ALIANÇA NACIONAL DA FORÇA Aliança Nacional da Força – CNPJ 11.077.508/0001-04 – Rua Bogos Tavitian 81 – CEP 06030-320 – tel 11-3681 0178 – Osasco, SP – www.anf-powerlifting.org e-mail: [email protected] Campeonato Brasileiro de Powerlifiting IPL/ANF – Ficha de Inscrição Nome:_______________________________________________________________________ R.G.:_______________________________ Sexo: masculino ( ) feminino ( ) Endereço:___________________________________________________________ Nº_______ Bairro:____________________________________Cidade:____________________________ CEP:_______-___ Estado: ______ Tel. Fixo: (__)-_____-_____ Tel. Cel.: (__) -_____-______ E-mail: ______________________________________________________________________ Categoria: raw ( ) Classic ( ) Categoria de peso: Masc.: ( ) 52 ( ) 56 ( ) 60 ( ) 67.5 ( ) 75 ( ) 82.5 ( ) 90 ( ) 100 ( ) 110 ( ) 125 ( ) 140 ( ) 140+ Fem.: ( ) 44 ( ) 48 ( ) 52 ( ) 56 ( ) 60 ( ) 67.5 ( ) 75 ( ) 82.5 ( ) 90 ( ) 90+ Categoria de idade (marque uma ou duas, se for o caso de DOBRA): ( ) Open-15+ ( ) Teenage: 15-19 ( ) Junior: 20-23 Sub-master ( ) 35-39 Master: ( ) M40+ ( ) M45+ ( ) M50+ ( ) M55+ ( ) M60+ ( ) M65+ ( ) M70+( ) M75+ ( ) M80+ Termos de consentimento e informação: ( ) declaro que li e aceito as regras da IPL (International Powerlifting Federation) ( ) declaro que li e concordo com o termo de conduta e ética ( ) declaro que li e aceito o termo de responsabilidade para a participação no campeonato ( ) declaro que li e concordo com o termo de consentimento para o uso de imagem ( ) declaro que paguei as taxas necessárias para esta inscrição, e possuo os comprovantes. Todos estes documentos estão localizados no seguinte URL: http://www.anf- powerlifting.org/2013/06/como-se-inscrever-no-campeonato-brasileiro-anf-ipl/ Assinatura:____________________________________________________________________ Local e data:_______________________________________________,__/_____________/__. Aliança Nacional da Força – CNPJ 11.077.508/0001-04 – Rua Bogos Tavitian 81 – CEP 06030-320 – tel 11-3681 0178 – Osasco, SP – www.anf-powerlifting.org e-mail: [email protected]

Ficha de inscrição para o Campeonato Brasileiro ANF-IPL

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Ficha de inscrição para o Campeonato Brasileiro ANF-IPL (International Powerlifting League)

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Page 1: Ficha de inscrição para o Campeonato Brasileiro ANF-IPL

ALIANÇA NACIONAL DA FORÇA

Aliança Nacional da Força – CNPJ 11.077.508/0001-04 – Rua Bogos Tavitian 81 – CEP 06030-320 – tel 11-3681 0178 – Osasco, SP – www.anf-powerlifting.org e-mail: [email protected]

Campeonato Brasileiro de Powerlifiting IPL/ANF – Fi cha de Inscrição Nome:_______________________________________________________________________

R.G.:_______________________________ Sexo: masculino ( ) feminino ( )

Endereço:___________________________________________________________ Nº_______

Bairro:____________________________________Cidade:____________________________

CEP:_______-___ Estado: ______

Tel. Fixo: (__)-_____-_____ Tel. Cel.: (__) -_____-______

E-mail: ______________________________________________________________________

Categoria: raw ( ) Classic ( )

Categoria de peso:

Masc.: ( ) 52 ( ) 56 ( ) 60 ( ) 67.5 ( ) 75 ( ) 82.5 ( ) 90 ( ) 100 ( ) 110 ( ) 125 ( ) 140 ( ) 140+

Fem.: ( ) 44 ( ) 48 ( ) 52 ( ) 56 ( ) 60 ( ) 67.5 ( ) 75 ( ) 82.5 ( ) 90 ( ) 90+

Categoria de idade (marque uma ou duas, se for o caso de DOBRA):

( ) Open-15+ ( ) Teenage: 15-19 ( ) Junior: 20-23 Sub-master ( ) 35-39

Master: ( ) M40+ ( ) M45+ ( ) M50+ ( ) M55+ ( ) M60+ ( ) M65+ ( ) M70+( ) M75+ ( ) M80+

Termos de consentimento e informação:

( ) declaro que li e aceito as regras da IPL (International Powerlifting Federation)

( ) declaro que li e concordo com o termo de conduta e ética

( ) declaro que li e aceito o termo de responsabilidade para a participação no campeonato

( ) declaro que li e concordo com o termo de consentimento para o uso de imagem

( ) declaro que paguei as taxas necessárias para esta inscrição, e possuo os comprovantes.

Todos estes documentos estão localizados no seguinte URL: http://www.anf-

powerlifting.org/2013/06/como-se-inscrever-no-campeonato-brasileiro-anf-ipl/

Assinatura:____________________________________________________________________

Local e data:_______________________________________________,__/_____________/__.

Aliança Nacional da Força – CNPJ 11.077.508/0001-04 – Rua Bogos Tavitian 81 – CEP 06030-320 – tel 11-3681 0178 – Osasco, SP – www.anf-powerlifting.org e-mail: [email protected]