Eficiência e produtividade do setor público: o caso da saúde

Fabiana Rocha

IV Seminário de Avaliação de Políticas Públicas e Qualidade do Gasto, Porto Alegre, 05 e 06 de

dezembro de 2011

Financiamento da saúde

Médici (2011):

1)Não existem grandes discrepâncias entre o Brasil e outros países quanto a magnitude do gasto per capita em saúde e do gasto público per capita em saúde, considerando-se os níveis de renda per capita.

2) Não existem diferenças também com relação aos resultados alcançados (medidos pelo número médio de anos vividos em boas condições de saúde) dado o nível de gasto com saúde.

Diagnóstico de parte do governo e da sociedade: gasta-se pouco em saúde. Necessidade de ampliar o gasto público a fim de garantir um sistema universal de saúde adequado.

Histórico

• Financiamento do SUS com base no OSS

• Começo dos anos 90: uma das propostas consistia na especialização das fontes de financiamento

Previdência Social - contribuição sobre a folha de salários

Assistência social – contribuição para o investimento social

Saúde – contribuição sobre o lucro líquido

• Na prática não funcionou: gastos com a previdência deixavam a saúde sem recursos.

Histórico

• 1993: criação do IPMF fez com que o setor saúde passasse a ter uma fonte mais estável de financiamento.

• 1996: a CPMF passa a ser a principal fonte de recursos para a saúde.

Em 2002: os gastos federais tiveram como fontes de recursos a CPMF (41%), a CSLL (26%), a COFINS (15%) e outras fontes orçamentárias (18%).

Histórico

• 2007: extinção da CPMF.

• Aumento das alíquotas do IOF e da CSLL mais desempenho da economia fizeram com que a alocação de recursos para a saúde em 2008 fosse maior do que em 2007.

• Problema atual: regulamentação da Emenda Constitucional no. 29

Eficiência

• Solução não passa pelo aumento de recursos públicos para a saúde.

• Necessidade de garantir que os recursos existentes sejam gastos de forma eficiente.

• Alcançar os mesmos resultados com níveis mais baixos de gasto ou aumentar o valor do dinheiro (melhores resultados com o mesmo nível de gasto).

Importância

• Mensurar o tamanho do desperdício e dimensionar o impacto em termos de alívio de restrição orçamentária que uma melhora na gestão pode trazer. Possibilidade de atender as demandas na área sem que haja acréscimo na carga tributária.

• Conhecer os determinantes da ineficiência é fundamental para fornecer conselhos de política, em particular em áreas específicas.

• Alterações no modelo de federalismo fiscal de modo a melhorar a gestão e a responsabilidade fiscal.

Conceder transferências adicionais a municípios mais eficientes (Mendes et alli., 2009).

Exemplo

Miranda (2006): avalia o desperdício na execução

orçamentária dos municípios brasileiros Tomando o setor público como um todo, é estimado um desperdício de 50,6 bilhões de reais quando o modelo com retornos constantes de escala é considerado, o que representa impressionantes 70,5% da despesa orçamentária, e de 34 bilhões quando o modelo com retornos de escala variáveis é avaliado.

Eficiência e efetividade

• Eficiência: relaciona insumos e produtos.

• Efetividade: relaciona o insumo ou o produto aos objetivos finais a serem alcançados (resultado). Mostra o sucesso no uso de recursos em alcançar o objetivo fixado.

• Dificuldade de isolar.

• Influência de fatores ambientais.

• Ausência de uma relação insumo-produto clara.

Insumo Eficiência Produto Efetividade Resultado

Fatores ambientais

Recursos monetários e não monetários

Insumos

• Monetários e não monetários (físicos).

• Difícil obter informação sobre todos os custos de insumos, particularmente num nível desagregado.

• Custos indiretos e aumento da taxação associadas com um aumento nos gastos públicos.

• Alternativa majoritariamente escolhida: considerar o gasto público alocado à produção de um serviço público particular (saúde, educação,infra-estrutura) como insumo.

Produtos

• O valor de mercado não é conhecido.

• Usar indicadores de desempenho.

• O monitoramento do desempenho das atividades do setor público tem melhorado os dados de produto.

Evidência empírica

Dois grupos:

1) Perspectiva global, levando em conta que os governos locais oferecem uma ampla variedade de serviços.

Afonso et al. (2005): Desempenho do setor público como um todo: administração (corrupção, burocracia, qualidade do judiciário e economia subterrânea), educação ( número de matrículas e resultados em exames), saúde (mortalidade infantil e expectativa de vida), etc...

2) Avaliação da eficiência na provisão de um serviço específico.

Indicadores compostos

• Em geral são sub-produtos da mensuração de ineficiência.

• A escolha de sub-indicadores é altamente subjetiva.

• A decisão sobre a ponderação de cada sub-indicador não é tarefa simples.

Alternativa: dar pesos alternativos aos sub-indicadores e verificar a sensibilidade dos resultados.

Mensuração

• Índices e indicadores de desempenho

Inglaterra avalia mudanças na produtividade do seu setor público com base em indicadores calculados como a razão entre o produto real e o insumo real.

Útil para medir mudanças na produtividade ao longo do tempo, mas não inclui informação sobre os melhores resultados possíveis que são o ponto central da análise de eficiência.

• Conceito de fronteira eficiente (fronteira de possibilidade de produção).

Premissa teórica

• Função de produção, função custo ou função lucro representam um ideal, a quantidade máxima de produto possível de ser obtida dado um conjunto de insumos, o custo mínimo de produzir aquele produto dados os preços dos insumos ou o máximo de lucro capaz de ser obtido dados os insumos, os produtos e os preços dos insumos.

• Preocupação não é com a média mas com a “melhor prática”.

Premissa teórica

• Estimação de fronteiras: exercício de tornar a implementação empírica consistente com a proposição teórica de que nenhum agente observado pode exceder o ideal, ou seja, todas as observações devem se situar dentro do extremo teórico.

• Mensuração de (in)eficiência: estimação empírica da extensão pela qual os agentes falham em alcançar o ideal teórico.

Técnicas para calcular ou estimar o formato da fronteira de eficiência

Não paramétricas ou paramétricas

Principal diferença: as fronteiras paramétricas requerem a definição ex-ante da forma funcional da fronteira de eficiência.

Abordagem não paramétrica

• Constrói uma fronteira eficiente usando dados de insumo/produto para determinada amostra usando um método de programação matemática.

• Vantagens: transparência e facilidade de lidar com múltiplos produtos. Não requer hipóteses sobre a forma funcional específica da função de produção.

• Desvantagens: resultados tendem a depender muito da composição e do tamanho da amostra, assim como da escolha das variáveis de insumo e produto. Tende a ser sensível a erros de medida e outliers. Qualquer desvio de uma observação da fronteira deve ser atribuído a ineficiência.Não há espaço para ruído estatístico ou erro de medida no modelo.Problema é ampliado pela ausência de um conjunto definido de propriedades estatísticas.

Free Disposable Hull - FDH

• Particularmente adequada para detectar os casos mais óbvios de ineficiência na medida em que não é muito demandante com relação à mensuração de ineficiência. Para cada município classificado como ineficiente, pelo menos um outro município com desempenho superior pode ser achado na amostra.

• Efficiency by default: ordenamento de eficiência não resulta de uma superioridade efetiva mas de falta de informação para que comparações pertinentes sejam realizadas.

Data Envelopment Analysis - DEA

• Uso de programação linear para construir uma envoltória em torno dos dados.

• Baseado fundamentalmente na comparação dos produtores observados uns com os outros.

• Necessário assumir a convexidade das combinações insumo-produto uma vez que o método constrói um envelope em torno das combinações observadas.

FDH X DEA

O método DEA tende a atribuir eficiência a menos países do que o método FDH.

Modelos de fronteira estocástica

• Desvios da fronteira podem não estar completamente sob o controle da “firma” sendo estudada.

• Objetivo último é construir uma estimativa para a ineficiência.

• O foco primário, então, não é a função de produção. O interesse aparece somente na medida em que uma especificação particular (Cobb-Douglas ou translog) impõem restrições sobre aspectos técnicos da produção que podem distorcer as medidas de eficiência.

• Modelos Cobb-Douglas e translog dominam a literatura aplicada de fronteiras estocásticas e a estimação econométrica de ineficiência.

DEA e modelos de fronteira estocástica

• Evidência mista sobre as diferenças entre as estimativas de ineficiência obtidas com os dois métodos.

• O fato de que as duas técnicas não produzem o mesmo quadro de ineficiência impõe um dilema para os formuladores de política e coloca dúvida ambos os métodos.

Como incorporar influências exógenas?

• Influências exógenas: fatores que afetam a habilidade das unidades produtoras de transformar insumos em produtos, mas que não são nem insumos nem produtos.

• Alternativas:

1) Fronteira estocástica (abordagem de um estágio)

2) Abordagem em dois passos: no primeiro estágio escores de eficiência são estimados e no segundo estágio esses escores de eficiência são regredidos nas influências exógenas.

3) Abordagem em três estágios

Dificuldade

• Influências exógenas podem afetar tanto a tecnologia usada para converter insumos em produtos quanto a eficiência com que insumos são convertidos em produtos.

• Decisão de que variáveis devem ser incluídas no primeiro estágio e quais devem ser incluídas no segundo estágio é difícil e feita caso a caso.

Economias de escala na oferta de serviços públicos de saúde: um estudo para os

municípios paulistas

Mattos, E., Rocha, F., Novaes, L., Arvate, P.,Orellano, V. (2009) , Economia, vol. 10, número 2, maio/agosto

Economias de escala na oferta de serviços públicos de saúde: um estudo para os municípios paulistas

Motivação:

Literatura de federalismo fiscal

Bens e serviços públicos devem ser ofertados pelo nível de governo mais próximo da população.

Questão: oferta pulverizada pode levar a significativas perdas de escala.

Dados

• 610 municípios paulistas (95% do total) em 2005.

• FDH

• Indicadores de produto

1) Acesso à rede pública de saúde (acesso ao sistema de saúde): Razão entre os residentes mortos em hospitais ou outro estabelecimento de saúde, dividido pelos óbitos gerais da população municipal, dentro ou fora do sistema.

2) Serviços de prevenção (doenças infecciosas): Número de internações per capita devido a doenças infecciosas por local de residência.

Estatísticas descritivas

• Acesso ao sistema de saúde em São Paulo é superior ao resto do Brasil. Em média 80% dos óbitos no estado ocorrem em hospitais ou outras unidades de saúde. Para o Brasil 69%.

• Diferença entre médias entre 1995 e 2005 ascendente tanto para o estado como para o país.

• Taxas de internação por doenças infecciosas em SP inferiores ao restante do país, embora a diferença venha diminuindo marginalmente nos últimos anos.

Análise dos escores de eficiência

• Regiões administrativas

• PIB per capita municipal

• Classes de tamanho da população

Regiões Administrativas

• Escore do acesso ao sistema de saúde: variação pequena entre as regiões, variando entre 30% (Araçatuba) e 10% (grande SP).

• Internação por doenças infecciosas: desempenho ruim de todas as regiões. Araçatuba, Presidente Prudente, Barretos e São José do Rio Preto ineficiência superior a 90%. Grande SP: ineficiência de 36%.

• Indicador médio: mais eficientes: grande SP, Registro e São José dos Campos; mais ineficientes: Araçatuba, Barretos e Presidente Prudente.

Regiões Administrativas

• Acesso ao sistema de saúde apresenta baixa ineficiência média, mas com grande variância entre as RAs

• Doenças infecciosas: desempenho médio ruim em todas as RAs

PIB per capita municipal e população

• Maior eficiência em acesso no terceiro quartil de renda. Maior eficiência em prevenção de doenças infecciosas no primeiro quartil (mais pobre).

• Em geral, municípios mais populosos apresentam escores mais elevados. Municípios pequenos, principalmente aqueles com menos de 5.000 habitantes, apresentam baixo grau de eficiência nos gastos com saúde.

Análise econométrica

Abordagem de dois estágios: estimação dos escores de eficiência (FDH) e utilização dos escores num segundo estágio como variável dependente.

Interesse

• Se um município, por ter um número maior de habitantes (maior escala nos serviços de saúde) apresenta maior eficiência.

• Logaritmo da população, concentração populacional e grau de urbanização.

• Sete grupos de controle (demografia, renda, saneamento e vacinação, educação, violência, clima e ideologia do partido do prefeito).

Resultados

• Um maior número de pessoas no município acarreta um aumento na eficiência em saúde.

• Maioria das variáveis de controle que apresentou efeito significativo tem o sinal esperado.

Conclusões

• Municípios maiores têm menor despesa per capita com saúde e, ao mesmo tempo, oferecem melhores condições de acesso ao sistema de saúde para seus habitantes.

• Descentralização na gestão pública de saúde pode levar à perda de eficiência na oferta de serviços de saúde, aumentando os gastos sem melhorar a qualidade.

Problemas

• Perda na escala de produção.

• Duplicação ou multiplicação das redes de prestação de serviços.

• Tendência à criação de serviços para os quais não haverá demanda suficiente.