Yuri Assis

Médico

Intensivsta

HUPD / HTLF

DE AO SEU PACIENTE UM

ABRAÇO RÁPIDO UMA

VEZ AO DIA

No século XXI ESFORÇOS CONTÍNUOS tem sido feitos para

aprimorar a QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Qualidade pode ser definida como O QUANTO (O GRAU) UMA

AÇÃO DE SAÚDE SE APROXIMA DO DESEJADO E É CONSISTENTE

COM O CONHECIMENTO PROFISSIONAL ATUAL, COM AFERIÇÃO

E APERFEIÇOAMENTO DOS SERVIÇOS, BUSCANDO MELHORIA

CONTÍNUA

Chegamos a conclusão que o ambiente da terapia intensiva

NÃO É SEGURO PARA O PACIENTE

Em todo o mundo e em todos os níveis do atendimento FALHAS

SÃO COMUNS

Mesmo com a disponibilidade de GUIDELINES BASEADOS EM

EVIDÊNCIAS persiste uma CONSIDERÁVEL VARIAÇÃO NA

PRÁTICA CLÍNICA

QUALIDADE

Entre as ferramentas sugeridas para a melhoria contínua da

qualidade e da segurança está a INTRODUÇÃO DE

PROTOCOLOS E CHECKLISTS e a PRÁTICA DE ROUNDS DIÁRIOS

À BEIRA LEITO

Um paciente crítico em média necessita de 170 INTERVENÇÕES

POR DIA, realizadas muitas vezes de forma repetitiva por

profissionais de diversas especialidades

Fontes de erro:

DIFERENTES FORMAÇÕES E PERCEPÇÕES TÉCNICAS

NATURAL LIMITAÇÃO DA MEMÓRIA HUMANA

DIFICULDADE EM MANTER ATENÇÃO PERMANENTE

FADIGA, ESTRESSE, PRESSÃO PERMANENTE

SITUAÇÕES CRÍTICAS

NO ENTANTO O PACIENTE NÃO PODE SER POSTO EM RISCO

PELAS LIMITAÇÕES HUMANAS!!!

QUALIDADE

PROTOCOLOS

Orientações estreitas para ações sequenciais, aplicáveis a

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DO MANEJO DO TRATAMENTO

Aumentam EFICIÊNCIA, SEGURANÇA e EFICÁCIA DO CUIDADO

Permitem MAIS RIGOR NA PESQUISA CLÍNICA e FACILITAM O

APRENDIZADO

Exemplos de protocolos

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO

CONTROLE DE SEDAÇÃO

MANEJO INICIAL DA SEPSE

Embora eficazes no manejo de questões pontuais simples, NÃO SÃO

ADEQUADAMENTE APLICÁVEIS A SITUAÇÕES COMPLEXAS COM

MÚLTIPLAS VARIÁVEIS

Menos eficazes em UNIDADES TERCIÁRIAS COM ALTA COMPLEXIDADE

PROTOCOLOS E CHECKLISTS

CHECKLISTS

Listas de checagem com

PONTOS FUNDAMENTAIS PRÉ-

DEFINIDOS

Largamente utilizados fora da

medicina

Exemplo clássicos:

PROTOCOLOS DA AVIAÇÃO

Checklists regulares podem

evitar perdas de continuidade,

“esquecimentos”, desvios de

conduta.

PADRONIZAÇÃO É A CHAVE

PROTOCOLOS E CHECKLISTS

Jean-Louis Vincent Crit Care

Med 2005 Vol. 33, No. 6

Vários estudos apontam que os ROUNDS DE BEIRA LEITO

diários realizados por INTENSIVISTAS podem melhorar os

desfechos

O formato consagrado é o MULTIDISCIPLINAR, com todos os

profissionais envolvidos no cuidado opinando

A evolução horizontal SEQUENCIAL permite questionamentos

diários quanto a analgesia, sedação, nutrição, ventilação, etc.

No entanto a sistematização deve ser implantada nos

ROUNDS, evitando a dependência da proficiência de um ou

vários profissionais para a melhoria da QUALIDADE

INTEGRAÇÃO, SISTEMATIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO

ROUNDS DIÁRIOS

Sugerido por Jean-Louis Vincent em 2005

Consiste em REGRA MNEMÔNICA PARA SISTEMATIZAÇÃO DE

CERTOS ASPECTOS DO CUIDADO EM TERAPIA INTENSIVA

Reúne SETE PONTOS ESSENCIAIS AO CUIDADO DO PACIENTE

GRAVE

Deve ser aplicado pelo menos UMA VEZ AO DIA (once a day), e

toda vez que um membro da equipe avaliar o paciente

Pode ser verbalizado e utilizado durante o ROUND e ser

discutido por CADA COMPONENTE DA EQUIPE

Deve ser AUTOMATIZADO para a abordagem de cada paciente

FAST HUG

Os pontos do FAST HUG como propostos originalmente por

Vincent

FAST HUG

FEED – alimentação. O paciente pode receber dieta oral –

enteral? Se não, é necessário introduzir NPT?

ANALGESIA – o paciente não pode sofrer com dor, mas

analgesia excessiva deve ser evitada

SEDAÇÃO – o paciente não deve ficar agitado, mas sedação

excessiva deve ser evitada – calmo, confortável, cooperativo

THROMBOEMBOLIC PREVENTION – profilaxia do

tromboembolismo – HNF, HBPM ou profilaxia mecânica?

HEAD – cabeceira elevada – usualmente 30º a 45º a não ser

que haja contraindicação

STRESS ULCER PREVENTION – profilaxia da úlcera de stress –

usualmente antagonistas H2, em casos selecionados IBP’s

GLUCOSE CONTROL – controle glicêmico, como definido em

cada unidade

FAST HUG

Desnutrição é muito comum em pacientes graves, já na

admissão na UTI

Aumenta complicações e piora desfechos

A avaliação nutricional na UTI é complexa e muitas vezes

enganosa

20 kcal/kg parecem ser suficientes para manutenção

nutricional no paciente grave. A nutrição ideal ainda é

controversa

Situações de alto consumo metabólico – SEPSE, TRAUMA,

QUEIMADURAS – podem demandar até o dobro desta

quantidade

A nutrição deve ser iniciada em 24 – 48 horas da admissão

Preferência por NUTRIÇÃO ORAL/ENTERAL, no entanto, na

impossibilidade da via, não postergar NUTRIÇÃO PARENTERAL

FEED - NUTRIÇÃO

Dor afeta FISIOLÓGICA E PSICOLOGICAMENTE a recuperação

do paciente

O alívio da dor NECESSARIAMENTE faz parte da estratégia em

qualquer UTI – no entanto APENAS 63% dos pacientes

recebem analgesia antes de um procedimento

Paciente críticos sentem dor não apenas da condição clínica

subjacente, mas também por PROCEDIMENTOS COMUNS como

EXAMES ASPIRAÇÃO, MUDANÇAS DE DECÚBITO, BANHOS ETC.

Compreender e quantificar a dor nem sempre é fácil, e a

percepção individual da dor é muito variável

ESCALAS VALIDADAS DEVEM SER UTILIZADAS PARA AVALIAR A

DOR

Estratégias para o manejo da dor devem ser

INDIVIDUALIZADAS e o uso de PROTOCOLOS encorajado

ANALGESIA

Escalas para avaliação da dor

ANALGESIA

De: Recomendações AMIB para

Analgesia, Sedação e Bloqueio

Neuromuscular em Terapia Intensiva -

1999

Sedação é fundamental na estratégia terapêutica de uma

grande parcela dos pacientes graves

No entanto não há definições de QUANTO, QUANDO e COMO

sedar um paciente

Usualmente as doses são elevadas até ser atingido o objetivo

A SEDAÇÃO EXCESSIVA é muito comum e aumenta risco de

eventos adversos: TVP, hipotensão, neuropatia do paciente

grave, redução da capacidade de extração de oxigênio tissular

e redução do fluxo intestinal. Aumenta custos e tempo de

internação, tempo de ventilação mecânica e PAV

A INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO foi incluída em diversos

guidelines, mas há críticas a esta prática

O uso de ESCALAS DE SEDAÇÃO tem sido considerada para

redução do uso excessivo de sedativos

SEDAÇÃO

Considera-se o paciente idealmente sedado: CALMO,

CONFORTÁVEL, COOPERATIVO – “CCC”

Escalas para avaliação da sedação:

SEDAÇÃO

De: Recomendações AMIB para Analgesia, Sedação e

Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva - 1999

O TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) é muito comum em

pacientes graves (13 – 34% dos pacientes) e sub-

diagnosticado

Ainda persiste como CAUSA COMUM de óbito em diversos

grupos de pacientes

No entanto a profilaxia do TEV ainda é subutilizada, por

esquecimento ou por temor aos efeitos colaterais –

trombocitopenia associada a heparina, sangramentos,

hematomas, etc.

É RECOMENDADO QUE TODOS OS PACIENTES RECEBAM

PROFILAXIA COM HEPARINA SUBCUTÁNEA A NÃO SER QUE

HAJA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA. Neste caso devem ser

usados métodos mecânicos

Não há consenso sobre HNF X HBPM

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

Muitos estudos demostram que a cabeceira elevada a pelo

menos 30º a 45º reduz a incidência de refluxo gastresofágico

em pacientes intubados

Pelo menos um estudo controlado randomizado associa esta

medida simples a REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE PAV

NO ENTANTO, APESAR DAS EVIDÊNCIAS, ESTA ESTRATÉGIA

SIMPLES E SEM RISCOS POTENCIAIS NÃO É ADOTADA

UNIVERSALMENTE

Todos os esforços devem ser demandados para manter a

cabeceiras elevadas!!!

HEAD – CABECEIRA ELEVADA

Hemorragia gastrointestinal foi uma importante causa de

mortalidade em pacientes graves, por úlceras de stress

A profilaxia com antagonistas H2 ou IBP’S é uma medida

muito popular em Terapia Intensiva, o que contribuiu para

redução destes casos

A profilaxia está preferencialmente indicada em pacientes com

FALÊNCIA RESPIRATÓRIA, ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO,

USO DE ESTERÓIDES, HISTÓRIA DE ÚLCERA PÉPTICA

Nos outros grupos de pacientes PROVAVELMENTE não há

indicação

Antagonistas H2, IBP’S, sucralfato são utilizados, não há

consenso sobre melhor opção. Avaliar custos

Questiona-se se o uso destas medicações aumentaria o risco

de PAV, mas não há evidências conclusivas

PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE STRESS

Descontrole glicêmico (hiperglicemia E hipoglicemia)

aumenta mortalidade, morbidade e tempo de internação

Van den Berghe demonstrou benefícios no controle glicêmico

estrito (80 – 110 mg/dl), porém seu trabalho é ALVO DE

CRÍTICAS METODOLÓGICAS e não conseguiu ser reproduzido

em grande escala

No entanto metas mais comedidas de controle (abaixo de 150

mg/dl) são factíveis e com baixo índice de complicações

Estudos recentes associam uma queda de até 29,3% na

mortalidade associada a estas metas

Cada unidade deve instituir sua sistemática de controle

glicêmico. O assunto ainda não está esgotado e demanda

atualização constante

CONTROLE GLICÊMICO

O uso do mnemônico à beira-leito pode ser aplicado a todos

os pacientes sob cuidados intensivos

Obviamente nem todos os pontos do FAST HUG são aplicáveis

a todos os pacientes

Porém sumariza-se um grupo de importantes cuidados

associados à grande maioria dos pacientes

A padronização de condutas é desejável para avanços na

qualidade do cuidado

A simplicidade do FAST HUG permite rápido aprendizado e

utilização por todo o pessoal do serviço

Simboliza a cooperação multidisciplinar no cuidado ao

paciente crítico

USO DO FAST HUG

Após a publicação original de Vincent, várias modificações do

FAST HUG foram pulicadas, com diversas observações

interessantes

Segundo o autor todas essas contribuições são válidas, mas a

proposta inicial de simplicidade e reprodutibilidade ainda é o

mais importante

Temos utilizado no HTLF uma versão pouco mais ampla, o

FAST HUG BID, que inclui questionamentos sobre BOWEL –

fluxo intestinal, INVASÃO, DRUGS – antibióticos, com

resultados interessantes, em um sistema de variável binária,

que permite fácil consulta e conferência diária

Cada unidade deve definir a melhor forma de utilizar o FAST

HUG

OUTRAS CONCEPÇÕES

Exemplo de formulário para o FAST HUG

APLICANDO O FAST HUG

O mnemônico FAST HUG foi sugerido por Vincent (2005) e tem sido “abraçado” pela Medicina Intensiva desde então, com grande popularidade

A estratégia sistematiza sete pontos fundamentais da abordagem multidisciplinar ao paciente crítico, que podem ser aplicados à maioria dos pacientes

Deve ser utilizado na evolução horizontal diária do paciente como ferramenta para padronização de condutas e como checklist objetivo de pontos importantes da estratégia terapêutica

Cada unidade deve sistematizar sua utilização, e montar protocolos específicos para cada um dos seus pontos

Embora não hajam estudos de mortalidade relacionados ao uso do FAST HUG, é razoável pressupor que a PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS, SISTEMATIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS E MELHORIA DA QUALIDADE TRAGAM BENEFICIOS PARA O PACIENTE

CONCLUSÕES

VINCENT, Jean-Louis, Give your patient a fast hug (at least)

once a day . Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

CARVALHO, Cristiane O., Qualidade em saúde: conceitos,

desafios e perspectivas . J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 -

Dezembro de 2004

RÉA-NETO, Álvaro, GUTIS – Guia da UTI segura . AMIB, 2010

AMIB, Recomendações da AMIB para analgesia, sedação e

bloqueio neuromuscular na unidade de terapia intensiva ,

AMIB 1999

CARNEIRO, Antônio Fernando, Sedação e analgesia na

unidade de terapia intensiva. Curso de educação a distância

em anestesiologia, par te 6 . SBA 2010

FONTES

Mais informações e

atualizações:

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