TuberculoseDiagnóstico e Tratamento

Stephany L. C. e SilvaInterno de Medicina Intensiva 2º ano

Sumário

• Introdução• Objectivos• Abordar a tuberculose pulmonar do ponto de

vista de diagnóstico e tratamento.• Epidemiologia• Etiopatogenia• Sintomatologia • Diagnóstico • Terapêutica

Introdução

• A tuberculose (TB) é uma infecção bacteriana grave, transmitida pelo ar pelo Mycobacterium tuberculosis.

• Nos últimos anos, o aparecimento de cepas multirresistentes colocou a tuberculose novamente em destaque entre as doenças infecto-contagiosas.

• Estima-se que a pessoa que apresenta esse quadro pode infectar de 10 a 15 pessoas da sua comunidade num período de um ano.

Introdução

Epidemiologia • Quase um terço da população mundial, 2 biliões de pessoas,

está infectado com Mycobacterium tuberculosis

• Anualmente, mais de oito milhões desenvolvem tuberculose activa (TB), dos quais dois milhões vêm a morrer.

• Em todo o mundo, mais de 90% dos casos de TB e das mortes ocorrem nos países em vias de desenvolvimento, onde 75% dos casos estão na idade de maior produtividade económica (15-54 anos).

• Um adulto com TB perde, em média, três a quatro meses de trabalho, o que se traduz na perda de 20 a 30% do rendimento anual familia.

Epidemiologia • A co-infecção com VIH aumenta significativamente o

risco de vir a desenvolver TB .

• Os países com alta prevalência de VIH, particularmente os da Africa sub-sariana, testemunharam um profundo aumento no número de casos de TB, particularmente nos anos 90, levando a um aumento das taxas de incidência da ordem das 3 a 4 vezes.

• Simultaneamente, em diversos países, a multi-resistência, que se deve a medidas de tratamento inadequadas, é um problema crescente e muito preocupante.

Epidemiologia

Etiopatogenia• MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis (bacilo de Koch)(bacilo de Koch)

• Koch, 1882. Aeróbio estrito crescimento e duplicação lentos Koch, 1882. Aeróbio estrito crescimento e duplicação lentos intracelular facultativo (em fagócitos).intracelular facultativo (em fagócitos).

• O período de incubação é, em média, de 4 a 12 semanas até a descoberta das primeiras lesões. Grande parte dos novos casos de doença pulmonar ocorre por volta de 12 meses após a infecção inicial.

• A interação entre o M. tuberculosis e as células do hospedeiro é extremamente complexa, sendo determinada em parte pela virulência da cepa, mas também pela resistência específica e não específica do hospedeiro.

•

Etiopatogenia

• A infecção primária inicia quando gotículas contendo bacilos provenientes de doentes infecciosos são inaladas pelo indivíduo sadio.

• Menos de 10% dessas gotículas atingem os alvéolos ou bronquíolos e são englobadas inespecificamente pelos macrófagos alveolares e se multiplicam no interior dos mesmos (Raviglioner & O'Brien, 2005).

• O sistema imunológico de um indivíduo infectado normalmente destrói as micobactérias ou as isola no local da infecção.

Etiopatogenia • No entanto, algumas vezes, as bactérias não são

destruídas, mas permanecem inativas no interior dos macrófagos durante muitos anos. Cerca de 95% das infecções tuberculosas curam sem serem sintomáticas.

• Já em indivíduos que apresentam baixa imunidade, as bactérias não são eficientemente controladas e podem provocar infecção pulmonar aguda, que pode conduzir a uma destruição maciça do tecido pulmonar, disseminação da bactéria para outras partes do corpo e à morte.

Etiopatogenia

Diagnóstico

• Sintomatologia:

Tosse + de duas semanasEmagrecimentoSudorese nocturnaDor no tóraxAnorexiaFebre predomínio nocturno não muito elevada.Astenia

Diagnóstico

Métodos para o Diagnóstico

• Os primeiros exames a serem solicitados são a radiografia de tórax e a pesquisa de BAAR, o padrão é a coloração por Ziehl-Neelsen.

Métodos para o Diagnóstico

• A cultura é feita com os seguintes meios:

• Lowenstein-Jensen• Middlebrook• BACTEC (5 a 10 dias)

Métodos de Diagnóstico

• Indicações da realização de cultura:

• • Suspeita clínica de TB e pesquisa negativa de BAAR• • Suspeita de TB pulmonar na radiografia de tórax• • Casos de retratamento• • Pacientes HIV positivos• • Populações vulneráveis (detentos, profissionais da

área de saúde, moradores de rua e populações institucionalizadas em albergues, hospitais psiquiátricos e asilos)

• • Suspeitos de resistência• • Suspeita de TB extrapulmonar

Métodos de DiagnósticoRADIOGRAFIA DO TÓRAX

• As alterações pulmonares não são demonstradas em até 15% dos casos. As principais alterações são:

• Opacidades parenquimatosas: frequentemente unifocais e predominantemente no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância e os lobos médio e inferior em adultos. Opacidades arredondadas persistentes, medindo até 3 cm de diâmetro (tuberculomas) são manifestações não habituais (descritas em até 10% dos casos).

• Linfonodomegalia: observada na maioria das crianças e em até 40% dos adultos. Habitualmente é unilateral, podendo ser bilateral em até 30% dos casos. As regiões mais comprometidas são a região hilar e a paratraqueal direita. Frequentemente está associada com opacidades parenquimatosas e atelectasia segmentar ou lobar.

Métodos de Diagnóstico• Atelectasia: decorre da compressão

extrínseca das vias aéreas por linfonodomegalias.

• Padrão miliar: pequenas opacidades nodulares medindo 1-3 mm de diâmetro e distribuídas de forma simétrica, podendo ser assimétrica em até 15% dos casos. Pode haver associação com opacidades parenquimatosas.

Métodos de diagnóstico

Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia da TB primária, ocorre em 25% dos casos.

Métodos de diagnóstico

• ATELECTASIA VS DERRAME

Métodos de diagnósticoMétodos sorológicos

•Não estão padronizados ou validados para o diagnóstico de TB pulmonar ou extrapulmonar.

•Novas técnicas de avaliação de sensibilidade aos medicamentos

•O único novo teste recomendado pela OMS para uso na rotina é a fita GenoType®, que identifica o complexo Mtb e sua resistência à H e R. Esse teste é baseado na detecção das mutações mais comuns nos genes rpoB e katG.

Métodos de diagnóstico

• A alternativa para o diagnóstico de TB infecção latente, atualmente feito pelo TT, são os chamados IGRA. Atualmente, há dois desses testes disponíveis comercialmente:

• QuantiFERON®-TB Gold (Cellestis Inc., Valencia, CA, EUA) e T-SPOT®.TB (Oxford Immunotec, Abdingdon, Reino Unido

Tratamento

• Tratamento - definiçõesTratamento - definições• Novo tratamento: Novo tratamento: primeira vezprimeira vez

• RRetratamento: tratou pelo menos 30 dias e precisa de novo tratamento (por recidiva após cura ou por retorno após abandono ou por falência do esquema básico)

• Recidiva: tratou e teve cura e volta a ter diagnóstico

• Abandono: tratou pelo menos 30 dias e suspendeu medicação sem ser considerado curado

• Falência: mesmo com tratamento mantém escarro positivo

Tratamento

TRATAMENTO

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

ESQUEMAS PARA TB MDR

Tratamento

Referências • Andrade CH, Pasqualoto KFM, Zaim, MH, Ferreira EI. Abordagem

racional no planejamento de novos tuberculostáticos: inibidores da InhA, enoil-ACP redutase do M. tuberculosis. Rev. Bras. Ciênc. Farm. 44(2): 167-179, 2008.

• Boojamra CG, Lemoine RC, Blais J, Vernier NG, Stein KA, Magon A, Chamberland S, Hecker SJ, Lee VJ.

• Synthetic dihydropacidamycin antibiotics: A modified spectrum of activity for the pacidamycin class. Bioorg. Med. Chem. Lett. 13(19): 3305-3309, 2003.

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF, 2009. 816 p.

• Brasil. Portal da Saúde. Ministério da Saúde. Tuberculose. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cf m?id_area=1527. Acesso em: agosto de 2011.

• Florez J, Mediavilla A, García-lobo JM. Farmacología de las infecciones por micobacterias. In: Florez J.

• Farmacologia Humana 3. ed. Barcelona: Masson, 1997, p. 1159-1168.