Curso de Ventilação Mecânica Invasiva

Curso de Ventilação Mecânica Invasiva

www.cursosresportes.com.br

Centro Educacional Resportes

Dra Tamires Jeremias

Fisioterapeuta

Crefito 3 2268 - F

MÓDULO 1

CONCEITOS

FUNDAMENTAIS:❏ MECÂNICA PULMONAR

❏ COMPLACÊNCIA PULMONAR

❏ RESISTÊNCIA

❏ VOLUMES PULMONARES

❏ VOLUME MINUTO


MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Mecânica Pulmonar

Mecânica Pulmonar

ZONAS RESPIRATÓRIAS

Fisiologia respiratória John B. West


https://www.google.com/search?rlz=1C1AVFA_enBR849BR849&sxsrf=ALeKk00ia9iRlgYQ8rGp8_4arXG4FRA7LQ:1586469149720&q=John+B.+West&stick=H4sIAAAAAAAAAOPgE-LVT9c3NEw2zMsrLDRLUuLSz9U3SMpIii_J0pLJTrbST8rPz9YvL8osKUnNiy_PL8q2SiwtycgvWsTK45WfkafgpKcQnlpcsoOVEQCK5Ih5TQAAAA&sa=X&ved=2ahUKEwjRw_aQqtzoAhVwE7kGHQx2DNYQmxMoATAOegQIDhAD

COMPLASCÊNCIA PULMONAR

Grau de variação do volume

pulmonar para uma dada

alteração da pressão

Capacidade do pulmão de

DISTENSÃO




A complacência estática descreve uma atividade que ocorre durante a ventilação e quando o sistema

pulmão/tórax não está em movimento; já a complacência dinâmica pode ser interpretada quando o tórax e

os pulmões encontram-se em movimento.

Cdyn = Volume corrente / (Ppico – PEEP)

Cstat = Volume corrente / (Pplat – PEEP)

Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.


SURFACTANTE: FOSFOSLIPDEO DIMINUI A TENSÃO DOS ALVEOLOS FACILITANDO A COMPLASCENCIA PULMONAR

RESISTÊNCIA PULMONAR

Definida como o grau de dificuldade que o de ar tem para se movimentar através da árvore

traqueobrônquica

Doenças de resistência anormal da vias aéreas são caracterizadas por dificuldade no fluxo gasoso,

ocasionando alterações na fase expiratória do ciclo respiratório.

VISCOSIDADE DO LIQUIDO

COMPRESSÕES INTRINSECAS E EXTRINSECAS

MUSCULATURA LISA

RAIO DO TUBO



VOLUMES PULMONARES X VOLUME MINUTO

Vm: VC X FR

Normal de 5 a 10 L/min

Representa o principal determinante da

PCO2

O aumento do VM corresponde à

diminuição dos níveis de CO2. Fisiologia respiratória John B. West


VOLUME MINUTO


INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Insuficiência respiratória aguda (IRpA) pode ser definida como uma incapacidade do sistema

respiratório em captar oxigênio (PO2) e/ou remover o gás carbônico (PCO2) do sangue e dos tecidos do

organismo.

Trata-se de uma síndrome e não de uma doença, sendo diversas as entidades clínicas que podem

causar IRpA.

IRPA: TIPO 1: HIPOXEMICA

A IRpA hipoxêmica é definida por uma PaO2 < 55 a 60mmHg, em ar ambiente, ou caracteristicamente, na

vigência de oxigenoterapia

Alteração nas trocas gasosas pulmonares na região da barreira alveolo arterial, acarretando hipoxemia.

Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu, 2000. v. 1.

IRpa tipo 2: Hipercapnica


A IRpA hipercápnica se caracteriza por uma elevação da PaCO2 acima de 45 a 50mmHg com acidemia

resultante, ou seja pH<7,34.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA MISTA

O tipo misto está presente quando ocorre hipoxemia grave associada à retenção de CO2 com acidose

respiratória.



DIAGNÓSTICO DA Irpa

Análise do histórico, exame físico ,exames de imagem e gasométrico.


MÓDULO 2

INTRODUÇÃO A

VENTILAÇÃO

MECÂNICA


HISTÓRIA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica artificial se estabeleceu durante a epidemia de poliomielite

que afligiu o mundo todo de 1930 a 1960.

Em sua forma mais grave, a poliomielite levava ao acometimento bulbar, afetando a

função da musculatura respiratória e causando a morte por falência ventilatória.

PRESSÃO NEGATIVA

Mortalidade reduzida 80% para menos de 20%.

Os pulmões de aço eram grandes máquinas que envolviam o corpo inteiro do

paciente deixando para fora apenas a cabeça, que se mantinha exposta à pressão

atmosférica.Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias

J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007

Definição de Ventilação Mecânica

Suporte ventilatório: consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência

respiratória aguda ou crônica agudizada.

Os ventiladores mecânicos atuais são aparelhos microprocessados e procuram obedecer uma função

objetivo definido e que varia conforme a modalidade ventilatória.

NÃO tem caráter CURATIVO

Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias


OBJETIVOS DA VMI

1. Manutenção das trocas gasosas correção da hipoxemia,acidose respiratória associada à

hipercapnia

2. Aliviar o trabalho da musculatura respiratória ( DEMANDA METABÓLICA)

3. Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;

4. Diminuir o consumo de oxigênio,

5. Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.



INDICAÇÕES DE VMI



1. Parada Cardíaca2. Insuficiência respiratória3. Falência Mecânica pulmonar4. Apneia/ hipoventilação5. Ausência de proteção de vias aéreas

Diretrizes de Ventilação Mecânica

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Acesso às vias aéreas para ventilação mecânica invasiva

Intubação orotraqueal (IOT) Cricotireotomia Traqueostomia

Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

PROCESSO DE INTUBAÇÃO

CUFF/ BALONETE

LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Caracterizada por dano pulmonar com produção local de citocinas, infiltrado inflamatório neutrofílico e

quebra da barreira alveolocapilar;

VENTILAÇÃO PROTETORA

COMPONENTES DO VENTILADOR MECÂNICO

FASES RESPIRATÓRIAS

1)Fase inspiratória: Válvula inspiratória aberta;

2) (CICLAGEM): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;

3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória,

permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no

ventilador;

4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (DISPARO): ABERTURA DA VALVULA INSPIRATÓRIA

CICLOS RESPIRATÓRIOS

Controlados – todas as fases (disparo, controle do fluxo e ciclagem) são determinadas pelo ventilador.

Assistidos – o paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo

aparelho.

Espontâneos – O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo paciente, porém ainda recebe um suporte

pressórico mínimo



ESCOLHA DO MODO VENTILATÓRIO

Controlado

Assistido Controlado ( A/C)

Espontâneos

Modos combinados

Drive respiratório

Quadro clínico

ANALISES GRÁFICAS DURANTE A VM

Curvas de fluxo

ANÁLISES GRÁFICAS DURANTE A VM

Curvas PRESSÃO



ANALISES GRÁFICAS DURANTE A VM

Curvas de volume



MODELOS DE VENTILADORES MECÂNICOS

VAriáveis durante o ciclo respiratório:

•VOLUME: quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração.É definido

como a integral do fluxo em relação ao tempo. Sua unidade de medida pode ser em ml ou

litros.

•FLUXO: velocidade de entrada do ar. Pode-se ter uma velocidade maior ou menor. Sua

unidade de medida é litros por minuto.

•PRESSÃO: é a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão. A unidade de

medida é cmH 2O.

Parâmetros Ventilatórios

Fração Inspirada de O2 (FiO 2): FiO2 necessária para manter SP02 entre 93 a 97%.- 21 % A 100%

Volume Corrente (VC): Usar VC 6ml/kg/peso predito inicialmente a 8 ML/KG

Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)

Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

EXEMPLO: J.L: 168cm :. 45,5+0,91 (168 -152,4) :45,5+0,91 (15,6) 59,696 (peso predito) x 6 = 358,17 ml X 8

Frequência respiratória (Fr): Regular Fr inicial entre 12-16 rpm. Reavaliar gasometria. (Atentar risco de auto-peep)

Volume Minuto (VM): VT x Fr Ajustes no VM são responsáveis pelo controle PaCO 2.

Fluxo (V): Recomenda-se 40 a 60l/min.

Tempo inspiratório (Tinsp.): Ajuste em 0,8 a 1,2 segundos.

Pausa Inspiratória: Ajuste de 0,3 a 0,5 segundos.

Parâmetros Ventilatórios

Relação inspiração:expiração (I:E): Depende do VT, Fr, Fluxo insp., Tinsp ou pausa inspiratória. Ajuste inicial

da relação I:E em 1:2 a 1:3.

Sensibilidade (Sens.): Disparo a pressão ou fluxo Ajuste -0,5 a -2,0 (cmH 2O) ou +3,0 a +4,0 (L/min)

Pressão de pico (PPI): Pressão máxima atingida durante a fase inspiratória. Parâmetro de alerta.

Tolerância até 40 cmH2O. (Relação com complacência e resistência)

Pressão de Platô (P PLAT): ao final da inspiração, quando o volume corrente predeterminado é atingido, a

válvula de fluxo do ventilador fecha-se e o fluxo cai a zero. Recomenda -se manter P PLAT abaixo de 35cmH

2O.

PEEP > (Positive end expiratory pressure)

Efeitos benéficos da PEEP:

•Evita o colapso alveolar

•Diminui shunt pulmonar e hipoxemia

•Melhora a troca gasosa alcolavéolo-capilar

•Melhora oferta de oxigênio para os tecidos

•Diminui a necessidade de ventilação com altas FiO2

MACHADO, M. M., 2008

AUTO PEEP

A auto-PEEP é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da

expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a

capacidade residual funcional prevista.

AUTO PEEP

1) redução da retração elástica do pulmão; 2) aumento da resistência ao fluxo; 3) limitação ao fluxo expiratório; 4) volume corrente excessivo; 5) tempo expiratório curto (devido, por exemplo, à freqüência respiratória elevada).

MÓDULO 3

MODOS VENTILATÓRIOS


MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS

SIMULAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

VCV

CICLADO: VOLUME DISPARO: TEMPO

PARÂMETROS AJUSTADOS

Frequência Respiratória (FR);

Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2);

Volume Corrente

Fluxo Inspiratório

Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP);

Sensibilidade (ou Trigger).

PARÂMETROS RESULTANTES

Pressão pico

Pressão Inspiratória

VANTAGENS:

Analise de Mecânica Ventilatória

Controle do VC e da expansão pulmonar

Controle de VM e PaCo2

DESVANTAGENS:

Não controlamos a Pressão

Mecânica Ventilatória

VOLUME CONTROLADO

PCV


Frequência Respiratória (FR);


Pressão Inspiratória (LIMITE);

Tempo Inspiratório (CICLAGEM);

Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP);


CICLADO: A TEMPO DISPARO: PRESSÃO

PARÂMETROS RESULTANTES

Volume Corrente

VM: Variável

VANTAGENS:

Limita a PRESSÃO aplicada ao paciente

Fluxo variável: Melhor sincronismo

Padrão de Fluxo decrescente

DESVANTAGENS:

VC não é garantido, risco de HIPOVENTILAÇÃO

PRESSÃO CONTROLADA

VCV X PCV

Segundo as Diretrizes de Ventilação Mecânica não há superioridade entre PCV e VCV nos índices de

mortalidade e eficácia da ventilação mecânica.

Recomenda-se a utilização visando analise da mecânica pulmonar e ventilação de maior conhecimento do

terapeuta, priorizando uma ventilação protetora. Exceto nas condições específicas de pacientes

neurológicos e demais grupos conforme descrito em demais capítulos das diretrizes.

PSV

1) Modo estritamente espontâneo, ou seja, todos os ciclos devem ser disparados pelo paciente;

2) Tempo inspiratório é variável e controlado pelo paciente.

CICLADO: FLUXO DESMAME VENTILATÓRIO



PRESSÃO SUPORTE

Pressão Positiva ao Final da Expiração

(PEEP);


PARÂMETROS

RESULTANTES

Volume Corrente

VM: Variável

Frequência Respiratória

Pressão de Pico

PRESSÃO SUPORTE

MODOS VENTILATÓRIOS

Chatburn RL. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation. Respiratory Care, 2007; 52(3): 301-323.

ALARMES DO VENTILADOR

ALTURA DO ALARME

Ajuste de forma individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados

VOLUME MINUTO

VOLUME CORRENTE

BACK UP DE APNEIA

Alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas em 40cmH 2O.

MÓDULO 4

DESMAME

VENTILATÓRIO

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DESMAME VENTILATÓRIO

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que

permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame

b. Como avaliar o momento da extubação

c. Uso da VNI na retirada da VM

d. Como conduzir o paciente com Falência de desmame

e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação

SEDAÇÃO: deve-se realizar a suspensão diária da sedação para se verificar a capacidade de ventilação

espontânea do paciente


O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes

que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

DESMAME VENTILATÓRIO- INDICES PREDITIVOS

Os índices preditivos de desmame com melhor acurácia são a taxa da frequência respiratória dividida pelo

volume corrente (f/Vt) ou Índice de Ventilação Superficial Rápida (IVSR)

Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE) : O paciente deve ser colocado em

Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos

INTERRUPÇÃO DO DESMAME VENTILATÓRIO



Técnicas de desmame

Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia, tituladas

conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O

Preditores de sucesso no desmame

Parâmetro: Relação f/VC ou Índice de

Tobin

Valores > 105 rpm/l se associam a falha no

Teste de Respiração Espontânea.

Parâmetro: Pressão Inspiratória Máxima

(PImax)

PImax > (menos negativa) que -20 a -

30cmH2O se associa a fraqueza muscular

respiratória e falha de extubação/desmame.

Titulação

PS

Fio2 %

PEEP

Verificar:

Sinais de desconforto respiratório

Fadiga muscular

Medicações envolvidas


Tubo T x PSV

Não há superioridade entre ambas as técnicas

EXTUBAÇÃO

AVALIAR:

proteção das vias aéreas

permeabilidade das vias aéreas

Uso de corticóides

Uso da VNI na retirada da VM

VNI APÓS EXTUBAÇÃO

FALHA DESMAME VENTILATÓRIO

Repetir o TRE após 24 HORASGasometriaRetorno a PSV se possívelProcurar identificar as causas da falha.

MÓDULO 5

ASSINCRONIAS VENTILATÓRIAS



Assincronia paciente-ventilador é a incoordenação entre os esforços e as necessidades

ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador.

São eventos frequentes, presentes em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a

prolongamento da ventilação mecânica e da internação na unidade de terapia intensiva

A presença de assincronias e suas correções devem ser buscadas ativamente durante a

avaliação do paciente em ventilação mecânica


ASSINCRONIAS DE DISPARO

ASSINCRONIA DE DISPARO

ASSINCRONIAS DE DISPARO

AUTODISPARO


DUPLO DISPARO


DISPARO INEFICAZ



DISPARO REVERSO

ASSINCRONIAS DE FLUXO

ASSINCRONIA DE FLUXO


ASSINCRONIAS DE FLUXO

Fluxo inspiratório excessivo

Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo é ajustado

acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou

PSV

Na PCV ou PSV, a pressão nas vias aéreas

ultrapassa o nível ajustado, fenômeno

denominado “overshoot”

VCV: Diminuir o fluxo

PCV E PSV: Diminuir o RISE TIME até cessar o

overshoot.

ASSINCRONIAS DE CICLAGEM

ASSINCRONIASDE CICLAGEM


MONITORIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Monitorização das trocas gasosas:

Gasometria arterial (indicações, contraindicações, cuidados na realização e interpretação)

Mecânica: Avaliação clínica do paciente e CURVAS no ventilador mecânico

Oximetria de pulso

Capnografia

Sinais Vitais

Alterações Hemodinâmicas

PARÂMETROS INICIAIS


1

PCV ou VCV

Ventilação Protetora

2

3

Frequência Respiratória: 12 a 16 rpm

PEEP 5 cmh20

Diretrizes de Ventilação Mecânica 2013


4

Regular alarmes

Regular Back UP de Apneia

Observar as curvas de pressão

Gasometria arterial após 30 minutos de ventilação

Usar VCV em necessidade de controle de VM (Vc X F) e mecânica respiratória


PROGRAMAÇÃO DO VENTILADOR

Avaliado as curvas de Volume, Pressão e Fluxo e MODO VENTILATÓRIO:

Verificar oximetria de pulso (contínua)

Gasometria arterial após 30 minutos de ventilação estável

Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da VM

Manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado

Iniciar o mais RÁPIDO possível modo de ventilação espontânea

FÓRMULAS E PARÂMETROS VM

Peso Ideal

Gênero: Masculino

Fórmula: 50 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm).

VC: 6 a 8 ml/kg - Início da VM

Gênero: Feminino

Fórmula: 45, 5 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm).

TROCA GASOSA

Parâmetro: PaO2

Manter entre 65 e 80 mmHg com a menor FIO2 possível.

Parâmetro: Índice de Oxigenação PaO2/FIO2

Normal > 400 a 500mmHg - nível do mar

Pode refletir "efeito shunt" nos pulmões:

Entre 200 a 300: 10 a 20% de shunt,


Menor que 100: > 40% de shunt.

Xlung.net

Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Insuficiênca Respiratória Aguda In: Fundamentos em Terapia Intensiva.. 2000.

Hughes JMB. Pulmonary Gas Exchange. Eur Respir Mon; 2005: 31: 106–126


Mecânica Respiratória

Parâmetro: Resistência de vias Aéreas (Rva)

P. de pico - Ppausa (cmH2O)/Fluxo (l/s).

Requer fluxo quadrado em modo VCV para cálculo.

Valor Normal: 4 a 10 cmH2O/l.s .

Manter Rva < 20 cmH2O/l.s nas doenças obstrutivas.

Parâmetro: Complacência estática (Cst)

Volume corrente (ml) / (P. de pausa - PEEP) (cmH2O).

Valor habitual: 50 a 80 ml/cmH2O.

Alta - Enfisema.

Baixa - SARA, edema pulmonar, distensão abdominal, pneumotórax.

Parâmetro: P. de pico

Pressão máxima de vias aéreas.

Manter < 35 a 45 cmH2O.

Parâmetro: P. de pausa

Pressão alveolar medida ao final da inspiração por pausa de 2 a 3s.

Manter < 28 a 30cmH2O ou menor valor possível.


Parâmetro: Auto-PEEP ou PEEP intríseca

Pressão alveolar medida ao final da expiração por pausa de 3s.

Valor normal: zero.

Manter < 10 cmH2O nas doenças obstrutivas.

Parâmetro: Driving pressure ou Pressão de distensão

Pressão alveolar ao final da inspiração - PEEP (cmH2O).Manter < 15 cmH2O na SARA.

Troca Gasosa

Parâmetro: PaO2

Manter entre 65 e 80 mmHg com a menor FIO2 possível.

Parâmetro: Índice de Oxigenação PaO2/FIO2

Normal > 400 a 500mmHg - nível do mar

Pode refletir "efeito shunt" nos pulmões:



Menor que 100: > 40% de shunt.

Parâmetro: SaO2

Manter > 93-95% (Checar contorno da onda pletismográfica na oximetria de pulso).


PORQUE USAR?

LPA OU SARA?

ARDS NETWORK 2000


ARDS NETWORK 2000

Modo VCV ou PCVRedução do Volume corrente contado de 6 mlPressão Plato <30 cmh20Drive Pressure < 15Monitorização hemodinamicaPEEP :usar a PEEP no valor necessário para obter amelhor complacência estática do sistema respiratório

TAXA DE MORTALIDADE ALTA QUANDO NÃO UTiLIZADO A VENTILAÇÃO PROTETORA!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


ARDS NETWORK 2000

Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Insuficiênca Respiratória Aguda In: Hughes JMB. Pulmonary Gas Exchange. Eur Respir Mon;

2005: 31: 106–126

Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007

Fisiologia respiratória John B. W

Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med. 2010;38(10):1947-

53. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181ef4460

Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-

121. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20140017

Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.


https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181ef4460

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