Efetividade clínica comparativa e custo-efetividade do análogo de insulina Glargina para tratamento de pacientes acometidos por Diabetes Mellitus

Coordenação: Francisco de Assis Acurcio

Seminário de discussão de ATS financiados pelo DECIT Grupo 2 – Doenças crônicas

EQUIPENome Função InstituiçãoFrancisco de Assis Acurcio Coordenador UFMG

Alessandra Maciel Almeida Pesquisador UFMG

Ana Luisa Caires de Souza Colaborador SESMG

Augusto Afonso Guerra Júnior Pesquisador UFMG

Daniel Resende Faleiros Pesquisador UFMG

Eli Iola Gurgel Andrade Pesquisador UFMG

Gerusa Corrêa Pós-graduanda UFMG

Grazielle Dias da Silva Colaborador SESMG

Juliana Álvares Pesquisador UFMG

Juliana Oliveira Costa Pesquisador UFMG

Lays Pires Marra Pós-graduanda UFMG

Leonardo Maurício Diniz Pesquisador UFMG

Livia Lovato Pires de Lemos Pesquisador UFMG

Mariangela Leal Cherchiglia Pesquisador UFMG

Vânia Eloisa de Araújo Pesquisador UFMG

OBJETIVOS

Objetivo geral Realizar análise de efetividade clínica comparativa

e custo-efetividade do análogo de insulina Glargina no tratamento de pacientes acometidos por Diabetes Mellitus.

Munir a Rebrats de informações que subsidiarão a tomada de decisões em âmbito nacional acerca da

incorporação ou não do análogo de insulina Glargina ao rol de medicamentos disponibilizados

aos usuários do SUS.

OBJETIVOS Objetivos específicos

1. Realizar revisão sistemática de estudos observacionais que comparam o análogo de insulina Glargina com insulina NPH;

2. Construir banco de dados dos indivíduos em tratamento de Diabetes Mellitus do tipo I, cadastrados conforme Protocolo de utilização do análogo de insulina Glargina no Estado de Minas Gerais, que possibilite a análise de efetividade clínica comparativa.

3. Realizar análise de custo-efetividade comparando análogo de insulina Glargina com insulina NPH, na perspectiva do SUS;

MÉTODOS

Revisão Sistemática de estudos observacionais

Efetividade clínica comparativa - Coorte Análise de custo-efetividade

Revisão Sistemática

Pontos de Partida Revisão Sistemática de eficácia e segurança

Version 5.1.0 [updated March 2011]

 Editors: Julian PT Higgins and Sally Green

 

MÉTODOS – REVISÃO SISTEMÁTICA

Guidelines for Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies (MOOSE)

Pergunta da Pesquisa

P

I

C

O

Diabetes Mellitus tipo 1

Glargina

NPH

Hemoglobina glicada/glicosilada; Glicemia em jejum; Ocorrência de episódios de hipoglicemia; Outros efeitos adversos.

O uso do análogo de insulina Glargina em pacientes com DM1 é efetivo e seguro em comparação ao uso da Insulina DNA-r de ação intermediária (NPH)?

Elaboração da pergunta de pesquisa

Projeto de Pesquisa

Busca da Literatura

Seleção dos estudos

Coleção de estudos para avaliação

Avaliador 1 – avaliação da qualidade – Escala New

Castle

Conjunto de estudos incluídos

Exclusão de estudos irrelevantes

Avaliador 2– avaliação da qualidade - Escala New

Castle

Avaliador 1 – coleta de dados

Avaliador 2– coleta de dados

Metanálise ou síntese qualitativa

Interpretação dos resultados

ETAPAS

RS

(Adp. Higgins e Green, 2008)

Revisão Sistemática - etapas

Busca eletrônica Medline (via Pubmed) Lilacs Biblioteca Cochrane

Busca Manual Periódico eletrônico: Diabetes Care Referências bibliográficas dos estudos selecionados; Revisões sistemáticas disponíveis;

Literatura cinzenta Banco de teses do portal CAPES Biblioteca Digital UFMG Banco de dados do Proquest

Pesquisa em bases de dados (até Jun/2015)

Publicações identificadas:796 relatos

Publicações selecionadas leitura do título: 626

Publicações selecionadasleitura do resumo: 40

Exclusão de Duplicatas: 170 estudos

Publicações selecionadasleitura completa: 18

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Seleção dos estudos

Estudo incluídos na metanálise: 11

Publicações excluídas586 estudos

Publicações excluídas22 estudos

Publicações excluídas11 estudos

Publicações incluídas Busca manual = 4

RESULTADOS - METANÁLISE

Características 10 coortes e 1 registro de base de dados (3

concorrentes) Tempo de seguimento: 6 a 54 meses Conflitos de interesse: 5 declaram, 5 não

relataram, 1 declarou não ter Financiamento: 4 Indústria; 3 não declararam

fontes Qualidade metodológica moderada, sem viés de

publicação Foram avaliados 11.426

participantes

RESULTADOS - METANÁLISE Hemoglobina Glicada - subgrupo idade.

v

ns

v

RESULTADOS - METANÁLISE Hemoglobina Glicada - duração do estudo.

v

RESULTADOS - METANÁLISE Hemoglobina Glicada – conflito de interesse.

v

RESULTADOS - METANÁLISE Episódios de Hipoglicemia Grave.

CONCLUSÃO - METANÁLISE Tendo em vista

Alta heterogeneidade dos estudos Valor discreto apresentado pela estimativa de efeito

nos desfechos de efetividade Potenciais conflitos de interesse dos estudos incluídos Custo de tratamento frente às alternativas

terapêuticas existentes

Não há suporte para a recomendação diferencial na terapia com o análogo de

insulina Glargina

Efetividade clínica comparativa

Coorte histórica de pacientes DM1 que usavam NPH e que iniciaram o tratamento com o análogo Glargina (receberam análogo por meio da SES-MG/PCDT)

Foram realizadas duas avaliações da efetividade clínica: Coorte 1

Janeiro de 2011 a dezembro de 2013, acompanhados por 18 meses = quatro processos de solicitação de medicamento

Coorte 2 Janeiro de 2011 à janeiro de 2015, acompanhados por 6 meses =

dois processos de solicitação

Coorte

Documentos do processo administrativo:Prescrições médicas;Laudos laboratoriais de dosagem de HbA1c;Relatórios para inclusão/renovação de fornecimento

de análogo de longa duração;Laudos de solicitação, avaliação e autorização de

medicamentos.

Fonte de dados

Variáveis Características demográficas

Etnia/raça

Peso

IMC

Sexo

Idade

Efetividade clínica

Controle glicêmico

Redução na HbA1c

Beneficiados x Não beneficiados

Variáveis-resposta

Não beneficiadosControle glicêmico NPH e sem controle com glargina

Sem glicêmico NPH e sem controle com glargina

Com controle glicêmico NPH e com controle com glargina. Diferença HbA1c NS

Sem controle glicêmico NPH e com controle (em algum momento) com glarginaBeneficiados

Beneficiados x Não beneficiados

Amostra

650 avaliados

157Incluídos

Coorte 1Pacientes acompanhados por 18 meses

(jan/11 a dez/13)

854 avaliados

580 Incluídos

Coorte 2Pacientes acompanhados por seis meses

(jan/11 a jan/15)

ResultadosTabela 1: Características demográficas dos pacientes incluídos no estudo.

  Coorte 1 Coorte 2Variável N (%) N (%)Sexo Masculino 81 51,6 290 50,0

Feminino 76 48,4 290 50,0Etnia Branco 93 59,2 196 33,8

Negro 5 3,2 15 2,6Pardo 35 22,3 66 11,4Não informado 24 15,3 303 52,2

Faixa Etária 06-12 23 14,6 65 11,2

13-19 37 23,6 96 16,620-39 51 32,5 220 37,940-59 37 23,6 146 25,2>=60 9 5,7 53 9,1

Presença de comorbidades

Sim 25 15,9 122 21,0Não 132 84,1 458 79,0

Total 157 100 580 100

Gráfico 4: Valores médios de hemoglobina glicada faixa etária de 6 a 12 anos.

Coorte 1: Controle glicêmico – 6 a 12 anos

Coorte 1: Controle glicêmico - 13 a 19 anos

Gráfico 5: Valores médios de hemoglobina glicada faixa etária de 13 a 19 anos.

Gráfico : Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para pacientes com faixa etária de 20 a 39 anos

Coorte 1: Controle glicêmico – 20 a 39 anos

Gráfico 7: Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para pacientes com faixa etária de 40 a 59 anos

Coorte 1: Controle glicêmico – 40 a 59 anos

Gráfico 8: Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para pacientes de faixa etária acima de 60 anos.

Coorte 1: Controle glicêmico – acima de 60 anos

Resultados- Coorte 1 Grafico 1: Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para diferentes avaliações.

32

10 mantiveram controle Valor p-

NS

6 pacientes pioraram, aumento 0,69%

HbA1c valor p-0,036

16 alternaram controle e não controle,

aumento 0,65% valor-p=0,043

125

86 mantiveram sem controle valor-p NS

39 alternaram controle e não controle com redução

de 1,15% valor-p=0,00

118 não beneficiados = 75,2% 39 beneficiados = 24,8%

Resultados- Coorte 1

ResultadosRedução nas crises de hipoglicemia

Coorte 1 (18 meses) Relatada em 51% dos pacientes em uso do análogo

de insulina glargina.

Coorte 2 (seis meses) Relatada em 36% dos pacientes em uso do análogo

de insulina glargina.

ResultadosControle glicêmico adequado

A porcentagem de pacientes com controle glicêmico adequado, em uso do análogo: Coorte 1 (18 meses): 24% Coorte 2 (seis meses): 30%

CONCLUSÃO Efetividade clínica comparativa semelhante, sem

diferença significante. Pequeno número de pacientes obtiveram o controle

com o análogo de insulina; Redução discreta na Hb1Ac apenas aos 18 meses. Não foi verificada associação entre efetividade com

uso da glargina e características do paciente ou do tratamento.

R$11,57 =R$0,01157/UI

R$258,77= R$0,25877/UI

Dose média: 41,65 UI/dia =R$14,93/mês

Dose média: 36,83UI/dia =R$295,45/mês3200 pacientesR$945.000,00 /mês e R$11.300.000,00/ano

Diferença de 1877%

Preço baseado no valor terapêutico – é justificável a diferença observada?

CONCLUSÃO

Disponibilização do análogo reavaliada.

O desinvestimento e/ou renegociação de preços deve ser embasada nos resultados de efetividade clínica associados a outros critérios, como avaliação de custo-efetividade, segurança e qualidade de vida do paciente.

LIMITAÇÕES Dados secundários;

Ausência de preenchimento de todos os campos;

Os dados referentes a redução da hipoglicemia, crise hipoglicêmica e comorbidade não são padronizados, o que limita a qualidade informação;

Métodos Análise de custo-efetividade ...em andamento

Modelo de análise de decisão Modelo de Markov

Levantamento de custos Será adotada a perspectiva do financiador público para a análise de

gastos que se limitará, inicialmente, a análise dos custos diretos da atenção à saúde (especialmente os custos da terapêutica medicamentosa), a partir dos preços praticados pelo SUS

Taxa de desconto e análise de sensibilidade

Análise de custo-efetividade

CONTRIBUIÇÕES

Científicas ou Tecnológicas A avaliação da efetividade clínica comparativa do

análogo Glargina pode ajudar a preencher uma lacuna no conhecimento sobre a efetividade do uso do medicamento em um cenário de mundo real, permitindo analisar a relevância do medicamento como alternativa terapêutica para o tratamento de pacientes diabéticos

CONTRIBUIÇÕES

Política de Saúde Pública Auxiliar no processo de tomada de decisões,

provendo informações, com base na melhor evidência disponível, aliada às análises de custo-efetividade, que buscam esclarecer as vantagens ou desvantagens de incorporação ou desinvestimento no análogo Glargina como parte do rol de medicamentos disponibilizados pelo SUS.

Obrigado!