Patologias del diafragma

PATOLOGIAS DEL DIAFRAGMA

DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ DE CORTEZ

• El diafragma es un tabique músculo-tendinoso que separa las cavidades abdominal y torácica.

• Su forma de cúpula permite que la mayoría de las vísceras abdominales importantes aprovechen la protección de las costillas.

ANATOMIA

Fundamentos de Medicina - Neumología - Restrepo - 6ta Edición

El término diafragma engloba en realidad a dos músculos íntimamente relacionados y unidos a través del tendón central: el costal y el crural.

ANATOMIA

Diafragma crural Diafragma costal


El diafragma costal Se origina en el tendón central y se inserta en el apéndice xifoides (fibras esternales) y porción interna de las últimas seis costillas inferiores y cartílagos costales correspondientes (fibras costales).

ANATOMIA

Hemidiafragma derecho

Hemidiafragma izquierdo

Cada una con forma de cilindro elíptico con cúpula curvada y de convexidad cefálica.


El diafragma crural Se origina en el tendón central pero se inserta en las tres primeras vértebras lumbares.

ANATOMIA


Dimensiones del diafragma en individuos sanos


Circulación del diafragmaEl aporte sanguíneo al diafragma depende de lasarterias mamaria interna, intercostales y frénicassuperiores e inferiores.

Estructura celular (fibrilar) del diafragmaTanto desde el punto de vista embriológico como morfológico y funcional, el diafragma es un músculo esquelético estriado.

Control neural del diafragmaLa inervación motora del músculo proviene de los nervios frénicos izquierdo y derecho (raíces nerviosas de C3 a C5).

Propiedades mecánicas del diafragmaComo todo músculo esquelético, la función contráctil del diafragma tiene dos características fundamentales.

LA FUERZA, la cual depende del número de unidades contráctiles y de miofibrillas.

LA RESISTENCIA, que depende tanto de la densidad de capilares y mitocondrias, como de la capacidad enzimática oxidativa.


El diafragma es el principal músculo respiratorio; para que su función sea óptima requiere de la participación coordinada y secuencial de otros músculos.

Tanto situaciones fisiológicas extremas como patológicas pueden alterar la función muscular respiratoria, bien sea por inducir fatiga (alteración permanente) o debilidad (alteración reversible) del diafragma, o por deteriorar su efectividad. mecánica.


• El número de entidades que pueden inducir disfunción diafragmática es muy amplio y tiende a hacerse aún mayor.

• De hecho, este deterioro funcional puede ser secundario a alteraciones a cualquier nivel, desde el sistema nervioso central hasta la propia célula muscular.


En la práctica clínica diaria, los pacientes que presentan mayor riesgo de sufrir disfunción diafragmática pueden ser agrupados así:

1. enfermos con insuficiencia respiratoria aguda (ej. crisis asmática, neumonía);2. los sometidos a ventilación mecánica, especialmente si ésta ha sido prolongada; 3. los portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa o en fase de descompensación4. los que padecen enfermedades neuromusculares (ej. esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré)


Los pacientes que tienen alteraciones en los músculos respiratorios, sea cual sea su origen, presentan habitualmente astenia, fatigabilidad, disnea, hipertensión pulmonar y cor pulmonale

Aunque la falla respiratoria o ventilatoria es típicamente una situación avanzada, puede ser la forma de debut clínico. Por ello la disfunción muscular respiratoria puede pasar desapercibida en casos de actividad física restringida.

Un 50% de los pacientes que presentan disfunción muscular son diagnosticados sin sospecha clínica previa.


En la posición de supino, la fuerza gravitacional sobre el abdomen hace que el diafragma se desplace más aún dentro del tórax, disminuyendo el volumen y la distensibilidad pulmonar.

Los pacientes con parálisis frénica bilateral presentan típicamente una muy marcada ortópnea.


Con la inspiración, el diafragma es succionado aún más dentro del tórax, por lo cual se observa el movimiento paradójico del abdomen (signo de Hoover).


En la posición de bipedestación, el diafragma paralítico es traccionado hacia abajo por el contenido abdominal, actuando como limitante mecánico a la inspiración.

La distensibilidad abdominal y la gravedad minimizan el movimiento paradójico del abdomen en esta posición.


Parálisis frénica unilateralEs usualmente bien tolerada, excepto en casos en los que coexiste una enfermedad pulmonar de base o que las demandas ventilatorias sean altas.

Si la parálisis es aguda, la fuerza del diafragma se muestra disminuida.

Con el tiempo, el diafragma indemne puede sufrir hipertrofia compensatoria, el patológico se fibrosa y con ello se restaura en gran medida la función.


HERNIAS DEL DIAFRAGMA• La comunicación entre las cavidades abdominal y torácica puede hacerse a

través de puntos del diafragma por trauma o ausencia congénita del diafragma.

• Las hernias pueden dividirse en:Traumáticas No traumáticas (hernias de Morgagni, de Bochdalek y las esofágicas).


HERNIAS DIAFRAGMATICAS• HERNIA MORGANI

Es de localización paraesternal, tiende a suceder en adultos obesos, como resultado del aumento de la presión intraabdominal.

El saco herniario se presenta como una masa densa, redondeada, que se ve anteriormente en la región del ángulo costofrénico derecho.


HERNIAS DIAFRAGMATICAS• HERNIA BOCHDALEK

Sucede a través de hiatus pluroperitoneal; es frecuente en la infancia, aun cuando tambiénocurre en adultos, siendo más frecuente al lado izquierdo.

El defecto diafragmático puede ser grande, facilitando el paso de las vísceras abdominalesa la cavidad torácica y produciendo severa alteración respiratoria en el recién nacido, lo que constituye una emergencia que requiere inmediata corrección quirúrgica.


HERNIAS DIAFRAGMATICAS• HERNIAS TRAUMATICAS

Pueden ser consecuencia de trauma abierto o cerrado del tórax inferior o abdomen superior. El trauma cerrado compromete más frecuentemente el lado izquierdo, quizás por la protección ofrecida por el hígado al lado derecho.


TRAUMAS DEL DIAFRAGMA• ABSCESO SUBFRENICO

Es una colección de pus debajo del diafragma; es complicación frecuente de cirugía abdominal o ruptura de una víscera, hechos que pudieron haber sucedido meses antes.

El absceso puede localizarse en cualquiera de los dos lados, anterior o posteriormente.

El cuadro es de dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, leucocitosis con neutrofília y aumento de la VSG; puede haber dolor referido al hombro.

La radiografía del tórax muestra elevación del hemidiafragma y a menudo derrame pleural. La ecografía y la TAC confirman el diagnóstico. El manejo es el drenaje quirúrgico o por punción percutánea.


Fin

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