Intoxicações exógenas aula

EDUARDO HENRIQUE COSTA TIBALIR3 NEFROLOGIA

Intoxicações exógenas

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Introdução

Sem dados nacionais confiáveis...

Nos Estados Unidos (2004) 2-3 milhões de intoxicações agudas por ano 5-10% dos atendimentos de emergência Mais de 5% das internações em UTI (adultos) Aproximadamente 5% dos casos com internação

hospitalar

Introdução

Algumas estatísticas 95% dos episódios cursam com pequenas

consequências ou nenhuma. 92% dos casos são por ingestão aguda, e não crônica. 92% dos casos ocorrem por substância única. 85% dos casos ocorrem de modo não intencional. 59% dos casos ocorrem em indivíduos de 20 a 49

anos. 52% dos casos ocorrem em crianças menores de 6

anos. 47% dos casos envolvem farmacêuticos.

Abordagem inicial

Anamnese dirigidaSinais vitaisNível de consciênciaTamanho da pupilaOximetria de pulsoMonitorização cardíaca contínuaEletrocardiogramaAcesso periférico calibrosoGlicemia capilarSuporte de oxigênio (inclui IOT)

Abordagem inicial

Exames complementares Maioria: não necessita! Hemograma Glicemia Eletrólitos Gasometria arterial Urina Screening toxicológico

Qualitativo Quantitativo

Abordagem inicial

Terapêutica inicial

Princípios gerais na intoxicação aguda Reconhecer uma intoxicação Identificação do tóxico Avaliar o risco da intoxicação Avaliação da gravidade e estabilização clínica Diminuir a absorção do tóxico Aumentar a eliminação do tóxico Prevenir re-exposição: CHAMA A PQ!!!

Antídotos

Caso 1

DJ, 23 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com queixas de “grande batedeira no peito”, muita sudorese, dor no peito opressiva e náuseas há 6 horas, além de discreta cefaleia holocraniana. Ela se mostrava ansiosa e tinha grande agitação. Referia consumo habitual de determinada substância (4x por semana) e, há 7 horas, usou o dobro da dose habitual devido a problema doméstico.Ao exame: PA=190x100 mmHg, FC=112 bpm, FR=26 irpm, SatO2=96% e pulsos simétricos. Pupila midriática. Apresentava marcas de agulhas na fossa antecubital esquerda. O restante do exame físico era normal.

Caso 1

Síndrome simpatomimética

(hiperadrenérgica)


Agentes simpatomiméticos Anfetaminas Efedrina Cocaína e análogos (crack...) Hormônio tireoideano Inibidores da MAO Derivados da ergotamina


Cocaína Inalatória ou intravenosa Euforia em 3 a 5 minutos Resposta cardiovascular: aproximadamente 10

minutos. Usuários crônicos toleram até 10 g/dia sem reações

tóxicas. Casos graves

Convulsões Arritmias Coma Emergências cardiovasculares: AVC, IAM...


Eletrocardiograma Taquiarritmias TV Supra ou infra de segmento ST (SCA) BRE Alterações de repolarização


Exame toxicológico de urinaSe sintomas neurológicos persistentes

TC de crânio

Radiografia de tórax

CEATOX0800-014-8110

CEATOX0800-014-8110


Tratamento Boa hidratação e suporte cardiovascular Não usar anti-hipertensivos de longa ação! Não usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrição) Benzodiazepínicos

Ansiedade e agitação Convulsões SCA e emergências hipertensivas

Nitroglicerina/nitroprussiato

Caso 2

TJ, 42 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com relato dos familiares de confusão, agitação, boca seca e “batedeira no peito” há 3 horas, após ingesta excessiva de determinado medicamento. Sabe-se que o paciente tem histórico de depressão com acompanhamento irregular no psiquiatra da UBS.- Ao exame: PA=170x100 mmHg, FC=98 bpm, FR=22 irpm, SatO2=97%, T=38 ºC e pulsos simétricos.Ausência de RHA, bexigoma, pele seca e avermelhada e pupila dilatada com pouca resposta à luz.- Exames laboratoriais: -CPK=19.800-Tigrina > 106 UT

Caso 2

Síndrome anticolinérgica


Possíveis tóxicos Anti-histamínicos H1 Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrópio. Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina. Relaxantes musculares: orfenadrina,

ciclobenzaprina e isomepteno Neurolépticos: clozapina, olanzapina e

fenotiazinas. Antidepressivos tricíclicos.


Tratamento Lavagem gástrica na primeira hora da ingestão Carvão ativado após a lavagem Benzodiazepínicos (agitação) Antídoto

Fisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida).

Não deve ser usada para convulsões ou coma. Contraindicada se distúrbios de condução cardíaca.

Parêntesis...

Lavagem gástrica SOG de grosso calibre aberta e paciente em DLE com

a cabeça em nível inferior ao corpo Pequenos volumes de SF (100-250 mL) A eficácia depende do tempo

90% de recuperação do material ingerido se realizada até 5 minutos após a ingestão

45% se até 10 minutos Após 60 minutos: difícil indicar lavagem gástrica...

Parêntesis... Parte 2

Carvão ativado Reduz a absorção sistêmica de diversas substâncias Dose: 1 g/kg de peso. Diluição: 8 mL de solução para cada grama de carvão.

SF, água ou catárticos (manitol ou sorbitol). Também depende do tempo...

Reduz a absorção em 73% nos primeiros 5 minutos Reduz 69% em até 30 minutos Reduz 34% em até 60 minutos Ineficaz após 2 horas


Carvão ativado Geralmente dose única Diagnóstico diferencial com melena... Contraindicações

RNC (intuba primeiro!!!) Ingestão de ácidos ou bases Ingestão de hidrocarbonetos Risco de hemorragia ou perfuração do TGI Substâncias não absorvidas

Álcool, metanol e etilenoglicol. Cianeto, ferro, lítio e flúor.


Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos Em população com alta chance de suicídio Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e

nortriptilina. Tetracíclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina. Picos séricos após 2-6 horas e altíssima ligação protéica

(>95%) Complicações graves: hipotensão e arritmias

Prolongamento do QRS Onda R em aVR > 3 mm Onda R em aVR > onda S

Óbito tardio: complicações pulmonares e de múltiplos órgãos.


Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos Tratamento

O que já foi falado... Diálise não é efetiva! Distúrbios de condução e arritmias

Sódio Alcalinização sérica (pH ideal de 7,55)

Evitar a fisostigmina Convulsões: benzodiazepínicos.

Sem resposta: curare + coma barbitúrico + monitorização eletroencefálica.


Neurolépticos Quadro clínico específico

Distonia, acatisia e parkinsonismo. Depressão respiratória e do SNC. Efeitos anticolinérgicos. Síndrome neuroléptica maligna.

Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...

Caso 3

- TC, 25 anos, dá entrada no PS da Clínica Médica com queixa de maior agitação, náuseas, vômitos, diarreia leve, tremores e febre (38 ºC) há 15 dias. Há 1 semana com grande volume urinário e maior fadiga, além de episódios de dificuldade para a leitura (nistagmo). Há 2 dias com dificuldade para deambular. Relata fazer acompanhamento psiquiátrico por transtorno bipolar há 2 anos, sem mudança na dosagem do medicamento.

- Laboratório: leucocitose e hiperglicemia.- Eletrocardiograma: taquicardia sinusal.

Caso 3

Intoxicação por lítio

Intoxicação por lítio

Tratamento Lavagem gástrica na primeira hora Não adianta carvão ativado... Tratamento de suporte Importantíssimo: aumentar a excreção renal!

Hemodiálise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA. Hidratação venosa Alcalinização da urina


A hemodiálise na intoxicação aguda Para substâncias com as seguintes características

Baixo peso molecular (< 500 daltons) Pequeno volume de distribuição (<1 L/kg) Baixo grau de ligação às proteínas Alta solubilidade em água Alto clearance na diálise em comparação ao corpóreo


Hemodiálise HemoperfusãoBarbitúricos Ácido valproicoBromo BarbitúricosEtanol CarbamazepinaEtilenoglicol CloranfenicolHidrato de cloral DisopiramidaLítio FenitoínaMetais pesados MeprobamatoMetanol ParaquatProcainamida ProcainamidaSalicilatos TeofilinaTeofilina


Alcalinização da urina Manter o pH urinário maior que 7,5 SG 5% 850 mL + NaHCO3 8,4% 150 mL

1 L a cada 6-8 horas e monitorizar o pH urinário Aumento da excreção de

Fenobarbital Salicilatos Clorpropramida Flúor Metotrexate Sulfonamidas Lítio

Regra geral (lúmen tubular)

Caso 4

S.N.V., 17 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com história de ingestão de diversos comprimidos de sua mãe, que tem epilepsia, há 4 horas. Apresentava-se sonolenta e bradipsíquica com pouca resposta aos chamados.

Ao exame: PA=70x40 mmHg, FC=66 bpm, FR=11 irpm e SatO2=92%. Glasgow=7. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes difusos em ambos os hemitórax.

Evolução: necessitou de IOT+VM, passagem de acesso venoso central e início de DVA + expansão volêmica.

Caso 4

Intoxicação por anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes

Tratamento Carvão ativado (pode ser usado em múltiplas doses) Medidas de suporte Convulsões: interrupção do agente e emprego de

benzodiazepínicos Apesar de serem ANTIconvulsivantes, se usados em

doses extremas podem induzir convulsões. Diálise!

Fenobarbital, ácido valproico e carbamazepina.

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Se distúrbios do ritmo: bicarbonato de sódio. Pode responder à fisostigmina.

Fenobarbital Ácido fraco Alcalinização da urina Único barbiturato que pode ser dialisado

Caso 5

- BR, 35 anos, capiau, deu entrada no “PS” da grande metrópole do interior de São Paulo (Dumont) com história de falta de ar, sudorese, visão borrada, cefaleia holocraniana, sensação de “batedeira no peito” e fraqueza há 2 horas. Refere ter invadido a horta do vizinho para roubar tomates.- Ao exame: PA=160x90 mmHg, FC=110 bpm, FR=25 irpm, T=37 ºC e SatO2=95%. Pupilas mióticas e sibilos na ausculta pulmonar.

Caso 5

Síndrome colinérgica


Inseticidas organofosforados Inibição irreversível da acetilcolinesterase

Malathion, parathion e gás sarin. Extensa distribuição no organismo e lento metabolismo

hepático Efeitos podem durar semanas a meses

Inseticidas carbamatos Inibição reversível da acetilcolinesterase

Veneno para rato Metabolização pelo fígado e soro em 12-24 horas Ação mais curta que a dos organofosforados (raramente

ultrapassam 48 horas)


Tratamento Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem Intoxicação oral: lavagem gástrica na primeira hora

seguida de carvão ativado Tratamento de suporte Antídotos

Atropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos.

Pralidoxima Regenera a acetilcolinesterase Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infusão lenta (30

minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).

Caso 6

TM, 55 anos, foi encontrado pelos familiares extremamente sonolento e confuso, sendo por isso trazido ao PS do HSP em certa madrugada. Em seu bolso havia duas cartelas vazias de ***, que Mongol usava para tratamento de depressão. Sabe-se que ele tinha ideias recorrentes de morte e que já houve um episódio prévio de tentativa de suicídio com ingestão excessiva de medicamentos. Logo que chegou foi levado à sala de emergência.Ao exame: PA=90x60 mmHg, FC=70 bpm, FR=7 irpm, T=34 ºC e pulsos finos. Glasgow=6. Hálito etílico.Necessitou de IOT e, em seguida, transferido para a reta grave.

Caso 6

Intoxicação por benzodiazepínicos


Quanto à duração Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam. Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam. Ultracurta: midazolam.

Quadro clínico Depressão respiratória Hipotensão Hipotermia Coma Danger: associação de depressores do SNC

Álcool, antidepressivos, barbitúricos e opioides.


Tratamento Suporte clínico Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão

ativado Atenção: intuba primeiro se necessário!

Antídoto: flumazenil! Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repetições até o

efeito desejado. Dose máxima: 3 mg. Efeito esperado: adequado reflexo de deglutição (não é

deixar o paciente acordado). Pode causar síndrome de abstinência e convulsões

(“crônicos”)


Contraindicações Ausência de RNC História de convulsões ou de uso de

anticonvulsivantes Uso concomitante de antidepressivos tricíclicos

Prolongamento do intervalo QRS Curiosidade diagnóstica

Caso 7

- DF, 60 anos, é portadora de mieloma múltiplo e, por isso, necessita de diversos medicamentos para controle de dor óssea. Em determinado sábado (madrugada), por dor refratária, usou uma dose 4x maior que a usual do “remédio mais forte” e evoluiu com sonolência, irritabilidade e ansiedade após aproximadamente 30 minutos. Depois, começou a apresentar náuseas e vermelhidão na face, tórax e membros com prurido associado. Assim, foi levado ao PS do HSP, sendo atendida na sala de emêrgência.- Ao exame: PA=90x50 mmHg, FC= 92 bpm, FR=8 bpm, T=35.5 ºC e pulsos finos. Desorientação espaço-temporal e miose marcante.

Caso 7

Intoxicação por opioides


Representantes Morfina Codeína Meperidina Fentanil Alfentanil Sufentanil Heroína

- Destilação da morfina- 2-5x a potência

analgésica- Overdose: edema

pulmonar em até 67% dos casos.



Tratamento Suporte clínico Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão

ativado O carvão pode ser usado mais tardiamente

Aquecimento ativo ou passivo Reposição volêmica

Danger: EAP! RNC + hipoventilação + bradipneia (tríado do mal)

Antídoto: NALOXONE! Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal. Repetições a cada 20-60 minutos.

Caso 8

- M.P.D., 28 anos, feminino, tem antecedentes de hipertireoidismo e de intoxicação por fenoterol durante a infância (administrado por menor não treinado) e, desde então, permanece impregnada com a substância. Em sua última agudização, caracterizada por taquilalia e dispneia, confundiu-se e trocou seus 13 comprimidos diários de tapazol pelos de marevan, utilizados por um familiar. Evoluiu com hematúria e, por isso, procurou o PS do HSP.- Exame físico: hematúria. Sem outras alterações.-Exames laboratoriais: RNI=6; TSH=0,00001. -Evolução: intubada pela dispneia pós taquilalia.

Caso 8

Intoxicação por cumarínicos

Intoxicação por cumarínicos - Tratamento

RNI < 5.0 e ausência de sangramento (ou leve) Reduzir a dose de varfarina ou “Pular” 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor

quando o RNI estiverna faixa terapêutica ou Não reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver

levemente alterado.


RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou leve) “Pular” 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e

reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a faixa terapêutica ou

“Pular” 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.


RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve) Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de

vitamina K1 oral. Solicitar RNI de 6/6 horas. Administrar mais vitamina K1 se necessário. Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a

faixa terapêutica.

Qualquer RNI com sangramento importante Suspender a varfarina Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infusão lenta Administrar plasma fresco congelado ou concentrado

de complexo protrombínico Solicitar RNI de 6/6 horas Repetir as doses se necessário


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