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VIVENDO COM O INIMIGO. ERRO DIAGNÓSTICO: UMA PEDRA NO MEIO DO CAMINHO.

INTRODUÇÃO Agradeço aos organizadores do XXVI Congresso Brasileiro de Patologia a oportunidade de dirigir-lhe algumas palavras nessa palestra de encerramento. Há alguns anos havia no Brasil um abismo entre a patologia cirúrgica e a chamada patologia acadêmica. Os congressos de patologia eram voltados quase inteiramente à patologia acadêmica e certo ranço permeava as relações entre os patologistas dos diferentes grupos. Os que faziam patologia cirúrgica eram rotulados de filatelistas e de colecionadores de borboletas, porque só conseguiam juntar casos raros. Não se considerava que tivessem muito a contribuir. Todos tinham que ter uma linha de pesquisa, de preferência experimental, e os que trabalhavam fora do ambiente acadêmico eram, freqüentemente, menosprezados. O surgimento dos cursos de mestrado e de doutorado, no início aprofundou as diferenças, mas, atualmente, muitos patologistas acadêmicos também praticam patologia cirúrgica. Os que não o fazem reconhecem a colaboração que os patologistas cirúrgicos podem dar ao seu trabalho e estes freqüentemente se valem do trabalho daqueles, como ferramentas úteis para o diagnóstico e para o prognóstico.

Atualmente, com a disponibilidade de literatura e com o barateamento e acessibilidade de muitas tecnologias de diagnóstico, o patologista cirúrgico que estudar os seus casos com dedicação e de maneira sistemática, dentro ou fora do ambiente acadêmico, pode fazer ciência da melhor qualidade [23]. A patologia cirúrgica, como nós a conhecemos hoje, iniciou com a embebição em parafina em 1871. Alguns anos mais tarde, um rumoroso incidente viria ameaçar a credibilidade do método diagnóstico. Em maio de 1887, após uma infecção de vias aéreas, o príncipe alemão Frederico Guilherme, fumante pesado, tornou-se disfônico. Os médicos alemães que o atenderam diagnosticaram a lesão como um câncer de laringe. Como o príncipe era casado com a filha da Rainha Victória o médico inglês Morell Mackenzie,

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um dos mais reputados laringologistas, foi convidado a examinar o paciente. Biópsias foram realizadas em três ocasiões diferentes, todas elas examinadas pelo Dr. Rudolph Virchow e todas relatadas como benignas. A laringectomia que estava marcada para o dia 21 de maio foi considerada injustificável, uma vez que não havia sido demonstrado que a doença era um câncer e que o crescimento poderia ser benigno. O príncipe passou a ser tratado na Inglaterra pelo Dr. Mackenzie, que, em setembro foi sagrado cavalheiro pela Rainha pelos seus serviços. Em novembro os médicos alemães foram novamente chamados a opinar e finalmente se admitiu que a doença era mesmo maligna. O Dr. Mackenzie atribui o desenvolvimento do câncer sobre a lesão benigna em função do tratamento irritativo feito pelos médicos alemães. Em função da morte do seu pai, o príncipe foi coroado imperador em março do ano seguinte, tendo morrido, após 99 dias de reinado, em junho. Tudo indica que o Dr. Virchow tenha sido vítima de um desvio repetido de amostragem e não de um erro de interpretação, mas, se isso tivesse acontecido nos tempos atuais, haveria a possibilidade de que fosse processado por erro médico. Esse mau começo da patologia cirúrgica servirá de pretexto para que aqui sejam tecidas algumas considerações sobre o exercício da patologia cirúrgica diagnóstica, as possibilidades de erro que acompanham a sua prática e os mecanismos de que dispomos para reduzir a sua ocorrência a um mínimo aceitável. Como não me incluo no seleto grupo dos patologistas que nunca erram, fico à vontade para abordar o tema. Em um congresso de patologia, ao qual comparecemos para aprender mais com os grandes, com aqueles que acertam todos os diagnósticos, parece, no mínimo, inconveniente falar em erro diagnóstico como atividade de encerramento. Entretanto, nunca o tema foi tão oportuno e nunca ocupou tanto espaço na imprensa leiga e despertou tanto interesse nos últimos congressos

internacionais. Hoje há uma consciência de que os patologistas devem se familiarizar com os aspectos legais da especialidade. Como inexistem dados brasileiros e é pouco provável que essa situação mude, nos próximos 35 minutos farei uma breve revisão da literatura em língua inglesa, que já é considerável.

Os dados sobre erro em patologia começaram a aparecer na literatura médica e na imprensa leiga no início dos anos 90 e revelam números muito variáveis.

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Isso se deve, em parte, à falta de definição do que constitui um erro e à falta de documentação e de publicidade dos erros pelos próprios patologistas. Dados publicados originalmente em revistas científicas são divulgados em revistas de grande penetração popular, como Seleções, revelando

números alarmantes, como se vê no slide. Os poucos patologistas que, em resposta a um questionário da ADASP, se dispuseram a fornecer dados admitiram que, em seus laboratórios, a percentagem média de erros era de 0,44% (0,1 a 7,44%) [3]. Naturalmente, há uma grande diferença quando se analisa material cirúrgico em geral e o de centros especializados. No Johns Hopkins, por exemplo, ao revisar biópsias de pacientes encaminhados para tratamento de câncer, os patologistas produziram alterações diagnósticas importantes em 1,4% dos casos [14]. Os números são muito maiores quando os casos são mais complexos. Em um estudo retrospectivo de sarcomas na Inglaterra, verificou-se que 22% dos casos não eram sarcomas [12]. O grupo

de Sharon Weiss demonstrou que 25% dos casos de tumores de partes moles recebidos em consulta sofreram uma alteração diagnóstica, com 45% de casos de lesões mesenquimais benignas diagnosticadas originalmente como sarcomas e 23% de casos de sarcomas diagnosticados como lesões benignas [1].

Na imprensa leiga americana foram publicados vários artigos demonstrando,

inicialmente com base na pesquisa realizada no Johns Hopkins, que, embora erros sérios em patologia cirúrgica sejam considerados raros, erros que podem alterar o tratamento podem ocorrer em até 20% dos casos, dependendo do tipo de câncer, de tal forma que o diagnóstico poderia ser visto como um jogo de azar. Com base nisso, a repórter encarregada da secção de saúde do The Wall Street Journal tem aconselhado os leitores a sempre ouvirem uma segunda opinião diante de um diagnóstico de câncer [18]. Essa recomendação

tem sido sugerida por várias outras publicações

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leigas de grande penetração. Se não discutirmos nossos erros em nossos simpósios e publicações oficiais, deixaremos espaço para que a imprensa leiga o faça. Como disse um autor “as notícias médicas são focadas no mau e no sensacional” [10]. A maioria dos patologistas consultados pela ADASP admitiu que o índice aceitável de erros com implicação clínica seria algo abaixo de 1%. As Sociedades de Patologia admitem que a patologia cirúrgica trabalhe com uma taxa de erros de cerca de 2% ou menos. Isso é assustador, quando comparado

com a possibilidade de erro em outras atividades humanas. Por exemplo, cometendo 0,1% de erros, 10 a 20 vezes menos, a aviação civil teria duas aterrissagens inseguras por dia em grandes aeroportos internacionais, o que seria inaceitável. Outros exemplos podem ser vistos no slide [10]. Trabalhar com 0% de erro é virtualmente impossível

em qualquer atividade humana e não seria diferente na patologia cirúrgica, em que as possibilidades diárias de erro são inúmeras, mesmo sem levar em conta o componente subjetividade. A patologia cirúrgica trabalha com milhares de espécimes que a cada ano são recebidos, processados e relatados. Isso é comparado com a complexidade de uma atividade industrial, na qual existe uma grande oportunidade de erros inerentes à própria complexidade do processo [16]. As sociedades de patologistas precisam (1) gerar um conjunto de definições, uma taxonomia, dos tipos de problemas encontrados na categoria dos erros e (2) medir os índices de erros, de maneira a acessar o seu impacto clínico e testar os efeitos dos esforços de prevenção e de redução dos erros. [29]. Em

outras palavras, a identificação de erros, a forma de relatá-los e a elaboração de processos para reduzi-los. Ignorar a existência de erros diagnósticos e a maneira de lidar com eles em casos de demandas judiciais não é uma atitude que possa ser considerada sábia.

Demandas judiciais por suposto erro médico são muito mais comuns nos Estados Unidos do que em outros países. Nos Estados Unidos, a patologia está em 6º lugar como especialidade de risco e, anualmente, 8% dos patologistas se envolvem em demandas judiciais por má prática. Esse número parece sugerir que a patologia não é uma atividade de muito risco. Entretanto, as

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características do sistema judiciário americano permitem que as indenizações por erro em patologia atinjam a impressionante cifra média de US$ 450.000, com valores de até US$ 700.000 em ações envolvendo citologia ginecológica. No Brasil não existem dados oficiais e o que se sabe é por casos veiculados, ocasionalmente, na imprensa leiga. Ainda são muito raras as demandas

judiciais envolvendo patologistas no Brasil, mas é recomendável que os patologistas brasileiros aprendam com os seus colegas americanos a maneira de lidar com as ações litigiosas e os procedimentos que podem ser adotados para inviabilizar tais ações. Ao revisar um caso de litígio potencial, dependendo

da maneira como o patologista redige o laudo de revisão poderá tornar menos viável a ação legal. A redação displicente do laudo de revisão, sem documentação fotográfica, sem descrição microscópica, sem embasamento na literatura pode, no mínimo, sugerir que o caso é muito fácil e que o erro cometido foi totalmente injustificável. Existe excelente literatura de orientação a esse respeito [6,7].

O que é um erro médico? Como eles são classificados? Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) publicou números alarmantes sobre mortes provocadas por erro médico, em um livro em que erro é definido como “a falha de uma ação planejada ser completada como foi pretendida ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo”. Se uma biópsia esofágica ou gástrica falhar em revelar um carcinoma, mostrando apenas debris e epitélio benigno, e uma biópsia posterior mostrar claramente um carcinoma, o razoável seria concluir que não houve erro interpretativo na 1ª amostra. Isso tem sido enfatizado

até mesmo em séries televisivas de grande audiência e é importante que o patologista chame atenção em seus laudos. Entretanto, na concepção do leigo e pela definição do IOM houve sim um erro, uma vez que o método utilizado falhou em revelar o diagnóstico correto na primeira tentativa. Da mesma forma, uma biópsia prostática negativa em um paciente que, na verdade, é portador de um câncer de próstata, constitui um erro do método diagnóstico. Essa definição de erro leva em consideração a perspectiva do paciente e não separa os erros em interpretativos e de amostragem.

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Os patologistas têm visões discordantes sobre o quê constitui um erro diagnóstico. Todos concordam que uma alteração diagnóstica de benigno para maligno ou de maligno para benigno ou que tenha implicações terapêuticas constitui um erro, mas nem todos acham que houve erro quando não há implicações

terapêuticas.

De acordo com Sirota [25] “o objetivo da anatomia patológica é dar um diagnóstico correto e completo, para o paciente correto, em um tempo adequado, de uma forma que seja entendível e útil para o clínico que está tratando o paciente”. Um diagnóstico correto seria um diagnóstico

acurado, isto é, decorrente do uso de padrões ouro cientificamente validados. O diagnóstico patológico é baseado, essencialmente, na morfologia, que não pode ser considerada um padrão ouro cientificamente validado. Os patologistas são seres humanos e, como tais, sujeitos à falibilidade humana, isto é, a cometerem erros. Muitas vezes o nosso padrão ouro é intuitivo e tentamos chegar ao diagnóstico correto aplicando o raciocínio de Sherlock Holmes e eliminando as possibilidades morfológicas que nos parecem menos prováveis. Como o trabalho investigativo do patologista tem um componente detetivesco, essa não é uma atitude errada. Em patologia, um diagnóstico preciso pode servir como um diagnóstico correto. Um diagnóstico é preciso (isto é, correto) quando os patologistas considerados mais competentes dão um resultado semelhante ao observarem ou analisarem o mesmo espécime. Assim, variação interobservador baixa equivale à acurácia, não esquecendo que variação interobservador é um fato real e que não significa, necessariamente, diagnóstico incorreto. Por exemplo, quem recebe material de mama de outros patologistas, para realização de imuno-histoquímica, percebe uma grande variação no diagnóstico do

carcinoma lobular invasivo ou de carcinoma tubular. Os urologistas têm exigido de nós diagnósticos precisos em amostras muito pequenas e sujeitas a grande desvio de amostragem.

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No caso das biópsias prostáticas, a presença de uma proliferação de pequenos ácinos atípicos tem sido um problema quase diário, dependendo do tamanho do laboratório. A lesão pode estar presente em um ou dois selos e estar ausente no terceiro; se o patologista não estiver atento, ela pode passar despercebida, o que

constitui um erro de falso negativo. No caso que está sendo apresentado, um único e pequeno foco de ácinos suspeitos foi detectado. Quando novos cortes foram obtidos em lâminas silanadas, exatamente a área com o foco suspeito desapareceu dos cortes. Não recolher previamente todas as secções em lâminas silanadas e perder a oportunidade de usar imuno-histoquímica

para identificar um foco mínimo de câncer da próstata, poderia vir a ser considerado um erro de negligência, mesmo que se considere que isso é inviável. Umas das formas mais precisas de avaliar a acurácia de um diagnóstico são o follow-up e a resposta terapêutica. Na prática, isso nem sempre é possível e ainda é sujeito a erro. Como já vimos, se uma biópsia for negativa e o tempo provar que o doente tem um câncer, não significa que houve erro interpretativo. Nos Estados Unidos têm sido realizados vários simpósios, promovidos pela ADASP, com o objetivo de promover a redução de erros em anatomia patológica. Desses simpósios tem resultado a observação de que não existe uniformidade e nem consistência com relação à terminologia, definição, identificação e documentação de erros em patologia cirúrgica.

Os erros de diagnóstico podem ocorrer na fase pré-analítica, na fase analítica ou na fase pós-analítica. Os erros nessas etapas podem ser cognitivos ou operacionais; clinicamente significativos ou apenas acadêmicos.

A complexidade dos erros e dos fatores contribuintes em todas as etapas do diagnóstico histológico é tão grande que é surpreendente que eles não sejam mais frequentemente detectados. Em biópsias não selecionadas, dentro da

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rotina do laboratório, o índice de erros clinicamente significativos é inferior a 0,08% [20].

Muitos erros diagnósticos resultam de problemas ocorridos na fase pré-analítica, alguns deles antes mesmo da entrada do espécime no laboratório: extravio de material, artefatos de esmagamento e de eletrocautério, dessecamento do material, erros de identificação do paciente ou do órgão, erros de lateralidade (em biópsias de sextantes prostáticos,

por exemplo), envio do espécime em água ao invés de fixador, contaminação do bloco ou da lâmina pelos chamados floaters ou aliens, falha técnica do laboratório em atingir o nível correto no bloco de parafina. Em uma enquete realizada recentemente pelo ADASP com patologistas americanos, 53% disseram acreditar que a maioria dos erros ocorre nessa fase pré-analítica, 38% na fase analítica, quando são registrados os erros de

interpretação. Muitos desses erros ocorrem de forma ocasional, sem um padrão definido, enquanto outros ocorrem de forma repetitiva.

6% dos erros ocorrem na fase pós-analítica, constituindo os chamados erros de relatório. [3]

A opinião dos advogados e da imprensa leiga, no entanto, é a de que quase todos os erros médicos resultam de falhas do indivíduo e não de falhas do sistema. Os juízes frequentemente divergem uns dos outros quando interpretam o texto legal ou constitucional, mas, quando precisam julgar um caso de erro diagnóstico, não aceitam a divergência diagnóstica entre patologistas como fruto da falibilidade humana ou como diferença de opinião.

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Clínicos, pacientes e advogados acreditam que, enquanto o diagnóstico clínico é fruto da correlação dos achados clínicos e laboratoriais, o diagnóstico em patologia seria um diagnóstico definitivo e final, inquestionável, já que resultaria da visão direta do tecido doente. O diagnóstico clínico seria uma manifestação de arte diagnóstica, enquanto o diagnóstico patológico seria a simples comparação da imagem microscópica com outras tantas armazenadas ao longo de anos de prática. Ao contrário da patologia clínica, que executa predominantemente exames automatizados, realizados em máquinas, a patologia cirúrgica continua dependendo de habilidades muitas vezes subjetivas e interpretativas de cada patologista. A atividade do patologista é quase invisível para o público. Trabalhando em um hospital comunitário ou em um laboratório privado, o patologista cirúrgico vê diariamente dezenas de casos rotineiros ou aparentemente rotineiros e apenas um ou outro caso incomum ou difícil, que requer muitas horas de trabalho intelectual. Na rotina diária de trabalho de um patologista cirúrgico, existem dois modos distintos de trabalhar com os casos e que se alternam:

1. Um modo de controle esquemático; 2. Um modo de controle de atenção.

No modo de controle esquemático são usados esquemas mentais pré-compilados, baseados na experiência e no comportamento repetitivo. O screening citológico e o exame da maioria das biopsias gástricas, por exemplo, é feito dentro do modo de controle esquemático. No modo de controle de atenção o processamento cognitivo é feito de forma consciente e controlada, exigindo do operador um esforço intelectual muito grande. Para a maioria dos patologistas mais experientes, isso ocorre frente a casos inusuais, incluindo as chamadas entidades novas e borderline. Para a maioria dos residentes, entretanto, e muitos dos novatos, a rotina é trabalhar todos os casos dentro do modo de controle de atenção, com grande esforço e dificuldade. [24]. A descoberta de um erro está, quase sempre, implicitamente associada ao conhecimento do desfecho da situação. Em conseqüência disso, os que analisam o erro tendem a subestimar as dificuldades encontradas quando o problema foi colocado [24]. Geralmente, a segunda opinião é dada quando já se tem acesso às informações clínicas de follow-up. No caso de uma lesão

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melanocítica interpretada como benigna é fácil demonstrar os critérios histológicos de malignidade depois que se sabe que o paciente desenvolveu doença metastática. Sempre que pedimos a um colega para opinar sobre um caso, estamos introduzindo um viés que, certamente, não existiria se ele (ou ela) estivesse vendo o mesmo caso dentro da sua rotina. O julgamento e a análise dos erros poderiam ser feitos através da abordagem da pessoa e/ou da abordagem do sistema.

Quando o enfoque é feito na pessoa a ênfase é para a acusação e a culpabilidade. Nesse enfoque, os erros não ocorreriam se as pessoas fossem mais cuidadosas. No caso da patologia, em que há uma cadeia de eventos, desde a fase clínica, passando pelo laboratório, até chegar ao patologista, a este é sempre imputada a culpa, por ser ele o último a lidar

com a situação e ainda assinar o relatório [24]. Infelizmente, não podemos deixar de reconhecer que essa culpa centrada na pessoa é, muitas vezes, verdadeira, porque ainda temos muitos patologistas mal preparados, trabalhando sozinhos, e alguns patologistas muito antigos e que não acompanharam a modernização diagnóstica e não se familiarizaram com as chamadas entidades novas. Erros ocasionais, entretanto, podem ocorrer com qualquer um de nós. Temos que ter cuidado ao reavaliar ou revisar um caso, especialmente quando há uma demanda judicial, porque não há como afastar certo preconceito, um alívio de perceber que nós estamos avaliando e não sendo avaliados. Quando um patologista comete um erro, quem perde são todos os patologistas. Uma causa de erro ligada ao indivíduo e que tanto pode atingir patologistas pouco experientes quanto os mais antigos é a chamada vaidade interpretativa, o medo de parecer inseguro e inexperiente. A vaidade interpretativa é uma péssima idéia, mas nenhum de nós está imune à ela. Patologia defensiva De acordo com uma enquête internacional quase todos os patologistas consultados admitem que em seus países a prática da especialidade tem, atualmente, um componente defensivo importante. [30]. Uma das práticas da Medicina defensiva, admitida pela maioria dos profissionais, é a solicitação de testes desnecessários. Na patologia isso se traduz, principalmente, pela solicitação e indicação de exames imuno-histoquímicos nem sempre imprescindíveis para o diagnóstico. Poderíamos citar como exemplo, imuno-

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histoquímica para células basais em casos inequívocos de carcinoma de próstata, pesquisa de marcadores melanocíticos em neoplasias metastáticas produtoras de melanina ou uso de imuno-histoquímica para diagnosticar casos clássicos de linfoma de Hodgkin. Em algumas situações, o adjunto da imuno-histoquímica dá ao patologista uma segurança diagnóstica maior, como neste caso de biópsia de próstata em que um foco minúsculo foi encontrado na 1ª biópsia e não se repetiu na 2ª, obrigando-nos a retomar a 1ª biópsia e decidir a partir dela. Ou neste outro caso, em um colega médico em que apenas 1/17 fragmentos tinha o pequeno foco de carcinoma que se vê na imagem, identificado pela negatividade simultânea para p63 e

positividade para racemase. Antes do surgimento da imuno-histoquímica era comum a confusão entre carcinomas indiferenciados, melanomas e linfomas de grandes células na

histologia convencional. Dessa forma, o uso de imuno-histoquímica como adjunto ao diagnóstico histológico representa um importante instrumento na redução de erros. Atualmente, existem muito poucas situações em que se justifica o uso do termo “neoplasia maligna indiferenciada”. Mesmo com o risco de errar, acho que devemos, sempre que

possível, sugerir um diagnóstico a ser confirmado por imuno ou outro método. Infelizmente, em países como o Brasil, o patologista que trabalha na prática privada se limita apenas a indicar o uso de exame imuno-histoquímico, não podendo realizá-lo sem prévia autorização do plano de saúde, a menos que arque com os seus custos. Assim, muitos diagnósticos liberados com base apenas na histologia convencional se revelam equivocados após o uso de imunomarcadores e poderiam servir de base para o início de processos

judiciais por erro diagnóstico. Uma prática defensiva que tem sido muito discutida é a de submeter todos os casos, indistintamente, à uma segunda opinião, antes da liberação do relatório. Na prática isso é virtualmente impossível de implantar, como todos nós sabemos. Alguns

serviços, entretanto, fazem isso rotineiramente, justificando o grande tempo

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consumido como importante “para assegurar que o diagnóstico correto será liberado” [17]. Em um hospital de San Diego todos os casos de patologia cirúrgica foram revisados por um segundo patologista, antes da liberação do laudo, com 14 discrepâncias detectadas pelo segundo observador, sete das quais implicando diferente abordagem clínica [21]. Alternativas à segunda

opinião mandatória em todos os casos, seriam: 1) submeter à reavaliação apenas os diagnósticos de câncer, ou 2) submeter apenas os casos de áreas de risco, como core biopsies de mama, biópsias de próstata, lesões melanocíticas e doenças linfoproliferativas, para citar alguns, ou, ainda, 3) discutir os casos

para os quais o grupo de patologistas não possui habilidades especiais. Essas alternativas são importantes para avaliar a qualidade da performance diagnóstica e para a redução global dos erros, mas, evidentemente, não são capazes de evitar um erro isolado. É importante que os patologistas não sintam desconforto ao ouvir opiniões discordantes dos seus

colegas e que tenham uma mente aberta, independente do tempo de experiência que tenham. Eu tenho sido muito beneficiado pela troca de opiniões com jovens patologistas com os quais trabalho e hoje não abriria mão de trabalhar com eles.

Entretanto, o patologista que trabalha sozinho em um pequeno hospital comunitário ou em um laboratório privado tem poucas oportunidades de avaliar a acuracidade do seu diagnóstico. Que recomendações poderíamos dar a um patologista que trabalha sozinho, quando sabemos que um painel de 11

experts, revisando 37 tumores melanocíticos considerados ‘clássicos’ revelou unanimidade diagnóstica em apenas 35% dos casos [8]? Submeter todos os seus casos inusuais ou para os quais não desenvolveu

habilidades especiais, a um consultor externo seria uma solução, se não fosse tão difícil de viabilizar. No Brasil, essa atividade é feita, na maior parte das vezes, em bases não remuneráveis e, freqüentemente, depende de laços de amizade e da boa vontade do consultor, não devendo ser esquecido o fato de que, ao

solicitar uma consultoria, nós estamos comprometendo legalmente o

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consultor. A seleção dos casos “inusuais” é parcialmente neutralizada pela incapacidade de reconhecer que casos aparentemente rotineiros podem esconder falsos negativos ou falsos positivos. Existem casos cujos diagnósticos parecem tão óbvios para o patologista, que jamais lhe ocorreria pedir uma segunda opinião. Alguns erros diagnósticos ocorrem em casos que nos parecem inquestionáveis. Não há um standard que possa ser usado para dizer “quando, quão frequentemente ou como a dupla leitura ou a segunda opinião deva ter lugar” [29]. Alguns casos veiculados no Fórum de Histopatologia e Citopatologia do Patocito revelam a divergência diagnóstica que pode haver, ainda que eles nem sempre representem situações ideais de

diagnóstico, sendo imagens selecionadas pelo apresentador. Além disso, não há compromisso de acertar o diagnóstico. Como observou recentemente um colega: “quando a gente não acerta o diagnóstico, com certeza aprende e sem risco. Não é como quando se assina um laudo, quando às vezes também aprendemos, mas com risco para o paciente

e para nós mesmos”.

O Dr. Richard Zarbo diz que os clínicos precisam aceitar o fato de que alguns diagnósticos não atingirão certeza total. Os clínicos, em geral, esperam que a opinião do patologista seja preto e branco, mas cinza é, às vezes, a resposta honesta, como diz o Dr. Zarbo. [28].

Com relação à segunda opinião mandatória, evidentemente, existem opiniões divergentes, com as quais, certamente, muitos dos aqui presentes concordariam. A opinião de um patologista de Long Island, o Dr. Paul Kalish, merece registro. Ele acha que exigir segunda opinião em todos os casos é enfraquecer a especialidade e que os patologistas deveriam pensar em mudar de atividade se fosse sempre preciso duas pessoas para chegar ao diagnóstico correto. “A grande maioria dos patologistas é perfeitamente capaz de fazer um diagnóstico de câncer sem uma segunda opinião mandatória. Nenhuma outra especialidade em medicina sequer pensaria em ter essa posição”, ele diz [13]. O relatório em patologia

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O relatório é o instrumento pelo qual nós comunicamos ou tentamos comunicar o que vimos, com palavras e com imagens, para um grupo de pessoas encarregadas de usar essas informações em benefício do paciente.

A elaboração do relatório pelo patologista é um ato médico. Fazer esse relatório chegar à equipe médica assistente é um ato administrativo e, geralmente, o patologista não está diretamente envolvido com isso.

Entretanto, existem diagnósticos patológicos considerados críticos e que devem ser comunicados com a maior brevidade. Falhar em dar essa comunicação em um tempo aceitável pode dar início a uma demanda judicial. Isso está acontecendo com os radiologistas e, em breve, deverá atingir também os patologistas. [16]

Ao emitir o relatório, o patologista tem uma intenção. A omissão de uma palavra, seja por julgá-la desnecessária, ou por esquecimento, ou por erro de digitação, pode prejudicar a compreensão. A conclusão de um estudo feito em Connecticut foi de que os cirurgiões interpretam erradamente os relatórios de patologia em 30% das vezes [19] Há situações em que um diagnóstico correto produz um erro médico por ser mal interpretado. Quanto menos o cirurgião precisar interpretar o resultado menor a chance de erro. A informatização permite hoje o uso de fontes gráficas diferentes, o uso de negrito, a inclusão de documentação fotográfica, de comentários e de dados da literatura, que ajudam o patologista a se comunicar melhor. Através do que escrevemos e do que deixamos de escrever nos nossos relatórios mostramos a nossa competência, mas também nos prevenimos. No caso

da PAAF de lesões mamárias, a maioria das ações é movida em função de diagnósticos negativos de lesões que, posteriormente, foram diagnosticadas como carcinomas. Parece que nesses casos o patologista poderia ter evitado a ação se tivesse redigido o laudo

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de forma mais defensiva. Os casos de mama são divididos mais ou menos igualmente entre falsos negativos e falsos positivos e é fácil de entender, porque, tanto em uns, quanto nos outros, o diagnóstico correto acaba sendo demonstrado. É diferente no caso das lesões melanocíticas, em que a maioria das ações envolve falsos negativos em que as recidivas ou as metástases acabam por revelar a verdade. Muitos dos falsos positivos acabam entrando na estatística dos melanomas que curaram. O falso negativo equivale a confundir

um ladrão com uma sombra, enquanto o falso positivo equivale a confundir uma sombra com um ladrão, como ensina Richard Dawkins em seu último livro.

Penso, também, que os nossos laudos podem ter uma função educativa muito

grande. As imagens que colocamos e os relatórios sinópticos mostram os passos que seguimos para tentar chegar ao diagnóstico. Hoje muitos pacientes, ou os seus familiares, lêem os laudos e procuram na Internet informações complementares. Assim, eles podem entender que o diagnóstico patológico, em alguns casos, é difícil, que não é

feito por máquinas e que resulta de conhecimento acumulado e de comparação com os dados de literatura. Muitas vezes somos tentados a exercitar a nossa criatividade e a revelar

nossos dotes literários ao redigir um relatório. Entretanto, gradativamente nos damos conta da conveniência de usar

relatórios estandardizados ou, se preferirmos, unificados. Os relatórios padronizados nos permitem seguir todas as etapas da observação microscópica e demonstrar como chegamos ao diagnóstico. Às vezes não fica claro se o relatório do patologista confirma a presença de câncer ou se apenas indica uma suspeita [22].

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Nem sempre conseguimos dar um nome àquilo que estamos relatando. Ainda que em muitos casos o nome correto não signifique mudanças importantes no tratamento nós temos obsessão pelo nome correto. Uma neoplasia

continuará sendo o que ela é qualquer que seja o nome que nós ou um especialista lhe der. Lembre-se que apenas um especialista pode chamar de

benigna uma neoplasia que dá metástases. No caso dos tumores, atribui-se ao Dr. Dahlin dizer que “os clínicos requerem rótulo para todos os tumores porque, na possibilidade de curar um, eles querem saber o nome daquilo que eles curaram” [5]. Dentro dos chamados termos definitivos, o termo

“diagnóstico de” é o considerado menos ambíguo por patologistas e por cirurgiões, mas apenas 50% dos patologistas o utilizam regularmente, segundo um levantamento feito em Wales na primeira metade dos anos 90. Como o termo “diagnóstico de” implica em certeza diagnóstica absoluta, não deixando margem para manobras jurídicas, é compreensível que seja usado com relutância pelos patologistas. Já os termos mais freqüentemente usados pelos patologistas são os chamados

não definitivos – “em acordo com”, “consistente com”, “sugestivo de” – vistos como confusos e indesejáveis pela maioria dos cirurgiões. [2] Como os vários termos definitivos têm grau semelhante de certeza, pode-se usar preferencialmente apenas um deles. O termo “consistente com”, usado por

90% dos patologistas, como um termo não definitivo, é considerado no meio jurídico como um termo definitivo, equivalente a “diagnóstico de”. O termo consistente com deve ser usado quando é amparado por outros achados. Neste exemplo, em que uma neoplasia metastática, positiva para estrógeno, é encontrada 27 anos após uma cirurgia de mama, nós podemos dizer

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que o diagnóstico é consistente com. Muitos outros exemplos poderiam ser dados. Como os termos não definitivos possuem graus diferentes de incerteza, o patologista costuma usar vários deles. O diagnóstico em patologia cirúrgica tem um componente de incerteza, em função da amostra, da ausência de informações clínicas e de outras variáveis. Uma coisa óbvia e que não

é compreendida pelos pacientes, pelos juízes, e por muitos médicos é que o patologista faz diagnóstico, positivo ou negativo, em fragmentos de tecidos ou, às vezes, em um bloco de parafina, e não no paciente. Existe um conjunto de recomendações básicas sobre como o patologista deve redigir seu relatório para reduzir o risco de má prática e que podem ser encontrados no endereço eletrônico da The Doctors Company, uma seguradora americana, de propriedade de médicos e que tem atuado na defesa de médicos acusados de má prática [26]. Tentei apresentar aqui uma pequena sinopse do que a literatura mais recente tem apresentado sobre esse tema recorrente e fascinante, como o são as coisas perigosas. Podemos reduzir o erro a um nível considerado aceitável pelas Sociedades

Internacionais, mas não podemos eliminá-lo, como não podemos fazê-lo em nenhuma atividade humana. Eu tenho procurado sempre mostrar para os meus colegas que fazer diagnóstico pode representar uma atividade de risco, mas é preciso ter consciência do perigo e aprender formas de conviver com ele. Se um erro aparecer como uma

pedra no meio do nosso caminho, deveremos usá-lo para construir degraus que nos levem em direção ao conhecimento e ao aprimoramento da nossa especialidade, procurando sempre o melhor para os nossos pacientes. Àqueles que não tem conhecimento de terem cometido um único erro, eu recomendo que revejam seus conceitos. Como disse um autor, “o patologista que acha que sabe todas as respostas, certamente não entendeu todas as perguntas”. REFERÊNCIAS

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