A Medicina Cronológica da Mulher proferidas... · 2012-11-28 · “É um bem estr físico,mental...

Avaliação clinico-laboratorial e terapêutica no

período da perimenopausa:

o bem estar e antienvelhecimento da Mulher

A Medicina Cronológica da Mulher

Envelhecer ou Enidadecer ?

por

Manuel Neves-e-Castro

manuel@neves-e-castro.org

As discussões sobre o

climatério são devidas a:

• Uma falta de cultura que impede uma crítica correcta dos resultados publicados

• Uma má prática da Medicina que ignora a mulher na sua totalidade

• “Lobbies” politicos do NIH …

• Uma falta de honestidade científica manifestada por muitos dos relatores do WHI

• “Lobbies” de várias indústrias farmacêuticas através da actividade de muitos médicos bem conhecidos que se oferecem… para transmitir as suas mensagens…

MNC

“Not everything that can be

counted counts;

and not everything that counts can be counted”

Albert Einstein

WHI ...

A VERDADE !

Lessons from the WHI

“…most articles and broadcast segments tended to focus exclusively on either the small absolute risks or the larger relative risks, neglecting the more even-handed picture that presented both.

Since the sharply increased relative risks got the most play, news coverage about the trial’s findings had an alarming cast.”

Denzer S. Editorial. Ann Intern Med.2003;138:352-353

“Each time we learn something

new, the astonishment comes

from the recognition that we were

wrong before…

In truth, whenever we discover a new fact, it involves the elimination of old ones...

thus, as it turns out,

WE ARE ALWAYS IN ERROR ! ” Lewis Thomas English Biologist (1913-1993)

Uma mulher climatérica

é uma mulher (medicina baseada no

género)

é uma pessoa mais idosa (geriatria)

é perimenopáusica (deficiente hormonal)

menarca menopausa

Puberdade Anos reproductivos Climaterio

crianças adolescentes adultas idosas velhas

qualidade de vida

morbilidade

postmenopausa

Fertilarca Fertilpausa

Medicina Cronológica

Tabela de tempo da vida da mulher

M.Neves-e-Castro,2008

compressão

gerontarca

QoL = Saúde!

“É um bem estr físico,mental e social e

não apenas a ausência de doença”

(OMS)

Portanto, temos que

Prevenir as doenças e

Promover a saude

à luz da evidêcia actual

deve garantir-se

aos médicos e às mulheres

que os tratamentos hormonais para o

alívio dos sintomas da menopausa

são seguros e muito eficazes

Falemos de riscos…..

Isto é..

Um grande

Risco…

Há riscos?

É indispensável que seja dada

informação sôbre as diferenças entre

riscos relativos e riscos absolutos uma

vez que os primeiros são a principal causa

de desinformação e alarmismo, sendo os

favoritos dos media…

MNC

Homem

woman

Homem

Mulher

Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women

with Hysterectomy. JAMA, 2004;291:1701-1712

Stroke

“In women 50-59 years not taking HT,

ischemic stroke is expected to occur in

3 out of 1000 women during 5 years.

Five years use of HT would yield 1

additional case of stroke/ 1000 women”

EMAS Statement; 2004.

As convicções são inimigos

mais perigosos da verdade do

que as mentiras

Friedrich Wilhelm Nietzsche

Causes of death and

trends in female mortality

Across all ages, the most frequent causes of

death among women are:

- diseases of the circulatory system

(accounting for 43% of all deaths)

- cancer (26%)

- diseases of the respiratory system (6%)

- suicide and accidents (5%). Commission Report of 22 May 1997 on the state of women's health in

the European Community

Causes of Death Among Women*

*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.

Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

Heart Disease

Other Cancers

Other

Diabetes

Chronic Lower Respiratory

Disease

Cerebrovascular Disease

Breast Cancer 34%

10%

6%

3%

15%

28%

4%

Hormones and the Heart

1 in 3 women will die from coronary heart disease (CHD) in the USA.

1 in 25 women will die from breast cancer

Fitzpatrick LA. JCEM 2003;88(12):5609-10

Hormone replacement therapy:

where to now?

Recent studies suggest HRT may inhibit the process of atherosclerosis in healthy arteries soon after menopause, and observational studies (NHS, updated 2006) in younger women starting HRT strongly suggest a potential cardiovascular benefit

Mikkola TS, Clarkson TB. Cardiovasc Res 2002;53:605-19.

“HRT is associated with a

35% reduction in mortality

for women who suffered

myocardial infarction”.

Shlipack MG, Angeja B, Go AS, et al Circulation 2001;104:2300-2304

Recent reports did not find, for continuous combined treatments, any increased risk of either CHD or breast cancer.

The difference from WHI being that women were younger, symptomatic and with lower body weights

Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38

Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484

An update of the WHI Study !

WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).

Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363

Younger Women May Receive Heart Protection From

Estrogen Therapy

In women ages 50-59 who had undergone a

hysterectomy, a significant protective effect of estrogen treatment, when both primary (heart attacks and heart attack death) and secondary (coronary artery bypass surgery, angioplasty, confirmed angina pectoris) cardiac endpoints were considered.

Dr. S. Mitchell Harman, director and president of Phoenix-based

Kronos Longevity Research Institute (KLRI) in Archives of Internal Medicine 2006;106:357-363

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Do others agree ?

NAMS position statement on

estrogen and progestagen use in

peri-and postmenopausal women

Revised breast cancer statements indicate

that the risk of breast cancer probably

increases with EPT use but not with ET

use.

“At the moment, I believe we can say with

relative certainty that hormone therapy in

younger postmenopausal women

results

in lower coronary heart disease events

and total mortality.”

Salpeter S. Climacteric 2005;8:307-310

NAMS position statement on

estrogen and progestagen use in

peri-and postmenopausal women

No single trial should be used to set

public health policy. The practice of

medicine must ultimately be based on the

interpretation of the entire body of

evidence currently available, given that

there will never be adequate clinical

trials to cover all populations,

eventualities, and regimens.

NAMS position statement on

estrogen and progestagen use in

peri-and postmenopausal women

Place no limit on ET/EPT treatment

duration, provided it is consistent with

treatment goals; if monitored regularly, no

stipulation is made regarding when to

reduce or stop therapy

Press Statement IMS

The estrogen plus progestogen arm of the WHI

and the estrogen-alone arm actually showed that

HT does not

increase the risk of coronary heart disease in

the peri- and early menopause,

and may even carry beneficial effects.

Feb 2006

Press Statement IMS

In a subgroup of women demographically

similar to those in the WHI, there was no

significant relation between HT and CHD among

women who initiated therapy at least 10 years

after the menopause

(RR = 0.87, 95% CI 0.69–1.10 for estrogen alone;

RR = 0.90, 95% CI 0.62–1.29 for estrogen with progestogen).

Feb 2006

Press Statement IMS

The WHI study was not designed, and

therefore was not powered, to investigate the

consequences of hormone therapy (HT) in

women below 60 years of age. Therefore,

any attempt to present the results of the study

as indicating that HT may inflict damage to the

heart in general – a message that was accepted

by many medical societies and regulatory Authorities

is simply wrong and must be amended.

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 1ª.lição

Os progestagénios administrados por via

sistémica podem em parte suprimir alguns

dos efeitos benéficos dos estrogénios e

podem tambem aumentar ligeiramente o

risco de cancro da mama após

tratamentos com uma duração superior a

cinco anos MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 2ª.lição

Os estrogénios quando administrados

isoladamente em mulheres histerectomizadas

não afectaram minimamente o risco para o

cancro da mama quando comparado com os

controlos

MNC

As discussões sobre o

climatério são devidas a:

• Uma falta de cultura que impede uma crítica correcta dos resultados publicados

• Uma má prática da Medicina que ignora a mulher na sua totalidade

• “Lobbies” politicos do NIH …

• Uma falta de honestidade científica manifestada por muitos dos relatores do WHI

• “Lobbies” de várias indústrias farmacêuticas através da actividade de muitos médicos bem conhecidos que se oferecem… para transmitir as suas mensagens…

MNC

Uma mulher climatérica

é uma mulher (medicina baseada no

género)

é uma pessoa mais idosa (geriatria)

é perimenopáusica (deficiente hormonal)

Há riscos?

É indispensável que seja dada

informação sôbre as diferenças entre

riscos relativos e riscos absolutos uma

vez que os primeiros são a principal causa

de desinformação e alarmismo, sendo os

favoritos dos media…

MNC

As convicções são inimigos

mais perigosos da verdade do

que as mentiras

Friedrich Wilhelm Nietzsche

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 1ª.lição

Os progestagénios administrados por via

sistémica podem em parte suprimir alguns

dos efeitos benéficos dos estrogénios e

podem tambem aumentar ligeiramente o

risco de cancro da mama após

tratamentos com uma duração superior a

cinco anos MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 2ª.lição

Os estrogénios quando administrados

isoladamente em mulheres histerectomizadas

não afectaram minimamente o risco para o

cancro da mama quando comparado com os

controlos

MNC

Qual é o melhor tratamento ? • As necessidades e preferências da mulher são

decisivas baseadas no conselho do médico

• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos hormonais disponíveis não são no entanto indispensáveis

• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos

• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações

• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher

MNC

Quais são as melhores

recomendações do médico da

mulher climatérica ? 1. Explicar o que se está passando no seu corpo

durante o climatério e pós menopausa

2. Ocupação mental

3. Exercicio fisico

4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)

5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais

6. Manter um perímetro normal da cintura

7. Abstenção do tabaco

8. Manter uma pressão arterial normal

9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)

10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)

Qual é o melhor tratamento ?

• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais

• Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração

MNC

Qual é o melhor tratamento ?

• As necessidades e preferências da mulher são decisivas baseadas no conselho do médico

• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis

• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos

• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações

• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 3ª.lição

Os efeitos metabólicos dos estrogénios e progestagénios, como um todo, podem diferir em função da via de administração i.e. oral vs. parentérica, e da combinação de ambos em regimes de administração sequencial ou combinada contínua

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 4ª.lição

Os tratamentos hormonais são a primeira

escolha para a abolição dos sintomas

vasomotores enquanto necessários. Não

devem ser usados para a prevenção secundária

da DCV, quando já houver placas de ateroma.

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 4ª.lição (continuação)

Os estrogénios podem proteger contra

DCV’s se iniciados precocemente

durante a transição para a pós

menopausa.

Os tratamentos hormonais são

preventivos da osteopenia e osteoporose

em qualquer fase da vida

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 5ª.lição

Os estrogénios podem evitar lesões degenerativas do SNC uma vez que, até à data, são os únicos agentes com efeito no crescimento dos neurónios

MNC

Mensagens Finais

(1)

• Prescrevam tratamentos

hormonais na pós menopausa

quando clínicamente indicados,

se não houver contraindicações

MNC

Mensagens Finais

(2)

• A prescrição de tratamentos

hormonais de longa duração

depende sempre de uma análise

benefício/risco em comparação com

medicações não hormonais e

estratégias não medicamentosas

MNC

Mensagens Finais

(3)

• Não são indispensáveis

quaisquer respostas dos

ensaios clínicos em curso para

que se possa hoje praticar uma

boa Medicina

MNC

My Message is:

.To prescribe postmenopausal

hormonal treatments when clinically

indicated, if not contraindicated

. No answers from ongoing

clinical trials are indispensable

to practice today a good

Medicine MNC/05

In conclusion …

and to make a long story

short…

What about the best treatments

during the climacterium and

beyond?

Epidemiological studies

There are abundant studies that confirm

the increased incidence of such

diseases in untreated women as well as

many other studies about the benefit/risk

analyses of the hormonal treatments to

which these women have been submitted

What about the best treatments

during the climacterium and

beyond?

The climacteric, due to hormonal causes and aging, is also a time of the onset of several risk factors for diseases that may be manifested later in life, mainly cardiovascular diseases (CVD), osteoporosis, degenerative diseases of the central nervous system (CNS), to name only the major ones that may have impact in the duration and quality of life

The conclusions of the WHI trial suggest

that the “safe “ woman (NNH between 600-

1000 women) to initiate HT is

- between 50-59 years of age

- with vasomotor symptoms

- less than 10 years after the menopause

- being treated with statins

- with a good lipid profile and

- with a Body Mass Index >25

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

This is precisely the profile of the great

majority of women who come for

consultation after their menopause.

Therefore it seems that what most

gynecologists are doing to their

predominant population of patients is not

unsafe and contributes not only to a good

quality of life but to prevention, as well.

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

What about the best treatments

during the climacterium and

beyond?

There is a general tendency to consider

that sex steroid hormones are the only

instruments with which to treat women

when they enter in the climacteric phase of

their lives…

Nurses’s Health Study

from 1980 to 1994 CHD 31%

Smoking 13%

Obesity 8%

THS 9%

Better nutrition 16%

Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart

Disease and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.

“It appears that half of the

benefits in the prevention of

cardiovascular diseases are

not hormone related”!

Mosca L, Grundy SM, Judelson D, et al. Circulation 1999;99:2480-4

If there are no incoming contraindications

we see no reason to establish a time limit

to the duration of therapy, mainly if there

is a recovery of symptoms after its

discontinuation

Cochrane B, NAMS 2004, P53

IMS www.imsociety.org

NAMS www.menopause.org

I personally believe that for the healthy

early post menopausal woman the long term

HT’s, other than relieving vasomotor

symptoms, may play an important role in

improving QoL and in the prevention of

CVD, osteoporosis and Alzheimer, under

surveillance.

Systemic (parenteral) estrogens, added when needed to vaginal progesterone or progestagen loaded IUD’s, may be very beneficial, largely overpassing minimal risks.

MNC/05

Qual é o melhor tratamento ? • As necessidades e preferências da mulher são

decisivas baseadas no conselho do médico

• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos hormonais disponíveis não são no entanto indispensáveis

• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos

• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações

• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher

MNC

Quais são as melhores

recomendações do médico da

mulher climatérica ? 1. Explicar o que se está passando no seu corpo

durante o climatério e pós menopausa

2. Ocupação mental

3. Exercicio fisico

4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)

5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais

6. Manter um perímetro normal da cintura

7. Abstenção do tabaco

8. Manter uma pressão arterial normal

9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)

10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)

Qual é o melhor tratamento ?

• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais

• Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração

MNC

Qual é o melhor tratamento ?

• As necessidades e preferências da mulher são decisivas baseadas no conselho do médico

• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis

• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos

• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações

• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher

There are no really “safe”

biological active drugs...

There are only “safe” physicians !

Kaminetzy HA 1993

“Aquele que aprende

mas não pensa

está perdido.

O que pensa mas não aprende

é perigoso…

Confucius

mas…

se aprendermos e

pensarmos…

nem estaremos perdidos

nem seremos perigosos

para as nossas doentes pós-

menopáusicas

Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9

Primum non nocere :

neither by excess,

nor by deffect …

M.Neves-e-Castro

Evitar que uma mulher

beneficie de

um bom tratamento hormonal pós menopáusico

só pelo receio de efeitos secundários raros

não me parece ser uma Medicina satisfatória …

Manuel Neves-e-Castro

Solicita-se:

MAMOGRAFIA

ECOGRAFIA MAMÁRIA

TAC

RNM

ECOGRAFIA ABDOMINAL

ECOGRAFIA PÉLVICA (com sonda vaginal)

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECODOPLER (carótidas)

RADIOGRAFIA TÓRAX

RADIOGRAFIA CRÂNEO (sela turca) F e P

RADIOGRAFIA ABDOMEN PÉLVICO

RADIOGRAFIA COLUNA F e P cervical dorsal lombar

TOMODENSITOMETRIA ÓSSEA:

coluna lombar

colo do fémur

CINTIGRAFIA (ÓSSEA/TIROIDEIA)

COLONOSCOPIA TOTAL c/ ou s/sedação

Solicita-se (x):

FSH (método rápido) PROGESTERONA (método rápido)

LH (método rápido) ESTRIOL

PROLACTINA 0 e 60 min. ANDROSTENODIONA

TSH TESTOSTERONA TOTAL + LIVRE

Anticorpos AT 17 HIDROXIPROGESTERONA

SHBG SULFATO DE DHEA

T.R.A.B. CORTISOL M e T

HCG (método rápido) T 4

D.I.G. - Total

PTH - Livre

prova de LHRH T 3

prova de TRH - Total

prova de SYNACTHEN - Livre

prova de CLONIDINA PEPTIDO C

SOMATOMEDINA C HEMOGLOBINA GLIC. A 1

GH INSULINÉMIA 0-30-60 (TTGO 75g)

ESTRONA GLICÉMIA 0-30-60 (TTGO 75g)

ESTRADIOL (método rápido) GLICOSÚRIA 0-30-60

Grupos sanguíneos Homocisteina Creatinina

Ac. Rubéola: IgG e IgM Tempo de Coagulação Clearance de Creatinina

Ac. Toxoplasmose: IgG e IgM Tempo de Hemorragia Fosfatase Alcalina

Ac. HIV I e II Tempo de Protrombina Osteocalcina

Ac. Chlamydea PTT Glicémia O e Pprandial

Ac. Herpes 1 e 2 (IgG e IgM) Coombs Dir/Ind Colesterol Total

Ac. Listeria Tempo de retracção do coágulo Colesterol HDL

Ac. Mycoplasma Alfafetoproteina Colesterol LDL

Ac. CMV (IgG e IgM) Antigénio Carcino-Embriónico Triglicéridos

VDRL Onco-Marcadores Lp (a)

TPHA Marcadores de Hepatite Ácido Úrico

Hemograma Transaminases Apolipoproteina A1

Siderémia Gama GT Apolipoproteina B

Transferrina Proteínas Totais Enzima Conversor de Angiotensina

Ac. Fólico Electroforese Proteínas Urina Tipo 2

V.S. Electroforese Lipoproteínas Urina Asséptica, cultura e TSA

Plaquetas Ionograma Urina (prova de água)

Fibrinogénio Cálcio - Cálcio

Antitrombina III Cálcio Ionizado - Creatinina

Factor. VII Fósforo - Hidroxiprolina

Proteína C Magnésio Eritrocitário Fezes: pesquisa de sangue oculto

Como practicamos hoje a

medicina?

A práctica da Medicina

• Baseada no género (femenino)

• Cronológica

• Holística ou integral

• Específica de órgaos/sistemas

“La compresión de la

morbilidad”

Fries JF et al 1981

El Futuro del Climaterio ?

Es una inter-relación del

aumento de la edad de la mujer

con la

Disminución de sus hormonas

MNC/08

Aumento de

la edad:

ACTIVO!

Determinantes de

la conducta

Determinantes

Económicos

Determinantes

sociales

Ambiente

físico

Determinantes

del individuo

Determinantes del

Kalache A. Gender-specific health care in the 21st century: o focus on

developing countries. The Aging Male 2002;5:129-138

Servicios

sociales y de

salud

National Center for Health Statistics

D C C CENTERS FOR DISEASE CONTROL

AND PREVENTION

Una mujer menopáusica

es una

mujer de edad mediana

Como una mujer de edad mediana:

Ella sufrirá de un proceso de

“aging” natural, desde una

perspectiva biológica y psicológica

MNC

Como una mujer menopáusica:

Ella tendrá niveles bajos de

estradiol, y sufrirá, en diferentes

niveles, de sus consecuencias.

MNC

Un ginecólogo moderno debe ...

saber como identificar los factores

de riesgo y como modificarlos, para

prevenir enfermedades.

MNC/05

El futuro de las mujeres en un

mundo cambiante y en que la edad

aumenta

Objetivos:

La CALIDAD DE VIDA

La preservación de la SALUD

La prevención de ENFERMEDADES

MNC/08

Abordando el Climaterio

por

Objetivos

Objetivos críticos

1.- El tratamiento de síntomas

2.- La eliminacion de factores de riesgo

3.- El diagnostico de enfermedades

4.- El tratamiento de enfermedades

MNC

Causas de muerte entre mujeres*

*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.

Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

Enf. cardiovascular

Otros Cancer

Other

Diabetes

Enfermedad respiratoria

crónica

Enfermedad Cerebrovascular

Cancer de mama 34%

10%

6%

3%

15%

28%

4%

Incidencia y mortalidad de cancer en relacion

al índice de masa corporal en el MWS

El incremento de indice de masa corporal esta asociado con un aumento significativo en el riesgo de cancer para 10 de los 17 tipos específicos examinados.

Entre las mujeres posmenopausicas en el Reino Unido, 5% de todos los cancer (cerca de 6000 anualmente) son atribuidos a un exceso de peso o a la obesidad

Reeves G et al. BMJ 2007;335:1134-44

Riesgo relativo de Ca de mama y peso

corporal

Weight (Kg)

Edad al

Diagnostico

<60

60-69

70+

35-49 1.00 0.54 1.16

50-59 1.00 1.22 1.43

60-69 1.00 1.61 1.81

from deWaard et al ,1964,1978

Recomendaciones en TRH en la

posmenopausia

No existen razones para establecer plazos mandatorios ni limitaciones de la

duración del tratamiento.

IMS press statement, February 2007

Mortalidad Asociada con HRT en

mujeres con menor o mayor edad

La TRH reduce la mortalidad total en

estudios cuando el promedio de edad

de las participantes es menor a 60

años.

No se han visto cambios en la mortalidad

en estudios con edad promedio superior a

60 años. Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804

En conclusión …

Y para no hacer mas larga la

historia …

La OMS

Definicion de SALUD :

“un estado de completo bienestar físico, mental, y social y no meramente la ausencia de enfermedad “

Esta definición no solamente expresa la interrelación de mente, cuerpo y contexto social, sino que también orienta los objetivos positivos de la busqueda de la salud

Conhecer

a doença que uma mulher tem

é tão importante como

conhecer

a mulher que tem a doença

William Osler

No debemos medicalizar

La Menopausia..

Sino …

Debemos abordarla integralmente, tener un acercamiento holístico del Climaterio y del envejecimiento de la mujer.

MNC /05

Evitar que uma mulher

beneficie de

um bom tratamento hormonal pós menopáusico

só pelo receio de efeitos secundários raros

não me parece ser uma Medicina satisfatória …

Manuel Neves-e-Castro

UMA MULHER

no Outono da sua vida

merece um Verão de São Martinho

em vez de um Inverno de tristeza ...

Robert B Greenblatt

Qual é o melhor tratamento ?

Secreto para una vida larga

Secreto para una vida larga

Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un

aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?

Secreto para una vida larga

Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un

aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?

“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un

gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo

como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”

Secreto para una vida larga

Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un

aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?

“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y

quantos años tiene Ud?”

I’m 24

years

old...

Yo

tengo 24

años...

“Estamos afogados

em informação

mas famintos de sabedoria”

John Naisbilt

Como se podem reduzir os

riscos potenciais ?

Acentuamos a necessidade de

implementar medidas colaterais muito

importantes tais como:

• normalização do peso corporal

• abstenção de tabaco

• baixo consumo de alcool

• execício

• Dieta Mediterrânica

etc. MNC

Em conclusão,

e à luz da evidência actual,

deve dar-se aos médicos e às mulheres

a garantia de que os TH’s para o alívio

dos sintomas da menopausa são

seguros e muito eficazes

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 1ª.lição

Os progestagénios administrados por via

sistémica podem em parte suprimir alguns dos

efeitos benéficos dos estrogénios e podem

tambem aumentar ligeiramente o risco de

cancro da mama após tratamentos com uma

duração superior a cinco anos MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 2ª.lição

Os estrogénios quando administrados isoladamente

em mulheres histerectomizadas não afectaram

minimamente o risco para o cancro da mama

quando comparado com os controlos

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 3ª.lição

Os efeitos metabólicos dos estrogénios e progestagénios, como um todo, podem diferir em função da via de administração i.e. oral vs. parentérica, e da combinação de ambos em regimes de administração sequencial ou combinada contínua

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 4ª.lição

Os tratamentos hormonais são a primeira escolha

para a abolição dos sintomas vasomotores enquanto

necessários. Não devem ser usados para a prevenção

secundária da DCV, quando já houver placas de

ateroma.

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 4ª.lição (continuação)

Os estrogénios podem proteger contra DCV’s

se iniciados precocemente durante a

transição para a pós menopausa.

Os tratamentos hormonais são preventivos da

osteopenia e osteoporose em qualquer fase da

vida

MNC

O que é que aprendemos com os

principais estudos observacionais e

ensaios clinicos? 5ª.lição

Os estrogénios podem evitar lesões degenerativas do SNC uma vez que, até à data, são os únicos agentes com efeito no crescimento dos neurónios

MNC

Como se podem reduzir os

riscos potenciais ?

Objectivos

Morrer ainda com juventude, e…

com saúde, mas…

o mais tarde possível !...

Uma vez que a própria VIDA

é uma doença sexualmente

transmitida,

e universalmente fatal,

para ser vivida ao máximo

é preciso estabelecer

um balanço entre

os riscos razoáveis e irrazoáveis

Skrabank P,McCormick J-Follies and fallacies in Medicine.

Chippenham.Tarragon Press,1992

Portanto… o que é preciso...

é…

Curtir !...

Medicina Cronológica

Objectivos:

1. Diagnóstico da Saúde

2. Conservação da Saúde

3. Identificação de Factores de Risco

4. Eliminação de Factores de Risco

5. Diagnóstico da Doença

6. Tratamento da Doença

7. Compressão da Morbilidade

8. Manutenção da Qualidade de Vida

SAÚDE

É um bem essencial que

tem que ser enriquecido

por todos os meios

The World Health Organization

Definition of HEALTH :

“a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity”

This definition not only expresses the

interrelatedness of mind, body, and social context but also stresses the positive meanings of health.

Esta é

a dimensão GLOBAL (holística)

da SAÚDE

The attending physician must

- adopt a holistic vision of the middle

age woman who comes to him for

support.

- be concerned and involved in all the

aspects that define health.

M.N.C. 10/99

Uma mulher climatérica

é uma mulher (medicina baseada no género)

é uma pessoa mais idosa (geriatria)

é perimenopáusica (deficiente hormonal)

Tão importante como

conhecer a doença que uma mulher tem

é

conhecer a mulher que tem a doença

William Osler

Prevenção dos Riscos

Metabólicos na Mulher

Posmenopáusica

Sindrome Metabólica (SM)

(2003)

Intolerância à glucose

TG’s altos

HDL baixos

HTA

Sindrome Metabólica (SM)

TG’s >150mg/dl ou em tratamento

Perímetro da cintura >88cm M; >102cm H

e dois dos seguintes:

C-HDL <50mg/dl M; < 40mg/dl H

HTA sistólica >140mmHg ou diastólica >90 mmHg ,ou em tratamento

Glicémia >110 mg/dl ou DM2

(Insulinémia >25 µU/ml)

(microalbuminuria)

(relação perímetros cintura/anca >0.9)

Sindrome Metabólica (SM)

A insulino resistência é o único factor de SM

Haffner,S.-2006

Sindrome Metabólica (SM)

Como a obesidade abdominal é o factor

central e com elevada correlacção com a

insulino-resistência não é necessário fazer a

dosagem da insulina

Sindrome Metabólica (SM)

Risco para DM2 com 3 ou mais factores

• 30 x para mulheres

• 24 x para homens

A obesidade visceral é mais importante que o

IMC

O perímetro da cintura está correlaccionado

com a resistência à insulina

O isolamento social…

Está ligado à actividade do sistema imunitário e resulta

no aumento de sinais inflamatórios no corpo.

Derruba alguns dos nossos processos internos mais

básicos, como a actividade dos nossos genes,

independentemente de factores de risco para doenças

inflamatórias, como o estado de saúde, idade, peso e

uso de medicamentos. Cole,S.-J.Genome Biology 2007

Qualidade de Vida

É sempre possível melhorá-la:

dando mais anos à Vida

e

mais Vida aos anos vindouros !

e agora …

vejam as diferenças na qualidade de vida …

como esta ? …

Esta vivia

antes da

Medicina

da Mulher

de meia

idade…

Rodin

ou … como esta ?

Segredos para uma vida longa...…

ou como estas ?!...

Elas vivem depois da

Medicina da Mulher de

meia idade!

e a propósito de certas disfunções

climatéricas, em ambos os sexos...

Numa prova de entrada para a Universidade ...

Questão: Interpretar o seguinte trecho do poema de

Camões:

“Amor é fogo que arde sem se ver,

é ferida que dói e não se sente,

é um contentamento descontente,

dor que desatina sem doer”.

Uma aluna deu a sua interpretação:

“Ah! Camões, se vivesses hoje em dia,

tomarias uns antipiréticos,

uns quantos analgésicos

e Prozac para a depressão.

Comprarias um computador,

consultarias a Internet

e descobririas que essas dores que sentias,

esses calores que te abrasavam,

essas mudanças de humor repentinas,

esses desatinos sem nexo,

não eram feridas de amor,

mas somente falta de sexo!"

Teve nota máxima.

Foi a primeira vez, depois de mais de 500

anos, que alguém entendeu qual era a ideia do

Camões...

Muito obrigado

pela vossa atenção

UMA MULHER

no Outono da sua vida

merece um Verão de S. Martinho

em vez de um triste Inverno

Greenblatt

Los riesgo de muerte de las

mujeres blancas entre los 50 y 94

años son:

31.0% enfermedades del corazón

2.8% cáncer de mama

2.8% fractura de cadera

Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775

La mente es como ...

el paracaídas

A mente é como

um paraquedas...

Lord Thomas Dewar

Por que motivo se fez o estudo

WHI?

Para determinar o efeito a longo prazo dos tratamentos hormonais na:

prevenção de

doenças cardíacas e

fracturas do colo do femur

e em possíveis aumentos de risco para

cancro da mama e

cancrp do colon.

Message from the President on WHI Study

www.hormone.org

Se os resultados do WHI se

calcularem como

NNT NNH DCV 1428

ACV 1250

TEV 588

Cancro da mama 1250

Cancro do Colon 1667

Fracturas osteoporoticas 227

(total)

Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? A view

based on personal clinical experience. Human Reproduction 2003;18:2512-8

Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in

postmenopausal women with breast cancer

The soy beverage did not alleviate hot flashes

in women with breast cancer any more than

did a placebo

Patten C et al. J Clin Oncol 2002;20:1449-55

Effects of genistein and daidzein on

breast cancer growth

Genistein and daidzein may stimulate

existing breast tumor growth and

antagonize the effects of tamoxifen.

Women with current or past breast cancer

should be aware of the risks of potential

tumor growth when taking soy products.

Lemos ML. Ann Pharmacother 2001;35:1118-21

Mayo Clinic and North Central Cancer Treatment

Group

hot flash studies: a 20-year experience

hot flashes are markedly decreased by relatively low doses of progestational agents (megestrol acetate and medroxyprogesterone acetate), moderately decreased by venlafaxine, mildly to moderately decreased by fluoxetine, mildly decreased by clonidine, but not substantially decreased by vitamin E, a soy phytoestrogen product, or black cohosh.

Loprinzi CL et al. Menopause 2008;15:655-60

Phytoestrogens

in clinical practice:

a review of the literature

None of the compounds investigated so far

have been proven to protect against breast

cancer, bone fracture, or cardiovascular

disease

Tempfer CB et al.Fertil Steril 2007;87:1243-9

Fulminant hepatic failure

associated with the use of black

cohosh: a case report

Lynch CR et al. Liver Transpl 2006;12:989-92

Ma huang associated acute

liver failure requiring liver

transplantation

Skoulidis F et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:581-4

A melhor estratégia…

e a mais importante é

a luta contra o não se saber ler !

Temos que ensinar às pessoas (mulheres e alguns médicos) como ler a epidemiología !

Sem se saber ler não há informação fidedigna.

Ensinar a ler

a epidemiologia…

Ejemplo de Riesgo Absoluto vs

Riesgo Relativo

• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar, (riesgo absoluto).

• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón.

• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo).

Riesgo Relativo

Es el riesgo de que se presente un evento bajo ciertas circunstancias, comparado con el riesgo bajo otras circunstancias.

Riesgo imputable, o de exceso

La diferencia entre el riesgo de

base, subyacente, y el riesgo al

recibir TRH es denominada

riesgo imputable, o de exceso.

Não confunda…

Risco Relativo com

Risco Absoluto !

Conclusión

• El riesgo relativo es un término

confuso, y sólo es importante si la

probabilidad absoluta de un evento es

alta.

• El riesgo imputable o de exceso es del

que uno debería estar más preocupado.

Explain the risks in a way that is

understandable....

Compare the risks of HRT with other

better known risks....

MNC/05

Evolución del RIESGO DE CANCER DE MAMA

en función de diferentes factores

Riesgo de una mujer que no toma TH

BENEFICIOS DE LA TERAPIA HORMONAL

EN LA MENOPAUSIA

•En alivio de bochornos y

sudores nocturnos

•En insomnios, irritabilidad y

alteraciones del humor

•Tratamiento de alteraciones

genitourinarias

•Prevención de osteoporosis

Riesgo de una mujer TRATADA con estrógeno/ progestágeno

(5.2 años)!

Riesgo de una mujer TRATADA con estrógenos solos

(6.8 años)!

Entonces repetimos la definición de:

MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH

basados en las conclusiones de los

previamente mencionados estudios

Las conclusiones de estos estudios

sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH

entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH

- Entre 50-59 años de edad.

- Con síntomas vasomotores

- Menos de 10 años después de la

menopausia

- Tratada con estatinas

- Con un buen perfil de lípidos.

- Con un Indice de Masa Corporal >25

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

Este es precísamente el perfil de la gran

mayoría de mujeres que llegan a

nuestras clínicas.

Parece ser que lo que los ginecólogos

están haciendo a su población de

pacientes no es inseguro, y por el

contrario

están contribuyendo no solo a una

buena calidad de vida, sino también a

la prevención.

Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

“No hay lugar a LIMITACIONES sobre la

duración de TE/TEP, si la duración de esta

es consistente con los objetivos terapéuticos y

es monitorizada regularmente.”

“Ninguna reglamentación se ha hecho con

respecto a cuando y como reducir o detener

la TRH”

NAMS 2005