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Módulo de Sistema Respiratório e Ventilação Mecânica - Pós em Urgência/Emergência e Terapia Intensiva. Slides utilizados pelo Professor Doutor José de Arimatéa Cunha Filho.
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O que você sempre quiz saber mas tinha vergonha de perguntar.
Princípios de Ventilação
Invasiva
Prof. José de Arimatéa Cunha Filho Facebook: Arimatea cunha
Evolução dos Ventiladores Mecânicos
1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);
1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;
1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;
1980 – Ventiladores Microprocessados;
1990 – Válvulas Mecatrônicas;
2000 – Monitorização Ventilatória.
HISTÓRICO
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
Surto da poliomielite
HISTÓRIA DA VM
1950- Pulmão de aço – Pressão negativa
1957- Bird mark 7 -
Pressão positiva
SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO
CONCEITO: Método artificial para
manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através de TOT ou TQT e mediantes ventiladores mecânicos, afim de manter níveis adequados de O2 e CO2 sanguíneos.
VISA GARANTIR O FORNECIMENTO ADEQUADO
DE O2 E A REMOÇÃO DE CO2;
FORNECIMENTO OXIGENOTERAPIA;
É O MÉTODO DE SUBSTITUIÇÃO FUNCIONAL MAIS UTILIZADO EM TERAPIA INTENSIVA;
INDICAÇÕES DA VM
ANORMALIDADES DA VENTILAÇÃO:
Disfunção da musculatura respiratória;
Doenças neuromusculares;
Drive respiratório diminuído;
Resistência aumentada da via aérea e/ou obstrução;
ANORMALIDADES DA OXIGENAÇÃO:
Hipoxemia;
Necessidade de PEEP;
Trabalho respiratório excessivo;
OUTRAS:
PO grandes cirurgias;
RCP;
Glasgow < 8.
A) Fisiológicos
1. Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Ventilação Alveolar
Oxigenação Arterial
2. Aumentar o volume pulmonar
3. Reduzir trabalho muscular respiratório
B) Clínicos
1. Reverter hipoxemia
2. Reduzir o desconforto respiratório
3. Reverter fadiga múscular
4. Reduzir pessão intracraniana
5 Permitir sedação
Objetivos da Ventilação Mecânica
Objetivos Fundamentais: Fisiológicos e Clínicos
PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: BASES
FUNDAMENTAIS PARA ENTENDER COMO VENTILAR
QUESTIONAMENTOS ...
Quais são as variáveis do ciclo ventilatório artificial?
CICLO ARTIFICIAL
Fase inspiratória
Fluxo = volume/tempo
Pressão = impedância x fluxo
Volume = fluxo x tempo
TTOT = Ti + Te
Fase expiratória
Volume e fluxo exalados
Ventilação Mecânica
1.Fase inspiratória
2. Mudança de fase inspiratória para expiratória
3. Fase expiratória
4. Mudança de fase expiratória para inspiratória
• pressão positiva para insuflar pulmões
• pode conter pausa inspiratória
• esvaziamento pulmões forma passiva
• mantem-se ligeira pressão positiva no final (PEEP)
RELAÇÃO I:E
TTOT = 60/FR ou Ti + Te
Te é sempre passivo e dependente do Ti
Te curto = aprisionamento de ar !!
FLUXO INSPIRATÓRIO
Parâmetro mais dinâmico da ventilação mecânica
Fluxo determina pressão no SR
Fluxo x Resistência = Pressão
↑ Fluxo x R = ↑ Pressão
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
CAPACIDADE DA TOSSE REDUZIDA
RESISTÊNCIA VA
COMPLACÊNCIA
DOR
IMOBILIDADE
VOLUME CORRENTE
ALTERÇÕES DO COMPONENTE
ELASTICO
VNI
TIPOS DE VM E PRINCIPAIS ACESSÓRIOS DO VM
SERVOVENTILADOR MONTEREY
Ventilador eletrônico microprocessado
para Terapia Intensiva destinada a
pacientes neonatais, pediátricos e
adultos em qualquer condição física e
patológica, inclusive suporte
ventilatório não-invasivo. Através de
uma Terapia Respiratória Interativa
garante atendimentos mais amigável,
com segurança e conforto para
pacientes e usuários.
Monitor LCD
Colorido 17” c/
Touch Screen
Painel de Controle
Botão de Navegação
Easy Touch
Servoventilador Color
Composição do Aparelho
Válvula Inspiratória e Expiratória
Respectivos Circuitos
Manômetros de Pressão
Monitor de Ventilação Independente
Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios
CIRCUITOS
Ramo Inspiratório
Ramo Expiratório
Umidificador ou Filtro
Copo Coletor
Y
Sensor
Válvula Exalatória
CIRCUITOS
SENSORES
Auto ciclagem
Fluxo baixo Tempo INPS. longo
Parâmetros Ventilatorios
Tenpo insp longo
Medidas da Pressão de pico
Medida da Pressão de pico
Fr. normal
Auto ciclagem
Aumento do VC
Sensibilidade ajustes fino
Freqüência Respiratória 26 ipm
FILTROS E UMIDIFICADORES
AQUECIDOS
- BÁSICO DO EQUIPAMENTO
- DAS MODALIDADES A SEREM UTILIZADAS - PARÂMETROS INICIAIS UTILIZADOS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA - POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES - CUIDADOS COM O CLIENTE
CONHECIMENTO BÁSICO DO VM
CONHECENDO, AVALIANDO E CUIDANDO DO EQUIPAMENTO
02 – ALARMES – RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS
PROBLEMAS
02.01-alarme de pressão de vias aéreas
02.02-alarme de volume
02.03-alarme de fi02
02.04-alarme de freqüência respiratória
02.05-alarme de bateria fraca
02.06-alarme de ventilador inoperante.
Respirador X Paciente X UTI
SUPORTE VENTILATSUPORTE VENTILATÓÓRIORIO
Ventilação Mecânica
Válvula de
fluxo
Válvula de
exalação
MONITOR PAINEL
DE CONTROLES
CPU
Transdutor de fluxo
Transdutor de pressão P va
CIRCUITO RESPIRATÓRIO
Ramo inspiratório
Ramo expiratório
PACIENTE
VENTILADOR
Fluxo
Sistema de Ventilação
Classificação dos ciclos
ventilatórios Ciclos controlados: início, controle e finalização
da inspiração são realizados exclusivamente
pelo ventilador.
Ciclos assistidos: o início da insp, é controlado
pelo paciente, mas o controle e a finalização do
ciclo são determinados pelo ventilador.
Ciclos espontâneos: o paciente inicia, controla e
finaliza totalmente o ciclo.
Ventilação Mecânica
Tipo de Disparo
Disparo a tempo
Disparo a pressão
Dispara a fluxo
30
60
Flu
xo
(L
/min
)
-30
-60
0,25
0,50
Vo
lum
e (
L)
10
20
30
40
0Pre
ss
ão
(c
mH
O)
2
-10
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (s)Tinsp. Texp.
Tciclo
Ins
pir
ató
rio
Ex
pir
ató
rio
PFI
PFE
Vin
sp
Vexp
Vexp<Vinsp
Ppico
PEEP
A B C
Freq. = 60s/TcicloI : E = 1: Texp./Tinsp
0
Curvas de Ventilação Mecânica
AVALIAÇÃO
Neurológica
Cardiovascular
Pulmonar
Renal
Metabólica
DIAGNÓSTICO
Parâmetros
Monitoração Respiratória
Índices de oxigenação
– PaO2
– PaO2/FiO2
– Oximetria de pulso
– Sat O2
(arterial e venoso)
Índices de ventilação
– PaCO2
– EtCO2
Mecânica Pulmonar
– Complacência
– Resistência
– Auto-PEEP
Canulação Traqueal
Capnógrafo
Recurso não-invasivo
Valioso indicador de função respiratória
Registra o CO2 expirado final (ETCO2)
Aumenta a segurança do ato cirúrgico
Detecta problemas como intubação
seletiva, desconexão do ventilador, embolia
pulmonar, hipertermia, entre outros.
Capnógrafo
Aplicações da capnografia
Capnograma: fisiologia básica
Capnograma normal
Capnograma: posição do tubo
endotraqueal
Tubo fora da traquéia Intubação endotraqueal
Capnograma: padrões anormais
Capnograma: padrões
anormais
Tromboembolismo
pulmonar
Diminuição aguda do
débito cardíaco
Teste
Modalidade VCV
VT 500 ml
FR 12 rpm
Fluxo 40 L/m
PEEP 5 cmH2O
FiO2 0,6
Rel I:E 1:2
PSV 20 cmH2O
Parâmetros Normais Indicação da VM
Volume corrente = 6 – 8 ml/kg ou 8 a 10ml/kg fccs
< 5 ml/kg
Frequência resp. = 12 – 20 ipm ter como alvo o PH e não o PCO2
> 35 ipm
Volume Minuto =5 – 6 l/min > 10 l/min
PaO2 = 80 – 100 mmhg < 50 – 55 mmhg
PaCo2 = 35 – 45 mmHG > 50 mmhg
PaO2/FiO2 = 350 - 450 < 200 - 300
Alguns parâmetros para indicação da Ventilação Mecânica
Terminologia em Ventilação Mecânica
Volume Corrente: Volume de Ar trocado a cada respiração.
FiO2: é a concentração de oxigênio ofertada ao paciente
Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório do paciente
Fluxo inspiratório: Velocidade com que o ar será administrado
PEEP: Pressão expiratória positiva final, mantém uma pressão intra-alveolar por todo ciclo expiratório 3 a 5 cmH2O, o fccs podendo até 15cmH2o
VT CONSIDERAR ...
VT peso ideal e VE individualizado
O tamanho do pulmão é dependente do sexo e da altura e não do peso!!!
Adequar o VT de acordo com o peso ideal ou previsto
Fórmula do Peso Ideal
♀ = (Altura – 100) - 15%
♂ = (Altura – 100) - 10%
PCP – PESO CORPORAL PREVISTO
FCCS
Para estimar o peso corporal previsto
Homens:
50+2,3(Altura em polegadas - 60)
50+0,91 (Altura em cm – 152,4)
Mulheres:
45,5+2,3 (Altura em polegadas – 60)
45,5+0,91 (Altura em cm – 152,4)
Ventilação Mecânica
Variável de Controle
Volume controlado
Pressão controlado
Conhecendo as modalidades
A escolha baseia-se nas considerações fisiológicas e na experiência profissional.
É consenso utilizar o de volume quando a mecânica pulmonar é instável e o de pressão quando a sincrônia entre o paciente e o ventilador é um problema
Ventilação Mecânica
MODALIDADES
. VCV: Ventilação Controlada a Volume (VCV/assistido)
. PCV: Ventilação Controlada a Pressão (PCV/assistido)
. PCV/AV: Ventilação de Volume Assegurado por Controle de Pressão
. SIMV/V: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Volume
. SIMV/P: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Pressão
. MMV: Ventilação com Volume Minuto Mínimo
. BIPV: Ventilação Espontânea em Dois Níveis de Pressão
. CPAP: Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
. PSV: Ventilação Espontânea com Pressão de Suporte
. PSV/AV: Ventilação Espontânea de Volume Assegurado com Suporte
de Pressão
. VSV: Ventilação Servo Volumétrica com Pressão de Suporte
FORMAS DE ONDA DO FLUXO MODOS VOLUMÉTRICOS
Quadrada
Desacelerada
Acelerada
Sinusoidal
• INICIADO
• LIMITADO
• CICLADO
INICIADO inicia a liberação de fluxo
•Pressão / Fluxo (sensibilidade)
•Tempo (frequência respiratória)
LIMITADO limita a liberação de fluxo
•Pressão
•Volume
•Fluxo
•Tempo
CICLADO abre a válvula expiratória
início expiração
•Pressão
•Volume
•Fluxo
•Tempo
Ventilação Mecânica
Ventilação Controlada a PressãoVentilação Controlada a Pressão
PCVPCV
Ventilação Mecânica
PCVPCV
Iniciado Pressão, fluxoou tempo
Limitado Pressão
Ciclado Tempo
Pressão Controlada
Modo Volume Controlado
FLUXO INSPIRATÓRIO MODOS VOLUMÉTRICOS
Ajuste do fluxo = demanda ventilatória (interação)
Valor admissional = 40 a 60 l/min
Observar conforto e relação I:E
FLUXO INSPIRATÓRIO BAIXO
Entrega lenta = Tinsp. longo = Texp. curto = retenção de PaCO2 e auto-PEEP = acidose respiratória e ↑ WOB
Sinal de Gasping/tiragens intercostais = Fome de fluxo = adequar o fluxo a demanda do paciente
Fluxo baixo Tempo INPS. longo
RELAÇÃO I:E FLUXO BAIXO
• ↑ Ti e reduz Te
Relação invertida
Observar auto-PEEP
Tenpo insp longo
FLUXO INSPIRATÓRIO ALTO
Entrega rápida = Tinsp. curto = Texp. longo = redução PaCO2 e ↑ Ppico =
possibilidade de alcalose respiratória iatrogênica e lesão pulmonar
Ajuste pela demanda ventilatória, conforto e Ppico até 35-40 cmH2O
Freqüência Respiratória 26 ipm
Ventilação Mecânica
PSVPSV
Iniciado PressãoFluxo
Limitado Pressão
Ciclado Fluxo
Ventilação Mecânica
•• PSV = PSV = Pressão Pressão resistivaresistiva
•• PSV = PSV = 5 a 12 ml/Kg5 a 12 ml/Kg
•• PSV = 8ml / KgPSV = 8ml / Kg
Pressão de SuportePressão de Suporteseleção do nível:seleção do nível:
Assistência Ventilatória Neurológicamente
Ajustada NAVA
DEFINIÇÃO
•É um modo de VM assistida - ventilador é controlado pela EAdi Ppositiva em proporção a EAdi assim que o drive neural para o diafragama começa a aumentar a ventilação é iniciada P é ajustada a cada inspiração
•NAVA usa a EAdi disparar, ajustar e terminar a assistência
Controle Respiratório SNC
N. Frênico
Excitação Diafragma NAVA
Contração Diafragma
Expansão torax/pulmão
Altera P/Fluxo PS
•ATIVA VENTILADOR
Edi
VT
saudável Enfermidade
Acoplamento Neuro-muscular
•μV •μV •μV
•ml •ml •ml
•66 75 915 Rev. 00
•CONTRA-INDICAÇÕES
•Patologias neuro-musculares
•Lesão nervo frênico
•Lesão diafragma
•Encefalopatias
•Alterações anatômicas
•Sedação pesada – RAMSAY ≥ 4
66 75 915 Rev. 002
Dr. Christer Sinderby
NAVA
Primera versión
•97
•Edi Catheter
NAVA acessórios
•Edi Cable
•PC Card
•Edi Module
66 75 915 Rev. 0011
Catéter
Fr (French) = circumference of the catheter in mm
•Estimativa posição do cateter
66 75 915 Rev. 0013
Procedimiento para estimar la
medida de fijación del catéter(NEX)
•100
•Esophagus
Introdução do
Cateter
66 75 915 Rev. 00
Posicionamiento correcto
15
Posição cateter
•Posicionamento correto
•Cateter muito baixo
•Cateter muito alto
NAVA ≠ PS
Trigger: neural pneumático
Vantagem – Vazamento não interfere na
ciclagem
Trigger: flutuante fixo
Vantagem – auto-peep não interfere na
ciclagem
Pressão: Varia com Edi fixa
Vantagem - Melhora a interação paciente-
ventilador
•Benefícios com NAVA
•Garantia monitorização
respiratória(Edi)
•Melhora interação
paciente-ventilador
(sincronia)
Volume X Pressão Controlada
NÃO HÁ ESTUDOS QUE COMPROVAM A
SUPERIORIDADE DA VENTILAÇÃO A
VOLUME OU PRESSÃO
CONTROLADA
NOVAS ESTRATÉGIAS
VENTILATÓRIAS
MODOS DE DUPLO
CONTROLE
Prof. Jose de Arimatea C. filho
DUPLO CONTROLE
Modos ventilatórios de duplo controle
- Maior conforto e segurança
- Controle da pressão ou volume
- Feedback de uma das variações
- Regulação
no mesmo ciclo respiratório
no controle de cada respiração
Obs.:A eficácia do modo ventilatório depende da
responsividade do ventilador
CLASSIFICAÇÃO
Controle dual respiração por respiração.
2. Limitadas por Pressão – cicladas por tempo
PRVC (Pressure Regulated Volume Control) Siemens 300,
Servo-i.
APV (Adaptative Pressure Ventilation) Hamilton Galileo
VPC (Variable Pressure Control) Venturi
Fernández, et al, 2007
Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS)
“É um modo ventilatório que utiliza a PSV
nos ciclos volumétricos, possibilitando
variação do fluxo inspiratório pelo paciente
e assegurando volume corrente.”
Machado, 2008
Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS) Vantagens
- Redução do trabalho respiratório
- Volumes minuto e corrente constantes
- Melhora da sincronia
Desvantagens
- Níveis de pressões inspiradas elevadas
- Aumento do tempo isnpiratório
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS) Ventilador muda do controle da pressão
para o do volume
Combinação Fluxo elevado e fluxo
constante
Ajustes: FR, pico de fluxo, PEEP, FiO2,
Sensibilidade, VT mínimo, e PS.
Disparo a tempo ou esforço do paciente
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
Volume Controlado com pressão
regulada (PRVC)
“É um modo ventilatório ciclado a tempo e
limitado a pressão que utiliza o volume
corrente como feedback para ajustar
continuamente o limite de pressão.”
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
Volume Controlado com pressão
regulada (PRVC)
Vantagens
- Volumes minuto e corrente constantes
- Controle da pressão
- Ajuste da pressão de acordo a mecânica
e/ou esforço do paciente
Desvantagens
- Cuidado com o volume corrente
Demanda do pct Pressão
Suporte
Pressão nas VAS
VOLUME DE SUPORTE (VS)
A ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão,
utilizando o volume corrente como feedback para
ajustar continuamente o limite de pressão.
Esse modo permite o desmame do paciente
gradualmente conforme o esforço do paciente
aumente e a mecânica respiratória melhore.
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
Complicações da VM
Atelectasia: causa associada à intubação
seletiva, presença de rolhas de secreção e hipoventilação alveolar.
Barotrauma: presença de ar extra alveolar,
causada por pressão ou volume corrente elevados.
Hiperóxia: lesão alveolar, até mesmo atelectasia.
Complicações da VM
Traumatismo no ato da Intubação
Lesões na área do balonete
Extubação acidental
Edema de glote
Paralisia das cordas vocais
Pneumotórax
Hipo ou hiperventilação
Complicações da VM.
Volutrauma;
Toxicidade por Oxigênio;
Redução do Débito Cardíaco; Arritmias, Hipotensão;
Infecção: sinusite e pneumonia;
Distensão gástrica;
Dependência do Respirador.
INTERAÇÃO
sucesso
• FLUXO
• SENSIBILIDADE
Ajuste do Ventilador
PROBLEMAS
Auto – PEEP
Esforço inefetivo
Flow
(L/s)
Paw
(cmH2O)
End-
expiratory
auto-PEEP
Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida
Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida
Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatório
Relação I:E invertida
Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida
Considerações Finais
Qual o melhor modo de Ventilação?
Qual a melhor estratégia ventilatória ?
Espontânea
Que melhor se adapta AO QUADRO CLÍNICO
HUMANIZAR É
AMAR SEU PRÓXIMO COMO A SI MESMO
Obrigado pela atenção! Fim!!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-DAVID, C. M. Ventilação Mecânica – da fisiologia a
prática clínica, Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 2- CARVALHO, C. R. R. Ventilação Mecânica – Básico –
Volume I, São Paulo, 2000. 3- CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica – Avançada –
Volume II São Paulo, 2001. 4- TERZI, R.G.G. Monitorização Respiratória em UTI, São
Paulo, 1998. 5- AMARAL, G.R.V. Assistência Ventilatória Mecânica, São
Paulo, 1995. 6- ORLANDO.J.M.C. Rotinas em Medicina Intensiva Adulto,
São Paulo, 2003 7- Relatório do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica –
São Paulo, 2003. 8-III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Rio de
Janeiro, 2006. 9-FCCS Fundamental Critical Care suport. São Paulo:ed.
Revinter,1998.