina $2.500 $2.500

– Óbito $ 500 $ 500

$5.950 $3.600

Estudo Probabilístico

– Eficácia 80 % 95 %– Risco de hepatotoxicidade 5 % -

– Eficácia da Superciclina 99,9% 99,9%– Falha terapêutica com óbito 0,1% 0,1%



– Aquisição do medicamento $ 200 $ 600

– Exames e tratamento da hepatotopatia $2.750 -– Tratamento com Superciclina $2.500 $2.500– Óbito $ 500 $ 500

$5.950 $3.600

Estudo Probabilístico

– Eficácia 80 % 90 %– Risco de hepatotoxicidade 5 % -– Eficácia da Superciclina 99,9% 99,9%

– Falha terapêutica com óbito 0,1% 0,1%



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Variação de Informação (Análise Sensibilidade)

Se a Novociclina mostrar eficácia de 95%Velhociclina $ 837,56 X Novociclina $ 725,03

Se a Novociclina mostrar eficácia de 90%Velhociclina $ 837,56 X Novociclina $ 850,05


Análise de Custos e o Discounting

297


Muitas decisões tomadas hoje irão ter umarepercurção no proximo e/ou nos próximosanos.

Assim, nós necessitamos de um método paracomparar a desejabilidade dos resultados ququeincluem conseuências que ocorrem emdiferentes pontos do tempo.


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As justificativas teóricas para utilizar o discounting estãobaseadas em dois fatos ou pressupostos:

– Preferências intertemporal (time preference): osindivíduos preferem consumir no presente do que no futuro, mas eles podem fazer uma escolha entreconsumir mais no presente e menos no futuro.

– Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de recurso no presente tem impacto sobre o uso de recursos no futuro.

299


Discounting é uma técnica que permite comparações entre custos e benefícios que ocorrem em diferentes pontos do tempo.

Isto é particularmente importante onde os custos geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os benefícios ocorrem em estágios posteriores, tal como por exemplo em programas preventivos de vacinação ou num tratamento de uma doença crônica no longo prazo.

300


Discounting não corresponde a uma correção para a inflação. Ao invés, ela reflete as preferências temporais, o desejo de obter benefícios antecipadamente ao invés de posterga-los, e o custo de oportunidades do capital, isto é, os retornos que poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer outra atividade.


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A questão do “Discounting”

Valor Presente dos custos que acontecem em diferentes momentos no tempo.



Quando o discouting deve ser considerado?

Quando a estratégia em estudo envolve custos que acontecerão não apenas no momento presente, mas também no futuro.



Real ($) hoje tem maior valor que o mesmo Real ($) no futuro

Não é uma correção da inflação!


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Discounting Process

Dado um fluxo de custos C1, C2, …, CT,o valor presente é calculado como:

, onde 1/(1+r) t é chamado de fator de desconto.

∑= +

=T

tt

t

r

CPV

1 )1(

305

Controvérsias sobre o Discoonting

Embora exista uma aceitação universal sobre a necessidade do discounting, existem pelo menos trêspontos controversos:

– Qual a taxa de descontro apropriada para usar;

– Se devemos descontar tanto os benefícios como oscustos;

– Se devemos usar a mesma taxa de desconto para oscustos e benefícios.

306


Year Curative Program (A)

Preventive Program (B)

1 5 15

2 10 10

3 15 4


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PVA = 5/(1.05) + 10/(1.05)2 + 15/(1.05)3 =26.79

PVB = 15/(1.05) + 10/(1.05)2 + 4/(1.05)3 = 26.81

308


309



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Análise de Custos

Os Custos que devem ser considerados ou incluídos em uma analise econômica em uma analise econômica dependem de:Perspectiva da análise (ponto de vista)Alternativas que estão sendo comparadas na análise (alternativa fazer nada é válida? )Tipo de análise (Custo-beneficio)

Análise de Custos

Potenciais problemas:

1) Incerteza nas estimativas e definição de limites de confiança (analise de sensibilidade)

2) Definição e inclusão dos custos referentes a pesquisa e desenvolvimento( ex: Nos caso de programas a serem repetidamente implementados, nem sempre!)

3) Ganhos de produtividade com o crescente aprendizado (maior custo hoje e queda com o continuo aprendizado e o passar do tempo)

4) Rápidas mudanças tecnológicas (mudanças nos insumos e processos)

Análise de Custos

• Potenciais problemas:

5) Definição da capacidade que o sistema irá operar ( custo de uma RM varia se está em uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade)

6) Definição do modelo com o uso típico de recursos ou potencial (e possível) uso mais eficiente de recursos (ex: médico e enfermeira)

7) Definição sobre incluir ou não custos indiretos em uma analise (diferentes implicações para os tomadores de decisão)

8) Definição sobre quais custos diretos devem ser incluídos na análise (papanicolau e ida ao médico apenas para prevenção do Ca ginecológico ou ida ao médico para um programa de prevenção global)


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Modelos de Markov Aplicados a Economia da Saúde

Modelos de Markov

Em matemática, uma cadeia de Markov de tempo discreto é um processo estocástico de tempo discreto que apresenta a propriedade de Markov, chamada assim em homenagem ao matemático Andrei Andreyevich Markov.

A definição desta propriedade, também chamada de memória markoviana, é que os estados anteriores são irrelevantes para a predição dos estados seguintes, desde que o estado atual seja conhecido.

ANDREI MARKOV


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O Uso dos Modelosde Markov

O modelo de Markov é classificado com sendo um modelo dinâmico que busca estudar a transição de um estado para o outro.

Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141) eles são os mais usados nas avaliações econômicas de saúde.

Definição de Modelo

Um modelo nada mais é do que uma representação simplificada da realidade.

Quando um grupo de fenômenos observáveis éconfirmada a evidência de uma regularidade, tenta-se estabelecer a correspondente teoria matemática. Esta teoria pode ser considerada como o modelo matemático do conjunto de fatos empíricos que constituem os dados.

O que é um modelo?

[cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142)

No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos.

Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.


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A Construção de um Modelo de Markov

Escolher um conjunto de estados de saúde mutuamente exclusivos.

Determinar as possiveis transações entreestes estados de saúde.

Determinar a extensão válida do cicloclínico.

Aplicações do Modelo de Markov a avaliações de procedimentos médicos

Weinstein et al. (1987) – coração;

Eddy (1987, 1989) - câncer de mama;

Fahs at al. (1992) - câncer cervical em pessoas idosas;

Krahn et al. (1994) - câncer de próstata;

Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposição hormonal;

Tostenson at al. (1990) - osteoporose;

Sonnenberg & Beck (1993).

O Uso dos Modelos de Markov

Os modelos de Markov são estruturas analíticas que representam elementos chaves de uma doença e que, geralmente. são usadas nas avaliações econômicas.

[Sonnenberg & Beck (1993)].


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Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com câncer recorrente (câncer de mama) ou a progressão doenças crônicas (esclerose múltipla).


Num modelo de Markov, a doença em questão é dividida em um conjunto finito de estados de saúde, e os indivíduos podem se mover entre os estados ao longo de um período de um período discreto de tempo de acordo com uma probabilidade de transição.

Diagrama do Estado de Transição

Saúdavel

Doente Morte


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Quando fixamos estimativas referente ao uso de recursos e resultados (utilidade) a cada estado de saúde, e rodando o modelo com relação a um longo período de tempo, é possível gerar-se custos de longo prazo e resultados para hipotéticos conjunto de pacientes que receberão os tratamentos para uma dada doença.


A natureza cíclica dos modelos markovianos é também útil para descrever eventos previsíveis que ocorrem ao longo do tempo tais como testes de câncer coloretal a cada cinco anos.


O método markoviano consiste em designar valores numéricos a uma série de estados de saúde ao longo do tempo permitindo sintetizar dados sobre os custos, efeitos e qualidade de vida relacionada a saúde de alternativas estratégias clínicas através do cálculo da expectativa de vida, QALY e custos ao longo da vida.


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Os Principais Elementos do Modelo Markoviano

Um modelo markoviano é um modelo que descreve um conjunto mutuamenteexclusivo e coletivamente exaustivo de estados de saúde.


Cada pessoa no modelo deve residir em um e somente um estado de saúde em qualquer ponto do tempo.

A incrementos fixos de tempo [conhecidos como ciclos de Markov, que podem ser semanas, meses ou anos], as pessoas transitam entre estados de saúde de acordo com um conjunto de probabilidades de transição.


As probabilidades de transição podem ser tanto constantes ao longo do tempo ou dependentes do tempo.

Os estados do saúde podem ser transitórios (as pessoas podem revisitar o estado a qualquer tempo), transitório (a pessoa pode ficar no estado somente por um período), ou absorvente (uma vez que a pessoa entra no estado ele nunca pode sair dele).


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Todas os indivíduos que residem num determinado estado de saúde são indistinguíveis uma da outra – tanto no que diz respeito aos atributos clínicos correntes como aos demográficos e históricos.


Para operacionalizar a estrutura de Markov são designados valores a cada estado de saúde que representa custos e utilidade do gasto de um ciclo naquele estado.

A construção de ummodelo markoviano

A estrutura e complexidade de um modelo markoviano irá depender da aplicação clínica, da disponibilidade de dados e de vários pressupostos simplificadores.


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A construção de um modelo markoviano

1- Especificar os estados markovianos

Os estados de saúde devem refletir não somente todos os estados relevantes de saúde associados com a doença e o tratamento ao longo do tempo, mas devem incluir também toda a história clinica relevante.


doente

saudável

saudável

saudável

morte

0

1

2

3

morte

Adoece novamente

morteAdoece novamente


Exemplo para o caso do tratamento do câncer de mama (4 estados):

1 - câncer localizado;2 - recorrência localizada;3 - metástase (disseminação do câncer)4 - morte (desfecho).


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2- Escolher a extensão do ciclo markoviano, o qual deve ser um incremento constante de tempo.

A escolha da extensão do ciclo irá depender do do timing dos eventos no processo de doença e da expectativa de vida da população (devem ser usados ciclos curtos com baixas expectativas de vida).


No caso do câncer de mama, o ciclo markoviano é de 1 ano.


3 - Especificação das probabilidades de transição.

Seja A = (aij) uma matriz (n x n) na qual um indivíduo no estado de saúde i irátransitar (passar) para o estado de saúde j dentro de um ciclo (no caso aqui 1 ano).


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Por definição:

Σ aij = 1 para todo o i.


As probabilidades de transição podem ser iguais a zero, significando que uma determinada transição não é permitida, ou que não existe tal possibilidade tanto em termos teóricos como empíricos.

As probabilidades de transição podem ser também funções do tempo. Para probabilidades de transição que variam com o tempo, haverádiferentes matrizes Ak para cada ciclo k.


A probabilidade é um número que toma valores situados entre 0 e 1.

Ela refere-se à possibilidade de que um determinado resultado venha a ocorrer.

Se p = 0 (o evento não ocorre). Se p = 1 o evento corre com certeza.


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-rtp = 1- e

a taxa r pode ser usada para estimar a probabilidade p de transição de um evento que ocorre a um determinado intervalo de tempo t.

e = logaritmo natural.


Para o caso do tratamento do câncer de mama é assumido aqui que todas as probabilidades de transição são constantes e iguais a seguinte matriz quadrada:

0,945 0,006 0,014 0,035

0 0,913 0,052 0,035

A =

0 0 0,607 0,393

0 0 0 1


A primeira linha da matriz A indica que uma mulher pode transitar do estado 1 (detecção do câncer de mama) para qualquer outro dos três estados, ou permanecer naquele estado por um ano com uma probabilidade de 0,945.

A última linha de quarta coluna representa o estado de morte (desfecho).


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A matriz markoviana representa um prognóstico de um câncer de mama localizado sem tratamento.

Uma diferente matriz de transição deveria ser especificada para refletir o prognóstico de uma mulher com câncer de mama que está disposta com um tratamento sob investigação.


Suponha que exista um tratamento que mostre uma redução na recorrência do câncer de mama em 50% para aquelas mulheres nas quais foi feito um diagnóstico inicial de câncer de mama.

Isto implica que que as probabilidades de transição de um estado de câncer localizado, tanto para o câncer recorrente como para o estado de metástase deveria ser dividido por dois.


Assim, ma nova matriz de transição, para este novo tratamento seria:

0,955 0,003 0,007 0,0035

0 0,913 0,052 0,035

A =

0 0 0,607 0,393

0 0 0 1


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4 - Alocação de custos e utilidade para cada estado de saúde.

Se a utilidade de 1 é designada ao todos os estados exceto a morte a qual é designada pelo valor 0, então o modelo irá calcular a esperança de vida.


Se as utilidades representam ajustamentos relacionados a qualidade de vida (QALYs) para cada estado de saúde, então o modelo irá calcular a expectativa ajustada de qualidade de vida.

Para calcular a expectativa de vida descontada ou a utilidade de qualidade de vida, os valores são divididos por:

k

(1+r) , onde r é a taxa de desconto correspondente a extensão do ciclo de Markov e k é índice do ciclo..


Os valores de utilidade podem ser úteis no cálculo de outras medidas de resultados.

Se todos os valores são iguais a zero, exceto para um único estado (metástase) então o resultado do modelo de Markov seria uma média temporal de um indivíduo na velocidade do coorte (grupo) no estado de metástase (tempo de residência (residency time)).


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Suponha que o estado de metástase seja dividido em dois estados:

(i) um estado temporário onde os pacientes ficam somente seu primeiro ano com metástase e

(ii) o segundo como sendo o estado o segundo ano em diante , atéa morte.

Se todas as utilidades fossem fixadas em zero, exceto para o primeiro estado de metástase, então o resultado do modelo iria representar a proporção do grupo inicial que experimentou a metástase.


Para calcular a expectativa de vida ajustada a qualidade e os custos ao longo da vida pra o tratamento de câncer de mama, nós adotamos os seguintes valores mostrados na tabela a seguir.


0,000Morte

0,4020.000Metástase

0,805000Câncer recorrente

0,95500Câncer localizado

UtilidadeCusto ($)Estado Markoviano


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Agora nós temos um modelo relativamente simples para simular o prognóstico de uma mulher diagnosticada com um câncer localizado.

Markov Cycle Tree

Os eventos que podem acontecer durante o ciclo podem ser modelados como sendo uma arvore de decisão conhecida como Markov Cycle Tree.

Markov Cycle Tree

Os pacientes que iniciam um ciclo no estado 1 passam através desta árvore uma vez durante o ciclo e a trajetória de probabilidades da arvores estão representadas pelas probabilidades de transição do estado 1 para cada um dos 4 estados.


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Markov Cycle Tree

Estado 1

MorteEstado 4

Estado 3

Estado 4

Metástase

Localizada

Sem recorrênciaEstado 1

0,971

C/ recorrência

Sobrevivência

0,965

0,035

0,021

0,030

0,700

Suponha o caso de uma doença na qual a probabilidade recorrência seja 51% porano.A probabilidade de transição é calculadacomo:

p rebleed = 1 - e = 1 - 0.6 = 0.4- 0.51

Esta é probabilidade de recorrência porano. A probabilidade por mês é dada por:

p rebleed = 1 - e = 1 - 0.96 = 0.04- 0.51/12

Limitações dos Modelos Markovianos

O uso de um modelo markoviano representa um processo que assume que o comportamento do processo em qualquer ciclo depende somente daquele ciclo [Sonnenber & Beck (1993)], isto é, a transição para um dado estado éindependente da transição anterior, ou em outras palavras, isto equivale a probabilidade de morte devido a um ataque cardíaco éindependente do número de vezes que a pessoa teve ataques cardíacos no passado.


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Limitações dos Modelos Markovianos

Contudo, esta limitação pode ser superada expandindo-se o número de estados de saúde, de modo que cada estado represente um único estado de saúde. Isto permite que a taxa de eventos dependa da história clinica, mas aumenta o número de parâmetros a serem estimados e pode comprometer a capacidade de memória do programa disponível.

Se o número requerido de estados tornar-se muito grande, torna-se preferível usar uma simulação estocástica (Monte Carlo).

QALY(Quality-adjusted life-year)

363


The policy objective underlying the QALY literature is the maximization of the community’s health. An individual’s “health” is measured in terms of QALYs and the community’s health is measured as the sum of QALYs.

A. Wagstaff (1991)


2/12/2006



O conceito de QALY baseia-se na crença de que o objetivo de qualquer intervenção com relação aos cuidados de saúde pode ser dicotomizada entre dois fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na capacidade de desfrutar a vida (= boa saúde).

Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano adicional de vida experimentado após o tratamento, o QALY busca incorporar ambos os elementos acima numa única medida.


A aproximação mais frequentemente usada para fornecer um indicador total do “valor” ou “utilidade” para intervenções em cuidados de saúde são os QALYs.

Este conceito é uma das contribuições mais importantes da teoria econômica para a análise dos benefícios no sector da saúde e tenta ultrapassar as limitações das medidas clínicas.


A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde:

(a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos deanos-vida ganhos;

(b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para “pesar anos-vida”, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde “total” e 0 = “estado equivalente à morte”; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são-lhes dados um valor negativo) “.


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O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores: o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e o número de anos em que se verifica essa melhoria.


QALY: Utilidade x Tempo de Vida

Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menorqualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anosde sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs;

Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivíduoterá sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos. Considerando que o tratamento garantirá uma sobrevidade 10 anos com um nível de qualidade de 0,9, o QALYganho por esse indivíduo é de 8,1.


Status de saúde

Anos de vidamorte

saúde

•• •

•

A

C

B

D

Saúde como um fenômeno de multi-atributo


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Matematicamente, o QALY é calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos.

A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito (Dasbach & Teutsch, 1996).

Quantidade de anos de vida

1.0

0.0Morte semprograma

Death

Semprograma

Com programa

Quality-Adjusted Life Years-Gained

QU

AL

ITY

OF

LIF

E (

Wei

ght

s)

A

B

A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)

QUALITY WEIGHTING(Perfect 1Health)

(Death) 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

withouttreatment B quantity

gain

qualitygain QALY

GAIN

withtreatment B

TIME(Years)


Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK


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Quality-Adjusted-Life-Years(QALYs)

0,5

1

utilidade

anos1 2 3

0

Sem intervenção(0,75 QALYs)

com intervenção(2,25 QALYs)

0,75

1,5 QUALYs ganhos

Saúdeperfeita 1.0

Morte0.0

Hea

lth-r

elat

edqu

ality

of l

ife

(Wei

ghts

)

intervenção Morte sem programaDuração (anos) Morte com programa

Com programa

A

BQuality-Adjusted Life Years GainedSem programa


O estado de saúde pode ser medido de duas formas:

1) forma direta: é o indivíduo que valoriza seu estado de saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorá-lo e a morte.

2) forma indireta refere-se a preferências do público em geral. A qualidade de vida é estimada usando dados que combinam diversas dimensões para computar uma série de valores atribuídos matematicamente no modelo multi-attribute-utility (MAU)


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Calculando QALYs: Um Exemplo

Com tratamento XEstimativa de sobrevivência: 10 anosEstimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,70QALYS = 10 X 0,7 = 7,0

Sem tratamento XEstimativa de sobrevivência: 5 anos

Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,50

QALYS = 5 X 0,50 = 2,5

QALY ganho com o tratamento X = 7 – 2,5 = 4,5 QALY

Se os custos do tratamento X é $18.000, então o custo por QALY é $4000/QALY ($18.000/4,5)

Calculando QALYs:Os Escores de Utilidade

1) visual analogue scale;

2) standard gamble;

3) time trade off.

378

The Standard Gamble

Requer a escolha entre duas alternativassob condições de incerteza.

Os que respondem aos questionamentosdevem selecionar entre duas alternativas.

Captura as atitudes dos indivíduos com relação ao risco.


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379

The Standard Gamble

saudável (p)

Morte (1-p)

Estado i

von Neuman and Morgenstern, 1944

Escolha B

Escolha A

380

Condition/Treatment Cost per QALY Cost per person

Number of people to treat

TOTAL COST

Erectile Dysfunction $6,400/QALY $480 5 million 3 billion

Physician Counseling for Smoking $7,200/QALY $128 4 million 0.5 billion

Total Hip Replacement $9,900/QALY $31,000 250,000 7 billion

Outreach for Flu and Pneumonia $13,000/QALY $17.50 20 million 0.35 billion

Major Depression $20,000/QALY $2,000 2 million 4 billion

Gastric Bypass Surgery $20,000/QALY $81,000 70,000 6 billion

Treatment for Osteoporosis $38,000/QALY $950 5 million 5 billion

Screening For Colon Cancer $40,000/QALY $350 8.4 million 3 billion

Implantable CardioverterDefibrillator

$75,000/QALY $35,000 50,000 1.75 billion

Lung-Volume Reduction Surgery $98,000/QALY $50,000 20,000 1 billion

Tight Control of Diabetes $154,000/QALY $1400 4.8 million 7 billion

Elevated Cholesterol $200,000/QALY $1350 8 million 11 billion

Resuscitation After Cardiac Arrest $270,000/QALY $45,000 130,000 6 billion

Left Ventricular Assist Device $900,000/QALY $100,000 100,000 10 billion

Estimated costs of treating selected conditions. Gold, et al, 2005 (unpublished)


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383

Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias

Ontario Cost/QALY criteria

$20,000/QALY

$100

,000

/QA

LY

$20,000/QALY

$100

,000

/QA

LY

Decrease in QALYs Increase in QALYs

Less Costly

More Costly

E

(Intervention is less effective and more costly)

A

(Intervention is more effective and less costly)

Ba

Bb

Db

Cb

Da

Ca

384

QALY league table

Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados.

Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.


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QALY league table

In te r v e n tio n $ / Q A L Y G M -C S F in e ld e r ly w ith le uk e m ia 2 3 5 ,9 5 8

E P O in d ia ly s is p a t ie n ts 1 3 9 ,6 2 3

L u n g tra n s p la n ta tio n 1 0 0 ,9 5 7

E n d s ta g e re n a l d is ea se m a n a g e m e n t 5 3 ,5 1 3

H e a rt tra n s p la n ta tio n 4 6 ,7 7 5

D id ro n e l in os te o p o ros is 3 2 ,0 4 7

P T A w ith S te n t 1 7 ,8 8 9

S T IP : S h o rt - te rm inp a tie n t p s yc h o th e ra p y 7 ,6 7 7

B re a st c a n c e r s cre e n in g 5 ,1 4 7

V ia g ra 5 ,0 9 7

T re a tm e n t o f c o n g e n ita l a n o re c ta l m a lfo rm a tio ns 2 ,7 7 8

Source: A Maynard (1991)

QALY league tablesCost/QALY

(£ Aug 1990)Cholesterol testing and diet therapy only (all adults, aged 40-69) 220Neurosurgical inte rvention for head injury 240GP advice to stop smoking 270Neurosurgical inte rvention for subarachnoid haemorrhage 490Anti-nypertensive therapy to prevent stroke (ages 45-64) 940Pacemaker implantation 1100Hip replacement 1180Cholesterol testing and treatment 1480CABG (le ft main vesse l, severe angina) 2090K idney transplant 4710Breast cancer screening 5780Heart transplantation 7840Cholesterol testing and treatment of adults (ages 25-39) 14150Home haemodialysis 17260CABG (single vessel, modera te angina) 18830Continuous ambulatory peritonea l dialysis 19870Hospital haemodialysis 21970Erythropoietin for anaemia in dialysis patients (if 10% reduc tion in mortality) 54380Neurosurgical inte rvention for malignant intracranial tumours 107780

387

DecisãoDecisão

Evidence < £3,000 per QALY £3,000 - £20,000 perQALY

> £20,000 per QALY

I Strong Support Strong support Limited support

II Strong support Supported Limited support

III Supported Limited support Limited support

IV Not proven Not proven Not proven


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DALY (Disability Adjusted Life of Years) -Anos de Vida Corrigidos

pela Incapacidade

DALY (Disability Adjusted Life of Years)

O DALY constitui um indicador composto na medida em que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por óbito precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia).

Estimam-se os anos de vida perdidos devido àmortalidade precoce tomando como padrão as expectativas de vida média de 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres.


O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio de um conjunto de ponderações que supostamente refletem uma redução na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doençaespecíficos para cada morbidade.

Para cada óbito ou caso registrado, computam-se os dalys correspondentes a serem acumulados para a estimativa das cargas-de-doença referentes a patologias específicas ou a agregados geopolíticos, como regiões, países ou continentes.


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A principal novidade da proposta do DALY consistia na integração dos indicadores AVI — "anos vividos com incapacidade (YLD — years lived with disability) e AVP —"anos de vida perdidos" (YLL — years of life lost) em uma única medida de "carga de doença".

O conceito de 'incapacidade' passa a ser portanto crucial para o novo indicador proposto. Recuperando o modelo de progressão linear (doença, patologia, manifestação, deficiência, incapacidade, desvantagem) da InternationalClassification of Impairments, Disabilities and Handicaps, o conceito do DALY baseia-se na definição de incapacidade com "impacto da deficiência sobre o desempenho individual".

Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, éconstruído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.



O DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, éconstruído a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.

O conceito de incapacidade foi definido com a arbitragem exclusiva de especialistas internacionais, segundo eles, buscando o máximo de objetividade (Brunet-Jailly, 1997).


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Exemplo: cálculo do DALY p/ acidentes de trânsito

Soma-se o número de anos perdidos em óbitos prematuros devido aos acidentes e o total de anos vividos com incapacidades de conhecida severidade e duração determinadas pelo acidente.

Obs. O óbito prematuro é definido com base na expectativa de vida da população masculina e feminina;

Obs. Para calcular o total de anos vividos com incapacidades, parte-se da idade média de início da doença, a média de duração da incapacidade (meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento (o cálculo da severidade de baseia em um conjunto de indicadores de 22 condições classificadas em 7 níveis, ponderadas de 0 a 1).


O DALY foi utilizado no Relatório Anual do Banco Mundial de 1993, comparando a carga de doenças nas diversas regiões do mundo e o custo-efetividade de uma variedade de intervenções que buscam a sua redução.

O propósito é redirecionar os recursos das intervenções médicas com maior custo por DALY ganho, de modo a garantir ações que reduzam a carga de doenças, sem aumentar os recursos da saúde.


Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)


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• Fenômenos biológicos (ou não) têm probabilidade de ocorrência

Análise de Sensibilidade

• Alguns parâmetros críticos da análise têm suas estimativas variadas dentro dos limites da incerteza

• (limites,intervalo com 95%¨de confiança )


A análise de sensibilidade visa testar até que ponto as oscilações nas variáveis relevantes do estudo podem afetar as conclusões.

Este tipo de análise parte do pressuposto que, na prática, nem sempre é possível conhecer todos os valores (monetários, percentuais) necessários para realizar uma avaliação farmacoeconômica, pois ocorre um certo grau de incerteza nas suposições e estimativas feitas pelo pesquisador (Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992; Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996; Velásquez, 1999).


Na análise de sensibilidade é aconselhável selecionar variáveis do estudo, de custo ou de outcome, para que, dentro de critérios plausíveis, sejam modificados os valores e recalculados indicadores como custo/efetividade.

Nesta análise são incluídos, geralmente, os custos mais importantes ou informações relativas à efetividade.


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A análise de sensibilidade é utilizada para assegurar a solidez das conclusões do estudo, as quais são consideradas fortes se as modificações realizadas nas variáveis selecionadas não produzirem mudança nos resultados originais.

(Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).


Economics operates in the realm of the behavioural science and, as such, is beset by uncertainty. Any estimate of costs andbenefits will therefore also be affected by uncertainty concerningthe exact values of such costs and benefits.There will also beareas where clinical evidence is either limited or entirelymissing. When conducting a pharmacoeconomic analysis it is therefore often necessary to make assumprtion to supplementthe structure of evidence obtained from clinical trials and othersources. All pharmacoeconomic analysis must therfore include a sensivity analysis to assess the robustness of teh study resultsin relation to variations in the certainty of assumptions made. Sensivity analysis can be used to assess the robustness of theresults of any economic analysis. The economic appraisal canbe said to be robust if the result are not influenced to any greatextend by feasible variations in the exact value of any of the keyuderlying assumptions.



A análise de sensibilidade consiste em testar o nconsiste em testar o níível do impacto da vel do impacto da alteraalteraçção dos valores estimados para varião dos valores estimados para variááveisveis--chaves sobre os chaves sobre os resultados do estudoresultados do estudo.

É interessante avaliar, por exemplo, o impacto de mudanças das estimativas mais frágeis, referentes a variáveis como as taxas de incidência de doenças (cujo registro é reconhecidamente insatisfatório) ou a taxa social de desconto (estipulada pelas agências governamentais) sobre os resultados da análise de custo/benefício.

No caso em que as alterações mudem de forma significativa os resultados do estudo, a validade das conclusões deve ser relativizada.

[cf. Uga (1995, p.216)]


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A análise de sensibilidade é utilizada para assegurar a solidez das conclusões do estudo, as quais são consideradas fortes se as modificações realizadas nas variáveis selecionadas não produzirem mudança nos resultados originais.

(Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).

404


405

Resumo

Farmacoeconomia - constitui-se num método útilpara estabelecer valor de intervenções em saúde datentativa de avaliar o impacto da utilização do fármaco nos custos médicos totais.

No momento de registro e lançamento de um novo fármaco o valor econômico e clínico verdadeiro não écompletamente conhecido.

Métodos farmacoeconômicos auxiliam os tomadoresde decisão em saúde.


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Conclusão

O campo de pesquisa de farmacoeconomia estáem evolução e torna-se cada vez mais necessário na avaliação de tecnologias em saúde.

O objetivo de uma avaliação econômica não dever ser cortar custos e sim usar os recursos escassos de forma mais eficiente para melhor qualidade no cuidado à saúde da população.

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Algumas palavras finais ...

It is important to remember that the discipline ofpharmacoeconomics is still in its infancy and wide range offundamental, theoretical and practical issues remain to beresolved.The manner in which technical issues are adressed is likely to shape the future structure ofpharmacoeconomics. In particular, a topic of major concern is the technical development and appropriate role of economic modeling withing pharmacoeconomics.

Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)

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ConclusõesO objetivo economia não é poupardinheiro, mas sim o de fazer o máximocom os recursos disponíveis.

Todos nós fazemos ecolhas, e a avaliaçãoeconômica torna tais escolhas explÍcitas.


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Algumas palavras finais ...

Pharmaecoeconomics is a young science and needs muchfuther development. It needs to keep its theoretical base within welfare economics and health economics needs to work more closely within clinicians and other healthprofessionals. There will be technical developments in pharmaecoecnomics – some of which will be little more thanfashions, some dead ends, but many will develop the scienceand allow it to progress. Unlikely many aspects of medical science, pharmacoeconomics exist not in academic isolationbut will be shaped by changes in social and economicpolicies. As a social science improves, pharmacoecnomicswill become, quite appropriately, na increasingly importantfactor driving health policy in the future.

Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)

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The Nature of Men

Proporções do Homem Segundo VitruviusLeonardo da Vinci


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Fim

Documents

Introducao Farmacoeconomia versao final · Introdução à Farmacoeconomia - ATS/PPGE-UFRGS 2/12/2006 Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo Balbinotto Neto 2 Economia da Saúde