Hepatectomia

Fernanda Moreira, Márcio Machado, Raquel Tiezzi, Rebecca Amorim, Rosa Portugal

Docente: Rossano FiorelliMedicina 2014.1

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIOCentro de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Cirurgia Geral e EspecializadaDisciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental

O Fígado

• Segundo maior órgão do corpo.• Pesa cerca de 1500 g e

representa cerca de 2,5% do peso corporal do adulto.

• Ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e estende-se até o hipocôndrio esquerdo.

• Localiza-se abaixo do diafragma, lateralmente ao estômago, acima do pâncreas e anteriormente à vesícula biliar.

1. Anatomia

Divisão Anatômica

• O fígado é dividido em dois lobos anatômicos (o direito e o esquerdo) e dois lobos acessórios (o caudado e o quadrado).

• O ligamento falciforme, na face diafragmática, faz a divisão entre os lobos esquerdo e direito.

• A fissura hilar, na face visceral, faz a divisão entre os lobos caudado e quadrado.

Divisão Funcional

• Proposta por Couinaud, em 1957.

• Divide o fígado em duas grandes partes: fígado esquerdo e fígado direito, separados pela cisura portal principal, uma linha imaginária que corresponde ao trajeto da veia hepática média.

• Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático.

• O lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado, pois sua vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe vasos de ambos os feixes).

Veia Porta• A veia porta traz 75-80% do

sangue que chega ao fígado. O sangue porta, que contém aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático.

• É formada pela união das veias mesentéricas superior e esplênica, posteriormente ao colo do pâncreas. Ascende anteriormente à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal.

Veia Porta Intra Hepática• Ao entrar no fígado, o tronco

portal divide-se em ramos hepáticos esquerdo e direito.

• O ramo esquerdo é mais longo e consiste em duas porções: a transversa, que atravessa a base do segmento IV, e a umbilical.

• O ramo direito da veia porta divide-se em segmentos anterior e posterior, no ponto de entrada do parênquima hepático.

Artéria Hepática

• O sangue arterial da artéria hepática representa apenas 20-25% do sangue recebido pelo fígado.

• A artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em artéria hepática comum, do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, e artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até a bifurcação da artéria hepática.

• Se ramifica de maneira semelhante à veia porta

Artéria Hepática

Veias Hepáticas

• Cada segmento hepático é drenado por uma veia coletora. A união dessas veias coletoras forma as três veias hepáticas principais: direita, intermédia e esquerda.

• As três veias abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma.

• O lobo caudado (segmento I) é drenado por um pequeno ramo que abre-se diretamente na VCI

Inervação

• Os nervos do fígado são derivados do plexo hepático.

• O plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado.

• Esse plexo é formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e fibras parassimpáticas dos troncos vagais anterior e posterior.

Variações Anatômicas

2. Indicações

• Tumores primários de fígado• Tumores metastáticos (colorretal, vias biliares, apudoma)• Tumores benignos (alguns casos – aumento do número)• Traumatismo hepático• Cistos hepáticos solitários• Abcessos (amebiano)• Hemangiomas (grandes, dor)• Lesões dos canais biliares intra-hepáticos• Litíase intra-hepática (localizados em um dos lobos - cura da

doença)

Contra-indicação

• Função cardiopulmonar comprometida;• Desnutrição severa;• Função hepática comprometida;• Doença metastática extra-hepática;• Invasão da bifurcação da veia porta ou trifurcação das veias

hepáticas;• Quantidade prevista de parênquima hepático restante < 1%

do peso corporal.

3. Avaliação Pré-Operatória

• Muito importante• Reduz a morbimortalidade no pós-operatório• Estadiamento tumoral (casos de tumores)• Função hepática (Child e Pugh, teste da retenção do verde de

indocianina)• Exames de imagem (ultrassom do quadrante direito superior,

CT scanning, endoscopia retrógrada colangiopancreatografia)

4. A CirurgiaPosicionamento do Paciente:

Posição supina com braço direito a 90⁰ Trendelenburg: 15⁰. Minimizar risco de embolia pulmonar.

Monitorização da Pressão:• Duas veias são cateterizadas:

Para medida da pressão venosa central Para administração rápida de sangue, caso necessário

• Manter a pressão venosa central (PVC) do paciente inferior a 5 mmHg.

• Monitorar: Pressão Venosa Central (PVC) Pressão Arterial Média (PAM) Pressão Arterial Pulmonar (PAP) Pressão de Obstrução da Artéria Pulmonar (POAP)

Incisões Cirúrgicas:

Incisões comumente utilizadasABD ou ABCD

F: indica extensão torácica direita

E: indica esternotomia mediana

A: incisão na linha média C: MercedesB: em forma de J

Transecção Linha Média

5. Técnicas de Clampeamento

• Meta: reduzir sangramento e suas complicações durante as cirurgias

• Alterações hemodinâmicas:Redução de 50% do débito cardíaco.PAM: reduz 15%.Pressão pulmonar: reduz 75%RVS: eleva em 75%

Manobra de Pringle:

ARTÉRIA HEPÁTICA + VEIA PORTA

Método de compressão temporária do pedículo

vascular

Clampeamento Intermitente do Pedículo Hepático:

• Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja realizada.

• É bem tolerado por mais de 120 minutos.• Recomendação na maioria dos casos

Exclusão Vascular Hepática Total:

Pedículo hepático + veia cava inferior infra e supra

hepáticaEfetivo em cirurgia de

grande porte Efeito isquêmico desta

técnica no fígado remanescente

6. Técnicas de Hepatectomia• As hepatectomias podem ser divididas em:

Hepatectomia Direita: Ressecção do parênquima hepático à direita da fissura lobar principal.

Hepatectomia Esquerda: Ressecção do parênquima à esquerda da fissura lobar principal.

Hepatectomia Direita Ampliada: Ressecção do parênquima hepático localizado à direita da fissura intersegmentar esquerda (segmentos II, IV, V, VI, VII e VIII).

Hepatectomia Mediana: Ressecção do parênquima entre as fissuras lobar principal e intersegmentar esquerda. Esta técnica está sendo progressivamente substituída pela lobectomia esquerda ou pela hepatectomia direita ampliada.

I. Hepatectomia Direita: Paciente na horizontal, em

decúbito dorsal; Duas veias cateterizadas; Laparotomia subcostal direita

(paramediana direita); Tumor hepático: analisar sua

localização, proximidade e invasão de veia cava inferior e das veias supra-hepáticas, se há comprometimento do lobo esquerdo (1);

Se tumor for restrito ao lobo direito: prolongar a incisão para o lado esquerdo do abdome;

Secção do ligamento falciforme, junto à parede abdominal (2);

(1)

(2)

Dissecção do hilo hepático e isolamento/secção do ducto cístico; Ligadura do ramo direito da artéria hepática (3); Dissecção/ligadura/secção do ducto hepático direito (Ligadura

deve ser feita com cautela: evitar possível estenose do ducto hepático esquerdo) (4);

(3)

(4)

Dissecção/ligadura do ramo direito da veia porta (coto proximal suturado com mononylon 5-0) (5);

Fígado é tracionado à esquerda (secção dos ligamentos coronário, triangular e os hepatorrenais);

Visualização do rim direito, da glândula supra-renal e da veia cava Ligadura das pequenas veias que partem do fígado em direção à veia cava; isolamento e ligadura da veia supra-hepática (6);

(5) (6)

Ressecção do parênquima hepático (7): incisão na cápsula de Glisson ao longo da fissura lobar principal, seccionando o parênquima hepático (técnica de digitoclasia) até que estruturas periportais resistentes possam ser palpadas e, assim, laqueadas e seccionadas. Alguns autores consideram realizar a ligadura da veia hepática direita neste momento do procedimento (8);

Identificação e ligadura dos grandes troncos venosos (cruzam a fissura interlobar);

(7)

(8)

Análise cuidadosa da superfície cruenta (pontos de hemorragia?) (9);

Drenagem e fechamento da cavidade abdominal.

(9)

II. Hepatectomia Direita Ampliada: Incisões podem ser as mesmas referidas para a hepatectomia

direita;

Mobilização hepática: secção dos ligamentos triangular direito e coronário, de forma que seja possível observar a junção entre a veia hepática direita e a veia cava;

Mobilização hepática difícil: estender a incisão até o tórax e, a seguir, dissecar as estruturas hilares;

Secção do ducto hepático direito, da artéria cística e da artéria hepática direita entre ligaduras;

Secção do ramo direito da veia porta entre pinças hemostáticas (coto proximal suturado com mononylon 5-0);

Determinar localização da fissura umbilical (ramos das estruturas hilares que se dirigem para o lobo esquerdo);

Dissecção dos ramos das estruturas hilares a nível da fissura umbilical, um pouco a sua direita. (Preservar os ramos que se dirigem para a porção esquerda do lobo caudado);

Dissecção e secção da veia hepática direita entre duas pinças vasculares de Potts (cotos suturados com mononylon 5-0);

Ligadura de todas as veias pequenas que se dirigem do lobo direito para a veia cava, das estruturas vasculares e ductais que se dirigem, para o segmento medial do lobo hepático esquerdo;

Exérese do parênquima hepático (exceto o segmento II), por digitoclasia.

Ligadura e secção da veia hepática mediana (localizada próxima ao diafragma);

Revisão cautelosa da hemostasia;

Drenagem do espaço subfrênico;

Sutura da parede abdominal por planos.

III. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia: Vantagens: menor número de incisões, menos queixas de dor

pós-operatória, recuperação mais rápida dos doentes, menor resposta imune, tempo de hospitalização reduzido e menores índices de mortalidade;

Paciente em posição supina e decúbito lateral esquerdo; Cirurgião entre as pernas do paciente; monitor atrás da cabeça

do paciente;

CO2 no peritônio do paciente (pressão abdominal de 12 mmHg);

Cinco trocartes: três de 12 mm (para grampeador endoscópico com carga linear) e dois de 5 mm;

A cavidade abdominal e o fígado visualizados por laparoscópio de 10 mm de 30º.

Dividida em 4 etapas:a.Mobilização hepática;b.Dissecção portal;c.Dissecção da veia cava;d.Secção do parênquima hepático.

A. Mobilização Hepática: Secção dos ligamentos redondo e falciforme, com bisturi

harmônico; Fígado é tracionado para cima e para a esquerda, com

afastador atraumático de fígado (visualização da veia cava); O ligamento triangular e a fáscia retroperitoneal são

seccionados; Fígado é liberado e a face lateral da veia cava se torna exposta.

B. Dissecção Portal: Dissecção/ligadura/secção da artéria e do ducto císticos;

Localizar a artéria hepática esquerda: pinçamento temporário da artéria hepática direita, observa-se visualmente a perviedade da artéria hepática esquerda;

Dissecção da artéria hepática direita com pinça de Mixter laparoscópica, ligada e seccionada entre clipes metálicos;

Dissecção cuidadosa, com pinça atraumática e de Mixter, do ramo direito da veia porta, identificado pela linha de demarcação de isquemia que surge após o pinçamento da veia porta direita;

Ligadura do ramo direito da veia porta com grampeador mecânico, que pode ser aplicado durante a dissecção ou durante a secção do parênquima hepático (ambas as técnicas se equiparam quanto à isquemia e à redução do sangramento);

A dissecção e a secção da via biliar podem ser feitas tanto nessa etapa quanto na fase de secção do parênquima;

Caso a via biliar apresente bifurcação intra-hepática, é aconselhável fazer esses passos durante a secção do parênquima.

Dissecção do hilo hepático. (A)Dissecção e reparo da artéria hepática direita; (B) secção da artéria após ligadura com fio de algodão 2-0 e aplicação de clipes metálicos; (C) dissecção do ramo direito da veia porta com Mixter; (D) ligadura da veia porta direita.

C. Dissecção da Veia Cava: Dissecção da veia hepática direita até que o espaço de Couinaud

seja visualizado;

Fígado é tracionado para cima, expondo a veia cava;

Ligadura das pequenas veias hepáticas, por meio de clipes ou cauterização com bisturi harmônico, até que se chegue ao nível do ligamento cava, sendo este seccionado entre clipes;

Dissecção cuidadosa da veia hepática direita, com liberação ampla ao seu redor, tracionada para cima com fio grosso (algodão ou mersilene 0) e secção por grampeador endoscópico com carga vascular.

Dissecção da veia cava e veia hepática direita. (A)Visão da veia cava e veias hepáticas menores após completa mobilização do fígado e secção dos ligamentos; (B) dissecção da veia hepática direita na sua porção extra-hepática; (C) secção da veia hepática direita com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após liberação da veia cava e secção da veia hepática direita.

D. Secção do Parênquima Hepático: Paciente com baixa pressão venosa central (redução da infusão

de volume ou por drogas vasodilatadoras venosas - nitroprussiato);

Secção do parênquima hepático na linha de demarcação isquêmica por bisturi harmônico de baixa potência;

Ressecção é quase completa, menos em duas regiões, em que são encontradas as veias hepáticas originadas nos segmentos V e VIII, em geral de grande calibre, que drenam para a veia hepática média;

Essas veias devem ser localizadas US intra-operatório; Secção dessas veias com grampeador endoscópico com carga

vascular; Drenagem da cavidade abdominal.

Secção do parênquima hepático. (A) Início da secção -note a delimitação isquêmica do fígado direito; (B) o parênquima é seccionado com bisturi harmônico até a região das veias de drenagem dos segmentos V e VIII; (C) secção da veia hepática do segmento VIII com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após hepatectomia direita e colocação de dreno.

IV. Hepatectomia Esquerda:

• Nas hepatectomias esquerdas, as técnicas utilizadas não diferem muito das ressecções do lobo hepático direito.

• Talvez haja necessidade de uma ampliação da toracotomia até o nível do sexto espaço intercostal esquerdo.

• Pode ser feita a utilização de laparotomia mediana e secção mediana do esterno. Outra opção: tóraco-laparotomia esquerda.

• Ligamento redondo é seccionado.

• O lobo esquerdo é imobilizado.• Ligamento redondo pode servir para tracionar o lobo esquerdo no

sentido ínfero-lateral, facilitando a secção do ligamento triangular e do ligamento coronário esquerdo.

• Cuidado para não lesar a veia frênica inferior e outras veias colaterais próximas a veia cava.

• O parênquima hepático é seccionado na altura da fissura interlobar.• O tratamento da superfície hepática cruenta é igual ao executado para

hepatectomia direita.• A segmentectomia esquerda é a ressecção dos segmentos laterais

esquerdos anterior (II) e posterior (III) que correspondem ao lobo anatômico direito. O que difere da ressecção esquerda é a dissecção do hilo hepático que não é realizada.

• A linha de secção do fígado situa-se à esquerda do ligamento falciforme.

7. Complicações

• As complicações mais frequentes são as infecciosas, biliares e pulmonares.

• Infecções pós-operatórias comuns: pneumonia, infecções da ferida, acúmulos intra-abdominais infectados e infecções do trato urinário.

• Biliares: As biliares ocorrem em 10 a 20% das hepatectomias sem reconstrução biliar. Para minimizar este problema, uma cuidadosa ligadura dos radicais biliares deve ser feita.

• O tamanho das ressecções é importante para avaliar possíveis complicações, avaliar a capacidade do fígado de regeneração.

• Pode ocorrer lesão do nervo frênico e causar a paralisia do hemidiafragma direito e comprometer a função pulmonar.

• Complicações renais: azotemia pré–renal, lesão renal aguda associada à hipoperfusão (necrose tubular aguda) e a toxicidade renal causada pelo uso de medicação

8. Referências Bibliográficas• MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. R. Anatomia Orientada Para A Clínica. Sexta Edição. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2011. Pág. 267-280• MARTINS, A. C. A.; MACHADO, M. A. C. O Acesso Glissoniano Intra-hepático Nas Ressecções do Fígado. Revista do

Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, Fev. 2008. • SEBBEN, G.A. et al. Variações da artéria hepática: estudo anatômico em cadáveres. Revista do Colégio Brasileiro de

Cirurgiões. Rio de Janeiro , v. 40, n. 3, Junho 2013 . Disponível em: TRIVIÑO, T., ABIB, S. C. V. Anatomia Cirúrgica do Fígado. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 5, set/out, 2003.

• MACHADO, M. C. C. Cirurgia do Fígado: Técnicas. In: GOFFI, F. S. Técnica Cirúrgica: Bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. São Paulo: Atheneu, 2007. pág. 671-676.

• ZOLLINGER. Atlas de Cirurgia. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005. pág. 250-253.• MACHADO, M. A. C., MAKDISSI, F. F., SURJAN, R. C. T., TEIXEIRA, A. R. F., BACHELLA, T., MACHADO, M. C. C.

Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, mai/jun, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-6991200700030010 &script=sci_arttext>. Acesso em: 15 abr 2014, às 16:40.

• CHAIB, E. et al, The main indications and techniques for vascular exclusion of the liver, Arq. Gastroenterol. vol.40 no.2 São Paulo Apr./June 2003

• DERMIBAS, T. et al, Which Incision Is Better for Living-Donor Right Hepatectomy?, Transplantation Proceedings • Volume 45, Issue 1, Pages 218-221, jan 2013• KARPOFF, H. et al, Techniques of Hepatic Resection. Disponível em

<http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Hepatobiliary%20Cancer/DOCS/Ch8.pdf> Acesso em: 02 maio 2014, às 13:32.