LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD COMO HERRAMIENTA DE

RUPTURA HACIA LA NUEVA SALUD PÚBLICA (SALUD COLECTIVA)

Jaime Breilh, Md. MSc. PhD.

Brasilia - Quito (Teleconferencia), 6 de mayo del 2013 14h30 (Rio de Janeiro / 12h30 (Quito) : GMT -5

Taller Nodos Críticos de la Determinación Social en Salud – Perspectiva Intersectorial Hacia

una Sociedad Equitativa

Objetivos

1. En el marco del cambio histórico de los paradigmas sobre la producción y distribución de la salud, contrastar los modelos de: determinantes y determinación.

2. Discutir los nudos críticos (teóricos-metodológicos-operativos) y las líneas de desarrollo del modelo de determinación social de la salud (DSS) frente a los desafíos de la gestión y de la docencia de posgrado.

Exposición basada en síntesis de investigación que llevamos adelante en contribución al esfuerzo teórico internacional de varios doctorados (U. Andina; U. Nacional de Colombia; investigadores del Brasil; J. Spiegel -U.British Columbia-; y N.Krieger -U.Harvard-); en cooperación con CEBES, ALAMES.

Breilh, Jaime. 2013. «La determinación social de la salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública». Revista de la Universidad Nacional de Colombia - Salud Pública (en prensa)

Y en preparación una versión en inglés para serie de libros de Oxford University Press

Puntos Claves1. Casos ilustrativos: dengue (ECU), alimentos (BRA)2. Determinantes vs. Determinación3. Condiciones de una intersectorialidad ética:

triángulo de una nueva política pública en salud4. Taller doctorados de Quito (noviembre): U.

Andina; U. Nacional de Colombia; MSP (ECU); FIOCRUZ; U.Columbia Británica; ISAGS

Parte 1

Casos ilustrativos: dengue (ECU), alimentos (BRA)

Salud pública convencional focaliza el análisis en factores

causales (“riesgos”): virus, criaderos, mosquitos y exposición personal.

Ecuador: DENGUE

Pero esos son apenas una parte de los fenómenos epidemiológicos que se

desarrollan socialmente determinados

MACHALA: EXPANSION DE MONOCULTIVOS AGROINDUSTRIALES DE

BANANO, CAMARON Y PASTOS

Land Grabbing (El Guabo, El Oro – 1994 - 2007)

Prop. Boanerges Pereira

Fuente: SIPAE, Atlas, 2011

CAMPESINOS (como antes):

Procesos agro-ecológicos,

Biodiversidad (policultivos),

No químicos, No plástico)

AGROINDUSTRIAS (a gran escala): CONTAMINACIÓN POR químicos, plásticos, y CALENTAMIENTO (albedo)

PÉRDIDA DE BIOMASA, DE LA BIODIVERSIDAD,

DEGRADACIÓN DE SUELOS, DEPLECIÓN DE AGUA Y MAYOR

REFRACTABILIDAD

Curva (corta) de temperatura ambiental (Machala, 1965-85) Datos exploratorios

1960 1965 1970 1975 1980 1985 199022

22.5

23

23.5

24

24.5

25

25.5

26

26.5

23.7

24.6

24.3

23.7

23.9

24.9

24.1

23.6

25.3

24.1

24.3

23.6

24.724.8

24.9

25.3

24.6

24.1

25.2

26

24.5

f(x) = 0.0544155844155844 x − 82.9306493506494R² = 0.274511367545427

TENDENCIA DE TEMPERATURA

Media Temperatura

Linear (Media Temperatura)

Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC

HUEVO

LARVA

PUPAMOSQUITO

ADULTO

MOSQUITO ADULTO

INFECTADO

PERSONA INFECTADA CON VIRUS DENGUE

MOSQUITO ADULTO

INFECTADO

OVOPOSICION

PERSONA SANA

3 dias

6 dias

TIEMPO (DIAS)

2 dias

35 dias

Elevación térmica acorta el ciclo de via del mosquito y los tiempos de replicación viral

Agroindustria + desarrollo neoliberal de la ciudad- >>> subsunción del desarrollo del vector, virus, criaderos y patrones de exposición/vulnerabilidad:

* Producción banano agrotóxicos matan peces, anfibios (sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos)* Producción agro deforestación liquida refugios de predadores* Agroindustria destruye biodiversidad y biomasa contribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito y tiempo replicación virus acelera tasa de transmisión * Degradación urbana y fractura construcción de fuentes infectivas multiplicación de criaderos peri-domiciliares * Modos de vida urbanos construcción de patrones de contacto, patrones de mezcla e incremento de susceptibles

Sector Nivel Inserción Social (%)

Pupas Por Persona Temporada Lluviosa (PPP)

Recipiente mas frecuentemente positivo

por pupas

Machala Medio (16,2%) 1,38 Tanque Bajo

  Alto (27,7%) 0,80 Tarrina (563)

Central Alto (26,2%) 1,34 Tarrina

9 de Octubre Alto (32,6%) 1,19 Tarrina

18 de Octubre Alto (17,8%) 1,10 Tina

Velaco Ibarra Alto (19,2%) 0,68 Tarrina

3 de Noviembre Alto (21,1%) 0,60 Tarrina

Asoc. Emp. Municip. Alto (46,7%) 0,04 Tarrina

  Medio (15,5%) 1,66 Tina (805)

24 de Mayo Medio (14,3%) 3,74 Tina

El Bosque Sector 4 Medio (16,7%) 2,12 Tanque Bajo

Mario Minuche Medio (14,9%) 1,45 Tanque Bajo

24 de Julio Medio (15,8%) 1,30 Tina

Manuel Encalada Medio (14,8%) 1,17 Tarrina

Venezuela Medio (16,1%) 0,99 Tina

  Bajo (7,3%) 1,63 Tanque Bajo (966)

Simón Bolívar Bajo (4,7%) 2,56 Tarrina

Luz de América Bajo (5,8%) 2,43 Tanque Bajo

7 de Marzo Bajo (10,2%) 2,31 Tanque Bajo

Martha Bucaram Bajo (10,4%) 2,16 Tarrina

25 de Junio Bajo (10,5%) 1,40 Tina

El Retiro Bajo (5,1%) 1,07 Llantas

Sauces #1 Bajo (6,8%) 0,72 Tanque Bajo

24 de Septiembre Bajo (5,5%) 0,58 Tanque Bajo

PPP = 0,80

PPP = 1,66

Entonces….son procesos socialmente determinados:

1. Transmisión en cuanto construcción de fuentes infectivas.

2. Los patrones de exposición, vulnerabilidad y distribución

3. Políticas públicas y gestión4. Capacidad colectiva de afrontamiento 5. Relación con ecosistemas

Procesos Críticos: Acción (MSP, Gob. Local, COPEMPBAL, Universidad)

• G: Alianza público privada para contención/disuasión de la agroindustria y políticas de organización, protección y desarrollo de pequeña producción agroecológica eficiente (reconversión productiva, servicios técnicos, crédito, certificación, nichos de mercado), estrategias de integración, compras públicas para programas soberanía alimentaria), estrategia de equidad equipamiento urbano; investigación banano seguro

• P: Crédito habitacional; política de protección laboral, organización y capacitación barrial, replanteo de sistema de control y prevención (“Escuelita dengue”, “patio limpio”); equidad red de agua urbana;

• I: Transformación sistema monitoreo; fortalecimiento de servicios, etc.

CONTAMINACIÓN ALIMENTOS AGROINDUSTRIALES:

destrucción de la salud/bioseguridad

Dossiê ABRASCOAsociación Brasileña de Salud

ColectivaComisión Ejecutiva

Rio de Janeiro, World Nutrition, 2012

Agro-industria de gran escala y la pérdida de bioseguridad:

alimentos Un ejemplo

Masiva desregulada aplicación

de agrotóxicos

(Nota-se que o consumo médio de agrotóxicos vem aumentando em relação à área plantada, ou seja, passou-se de 10,5 litros por hectare (l/ha) em 2002, para 12,0 l/ha em 2011)

Muestras contaminadas con agrotóxicos prohibidos o >LMR

Muestras contaminadas con agrotóxicos < LMR

Muestras sin residuos de los ingredientes investigados

Brazil: Residuos tóxicos de químicos en los alimentos

Porcentaje de muestras contaminadas

(Municipios con fuentes de agua contaminadas por residuos agrotóxicos)

Presencia de agrotóxicos en leche materna de mujeres en zonas agrícolas

CONVERGENCIA DE CAPITALESUso tecnológico para apropiarse de la vida y

aumentar la ganancia – destrucción alimentaciónCONVERGENCIA DE CAPITALES DE ALTA TECNOLOGÍA en GRANDES EXTENSIONES DE MONOCULTIVOS

Biotecnología genómica y proteómica

Informática (control digital de GMOs)

Neurociencias (neurotransmisores)

Nanotecnología

Monopolio, mercantilización, envenenamiento de la naturaleza• “Landgrabbing”• Monopolio semillas trans• Transformación hacia

agricultura no alimentaria (cultivos para energía)

• Transformación descontrolada sin precaución y responsabilidad de la biodiversidad

• CalentamientoSources: S. Ribeiro, 2004 / B. Rubio, 2009 / J. Breilh, 2011

Geo ingeniería

NO HAY VENTAJA EN PRODUCTIVIDAD (EJ. Increasing crop system diversity balances productivity,profitability

and environmental health Dvis, Hill, Chase, Johanns and Liebman

PLOS 1, october, 2012, vol. 7, issue 10, e47149Estudio experimental: trabajo de campo 2003-2011

Cultivo convencional: sistema maíz-soya, rotación de 2 años; con fertilizantes y herbicidas en tasas comparables con fincas vecinasCultivo diversificado: sistema maíz-soya-granos pequeños-clover- rotación de 3 años; con input menor de N fertilizantes sintéticos y aplicación periódica de majada de vaca

Cultivo diversificado: sistema maíz-soya- granos pequeños-alfalfa-alfalfa- rotación de 4 años; con input menor de N fertilizantes sintéticos y aplicación periódica de majada de vaca

Iguales o mayores:

*Granos producidos*Masa de productos cultivados*GananciasMenor:

Toxicidad del agua fresca

La salud, la equidad y la vida son irrealizables en el marco de ese modelo productivo, social y de civilización que se expande en A.L.

Imposibles la prevención y control sustentables

Modelo económico que reproduce y se alimenta de un modo de civilización (cultura): individualista, consumista y multiplicador de desechos (lixo)

Requerimos un paradigma integral: Salud, objeto multidimensional

[G]

SOCIEDAD

(Orden General:

relaciones y lógica

económica-política-cultural;

Forma de metabolismo S-N)

[P] GRUPOS

(Orden Particular:

modos de vivir)

[I] INDIVIDUOS

(Orden Individual:

estilos de vida)

DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL

[G] SUSTENTABILIDAD,

SOBERANÍA

SOLIDARIDAD,

BIOSEGURIDAD

[P] PERFILES SALUDABLES

DE VIDA GRUPALES

[I] CONDICIONES DE LOS GENOTIPOS Y FENOTIPOS, SUBJETIVIDAD Y ENERGÍA

(Enfermedades

y soportes, defensas)

Parte 2

Determinantes vs. determinación

Noción convencional de equidad es insuficiente para pensar en el derecho a la salud y en un nuevo

modo de vivir

Equidad de consumo vs. Modo de vivir solidario

Equidad: consumo -acceso

• Centrada en el consumo• Individuos y estilos de vida:• Igualdad en índices de

consumo,• No se discute modo

civilizatorio, ni acumulación, ni patrones de clase.

Equidad: civilización solidaria

• Construir modo de vivir solidario, aboliendo reproducción estructural de desigualdad.

• Territorios y clases:– Sustentables– Soberanos– Solidarios– Saludables / bioseguros

DSS: Solidaridad como base y equidad como consecuencia

• Preeminencia de derechos (humanos y naturaleza); • Acceso a cuota vida sustentable, justa, dignificada y

segura. • Consumo conciente y definición consensuada de la

necesidad.• Manejo responsable de metabolismo S-N, y restricción

de desechos • Balance de recursos presentes y futuros.• Justicia cultural e identidad plena. • Derecho y capacidad para participar en la conducción

público-social de políticas, gestión y movimiento social. • El derecho a soportes y protección sociales y

comunitarios.• El derecho a participar en la expansión de la

justiciabilidad.

DSS: Procesos críticos en la determinación del VIVIR SALUDABLE

Sustentable ySoberana

Solidaria

Saludable y biosegura(biosocio seguridad integral)

Espacio de producción y lugar de trabajo

Espacio de consumo, hogar y movilidad

Espacio de soportes colectivos / comunitarios y espacios/medios políticos (empoderamiento frente a la conducción público social, control social y rendición de cuentas público y privado)

Espacio de construcción de la subjetividad emancipadora, pensamiento crítico y desarrollo intercultural, espiritualidad

Espacios de relación con la naturaleza y ecosistemas

4 S’s de la vida

Breilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en “¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190

Contraste de paradigmas

Determinantes vs. determinación

Historia de los paradigmas: Rupturas para la construcción del método de la

epidemiología crítica

Salud comosujeto(s)

conceptos

Elementos que definen el métodoLa salud: noción compleja, polisémica

Salud como

objeto en la realidad

Campo de acción /PRAXIS

<

Necesidad de ruptura en la salud como: OBJETO – SUJETO - PRÁCTICA

O: Orden causal, lineal, reduccionista, en un solo plano y sencialmente estático o en equilibrio.S: Académicista, unicultural, tecnocráticoP: Funcionalista

Modelos causales

Causal lineal Bradford Hill (65); MacMahon (60,75); Rothman (98, 08)

Ecológico empírico

Leavell / Clark (65)

Epidemiología causal de transición (Epidemiología social DE LOS DETERMINANTES)

Susser (73) Marmot (06), Solar (08)

Causalismo lineal (positivismo, neopositivismo), perspectiva cartesiana

Estructural funcionalismo, teoría de sistemas

Causalismo ampliado, multinivel, teoría de la gobernanza

MODELO AUTORES REPRESENTATIVOS

BASE TEÓRICA

Transición: se abre a lo estructural

Modelos CAUSALES

Causal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal y jerarquía por asociación/conjunción, operación eficiente de causas gracias a conexiones externas.S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica del método, conexión externa de factores (variables), reducción individual de exposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIAL Mirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica. P: Control de riesgos, o modificación de efectos

Ecológico empírico

O: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía por función y equilibrio. S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>> PRACTICA AJUSTEP: Ajuste funcional

Causal social de transición

O: Asume estructuras sociales como sistemas causales, determinantes estructurales como estructura causal externa, estructuras como variables y no como categorías de análisis de la acumulación, S: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está enrolado en el poder público o en las agencias internacionales.P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del milenio (MDM).

MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS

Transición: se abre a lo estructural

Modelo Causal Lineal (Ej.: TBC)

BACILO DE KOCH: X

X2

X3

X4

Y= Tuberculosis

Y=Tuberculosis

MULTICAUSALIDAD:

* CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVO *MUNDO UNA “MESA DE BILLAR”

*Desnutrición

*Bajo salario y desgaste laboral

*Alcoholismo.

Acción bacilo

[A]

[B]

X1*Exposición /contactos

Xn*Resistencia bacteriana

No importa cuánto se sofistiquen las redes lineales de causas, sigue siendo

lineal, reduccionista y aplanado

Modelo multicausal (Ej.: Hepatitis (MacMahon,75)

EnfermedadIngreso del Virus

(Nexo causal último: simple)

Clase Social

PluralidadConjuntiva de

Causas (Bunge, 72)

FxFx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Causas de las causas

(Breilh J. Epid.:Econ. Pol. y Salud.”Breilh, 1979)

“…..al acercarse a la realidad por mera senso-percepción (procedimiento empírico inductivo de observar fenómenos mensurables –variables- y juntarlos bajo un sistema formal, matemático o no) sólo alcanza a mirar unas partes o fragmentos de la realidad, tal y como ellas se registran en el acto de observar y medir efectos en el plano de los fenómenos -efectos epidemiológicos observables-, sin penetrar en el plano de la determinación.”

Con esas epidemiologías empírico analíicas, y a pesar de su robusto arsenal formal estadístico, no podemos explicar la relación entre el sistema social, los modos de vivir y la salud; no nos es posible entender tampoco la distribución por clases de las formas e intensidades de exposición humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos situados en inserciones sociales distintas. No hay forma de comprender en profundidad el metabolismo sociedad-naturaleza y su impacto social. Y finalmente, con ese modelo, es imposible “conocer la sociedad para transformarla”.

Causalismo tardío de transición(Modelo determinantes sociales)

(Transición se refiere a la apertura para asumir las estructuras sociales como

parte del objeto)

Modelo transición crítica: Determinantes Sociales de la Salud

(Solar & Irwin, 2007-2010)

Modelos causales

Causal lineal Bradford Hill (65); MacMahon (60,75); Rothman (98, 08)

Ecológica empírica Leavell / Clark (65)

Epidemiología causal de transición (Epidemiología social DE LOS DETERMINANTES)

Susser (73) Marmot (06), Solar (08)

Causalismo lineal (positivismo, neopositivismo), perspectiva cartesiana

Estructural funcionalismo, teoría de sistemas

Causalismo ampliado, multinivel, teoría de la gobernanza

MODELO AUTORES REPRESENTATIVOS BASE TEÓRICA

Transición: se abre a lo estructural

Modelos CAUSALES

Causal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal y jerarquía por asociación/conjunción, S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica del método, conexión externa de factores (variables), reducción individual de exposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIAL Mirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica. P: Control de riesgos, o modificación de efectos

Ecológico empírico

O: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía por función y equilibrio. S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>> PRACTICA AJUSTEP:

Causal social de transición

O: Asume estructuras sociales como sistemas causales, determinantes estructurales como estructura causal externa, estructuras como variables y no como categorías de análisis de la acumulaciónS: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está enrolado en el poder público o en las agencias internacionales.P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del milenio (MDM).

MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS

Transición: se abre a lo estructural

Como convierte las estructuras en variables y no en categorías de análisis del movimiento histórico de la acumulación, no puede ofrecer una crítica directa de la organización social de la sociedad de mercado y de sus rotundas consecuencias en la salud; no analiza el proceso radical de acumulación económica/exclusión social, como eje de una reproducción ampliada de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad naturaleza.

Crítica al modelo de determinantes:

Categorías analíticas, “causas estructurales”, aparecen como abstracciones formalmente sonoras pero vaciadas de contenido crítico y de movimiento: “determinantes estructurales de inequidades” (i. e gobernanza, políticas, cultura) y de unos “determinantes intermedios” (i. e circunstancia materiales, conductas y factores biológicos).

Crítica al modelo de determinantes:

Asumen -como nosotros ya lo habíamos hecho en los 70s- las dimensiones de lo general, particular y singular, pero convirtiéndolas en niveles de variables o factores causales, y al hacerlo arman su modelo más bien para trabajar acciones focales de gobernanza, en lugar de trabajar la relación entre el orden histórico de la acumulación de capital, el correspondiente modo civilizatorio respecto a la salud.

Crítica al modelo de determinantes:

Si bien proyectan una crítica social y el discurso de una epidemiología integral, lamentablemente recaen en una ruptura fallida y una recuperación funcional de los vicios interpretativos del causalismo.

Crítica al modelo de determinantes:

Coloca en el eje de la praxis la noción de gobernanza que se define como “gestión pública participativa y reticular…(y)…la puesta en práctica de estilos de gobernar en los que se han difuminado los límites entre los sectores público y privado”(Natera 2004). Complementariamente la gobernanza (Rhodes 1996) “alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de control jerárquico, pero también del mercado, caracterizado por un mayor grado de interacción y de cooperación entre el Estado y los actores no estatales en el interior de redes decisionales mixtas entre lo público y lo privado”.

Crítica al modelo de determinantes:

Si bien desde este paradigma institucional se plantea la superación de:

*Control jerárquico o vertical por parte del Estado. *El principio neoliberal del control del mercado. *Apertura hacia una gestión en salud participativa y “reticular”.*Difuminar los límites entre los sectores públicos y privados como vía para eliminar el autoritarismo oficial.

Esas tendencias democratizantes son irrealizables en sociedades de acumulación y monopolio.

Más bien, los años de trabajo nos han enseñado que, en contextos determinados por grandes asimetrías en las relaciones de poder, las buenas intenciones y conceptos como estos terminan convertidos en armas de hegemonía, pues quién define a dónde nos lleva el que se difuminen los límites entre lo público y lo privado o la participación; no son definitivamente las buenas intenciones de actores técnicos.

Por eso requerimos para trabajar otras herramientas y políticas:

Modelos de la epidemiología crítica

Modelos críticos: gama de potencialidades MODELO AUTORES

REPRESENTATIVOSBASE TEÓRICA

Medicina Social (S XIX hasta mediados SXX

Paredes (1938) Allende (1939) Sigerist (1944) Rosen (1958)

Economía política y materialismo histórico

Epidemiología etno-social

Almeida Filho (1992, 2000, 2011)

Etnografía crítica

Epidemiología eco-social

Krieger (1994, 2001, 2011)

Economía política, ecología crítica, biología crítica,

Epidemiología de la determinación social

Breilh (1976/77), (1979, 2003, 2011)

Realismo crítico, economía política, ecología política y biología crítica

Epidemiología del desgaste

Laurell (1977, 1982) Economía política, teoría crítica del Estado

Modelos críticos MODELO

Medicina Social (Siglos XIX hasta mediados del SXX)

Epidemiología eco-social

Epidemiología Crítica (Determinación social)

Epidemiología de la Mercantilización y del Desgaste

FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS

O: Sistemas político económicos determinan las condiciones sociales generadoras de enfermedad; relación entre la economía política, la enfermedad y el sufrimiento; el imperialismo y el subdesarrollo en la determinación de vida proletaria. S: Determinación económica y distribución social de la enfermedad; P: Transformación de las relaciones de poder y construcción del Estado como garante de los derechos sociales y la equidad

O: Sistema socio ambientales ligados a relaciones de poderS: Rutas de corporización (“embodiment”), interacción acumulativa de exposición, susceptibilidad y resistencia; niveles socio ambientales P. Rendición de cuentas y responsabilidad (“accountability”)

O: Sistema de contradicciones G – P - I ligado a la acumulacion de capital y al modo de civilización capitalista, su metabolismo S-N y sus relaciones de poder políitoc cultuales como compleja DSS de la vida, de la subsunción y de la oposición en las 4 ”S”S: Sujeto intercultural emancipador que trabaja sobre el sistema de contradicciones para lberarlas del modo de reproducción supeditado a la acumualciónP: Transformación de las relaciones de poder, del poder público-social y de los procesos crítocs de la DSS para construir las 4”s” de la vida

O: Reproducción social y desgasteS: Estado constructor de equidad, redistribución social y equidad ante derechosP: Transfomación de las relaciones de poder en el Estado y construcción de garantías públicas

Epidemiología etno social

O: Modo de vida (reproducción) y producción (determinación) de las configuraciones de riesgo y de la salud-enfermedad-atenciónS: Construcción social desde el modo de vidaP: Transformación de modos de vida y control de riesgos

Procesos Protectores/soportes/valores

Procesos Destructivos / malsanos /contravalores

Sociedad General

Modos de Vida (Grupos)

Estilos de Vida (Individuales)

Perfil Epidemiológico (Breilh, 1976/77)

Organismo Psiquismo

Fisiología FisiopatologíaBienestar &

DecisiónMalestar & Fracaso

Procesos malsanos o insalubres en el modo de vida

Lógica de acumulación, dominación y alienación; metab. S-N destructivo

Procesos malsanos o insalubres en el estilo de vida

Procesos de cooperación, complementación; metab. S-N protegido

Procesos saludables en el modo de vida

Procesos saludables en el estilo de vida

PROMOCIÓN PREVENCIÓN

DSS: Procesos críticos en la determinación del VIVIR SALUDABLE

Sustentable ySoberana

Solidaria

Saludable y biosegura(biosocio seguridad integral)

Espacio de producción y lugar de trabajo

Espacio de consumo, hogar y movilidad

Espacio de soportes colectivos / comunitarios y espacios/medios políticos (empoderamiento frente a la conducción público social, control social y rendición de cuentas público y privado)

Espacio de construcción de la subjetividad emancipadora, pensamiento crítico y desarrollo intercultural, espiritualidad

Espacios de relación con la naturaleza y ecosistemas

4 S’s de la vida

Breilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en “¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190

Sociedad Del Ambiente

Determinación social

Desafío: Comprender la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)

Naturaleza De la salud

Determinación Social de la VIDAMetabolismo

Destaque: primeras rupturas hacia una Epidemiología crítica de la DSS

• “Determinación social” como superación del causalismo, -en cuanto se refiere a la producción o génesis de la salud-;

• Noción de “reproducción social” (en las dimensiones general-particular-singular) como superación del empirismo aplanado;

• Concepción dialéctica de la “relación social-natural-biológico”, como superación del ecologismo empírico; y

• Crítica del uso empirista de las técnicas y la preeminencia de un enfoque cuantitativista del método.

• La distribución poblacional de las condiciones de salud por clase y relaciones de poder, en lugar de operacionalización por estratos empíricos.

• Para superar la linealidad, enlazar producción y distribución de la salud y exponer su complejidad, propusimos la categorías: “perfil epidemiológico” y las 4”S”

Destaque: rupturas actuales hacia una Epidemiología crítica de la DSS

• Derechos de la naturaleza para superar el antropocentrismo• Interculturalidad emancipadora para superar el

uniculturalismo en todas sus formas (sociales, intelectuales, de género, etc.)

• Modo de civilización sustentable, soberano, solidario y saludable/bioseguro para superar la sociedad productivista, dependiente, competitiva y malsana.

• Excelencia académica metacrítica e intercultural para superar el academicismo funcional.

• Reforma ligada a una revolución emancipadora para superar el reformismo funcional.

Epidemiología crítica es el conjunto de condiciones, ideas y prácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social e históricamente determinado, que llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos cohesionados alrededor de los intereses estratégicos de su inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea en su condición individual junto con su núcleo familiar, para desentrañar las raíces socio-ambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la acumulación, para pensar sobre éstas con un sentido critico y para actuar en una línea de emancipación respecto a los procesos malsanos que provoca en los órdenes general, particular y singular, en líneas de acción que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.

En síntesis, el paradigma de la epidemiología crítica latinoamericana de la era moderna se ha forjado primero en rupturas con el canon de la epidemiología clásica y el multicausalismo lineal, luego frente al modelo empírico-funcionalista de la epidemiología ecológica, y ahora, frente al de la epidemiología de los llamados “determinantes sociales de la salud”.

2da Mitad Siglo XX

Choques históricos en la epidemiología

Siglo XIX

1era Mitad Siglo XX

Contagionismo conservador

Doctrinas de economía política de la salud y progresista

miasmática

Teoría de la medicina socialUnicausalidad (T. del germen

Epidemiología crítica (determinación social):

*70s: P. Formativo *80s: P. Diversificación *90s: P. Consolidación interdisciplin. e intercultural. *2005 - : P. Consolidación socio-natural (metabolismo S-N)

Multicausalismo(Paradigma lineal de

riesgo)

Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010

Epidemiología social (determinantes sociales;

causas de las causas)

Epidemiología empírica ecológica (tríada de

sistemas: A-H-M)

Siglo XXI

Parte 4

Condiciones de una intersectorialidad ética: triángulo de una nueva política

pública en salud

La DSS y la rearticulación de una clínica y una epidemiología renovadas

Epidemiología Crítica(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida )

[G] DETERMINACIÓN ESTRUCTURAL

(Dim. General)

[P] DETERMINACIÓN MEDIACIONES

(Dim. Particular)

[T] PROCESOS TERMINALES

(Dim. Iocal / individual)

EFICACIA Y

ETICA SOCIAL[ + ] [ - ]

ACCION COLECTIVA SOBRE PROCESOS SOCIALES PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN COLECTIVA

EFICACIA Y

ETICA CLÍNICA[ - ] [ + ]

(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)Clínica integral y terapias integrativas

ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS Y FAMILIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN INDIVIDUAL

Parte 5

Taller doctorados de Quito: U. Andina; U. Nacional de Colombia; MSP (ECU); FIOCRUZ; U.Columbia Británica; ISAGS (?)

“La única cosa que interfiere con mi aprendizaje es mi educación”

A. Einstein

Papel de las entidades públicas (incidencia -repercusión

científico técnica - en cuatro aspectos):

1) Conocimiento científico crítico original, ligado a los procesos claves de la sociedad; 2) Instrumentos técnicos para la operación de cambios hacia una vida saludable;3) Herramientas para el control social, veeduría y rendición de cuentas de los responsables de la gestión, las políticas o el desarrollo;4) Mecanismos de construcción intercultural e interdisciplinaria de investigación(creación/incidencia); y 5) contribución, mediante las vías anteriores, al empoderamiento democrático de las colectividades, pueblos y géneros.

“La ciencia, como cualquier otra operación

simbólica es…una expresión transformada,

subordinada, transfigurada, y algunas veces

irreconocible de las

relaciones de poder de una sociedad.”

(Bourdieau, 89)

Gracias - Obrigado

Jaime Breilh, Md. Ph.D Área de Salud Universidad Andina “Simón

Bolívar”

www.uasb.edu.ec/saludyambiente

Materiales adicionales para el debate

2da Mitad Siglo XX

Figura N°1 Choques históricos en la epidemiología

Siglo XIX

1era Mitad Siglo XX

Contagionismo conservador

Doctrinas de economía política de la salud y progresista

miasmática

Teoría de la medicina socialUnicausalidad (T. del germen

Epidemiología crítica (determinación social):

*70s: P. Formativo *80s: P. Diversificación *90s: P. Consolidación interdisciplin. e intercultural. *2005 - : P. Consolidación socio-natural (metabolismo S-N)

Multicausalismo(Paradigma lineal de

riesgo)

Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010

Epidemiología social (determinantes sociales;

causas de las causas)

Epidemiología empírica ecológica (tríada de

sistemas: A-H-M)

Siglo XXI

Salud: objeto multidimensional

[G]

SOCIEDAD

(Orden General:

relaciones y lógica

económica-política-cultural;

Forma de metabolismo S-N)

[P] GRUPOS

(Orden Particular:

modos de vivir)

[I] INDIVIDUOS

(Orden Individual:

estilos de vida)

DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL

[G] SUSTENTABILIDAD,

SOBERANÍA

SOLIDARIDAD,

BIOSEGURIDAD

[P] PERFILES

DE SALUD GRUPALES

[I] CONDICIONES DE LOS GENOTIPOS Y FENOTIPOS, SUBJETIVIDAD Y ENERGÍA

(Enfermedades

y soportes, defensas)

CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURA

EPIDEMIOLOGÍA CAUSAL LINEAL 1960, 1975,2011

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TRÍADA ECOLÓGICA

DE SISTEMAS 1963,1965

EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL

Determinantes sociales (DsSS) 2001, 2007, 2010

EPIDEMIOLOGÍA ECOSOCIAL

1994, 2001, 2011

EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA Determinación Social (DSS)

1976/77, 1979, 2003, 2011

ORDEN (Concepción acerca de qué es lo que mueve al objeto, es decir el orden social (con sus relaciones de jerarquía)

Jerarquía

Individual; libre albedrío; causalidad por conexión externa o conjunción con factores y ambiente

Sistemas en equilibrio, ajuste por retroalimentación

Orden social (neo) causal empírico y gobernanza

Ecológico social, relaciones socio-ecosistémicas por niveles, encarnación ("embodiment") de la inequidad

Dialéctica de subsunción/ autonomía relativa por dominios según complejidad, relaciones de poder y formas de metabolismo S-N correspondientes

CARÁCTER MOVIMIENTO (Visión de cómo se da su movimiento -génesis y reproducción-)

Generación / reproducción

Causalidad factorial, lineal en el plano fenoménico

Historia natural de movimiento sistemico, momentos de ajuste y desequilibrio

Causalidad ampliada ("causas de las causas")

Encarnación ("embodiment") y rutas ("pathways") de inequidad

Dialéctica de la reproducción social (G-P-S) y las acciones generativas autónomas de las partes; subsunción G-P-S; S-B; S-N

TEMPORALIDAD (Concepción de la temporalidad del objeto -elementos y su historicidad-)

HistoricidadSecuencia temporal de fenómenos empíricos

Funcional sistémica: entrada; operación; retroalimentación y ajuste

Historia de las politicas y gobernanza

Historia de la formas de encarnación ("embodiment") y sistemas de exposición/vulnerabilidad

Construcción históricamente determinada de las relaciones sociales (poder) y de la relación S-N y como resultado de formas de subsunción y patrones de 4"S" y perfiles epidemiológicos

ESPACIO SOCIAL y ELEMENTOS El espacio social de la determinación y la espacialidad del objeto (dimensiones, conexión histórica de elementos); el espacio social de la determinación pero también instancia o parte constitutiva de la DS.

Dimensionalidad / Conexión

Fragmentación de realidad en factores de riesgo personales (i. e sociales y ambientales), así como efectos en individuos (i. e biológos y psicológico /conductual), familiar, estilos de vida; estratros/conglomerados empíricos

Sistemas en equilibrio e interacción dinámica: huesped; ambiente; agente

Determinantes sociales, políticos y culturale; gobernanza en la sociedad, con sus instituciones, políticas, valores, estratos y personas

Niveles sociales y formas de inequidad (Glob, Nac, Reg, Area, Hogar, Ind) y Ecosistemas, incluido el humano con sus relaciones

Complejidad del proceso salud: a) multidimensionalidad social (dominios general ; particular (modos de vida de clases y grupos socioeconómicos bajo matriz de poder de clase, género y etnia); y singular de los individuos/familias con sus estilos de vida y sus características genofenotípicas) y metabolismo S-N; y b) movimiento de contradicción entre procesos saludables y malsanos

Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004, 2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)

OBJETIVA (Objeto)

Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)

Anexo N° 1A Cuadro comparativo para análisis del objeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmas

DIMENSIÓN DE LA

DESCRIPCIÓN/ ANÁLISIS

ELEMENTOS PARA DESCRIPCIÓN DE LA

DETERMINACIÓN

FORMA DETERMINACIÓN

TRANSICIÓN CRÍTICA

CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURA

EPIDEMIOLOGÍA CAUSAL LINEAL 1960, 1975,2011

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TRÍADA ECOLÓGICA

DE SISTEMAS 1963,1965

EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL

Determinantes sociales (DsSS) 2001, 2007, 2010

EPIDEMIOLOGÍA ECOSOCIAL

1994, 2001, 2011

EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA Determinación Social (DSS)

1976/77, 1979, 2003, 2011

IDENTIDAD rasgos propios frente a la colectividad y sociedad; conciencia de clase, de género y etnocultural; conciencia de unidad y diversidad

Punto de vista sociopolítico cultural

Sujetos singulares o institucionales que resuelven factores de riesgo y efectos desde perspectiva unicultural "eurocéntrica"

Académico, funcional al sistema dominante

Tecno-institucional reformista

Identidad interdisciplinaria e intercultural para abogacía social por la equidad intercultural y un posicionamiento crítico que busca construir demandas para la rendición de cuentas y responsabilidad del poder

Bloque intercultural de sujetos sociales y académicos enlazados por interés estratégico de reformar integralmente y emancipar la sociedad y cambiar su modelo civilizatorio que impide la construcción de las 4 "S"

CONCEPCIÓN Y RELACIÓN CON NATURALEZA concepción sobre relación sujeto-naturaleza, separación o unidad S-N; visión de la importancia de la relación S-N para la salud y la vida; conciencia antropo, bio o sociobio céntrica

Interpretación del metabolismo

Relaciones de externalidad y conjunción con factores naturales

Relaciones de externalidad e interacción dinámica con ecosistemas

Inmersa y dispersa entre determinantes

Interacción de elementos en ecositema

Socio-biocentrismo: emancipación de las relaciones sociales en la construcción de un metabolismo S-N para la vida

RECORTE METODOLÓGICO de campo problemático, planos realidad y relación cuali-cuanti.

Planos incluidos en el análisisy articulación de lo cualitatitivo y lo cuantitativo

Plano empírico de factores causales y efectos personales

Sistemas, subsistemas de huesped, ambiente y agentes, y funciones de los elementos involucrados

Políticas institucionales, valores relacionados a determinantes ociales, culturales y políticos

Ecosistema social e impactos ne la salud

Mutidimensional: interrelación dialéctivca de plano fenoménico y el de la relaciones de la determinación

ELEMENTO ACTIVO DEL CONOCIMIENTO preeminencia y centralidad de objeto, sujeto, praxis o su interdependencia.

Relación "objeto", "sujeto" y "praxis"

Objetivismo inductivo Objetos (sistemas)Sujeto de la gestión pública

Objeto (ecosistemas) y sujetos institucionales y sociales activos

Praxis transfirmadora como espacio de la dialéctica entre suejto y objeto

CRITERIO DE VERDAD habitus metodológico que permite demostrar las afirmaciones epidemiológicas veraces

Esencia del proceso de demostración

Inducción confiable y válida (reflejo de Obj en Suj), formal, centralidad de la medición cuantitativa

Conocimiento de sistemas y funciones; y operaciones de ajuste exitosas

Inferencias multicausales positivas para gobernanza; cambios en los MDM (MDGs)

Transformación de vias de encarnación "embodiment" y logro de equidad

Transformación del modo civilización, relaciones sociales del K, y del metabolismo S-N; logro de avances consistentes en 4"S"

POSICIÓN ÉTICA ethos de la práctica, en el sentido de forma característica e inclinación de “hacer el bien”

Construcción de eticidad del conocimiento y acción

Confiabilidad y validez del método, objetivismo neutralsupuesto, e inocuidad de los procedimientos

Validez del conocimiento para ganar equilibrio y mantener funcionalidad

Optimización de gobernanza

Acción para equidad social y rendición de cuentsas plenas

Ética de la vida y la salud: las 4 "S" de la vida saludable; ética sobre derechos culturales y los de la naturaleza

PARADIGMA GENERAL Marco teórico fundamental en que se sustenta modelo.

Sistema interpretativo, valores, lineamientos de método y ética

Positivismo empírico-analítico; pragmatismo; o relativismo cultural

Estructural funcionalismoNeocausalismo funcional

Economía política, ecología política y salud pública

Realismo crítico, sociobiocéntrico (economía

SUBJETIVA (Sujeto)

Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004, 2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)

Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)

Anexo N° 1B Cuadro comparativo para análisis el sujeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmas

DIMENSIÓN DE LA

DESCRIPCIÓN/ ANÁLISIS

ELEMENTOS PARA DESCRIPCIÓN DE LA

DETERMINACIÓN

FORMA DETERMINACIÓN

TRANSICIÓN CRÍTICA