3 - Avaliação Funcional - Deficiêntes

Avaliao funcionalAVALIAO FUNCIONAL DO PORTADOR DE DEFICINCIA - Dec. 3298/99Unidade:1-IdentificaoNome:Cadastro:Data Nascimento:Data Admisso:Cargo:rea:2-Descrio da Deficincia3-Tipo de Deficincia3.1Deficincia Visual ( Anexar Laudo Oftalmologista)3.1.1Acuidade visual a 20/200 no melhor olho, aps a melhor correo3.1.2Campo visual a 203.1.3Ambas as situaes acima3.2Deficincia Auditiva ( Anexar Laudo do Otorrino)(Avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas frequncias de 500, 1000, 2000 e3000 Hz, segundo critrio do INSS - anexo III - quadro 2 do Dec. 3048, de natureza no ocupacional).3.2.1Reduo em grau mnimo (26 a 40 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.2.2Reduo em grau mdio (41 a 70 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.2.3Reduo em grau mximo ( 71 a 90 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.2.4Perda de audio ( mais de 90 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.3Deficincia Mental ( Anexar Laudo do Psiquiatra)3.3.1Funcionamento intelectual significativamente inferior a mdia, com manifestao antes dos 18 anos3.3.2Limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas3.4Deficincia Fsica ( Anexar Laudo Especifico)3.4.1Congnita3.4.2AdquiridaSeqela de D. Ocup.Seqela D.no ocup.Acidente de TrabalhoAcidente no rel.trab.3.4.2Apresentao3.4.2.1Paraplegia3.4.2.2Paraparesia3.4.2.3Monoplegia3.4.2.4Monoparesia3.4.2.5Tetraplegia3.4.2.6Tetraparesia3.4.2.7Triplegia3.4.2.8Triparesia3.4.2.9Hemiplegia3.4.2.10Hemiparesia3.4.2.11Amputao ou ausncia de membro3.4.2.12Paralisia cerebral3.4.2.13Deformidades que produzam dificuldades para o desempenho de funes3.4.3Segmento do Corpo3.4.3.1Membros Superiores3.4.3.2OmbroBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.3BraoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.4AntebraoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.5PunhoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.6MoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4Membros inferiores3.4.4.1CoxaBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.2JoelhoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.3PernaBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.4TornozeloBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.5PBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.5Outros3.4.5.1Coluna vertebral3.4.5.2Quadril4-Deficincia Mltipla4.1Prtese auditiva4.2Prtese visual4.3Prtese fsica4.4rtese4.5Cadeira de rodas4.6Bengala4.7Muletas5-Patologias Associadas6Restries6.1Transportar cargas6.2Operar equipamentos mveis6.3Levantar peso6.4Fletir o tronco6.5Apreender6.6Girar6.7Elevar os membros superiores6.8Elevar os membros inferiores6.9Trabalhar em altura6.10Trabalhar em espao confinado6.11Operar prensas manuais6.12Uso de respirador6.13Trabalho em p, dinmico6.14Trabalho em p, esttico6.15Operar mquinas operatrizes6.16Exposio a aerodispersides6.17Exposio a poeiras6.18Exposio a fumos6.19Exposio a gases6.20Exposio a vapores6.21Exposio a calor6.22Exposio a frio6.23Exposio a rudo6.24Contato com leo6.25Contato com graxas6.26Contato com tintas6.27Contato com solventes6.28Trabalho com eletricidade6.29Outros6Necessidade de adequao de posto de trabalho ou processo produtivoMdico ResponsvelCRM N: