Estrabismo

Medica Oftalmologista CRM Nº- XXXXXXXXDAY Horc Hospital Especialtista em EtrabismoAgosto de 2014

1Medição do desvio no Estrabismo

•Para que a visão possa ser normal é necessário :

Perfeita correlação motora (condição prévia e ponto básico de apoio para o desenvolvimento sensorial);

Normalidade dos sistemas sensoriais de percepção e transmissão das imagens;

Elaboração de uma sensação única;


•Considerações sobre motilidade ocular

Posições do olhar



•Têm sempre como finalidade a visão binocular;

• Partem do córtex frontal (voluntários) ou do córtex occipital (reflexos);

• São de 4 tipos:•Versões (com conservação do paralelismo)•Vergências (sem conservação do paralelismo como convergência e divergência)•Reflexos (acomodação-convergência)•Posturais



•Leis da motilidade ocular

• Agonista-antagonista;

• Sinergistas;

• Lei Sherrington: inervação recíproca

• Lei de Hering: inervação equitativa


•Considerações sensoriais:

-Horóptero: plano no espaço externo onde objectos podem estimular pontos retinianos correspondentes de ambos os olhos, fora não há fusão;

-Área de fusão de pannus:

Zonas ligeiramente atrás e à frente onde a fusão ainda pode ser tolerada;



- Visão binocular:

Fixacção de 1 objecto através dos 2 olhos

fixacção bifoveal

Alcançam simultaneamente a área cortical onde se integram numa única imagem (fusão)

Fusão sensorial: integração no SNC

Fusão motora: alinhamento ocular



- Estereopsia:

Percepção da profundidade (3ª dimensão)

Quando 2 objectos recaem a 1pequena distância a frente ou atrás do horóptero sofrem fusão em uma única imagem.

Esta área designa-se Panum e as imagens aí formadas são únicas e tri-dimensionais



-Direcção visual:

-Projecção: ínterpretação subjectiva da posição de 1 objecto no espaço com base nos elementos retinianos estimulados;

-projecção de um determinado elemento retiniano numa direcção específica:

•Principal: normalmente a visão foveal;

•Secundária: pontos extra-foveias;



-Correspondência retiniana: áreas de cada retina que partilham a mesma direcção visual subjectiva

A organização retino-tópica mantém-se na via visual até à convergência com neurónios binoculares específicos;



• Uma vez perdido o paralelismo dos eixos oculares perde-se de imediato a visão binocular e surge:

- Diplopia (1 objecto estimula 2 pontos retinianos não correspondentes)

•duplicação dos objectos



- Confusão (quando objectos ≠ estimulam pontos retinianos correspondentes)

• escotoma fisiológico absoluto

• Para evitar esta rivalidade retiniana surge a Neutralização que conduz a desvalorização sensorial da informação conflituosa


•Adaptação sensorial:

•A) Supressão: inibição activa no córtex da imagem em piores condições

- central vs periférica; - monocular vs alternante; - facultativa vs obrigatória;

•B) Correspondência retiniana anómala: -elementos retinianos não correspondentes apresentam a mesma direcção visual;

-adaptação sensorial positiva;

-permite alguma visão binocular;

•C) Ambliopia13Medição do desvio no Estrabismo

•Adaptação motora:

•A) Posição anormal da cabeça:

-Inclinação da face;

-Rotação da cabeça;

-Elevação ou depressão do mento;


► Causas de pseudo-estrabismo:

○ Epicantus;

○ Distância inter-pupilar anormal;

○ Ângulo Kappa; -fóvea normalmente está temporal ao pólo post.

ângulo kappa +

•ângulo kappa + grande exotropia

•ângulo kappa negativo endotropia


Motilidade Ocular

•Ortofórico: sem desvio manifesto ou latente;

•Ortotrópico: sem desvio manifesto

Foria: quando se rompe a binocularidade

Tropia: mantém-se em binocularidade


•Demonstração do desvio

A) Teste Cover Simples:

-oclusão do olho director; -avalia-se o olho destapado; -avalia as TROPIAS

- ângulo mínimo;


Nota: deve ser realizado com e sem correcção para longe e para perto


B) Teste Cover-uncover:

-avaliação do olho que estava ocluído; -avalia as TROPIAS intermitentes, FORIA ou desvio dissociado;


Nota: deve ser realizado com e sem correcção, para longe e para perto


C) Teste Cover-alternado :

-avaliação do olho que estava ocluído; -avalia as TROPIAS , FORIA;

-ângulos máximos;


Nota: deve ser realizado com e sem correcção para longe e para perto


- Teste de BrÜckner

•Oftalmoscópio directo: detecta reflexo vermelho em ambos olhos: - olho desviado tem reflexo mais vivo;

- detecta mas não mede;

- imp. para opacidades e anisometropia;


•Medição do desvio

- Teste de Hirschberg

- Teste de Krimsky

- Oclusão alternada com prismas

- Sinoptóforo

- Sinoptómetro




-fonte luminosa em frente e observar o seu reflexo em ambas as córneas

•LOCALIZAÇÃO DESVIO

-bordo da íris 12º - 15º-bordo - limbo 25º - 30º-limbo 45º-além do limbo 60º - 80º

Cada mm =7º=14∆


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centrado

Endo 15º

Endo 25º

Exo 45º



- Teste de Krimsky

-teste reflexo corneano + prismas;

-usado em grandes ambliopias;

-prismas em frente do olho bom aumento do poder prismático

Mov lento do olho amblíope



Oclusão alternada com prismas

- mais usado + rigoroso;

- doente fixa um objecto prisma em frente de 1 olho e observa-se fazendo oclusão alternada.




-Aumento da potência prismática não há movimento do olho

-Incomitância longe/perto?? ▪erro refractivo??

Ângulo de desvio máximo

Lentes de +3D em ambos os olhos

Refractivo o ângulo de desvio para perto diminui, desaparece ou = longe.

Nota: vértice prisma em direcção ao desvio 26Medição do desvio no Estrabismo



- •Se não há mov ocular e baixa visão Teste 4 dióptrias prismáticas

A) Prisma base externa no olho dominante mov desse olho para o vértice

A1) Criança sem prob visuais: olho volta a mov. para fora(mov. Re-fixação);

A2) Criança com microestrabismo: olho desviado mov. mas não regressa.

B) Prisma no olho desviado não há qualquer mov. de ambos os olhos.


•Teste 4 dióptrias prismáticas



-Sinoptófero

-Pouco usado actualmente;

-hipervaloriza os endodesvios;

-hipovaloriza os exodesvios;

-imp. nos desvios torsionais---- estudo m. oblíquos e verticais;

-imagens semelhantes diferindo entre si num pormenor;

-imagens são projectadas em áreas retinianas correspondentes;29Medição do desvio no Estrabismo


-Sinoptófero

-Graus de visão binocular no sinoptófero:

1)- Percepção simultânea

2)- Fusão

3)- Estereopsia


•Medição subjectiva do desvio

- requerem percepção simultânea;

- não determina todo o desvio;

- requerem cooperação;

A) Asa de Maddox

B) Estria Maddox



A) Asa de Maddox

-dissocia visão perto;

-mede heteroforia;

-OD vê a seta branca vertical e a seta vermelha horizontal;

-OE vê números verticais e horizontais;



A) Asa de Maddox

- desvio vertical: n.º da intersecção da seta vermelha;

-devio horizontal: n.º da intersecção da seta branca;

-cicloforia: pedir ao doente para deslocar a seta vermelha até ficar paralela com a linha de n.ºs horizontais;



A) Estria de Maddox

- óculos com cilindros paralelos: convertem 1 ponto em 1 imagem linear;

-a) a estria é colocada no OD dissocia os 2 olhos: linha vertical OD ponto branco OE -b) a quantidade de dissociação é medida pela sobreposição das 2 imagens usando prismas; -c) medição desvio: colocar prisma até linha sobrepor o ponto;





Padrão de reflexão de Purkinje

Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology 2nd edition, W.B. Saunders Company,2000;

American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of Ophthalmology, 2007-2008;

Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd edition, Thieme,2006;

Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach, Elsevier Limited, 2007;

Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology 2nd edition, Mosby; 2003;

Prieto – Díaz, Julio; Strabismus, 1999, 4th ed., cap 1 pág. 8 – 31Rui Castela, Estrabismo, Lidel edições técnicas, 2006;


Science

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