Ventilação Mecânica Não Invasiva

VENTILAÇÃO MECÂNICA

NÃO INVASIVA

Universidade do Estado do ParáInstituto de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de FisioterapiaDisciplina Fisioterapia em UTI

Msc. Fábio Falcã[email protected]

� Forma de suporte ventilatório que não necessita de entubação

orotraqueal, sendo a interface paciente/ventilador geralmente

uma máscara facial ou nasal.

Conceito

� Tem sido observado um incremento do seu uso nas UTI’s:

� ↓ Complicações quando comparada à entubação;

� ↓Morbimortalidade;

� ↓ Tempo de internação hospitalar;

� Manutenção fisiológica da fonação, expectoração e deglutição;

Introdução

� Ppositiva fornece ajuda aos músculos respiratórios »»» vence

componentes resistivos/elásticos »»» ↑VC e melhora ventilação alv

»»» ↓ hipoventilação e do ↓ trabalho ventilatório;

� Por meio da Peep, tem-se ↑Palv e ↑Ptranspulmonar (Ptp=PAlv-Ppl) »»»

reversão atelectasia »»» reversão shunt e das áreas de ↓V/Q, além de

melhora da hipoxemia;

� Ptransp exerce a força que mantém o parênquima expandido.

� Melhora da difusão do O2 no edema agudo de pulmão de origem

cardiogênica (redistribuição do líquido alv)

Efeitos fisiológicos

� Quando o paciente apresentar pelo menos 02 dos

seguintes critérios:

� DR acompanhado de dispneia severa/moderada, fazendo uso de

musculatura acessória da respiração;

� Acidose hipercápnica (PaCO2>45mmHg; pH= 7,10 a 7,35;

� FR > 25 irpm;

Indicação

1. Critérios absolutos:

� Glasglow < 10 (encefalopatia severa);

� APACHE II de entrada < 15;

� Paciente não cooperativo;

� Hemorragia digestiva alta;

� Cirurgia facial recente e/ou Trauma craniofacial;

� Risco de broncoaspiração e/ou Incapacidade de tossir;

� Anormalidades anatômicas nasofaríngeas;

Exclusão

� Deve ser ajustada perfeitamente ao rosto do paciente com boa

hermeticidade, SEM PRODUZIR LESÕES.

� A oclusão da máscara facial pode seguir o esquema abaixo:

� Nunca ocorrerá escape de ar em torno da máscara qdo Poclusão>0.

Interface

Poclusão máscara = Pfixação máscara – Pproximal VA

� Vazamento de ar em torno da máscara conduz a um déficit no

auxílio à ventilação pulmonar e uma interferência no disparo e na

ciclagem do ventilador (qdo se utiliza PS em ventiladores

convencionais) com consequente assincronia pcte/ventilador.

� Por outro lado, o aumento exagerado da Pfixação máscara pode levar a

um maior risco de lesão facial (pp na base do nariz) e maior

desconforto.

Interface

� Pfixação máscara > 25 cmH20, ultrapassa a pressão de perfusão capilar da

pele, aumentando o risco de isquemia local e ulceração.

� Deve-se manter um equilíbrio entra a P fixação máscara e a Pproximal VA

(pressão aplicada pelo ventilador).

� Atualmente existem diversos modelos de interface para a aplicação

da VNI: dispositivos bucais, prong nasal, mascara nasal e facial,

mascara facial total, sistema Helmet.

Interface

1. Modos de VNI:

a. Ventilação controlada (CV)

b. Ventilação assisto-controlada (ACV);

c. Ventilação espontânea assistida (PSV);

d. Pressão contínua de vias aéreas (CPAP);

e. Suporte pressórico binível (Binível);

f. Ventilação assistida proporcional (PAV).

Escolha do ventilador e modo ventilatório

2. Tipos de aparelhos que permitem os modos:

a. Gerador de fluxo (CPAP);

b. Ventilador mecânico convencional (CV, ACV, PSV, CPAP,

PAV);

c. Ventilador mecânico com módulo de interface não invasiva

(CV, ACV, PSV, CPAP, PAV);

d. Ventilador de não invasiva (Binível, PAV, CPAP).


�Geradores de fluxo (CPAP):

� Mecanismo: Criam um ↑fluxo cte a partir do O2 da rede/cilindro e

do ar atmosférico que é conduzido ao pcte por um circuito/ramo

único conectado a uma máscara, a qual possui uma saída de ar

conectada a uma válvula de resistência graduada em cmH2O (Peep).

� A concentração de O2 pode ser conhecida se conectado um

analisador da concentração de gases em série com o circuito.


Fluxo ar

VálvulaPEEP

� Forma de RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA que não existe disparo ou

ciclagem, pois a VENTILAÇÃO É TOTALMENTE CONTROLADA

PELO PACIENTE e os músculos respiratórios são ativados e podem

inclusive fadigar em determinadas condições agudas.


� Os benefícios do CPAP estão relacionados ao

� ↑ pressão intratorácica (estabilização de VA’s e alvéolos, troca

gasosa mais efetiva);

� Melhora da complacência pulmonar;

� ↓ Raw de VA’s (↓ trabalho dos músculos respiratórios);

� ↓ Pré carga, devido ↓ do retorno venoso;


�Ventilador mecânico convencional:

� Podem ser usados para realizarem VNI a partir de uma

interface não invasiva, utilizando-se das modalidades

comumente conhecidas como a pressão controlada, volume

controlado ou PSV.

� PSV é a modalidade mais utilizada na prática, pois favorece

uma melhor sincronia paciente/ventilador.


� Mecanismo da PSV:

� Pelo ajuste da sensibilidade, o ventilador reconhece o esforço

muscular do paciente »»» abertura da válvula inspiratória do

ventilador »»» envia uma pressão constante que se soma à pressão

muscular gerada pelo pcte »»» vencem os componentes resistidos

e elásticos do sistema respiratório »»» garantindo a ventilação.

� À medida que a inspiração transcorre »»» ↓fluxo de ar enviado ao

pcte até que se finde a inspiração (ciclagem).


� Mecanismo modo pressão assisto-controlada:

� Mecanismo de funcionamento é o mesmo da PSV, mas a

ciclagem é a tempo, ou seja, a Pressão determinada pelo

fisioterapeuta se mantém cte até o término do tempo

inspiratório programado.


� Obs1: Os benefícios da PSV e Pressão controlada está no

nível pressórico enviado ao pcte que ↓ o trabalho dos

músculos respiratórios.

� Obs2: Escape de ar compromete o funcionamento da PSV:

� Não permite pressurização adequada do sistema respiratório;

� Prolonga o Ti da máquina »»» assincronia pacte/ventilador.


�Ventilador mecânico com módulo de interface não

invasiva:

� Ventiladores mais modernos;

� Conseguem compensar certo escape de ar e reduzir as

assincronias e, portanto, melhor adaptação do paciente ao

ventilador;

� Alguns permitem no display o ajuste da interface ventilatória,

TOT ou máscara.


�Ventiladores específicos para VNI:

� Comumente usados para tratar a apneia obstrutiva do sono,

pctes domiciliares (Ex: Dças neurodegenerativas - ELA), etc...

� Exemplo: Binível (BIPAP®)

� A suplementação de O2 em uma parte desses aparelhos é

realizada sem precisão da FiO2, pois não possuem um blender;


� A maioria disponibiliza 03 modos ventilatórios:

a. Modo espontâneo: disparo realizado exclusivamente pelo pcte;

b. Modo espontâneo/tempo: uma FR e o Ti são ajustados como

segurança para garantir a ventilação;

c. Modo tempo: semelhante ao modo controlado do ventilador

convencional, onde o disparo é determinado somente pelo

ajuste da FR, a ciclagem pelo ajuste do Ti e o esforço muscular

do pcte ñ é reconhecido.


� São oferecidos 02 níveis pressóricos constantes:

� IPAP – Inspiratory Positive Airway Pressure: Nível pressórico liberado

durante a detecção de um esforço muscular do pcte ou com um critério

de tempo;

� EPAP – Expiratory Positive Airway Pressure : Nível pressórico enviado qdo

os critérios de ciclagem são atingidos;

� A queda do fluxo no sistema é a forma mais comum de ciclagem;

� EPAP < IPAP para criar uma ∆P que é a variação de suporte

oferecida ao pcte para vencer os componentes elásticos e resistidos;

Binível (BIPAP®)

Monitorização pcte:

• PA/ Sinais de perfusão periférica

• FC, FR, AP.

• Sinais de esforço respiratório (mm acessórios/respiração paradoxal)

• Gases arteriais, SpO2 (oximetria)

• Oriente o pacte qto aos objetivos da VNI e posicione -o em fowler acima 30º

• Limpe a pele da face e adapte à interface mais adequada já conectado a rede de O2 assegurando

SpO2> 90%;

• Utilize um sistema binivelado (PSV) iniciando com PS/IPAP entre 8 e 12 cmH2O e PEEP/EPAP

entre 3 e 5 cmH2O.

• IR hipoxêmica • IR hipercápnica

• PS/IPAP: Incremente a pressão de acordo

com a FR, m. acessório, dispneia, sincronia

resp (conforto)

• PEEP/EPAP: a partir de 10cmH2O

assegurando melhor SpO2 c menor FiO2

• PS/IPAP: Incremente a pressão de acordo

com a FR, m. acessório, dispneia, sincronia

resp (conforto)

• PEEP/EPAP: entre 5 e 8 cmH2O. Verifique se

o conforto foi alcançado.

• Nova avaliação pós 1h• Ñ houve melhora clínica: IOT + VMI

• Houve melhora: manter VNI + intercalar

com resp. espontânea a cada 2hs.

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