VENTILAÇÃO

NÃO

INVASIVA

Ft. Rita de Cássia de Santa Bárbara

Ft. Ernesto Antônio

06/11/2017

OBJECTIVOS DO CURSO

Conhecer o histórico da ventilação não invasiva (VNI) Conhecer a fisiologia da VNI Estabelecer os Prós e Contras do Procedimento Conhecer as principais interfaces Conhecer as principais doentes que se beneficiam do

procedimento Conhecer o benefícios e as principais evidências

científicas da VNI actualmente Reconhecer e practicar o uso de equipamentos da VNI

HISTÓRICO

Década de 20 ventilação com Pressão Negativa

Dispositivos manuais Poliomielite dispositivos elétricos (1900) Iron lung (1928) Coração torácicas (1949) Pneumobelt (1950) “desmame” 1960 – Ventilação com pressão positiva

Unidades de Terapia Intensiva

MODELOS DO PASSADO1928 - Iron -Lung

HISTÓRICO

A partir 1960.........

Maior progressão do entendimento das trocas gasosas; com suporte ventilatório;

Utilização dos ventiladores a volume;Utilização da gasometria como gerenciador de adequação

ventilatória;UCIS dedicadas;Reconhecimento da SARA; Inicio da utilização da PEEP para tratar a hipoxemia na

SARA.

MODELOS DO PASSADO1950 -Bird mark -7

MODELOS MICROPROCESSADOS

TIPOS DE VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS

LESÕES TRAQUEAIS

LESÕES

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A VENTILAÇÃO MECÂNICA

Aspiração de conteúdo gástrico;

Trauma de mandíbula e dentes;

Trauma de esôfago, faringe e laringe;

Trauma de traquéia;

Hipotensão;

Arritmias;

Barotrauma

VANTAGENS EM RELAÇÃO A VENTILAÇÃO INVASIVA

Lesões traqueais

Isquemia da mucosa

Agressão aos mecanismos de defesa pulmonar

Pneumonia Nasocomial

VILI (induce lung injury)

VALI (mechanical ventilation with high volumes and/or high pressures canexacerbate)

Respiratory Care, 2002

LESÕES

LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO

MECANISMOS DE DEFESA DAS VIAS AÉREAS

Defesa em vias aéreas superiores

Condicionamento do ar

temperaturaumidade filtração do ar e transporte mucociliar

Partículas inaladas

impactação >10-15 micra sedimentação 2-5 micramovimentos brownianos <0,1 micra

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Qualquer forma de suporte ventilatório mecânico aplicado aos pulmões usando

técnicas que não requerem o uso de uma via aérea artificial.

ATS,2001

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA VNI

• Pacientes com necessidade de reduzir a PCO2 ou/e incrementar a oxigenação

• Hipercapnia (Pco2>45mmhg) traduz a incapacidade do organismo de manter a ventilação alveolar em niveis adequados e em geral com acidose

• Fadiga da musculatura respiratória,por hiperinsuflação ou ou de uma mecânica respiratória inadequada

• A VNI atenua no trabalho respiratório por promover auxílio mecânico direto à musculatura respiratória, reduzir o comando neural e tornar mais eficiente o

padrão respiratório (aumentando o volume corrente e reduzindo a frequência respiratória).

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

INTERFACES

Conhecendo as interacções e Interfaces

MASCARAS NASAIS

VANTAGENS E DESVATAGENS

MÁSCARAS FACIAIS

Vantagens: Quantidade de garras maior estabilidadeDesvantagens: Risco de broncoaspiração e reinalação de CO2

MÁSCARA FACIAL TOTAL

MÁSCARA FACIAL

MÁSCARA NASAL

HELMET

INTERFACES

QUAL E A MELHOR INTERFACE ?

TEMPO DE USO

Intervenções aguda x crônicas

Custo

Ventilador

Modo ventilatório

EVIDÊNCIAS DAS INTERFACES

Quadro crônicoQuadro agudo

Facial Nasal

HISTERESE PULMONAR

VENTILADORES DE

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

VANTAGENS

Monitorização adequadaVariabilidade de modos (ajustes)Circuitos dedicadosVariação de FIO2AlarmesResponder a demandas do pacientesDesempenho adequadoMaior aceleração de fluxo

DESVANTAGENS

Não compensa vazamentos

Custo

Tamanho e locomoção

VENTILADORES PROJECTADOS PARA VNI

VANTAGENS

Tamanho e locomoção

Desempenho adequado

Compensa vazamentos

Custo

Responde as demandas

DESVANTAGENS

Circuito único

FIO2 mantida

Poucos alarmes

<Aceleração do fluxo inspiratórios

Reinalacão de CO2

S/ válvula expiratória aumenta o wrespiratório

SISTEMA RESPIRATÓRIO

MECANISMO DE ACÇÃO

O ALVÉOLO

Ventilação Espontânea

VENTILAÇÃO MECÂNICA

CONCEITO FISIOLÓGICO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Pressões intrapulmonares

Desenho CRF

Tempo,Pressão,Fluxo

VANTAGENS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Evita complicações inerentes a VM;

Preserva mecanismo de defesa da VAS;

Permite alimentação, ingesta de líquidos e verbalização;

Expectoração;

Menor custo;

Menor tempo de internação e Menor mortalidade

QUEM SE BENEFICIARecomendações

Exacerbações agudas de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);

Exacerbação da Asma; Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico;Insuficiência Respiratória Hipoxêmica;Pneumonia Adquirida na Comunidade grave;Pós-operatório;Broncoscopia;Pós-extubação.

Fonte: Diretrizes da VM, 2014

DIRETRIZES DA VNI

POPULAÇÃO-INTERVENÇÃOCOMPARAÇÃO E DESFECHO

CONTRA-INDICAÇÕES

Diminuicao da consciencia, sonolencia, agitacao, confusao ourecusa do paciente;

Instabilidade hemodinamica com necessidade demedicamento vasopressor, choque (Pressao arterial sistolica <90 mmHg), arritmias complexas;

Obstrucao de via aerea superior ou trauma de face;Tosse ineficaz ou incapacidade de degluticao,distensao

abdominal, nauseas ou vomitos, sangramento digestivo altoInfarto agudo do miocardio;

Pos-operatorio recente de cirurgia de face, via aerea superiorou esofago;

Uso de VNI e controverso: Pos-operatorio de cirurgia gastrica, gravidez.

VIDEO DA ESOFAGECTOMIA

Indicações suporte ventilatório

VNI

Reverter a Insuficiência Respiratória, a necessidade de IOT e diminuir o

tempo de internação e mortalidade.

Pode ser utilizada em suas modalidades

Bilevel ou CPAP.

Fonte: Diretrizes da vm, 2014

Incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas, secreções

abundantes;

Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose

hipercápnica no DPOC);

Falências orgânicas não respiratórias;

Cirurgia facial ou neurológica;

Trauma ou deformidade em face;

Obstrução das vias aéreas superiores;

Risco de aspiração;

Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização

>20mmHg).

Relativas

Contra-indicações

Absolutas

Necessidade de intubação de emergência

Parada respiratória ou cardíaca

As evidências

O que eu quero ?

ALIVIAR ESFORÇO RESPIRATÓRIO

DIMINUIR TRABALHO MUSCULAR

EVITAR IOT E VMI

MININUIR APRISIONAMENTO AÉREO

Caracterizar

INSUFICIÊNCIA DO TIPO IHIPÔXEMICO

SHUNT;DIMINUIR AS INADEQUAÇOES DA V/Q; PEEP;

INSUFICIÊNCIA DO TIPO IIHIPERCAPNEICO

DPOC; INFLAMAÇÃO; RESISTÊNCIA;APRISIONAMENTO;

BIPAPBIPAP: é o termo popular adotado para aparelhos biníveis,que são geradores de fluxo que fornecem duas pressões detratamento: uma pressão de inalação (IPAP), normalmentemais elevada, e uma pressão de exalação (EPAP), mais baixapara facilitar a expiração.

INDICAÇÕES Insuficiência cardíaca; Doenças neuromusculares, (Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e

Distrofia Muscular de Duchenne; Diferentes tipos de doenças pulmonares; Apneia do sono.

IPAP E EPAPAjustes finos (conforme equipamentos)

CPAP

CPAP: Pressão positiva nas vias aéreas (pressão de ar),

mantida durante todo o ciclo respiratório, de forma contínua. O

paciente respira espontaneamente.

É utilizado geralmente para exercícios respiratórios em

fisioterapia, proporcionando a otimização da ventilação pulmonar

e do trabalho respiratório.

AJUSTES: FIO2 / PEEP / PS

INDICAÇÕES

MONITORIZAÇÃOParâmetros Subjectivos:

Dispnéia Padrão de conforto Nível de consciência

Parâmetros Objcetivos:

FR FC PA Parâmetros ventilatórios

Gasometria Arterial Uso de musculatura acessória, distensão abdominal,

vazamentos, pressão da máscara e secreções.

PROTOCOLO DE INÍCIOMonitorização apropriada

Pacientes na cama ou na cadeira a 30º

Selecionar e fixar a interface

Selecionar o ventilador

Evitar fixação excessiva da máscara

Iniciar a ventilação com baixas pressões ou volumes

Gradualmente aumentar a pressão inspiratória ou volume corrente

PROTOCOLOS INICIAISPara aliviar dispnéia, diminuir FR e FC;

Aumentar o VC;

Boa sincronia paciente ventilador;

Fornecer suplemento de O2 para manter a SaO2>90%;

Checar vazamentos e reajustar a máscara;

Adicionar humidificador quando necessário;

Considerar sedação leve para pacientes agitados;

Monitorizar ocasionalmente a gasometria arterial;

Encorajar, avaliar e checar frequentemente a VNI.

PREDITORES DE INSUCESSO Idade

Menor gravidade da doença (APACHE)

Capacidade de cooperar; melhor escore neurológico

Capacidade de coordenar respiração

Menor vazamento, dentição adequada

Hipercapnia, mas não severa (PaCO2>45 e < 92 mmHg)

Acidemia, mas não severa (pH<7.35 e >7.1)

Melhora na troca gasosa e FC e FR dentro das 2 HORAS

DESMAME

Melhora da Insuficiência Respiratória

Redução do suporte ventilatório de forma gradativa

Retirada abrupta

Suporte por oxigenoterapia

EVIDÊNCIAS

FALÊNCIA

Piora da condição clínica

Deterioração das trocas gasosas

Intolerância a interface (dispnéia ou dor)

Instabilidade Hemodinâmica

Alterações do ECG

Critérios de contra-indicação

Riscos de intubação de urgência

FLUXOGRAMA

Fonte: Rev. bras. ter. intensivavol.19 no.2 São Paulo Apr./June 2007

Protocolo da Clínica Multiperfil

NOSSOS RESULTADOSEQUIPA FISIOTERAPIA MULTIPERFIL

PÔSTER4º CONGRESSO MULTIPERFIL 2017

A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA PODE MUDAR O RESULTADO DA MALÁRIA COM DISFUNÇÃO PULMONAR?

Rita de Cássia de Santa Bárbara1, Anselmo Costa e Silva2, Ernesto António2, Leonardo Figueirôa2, Ana Tembo Pascoal2, Jurema Real2.1Coordenadora do Serviço de Fisioterapia – Clínica Multiperfil2Fisioterapeuta Hospitalar – Clínica Multiperfil

Clínica Multiperfil, Luanda, Angola, rita.barbara@multiperfil.co.ao

Introdução:A malária é um problema clínico comum nos trópicos, com mortalidade estimada em mais de um milhão de pessoas por ano. Com uma incidência de 3% a 10% dos casos e letalidade próxima a 70%, o comprometimento pulmonarconstitui uma das manifestações mais graves da malária por Plasmodium falciparum. Embora a sua patogênese não esteja perfeitamente esclarecida, reconhece-se que a hiperactivação do sistema imune por antígenos libertados peloPlasmodium falciparum, desempenhe um importante papel no desencadeamento e agravamento das lesões5. A estrutura alvo parece ser o endotélio capilar, responsável pelo fluxo de líquidos para o espaço intersticial. Essas célulassão activadas por acção de citocinas, produzidas por linfócitos e macrófagos, durante a resposta imune, e passam a expressar na membrana celular receptores e moléculas de aderência que facilitam a sequestração de eritrócitosparasitados e também a aderência de células capazes de produzir mediadores inflamatórios4,5. A reação inflamatória e a lesão endotelial que se segue, juntamente com as alterações hemodinâmicas induzidas pelo bloqueio capilardevido ao acúmulo local de eritrócitos e células inflamatórias, causam alterações de permeabilidade vascular e, consequentemente, acúmulo de líquido nos espaços intersticiais e alvéolos3. Nos casos mais graves, as manifestaçõesclínicas assemelham-se às do quadro da Síndrome de desconforto respiratório do adulto. Comprometimento pulmonar grave pode se instalar rapidamente em qualquer estágio da evolução clínica da malária, mesmo após a curaparasitológica, desconhecendo-se os factores desencadeantes, frequentemente associadas ao comprometimento pulmonar. O esclarecimento da patogenia do comprometimento pulmonar associado à malária deverá concorrer paraa racionalização da conduta terapêutica e, consequentemente, melhorar o prognóstico dos indivíduos acometidos por esta complicação5. Das várias complicações da malária, a lesão pulmonar aguda (LPA) e a síndrome do desconfortorespiratório agudo (SDRA), são comuns e estão associadas a uma ventilação não-invasiva (VNI), tem sido considerada uma alternativa atraente à ventilação mecânica convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda1. Aventilação mecânica, além de ser um procedimento invasivo, está associada a complicações que podem comprometer significativamente a evolução clínica em pacientes graves.2 A presença do tubo endotraqueal pode lesardirectamente a mucosa da via aérea causando ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa, e em casos extremos, estenose da via aérea2. Adicionalmente, a via aérea artificial altera os mecanismos naturais de defesa,predispondo a infecções nosocomiais graves como pneumonia, sinusite e otite. Ainda, promove dor e desconforto, impede a alimentação por via oral e a fala. Tais fenômenos impõem a necessidade de sedação e são responsáveis porsérios transtornos psicológicos. Em contrapartida, a ventilação não-invasiva mediante aplicação de pressão suporte e pressão expiratória final positiva, assim como pressão positiva contínua, por meio de máscaras nasais ou faciais,diminui o trabalho muscular e melhora a troca gasosa por recrutamento de alvéolos hipoventilados1,2. A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido o recurso para o manejo da insuficiência respiratória aguda e pode ser utilizada paramelhorar os resultados desses pacientes1. Fisioterapia respiratória utilizada VNI como uma possibilidade para alterar os resultados da malária com disfunção pulmonar.

Objectivos

-GeraisAnalisar o impacto do protocolo de ventilação não invasiva em malária com disfunção pulmonar.

-EspecíficosIdentificar a ventilação não invasiva como recurso de primeira linha no tratamento da descompensação respiratória nos quadros de malária, com médias de permanência hospitalar, tempo de intervenção do procedimento, além dedesfechos de alta e óbitos dos pacientes tratados.

-Materiais e Métodos:Trata-se de um estudo tipo corte retrospectivo. Foram analisados registos em prontuário electrónico de pacientes com diagnóstico de malária pulmonar, com insuficiência respiratória aguda de origem hipoxêmica tipo I e II que foramsubmetidos a terapia respiratória com VNI no período 2015-2016 da UCI de adultos. As variáveis do estudo foram: mortalidade na UCI, tempo de internação, tempo de ventilação não invasiva, parâmetros médios de ventilação nãoinvasiva e grupos de resultados. A análise estatística foi realizada correlação de Pearson, com nível de significância de p <0,01. As estatísticas foram realizadas utilizando o programa Bioest 3.0.

Resultados:Trinta e um pacientes foram incluídos no estudo. Quando 45,16% (n = 14) eram homens, 54,8% (n = 18) eram mulheres. A taxa de mortalidade foi de 6,4% (n = 2) pacientes. O protocolo de (VNI) estabelecido

para pacientes foi de 12 cmh20 pressão de suporte, 7.9 cmh20 PEEP e Fio2 CMH20 39,4%. Quatro resultados foram analisados.

O grupo (VNI / intubação / óbito) foi de 6,4% (n = 2) pacientes com média de 11,0 dias de internamento, 75 minutos de intervenção de VNI;

O grupo (VNI / alta) foi de 64,5% (n = 20), com média de 9,8 dias de internamento 3,9 dias de intervenção de VNI, média de 57,3 minutos de VNI.

O grupo (intubação / VNI / alta) foi 3,2% (n = 1) paciente, com média de 23 dias de internamento, 7,0 dias de intervenção de VNI, média de 60 minutos de VNI.

O grupo (VNI / intubação / VNI / alta) foi de 25,8% (N = 8), com média de 16,1 dias de internamento, 5,1 dias de intervenção de VNI, média de 75 minutos de VNI.

A análise de correlação de Pearson mostrou significância estatística no Grupo (VNI / alta) nas variáveis de análise de pacientes internados dias versus VNI (IC 95% = 0,24 a 0,83 <(p) = 0,0036).

ConclusãoO protocolo de ventilação não invasiva foi positivo em pacientes que utilizam este recurso como tratamento de primeira linha da malária no combate à descompensação respiratória, com optimização do quadro de

insuficiência respiratória.

RecomendaçõesPacientes com malária multiorgânica com descompensação respiratória podem beneficiar do uso do protocolo de ventilação não invasiva e devem ser uma recomendação para estabelecer melhora clínica

precoce2. A evidência disponível sugere que a ventilação com pressão positiva não-invasiva, além de melhorar a troca gasosa e a evolução clínica em diferentes tipos de insuficiência respiratória aguda, reduz o

risco de pneumonia nosocomial, a necessidade de intubação e a mortalidade. Entretanto o sucesso da VNI está diretamente relacionado à tolerância e à colaboração do paciente.

PO-062

6%

65%

3%

26%

Desfecho

VNI / IOT / Óbito VNI / Alta IOT / VNI / Alta VNI / IOT / VNI / Alta

94%

6%

Mortalidade

Alta Óbito

0

5

10

15

20

25

VNI / IOT / Óbito VNI / Alta IOT / VNI / Alta VNI / IOT / VNI / Alta

Dias de Internamento 11 9,8 23 16,1

Dias de VNI 1 3,9 7 5,1

Dias

Dias de Internamento Dias de intervenção de VNI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

VNI / IOT / Óbito VNI / Alta IOT / VNI / Alta VNI / IOT / VNI / Alta

Tempo Médio de VNI (minutos) 75 57,3 60 75

Min

utos

Tempo Médio de VNI / Dia

PRÁCTICA

ESTAÇÕES

Conhecendo seu equipamento

Manipulando interfaces

Instalando a VNI

CASE 1

TEMÁTICA: EDEMA AGUDA PULMONAR

CASE 2

TEMÁTICA: VNI – PÓS EXTUBAÇÃO

CASE 3

TEMÁTICA: DPOC

CASE 4

TEMÁTICA: ??

QUIZZES

PERGUNTAS

1) XX2) XX3) XX4) XX5) XX6) XX7) XX8) XX9) XX10) XX

PESQUISA DE SATISFAÇÃO DO CURSO

Obrigada