Fatores eficazes para investigação de acidentes

4 PASSOS EFICAZES PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

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SUMÁRIO

1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO ......................................... 2

2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ................................................................................................. 2

3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO ........................................................................................ 2

4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS ............................................. 3

5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE.............................................................. 4

5.1. COLETAR DADOS .......................................................................................................... 4

5.2. ANALISAR OS DADOS.................................................................................................... 5

5.3. ANALISAR AS CAUSAS ................................................................................................... 7

5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE ................................................................................. 8

6. CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 9

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1. BENEFÍCIO DE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO

Identificar o que está errado e adotar medidas de controle.

Revelar as maneiras nas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua

segurança e saúde.

Compreender o que ocorreu, como o trabalho foi realmente executado e por que as

coisas deram errado.

Identificar as deficiências no controle de riscos no trabalho de forma que possibilite

alterações e melhorias da Gestão de Segurança do Trabalho.

2. A EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

É essencial que haja envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa e que seja

valorizada a participação dos trabalhadores da base do sistema produtivo, os quais detêm

conhecimentos fundamentais para a prevenção de acidente.

O acidentado, quando possível;

Colegas de trabalho;

Testemunhas;

Gerencias, Supervisores e Lideranças;

Especialista em Segurança do Trabalho.

3. ABRANGÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO

A análise deve abranger todos os dados disponíveis na cena do evento, os relatos das vítimas e

de seus companheiros de trabalho, além de informações documentais, tais como avaliações de

risco, procedimentos e instruções de trabalho, dentre outras.




4. TOMANDO COMO BASE O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS

O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente de

trabalho como um fenômeno complexo, com diversas causas e que revela as variações e desvios

ocorridos em uma organização, considerada como um sistema aberto. Sua aplicação exige

reconstrução detalhada e com a maior precisão possível da história do acidente, registrando-se

apenas fatos, também denominados fatores de acidente, sem emissão de juízos de valor e sem

interpretações, para, retrospectivamente, a partir da lesão sofrida pelo acidentado, identificar

a rede de fatores que levaram ao acidente do trabalho.

O método utiliza o conceito de variação, entendida como mudança ocorrida em relação ao

funcionamento habitual do sistema de trabalho, considerada indispensável à ocorrência do

evento indesejado. Se bem aplicada, deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento

final (lesão ou não).

Vamos utilizar o conceito de atividade, constituída de seis elementos:

Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rápido possível, no próprio local,

entrevistando os acidentados e os demais envolvidos, assim como os detentores de informações

acerca de fatos que, de forma direta ou indireta, possam ter contribuído para seu

desencadeamento.

O método é constituído por quatro etapas:

1. Coletar dados (buscar informações);

2. Analisar os dados (entender o problema);

3. Analisar as causas (construir a Árvore de Causas);

4. Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).

Ocorrência indesejada

Indivíduo / Pessoas

Envolvidas

Método / Tarefa

Equipamento / Máquina

Material / Matéria Prima

Local de Trabalho / Estrutura

Física

Gerenciamento / Relações de

Trabalho




5. QUATRO PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

5.1. COLETAR DADOS

A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o

desencadeamento do evento.

Registre todos os dados disponíveis, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias,

check lists, permissões de trabalho, detalhes sobre as condições ambientais no momento do

evento, dentre outros dados julgados relevantes.

Algumas recomendações:

Preservar o local e, sempre que necessário, o trabalho deve ser paralisado e deve se

proibido o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue à cena

da ocorrência.

Não remover ou instalar materiais, equipamentos e proteções após a ocorrência.

Realizar a análise detalhada do local.

A coleta de dados demanda a realização de entrevistas com vários interlocutores, de diversos

níveis hierárquicos.

Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento,

especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou possuem informações sobre as

condições que levaram ao evento.

É recomendado entrevistar os envolvidos e solicitar que as pessoas descrevam, com suas

próprias palavras, o que aconteceu por ocasião do evento adverso e como o trabalho era

desenvolvido habitualmente.

Deixe que o entrevistado conte toda a sua versão sobre os fatos e, caso seja necessário, verifique

pontos específicos ao final de sua fala.

Solicite informações sobre atrasos na produção, dificuldades de operação, falta de material ou

equipamento, etc.




Abaixo algumas dicas de perguntas para a coleta de dados:

Quando e onde o evento indesejado ocorreu?

Quem estava envolvido ou sofreu danos/lesão?

Quais foram as perdas ou lesões ocasionadas pelo evento indesejado?

O que aconteceu?

Como aconteceu o evento indesejado?

5.2. ANALISAR OS DADOS

Para permitir uma análise adequada é necessário fazer a classificação dos fatores quanto ao

estado e variação. A partir de então vamos denominar os fatores como antecedentes, que são

os fatores que ocorreram a antes do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:

Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como:

ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou barulhento,

postura de trabalho penosa, etc.

Representação gráfica no diagrama:

Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o

desenvolvimento do trabalho, tais como: modificação de um processo, mudança de

matéria-prima, troca de colaborador, etc.

Representação gráfica no diagrama:




É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um

elemento da situação habitual que tenha sido modificado.

Sabemos que toda a situação de trabalho é enfocada como um sistema onde:

Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos

materiais, de acordo com métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e

submetidos a um dado grau de gerenciamento.

Para identificar os elementos envolvidos na ocorrência relacionada ao trabalho deve-se separar

fatores identificando qual foi o elemento envolvido na situação.

Com base nas informações colhidas na etapa anterior, vamos montar uma tabela conforme

figura abaixo, com todos os fatores que contribuíram para a ocorrência, estratificando por cada

elemento e classificando quanto ao tipo de antecedente (estado/variação).

Elemento Identificação

Indivíduo / Pessoas Envolvidas; I

Método / Tarefa; M

Equipamento / Máquina; E

Material / Matéria Prima; MT

Local de Trabalho / Estrutura Física; L

Gerenciamento / Relações de Trabalho. G

Elemento Descrição dos Fatos

Indivíduo / Pessoas Envolvidas;

Método / Tarefa;

Equipamento / Máquina;

Material / Matéria Prima;

Local de Trabalho / Estrutura Física;

Gerenciamento / Relações de Trabalho.

Exemplo de

preenchimento dos

antecedentes




5.3. ANALISAR AS CAUSAS

Utilizando as informações analisadas na etapa anterior, inicia-se a construção do diagrama de

árvore de causas fazendo as ligações dos fatores separados por elementos e seguindo a

representação gráfica quanto ao tipo de antecedente (estado/variação). É importante observar

a cronologia dos fatos para representar a sequência das ligações e respeita-la, fazendo a

pergunta: qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade de ocorrência do

fato seguinte?

Vamos utilizar duas formas distintas para representar as diferentes ligações:

Tipo de ligação Tipo de linha Representação Gráfica

Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.

Linha sólida

Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência do fato seguinte.

Linha pontilhada

Completando as ligações dos fatos e seguindo os critérios da metodologia, constrói-se um

diagrama como o do exemplo abaixo.

Para proporcionar a análise do diagrama acima, este deve ser construído envolvendo toda a

equipe de investigação para realizar a separação dos fatos nos respectivos elementos, fazer a

classificação quanto ao tipo de antecedente e assim chegar na identificação da causa raiz.




5.4. ADOTAR MEDIDAS DE CONTROLE

Ao determinar os controles ou considerar a melhoria dos existentes, deve-se verificar a

hierarquia de controle priorizando as medidas mais eficientes e que requerem menos

supervisão.

Após determinadas medidas de controle, deve-se elaborar e monitorar um plano de ação para

implementação. É recomendado que seja realizado a análise de eficácia das ações implantadas.




6. CONCLUSÃO

Podemos concluir que, com as etapas acima, conseguimos demostrar de forma sucinta os quatro

passos para a análise de acidentes e a determinação da causa raiz.

É fundamental identificar a causa raiz das ocorrências indesejadas, para possibilitar a adoção de

medidas de controle eficaz e evitar a recorrência de tais situações.

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Conteúdo:

Introdução – Investigação de Acidente Coleta de Dados Análise da Informações e Identificação das Causas Árvore de Causas – Introdução Árvore de Causas - Representação Gráfica Árvore de Causas - Etapas da Elaboração Árvore de Causas Interpretação e Construção Medidas de Controle e Plano de ação




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