Apresentao do PowerPoint

Servio de Otorrinolaringologia HFBDr. Dario Hart - R2Sesso Clnica - Orofaringologia

Histria e AnamneseMulher, 21 anos, com queixa de um grande inchao no pescoo prximo a regio submandibular esquerda. O abaulamento teve aparecimento e crescimento sbito h dois meses. Queixava-se tambm de obstruo nasal intensa, que o levava a usar descongestionante tpico h longo tempo. A paciente no tinha histria de trauma ou cirurgia local e o inchao no causava dificuldade em engolir ou falar.

A 21-year-old woman visited our department complaining of a large painless swelling in the left submandibular region. The swelling had been recognized at its sudden onset two months earlier. Intraorally, her mouth floor was bluish and elevated. On palpation, the swelling revealed a soft, painless, and fluid-containing mass. The patient had no traumatic or surgical history, and the swelling did not cause difficulty in swallowing or speaking. Routine blood tests and the thyroid profile were within normal limits.Panoramic radiograph revealed no pathological changes. Contrast-enhanced computed tomography (CT) scan demonstrated a large rim-enhanced fluid attenuation mass occupying both sublingual spaces with an anterior connection (Fig. 1). The lesion extended into the left parapharyngeal space superiorly and compressed the left submandibular gland inferiorly (Fig. 1A). Anteriorly, it extended to the right sublingual space in a horseshoe shape (Fig. 1B). At the lower level of the lesion, several linear septa were noted (Fig. 1C). A fluid-fluid level, which is the interaction between two fluids with different viscosities, was also noted (Fig. 1D). Although the septation and fluid-fluid level within the lesion made the differential diagnosis from a cystic hygroma difficult, considering the location of the lesion in the sublingual space, it was diagnosed as a plunging ranula.

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Exame Fsico e LaboratorialEctoscopia: Abaulamento cervical submandibular com leve deformidade facial. No apresentou sinais de sangramento

Oroscopia: O assoalho da boca estava azulado e elevado/abaulado.

Palpao: Revelou uma massa mole, indolor e de consistncia fluida.

Exames de sangue de rotina e o perfil da tireide estavam dentro dos limites normais.

imagens com contraste CT mostram um grande insinuante, recolha de fluidos rimenhanced ocupando ambos os espaos sublinguais. A. Uma imagem TC com contraste coronal mostra a extenso superior da leso para o espao parafarngeo e deslocamento inferior da glndula submandibular deixada pela leso. B. Uma imagem TC com contraste axial demonstra uma leso atenuao de fluido em forma de ferradura. imagem CT C. A axial contgua com contraste a um nvel ligeiramente inferior a (B). Nota vrios septos sutil dentro da leso. D. Um contraste-enhanced axial contgua imagem CT a um nvel ligeiramente inferior a (C) revela um nvel lquido-lquido.3

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TC de SPN e Faringe

Extenso superior da leso para o espao parafarngeo e deslocamento inferior da glndula submandibular (CORONAL)Atenuao de fluido em forma de ferradura (AXIAL)

A. Uma imagem TC com contraste coronal mostra a extenso superior da leso para o espao parafarngeo e deslocamento inferior da glndula submandibular deixada pela leso. B. Uma imagem TC com contraste axial demonstra uma leso atenuao de fluido em forma de ferradura. imagem CT C. A axial contgua com contraste a um nvel ligeiramente inferior a (B). Nota vrios septos sutil dentro da leso. D. Um contraste-enhanced axial contgua imagem CT a um nvel ligeiramente inferior a (C) revela um nvel lquido-lquido.

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TC de SPN e Faringe

imagens com contraste CT mostram um grande insinuante, recolha de fluidos rimenhanced ocupando ambos os espaos sublinguais. A. Uma imagem TC com contraste coronal mostra a extenso superior da leso para o espao parafarngeo e deslocamento inferior da glndula submandibular deixada pela leso. B. Uma imagem TC com contraste axial demonstra uma leso atenuao de fluido em forma de ferradura. imagem CT C. A axial contgua com contraste a um nvel ligeiramente inferior a (B). Nota vrios septos sutil dentro da leso. D. Um contraste-enhanced axial contgua imagem CT a um nvel ligeiramente inferior a (C) revela um nvel lquido-lquido.6

Conduta(s) ......

Tratamentos Possveis

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Taxas de RecorrnciaRho MH, Kim DW, Kwon JS et-al. OK-432 sclerotherapy of plunging ranula in 21 patients: it can be a substitute for surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27 (5): 1090-5.AJNR Am J Neuroradiol

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Conduta CirrgicaFoi submetida cirurgia, sob anestesia geral:Aps inciso da leso no assoalho lingual esquerdo, procedeu-se ao descolamento e exrese da glndula sub-lingual em bloco nico..A leso cstica se apresentava preenchido por muco viscoso e amarelado. Aps a remoo da gland. Sublingual foi colocado um tubo na poro mdia do Ducto de Wharton ipsilateral

Sob anestesia geral, foi feita uma inciso no vestbulo lingual esquerda, e exciso da leso juntamente com a extirpao da glndula sublingual esquerdo foi realizada. No momento da cirurgia, leso cstica foi encontrado para ser preenchido com um fluido de muco viscoso e amarelado. Aps a remoo da glndula sublingual esquerdo, um tubo de corte para baixo foi inserida na poro mdia do ducto de Wharton esquerda.10

Seguimento Ps OperatrioO paciente teve uma recuperao sem intercorrncias. O tubo/dreno inserido D. De Wharton foi removido aps 2 semanas. O paciente no apresentou recorrncia nos 6 meses de seguimento ps-operatrio.

OBS: Para Rnulas simples ou menores opta-se pela marsupializao. Nas mergulhantes a retirada da Gland. Sublingual possui taxa de recidiva minima de aprox 1,5%

Histopatologia

HE 100x Cls Acinares rompidas no estroma da Gland SubLingual

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Diagnstico

A natureza do ranulas era desconhecida at 1956, quando Bhaskar et al8 investigou a histopatologia patognese e experimentalmente, e concluram que rnula foi produzido pelo extravasamento de saliva de uma glndula salivar sublingual danificado e no foi revestida por epitlio. A ocorrncia de rnula rara, e a relao homem-mulher relatado de 1: 1,3, sem colateral significativo preference. O rnula mergulhando mais frequentemente ocorre na segunda e terceira dcadas de vida, com uma faixa etria 3-61 anos, e mais comumente envolve o lado direito13

Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial para o presente caso incluiu um higroma cstico. Higroma cstico raramente apresenta no espao sublingual, mas se presente, revela imagens muito semelhantes no TC s de um rnula mergulhando. Para higromas cstica, a base do tratamento a exciso cirrgica. A equipe cirrgica deve tentar remover completamente o linfangioma ou para remover, tanto quanto possvel, poupando todos neurovascular vital structures.15 Tratamento de uma rnula mergulhar tambm a exciso cirrgica, mas a diferena a exciso completa da glndula sublingual. H vrias opes de tratamento para rnula, que incluem a exciso de apenas o rnula e marsupializaao. No entanto, a exciso de toda a glndula sublingual e rnula apresentaram a menor taxa de recorrncia de 1,55%. Como mergulhar rnula e higroma cstico so geridos com diferentes abordagens cirrgicas, o diagnstico diferencial higroma cstico critical.14 surge do desenvolvimento anormal de tecido linftico fetal. Apresenta-se geralmente no incio da vida, com 50% presentes ao nascimento e 90% evidente por 2 anos de idade. higroma cstica caracteristicamente infiltrante na natureza e tipicamente envolve a regies anatmicas contguos no pescoo. Ele aparece como definido, mas mal circunscrita, lobulada, septado, homogneo, e com atenuao de fluidos em imagens de CT. Uma leso previamente infectado pode mostrar atenuao heterognea devido hemorragia anterior ou alto teor de protena. Em caso de hemorragia, os nveis de fluido-fluido pode ser observada, assim como com o presente processo. Portanto, o diagnstico diferencial entre mergulhando rnula e higroma cstico muitas vezes difcil na imagem. As caractersticas do higroma cstico para lobulao, septao forte, e raridade no espao sublingual deve ser til para o diagnstico. No nosso caso, o exame histopatolgico demonstrou clulas acinares ruptura da glndula sublingual, que confirmou o diagnstico do rnula mergulhar.14

O diagnstico diferencial para o presente caso incluiu um higroma cstico. Higroma cstico raramente apresenta no espao sublingual, mas se presente, revela imagens muito semelhantes no TC s de um rnula mergulhando. Para higromas cstica, a base do tratamento a exciso cirrgica. A equipe cirrgica deve tentar remover completamente o linfangioma ou para remover, tanto quanto possvel, poupando todos neurovascular vital structures.15 Tratamento de uma rnula mergulhar tambm a exciso cirrgica, mas a diferena a exciso completa da glndula sublingual. H vrias opes de tratamento para rnula, que incluem a exciso de apenas o rnula e marsupializaao. No entanto, a exciso de toda a glndula sublingual e rnula apresentaram a menor taxa de recorrncia de 1,55%. Como mergulhar rnula e higroma cstico so geridos com diferentes abordagens cirrgicas, o diagnstico diferencial higroma cstico critical.14 surge do desenvolvimento anormal de tecido linftico fetal. Apresenta-se geralmente no incio da vida, com 50% presentes ao nascimento e 90% evidente por 2 anos de idade. higroma cstica caracteristicamente infiltrante na natureza e tipicamente envolve a regies anatmicas contguos no pescoo. Ele aparece como definido, mas mal circunscrita, lobulada, septado, homogneo, e com atenuao de fluidos em imagens de CT. Uma leso previamente infectado pode mostrar atenuao heterognea devido hemorragia anterior ou alto teor de protena. Em caso de hemorragia, os nveis de fluido-fluido pode ser observada, assim como com o presente processo. Portanto, o diagnstico diferencial entre mergulhando rnula e higroma cstico muitas vezes difcil na imagem. As caractersticas do higroma cstico para lobulao, septao forte, e raridade no espao sublingual deve ser til para o diagnstico. No nosso caso, o exame histopatolgico demonstrou clulas acinares ruptura da glndula sublingual, que confirmou o diagnstico do rnula mergulhar.15

Mobilidade da Lingua

Tratamentos e RecorrnciaInciso e drenagem: 70% de recorrncia Marsupializao: 53% Exciso da leso: Cervical: 85% Cervical e Gld. Sublingual: 3,8% Intraoral Gld. Sublingual e drenagem do cisto: 0%

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Drenagem e Recidiva

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Marsupializao

Demo Cirurgia

?Higroma Cstico

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?Higroma Cstico

A, Typical cystic hygroma shows lobulated involvement of the sublingual space (black arrow), mild heterogeneity (white arrow), and extension into the retropharyngeal space (asterisk).22

?

Cisto Dermide

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?Higroma Cstico Recidivante

A, Typical cystic hygroma shows lobulated involvement of the sublingual space (black arrow), mild heterogeneity (white arrow), and extension into the retropharyngeal space (asterisk).24

?

Rnula Simples

?RNM Rnula Mergulhante

T1

T2

T2

?

Rnula Simples

BibliografiaKim SH, Huh KH, An CH, Park JW, Yi WJ.Giant plunging ranula: a case report. Imaging Sci Dent. 2013 Mar;43(1):55-58.TOLENTINO, Elen de Souza et al . Rnula mergulhante: relato de caso clnico.Odontol. Cln.-Cient. (Online), Recife , v. 9,n. 3,set. 2010 .Rho MH, Kim DW, Kwon JS et-al. OK-432 sclerotherapy of plunging ranula in 21 patients: it can be a substitute for surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27 (5): 1090-5.AJNR Am J Neuroradiol