Unidade: 1 - Identificação Nome: Cadastro: Data Nascimento: Data Admissão: Cargo: Área: 2 - Descrição da Deficiência 3 - Tipo de Deficiência 3.1 Deficiência Visual ( Anexar Laudo Oftalmologista) 3.1.1 Acuidade visual a 20/200 no melhor olho, após a melhor correção 3.1.2 Campo visual a 20º 3.1.3 Ambas as situações acima 3.2 Deficiência Auditiva ( Anexar Laudo do Otorrino) (Avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas frequências de 500 3000 Hz, segundo critério do INSS - anexo III - quadro 2 do Dec. 3048, de natureza não ocup 3.2.1 Redução em grau mínimo (26 a 40 dB) Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.2.2 Redução em grau médio (41 a 70 dB) Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.2.3 Redução em grau máximo ( 71 a 90 dB) Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.2.4 Perda de audição ( mais de 90 dB) Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.3 Deficiência Mental ( Anexar Laudo do Psiquiatra) 3.3.1 3.3.2 Limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas 3.4 Deficiência Física ( Anexar Laudo Especifico) 3.4.1 Congênita 3.4.2 Adquirida Seqüela de D. Ocup. Seqüela D.não ocup. Acidente de Trabalho Acidente não r 3.4.2 Apresentação 3.4.2.1 Paraplegia 3.4.2.2 Paraparesia 3.4.2.3 Monoplegia 3.4.2.4 Monoparesia 3.4.2.5 Tetraplegia 3.4.2.6 Tetraparesia 3.4.2.7 Triplegia 3.4.2.8 Triparesia 3.4.2.9 Hemiplegia 3.4.2.10 Hemiparesia 3.4.2.11 Amputação ou ausência de membro 3.4.2.12 Paralisia cerebral 3.4.2.13 Deformidades que produzam dificuldades para o desempenho de funções 3.4.3 Segmento do Corpo 3.4.3.1 Membros Superiores 3.4.3.2 Ombro Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.3.3 Braço Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.3.4 Antebraço Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.3.5 Punho Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.3.6 Mão Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.4 Membros inferiores 3.4.4.1 Coxa Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.4.2 Joelho Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.4.3 Perna Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.4.4 Tornozelo Bilateral Unilateral Direito Esquerdo 3.4.4.5 Pé Bilateral Unilateral Direito Esquerdo AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA - Dec. 329 Funcionamento intelectual significativamente inferior a média, com manifestação ant
Avaliao funcionalAVALIAO FUNCIONAL DO PORTADOR DE DEFICINCIA -
Dec. 3298/99Unidade:1-IdentificaoNome:Cadastro:Data Nascimento:Data
Admisso:Cargo:rea:2-Descrio da Deficincia3-Tipo de
Deficincia3.1Deficincia Visual ( Anexar Laudo
Oftalmologista)3.1.1Acuidade visual a 20/200 no melhor olho, aps a
melhor correo3.1.2Campo visual a 203.1.3Ambas as situaes
acima3.2Deficincia Auditiva ( Anexar Laudo do Otorrino)(Avaliada
pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas
frequncias de 500, 1000, 2000 e3000 Hz, segundo critrio do INSS -
anexo III - quadro 2 do Dec. 3048, de natureza no
ocupacional).3.2.1Reduo em grau mnimo (26 a 40
dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.2.2Reduo em grau mdio (41 a
70 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.2.3Reduo em grau mximo (
71 a 90 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.2.4Perda de audio (
mais de 90 dB)BilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.3Deficincia
Mental ( Anexar Laudo do Psiquiatra)3.3.1Funcionamento intelectual
significativamente inferior a mdia, com manifestao antes dos 18
anos3.3.2Limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades
adaptativas3.4Deficincia Fsica ( Anexar Laudo
Especifico)3.4.1Congnita3.4.2AdquiridaSeqela de D. Ocup.Seqela D.no
ocup.Acidente de TrabalhoAcidente no
rel.trab.3.4.2Apresentao3.4.2.1Paraplegia3.4.2.2Paraparesia3.4.2.3Monoplegia3.4.2.4Monoparesia3.4.2.5Tetraplegia3.4.2.6Tetraparesia3.4.2.7Triplegia3.4.2.8Triparesia3.4.2.9Hemiplegia3.4.2.10Hemiparesia3.4.2.11Amputao
ou ausncia de membro3.4.2.12Paralisia cerebral3.4.2.13Deformidades
que produzam dificuldades para o desempenho de funes3.4.3Segmento
do Corpo3.4.3.1Membros
Superiores3.4.3.2OmbroBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.3BraoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.4AntebraoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.5PunhoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.3.6MoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4Membros
inferiores3.4.4.1CoxaBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.2JoelhoBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.3PernaBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.4TornozeloBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.4.5PBilateralUnilateralDireitoEsquerdo3.4.5Outros3.4.5.1Coluna
vertebral3.4.5.2Quadril4-Deficincia Mltipla4.1Prtese
auditiva4.2Prtese visual4.3Prtese fsica4.4rtese4.5Cadeira de
rodas4.6Bengala4.7Muletas5-Patologias
Associadas6Restries6.1Transportar cargas6.2Operar equipamentos
mveis6.3Levantar peso6.4Fletir o
tronco6.5Apreender6.6Girar6.7Elevar os membros superiores6.8Elevar
os membros inferiores6.9Trabalhar em altura6.10Trabalhar em espao
confinado6.11Operar prensas manuais6.12Uso de
respirador6.13Trabalho em p, dinmico6.14Trabalho em p,
esttico6.15Operar mquinas operatrizes6.16Exposio a
aerodispersides6.17Exposio a poeiras6.18Exposio a fumos6.19Exposio
a gases6.20Exposio a vapores6.21Exposio a calor6.22Exposio a
frio6.23Exposio a rudo6.24Contato com leo6.25Contato com
graxas6.26Contato com tintas6.27Contato com solventes6.28Trabalho
com eletricidade6.29Outros6Necessidade de adequao de posto de
trabalho ou processo produtivoMdico ResponsvelCRM N:
