DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

____________________, brasileiro(a), (profissão),

(estado civil) portador(a) do RG: __________ e do

CPF: __________, residente e domiciliado no

endereço:________________________________________,

nº________,Cidade:______________________________,

CEP.:__________, DECLARA, com fins de pleitear os

BENEFÍCIOS DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA, previsto no

inciso LXXIV, do art. 5º da Constituição Federal,

c/c Parágrafo Único, do artigo 4º da Lei

nº. 1060/50, bem como no artigo 98 do Código de

Processo Civil, que é pobre, na acepção jurídica da

palavra, eis que não possui condições financeiras

para arcar com as despesas processuais e demais

ônus sucumbenciais, sem prejuízo do sustento

próprio e familiar; ciente de que pela falsa

declaração de pobreza o(a) declarante responde

civil, penal e administrativamente, em conformidade

com a legislação vigente.

Cidade/Estado, ___/___/2017.

Assinatura:______________________