Alexandre Silvestre Cabral Médico Residente Serviço de Nefrologia Hospital das Clínicas da...

Alexandre Silvestre CabralMédico ResidenteServiço de NefrologiaHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Os rins são o terceiro sítio mais afetado pela tuberculose, após pulmões e linfonodos;

Corresponde a 28% dos casos não-pulmonares;

Ocorre como doença isolada decorrente de reativação de infecção primária prévia, ou no contexto de infecção disseminada;

É mais comum em pacientes imunodeprimidos;

Causada pelo Mycobacterium tuberculosis na maioria dos casos, porém outras bactérias do complexo M. tuberculosis também podem ser o agente causador;

Outras micobactérias podem causar tuberculose renal em pacientes imunodeprimidos, normalmente associada a doença disseminada, como nos pacientes com SIDA, nos quais pode ocorrer infecção por M. avium.

Nas formas disseminadas: Nódulos brancos, cerca de 1mm de diâmetro,

localizados mais freqüentemente no córtex; Granuloma caseoso composto de células

epitelióides e neutrófilos com núcleo de necrose caseosa. Infiltrado de monócitos, linfócitos e plasmócitos é freqüentemente encontrado;

Comprometimento renal em até 60% dos óbitos por tuberculose pulmonar.

Formas renais isoladas: Lesões mais freqüentemente encontradas

na medula; Granulomas epitelióides caseosos

confluentes, formando cavitações; Necrose papilar associada; Inflamação intersticial variável em regiões

próximas ao granuloma; Focos de calcificação presentes,

provavelmente por calcificação de granulomas.

Granulomas caseosos compostos por histiócitos epitelióides e células gigantes multinucleadas. O parênquima ao redor tem infiltrado linfocítico denso, com perda de túbulos e fibrose intersticial intensa.

Adaptado de Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Tuberculose renal envolvendo a papila renal com necrose papilar associada. Nota-se também dilatação e irregularidade do ureter, também envolvido.

Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

Formas disseminadas: Geralmente as formas disseminadas de

tuberculose são acompanhadas de sintomas sistêmicos exuberantes, os quais mascaram as manifestações renais.

Formas renais isoladas: Sintomas sistêmicos são pouco usuais; Alterações assintomáticas do sedimento

urinário podem ser a única manifestação, podendo a doença evoluir por anos até ser diagnosticada, já com complicações graves relacionadas ao trato urinário;

Complicações relacionados ao trato urinário baixo são o motivo de procura ao atendimento médico e importante causa de comprometimento da função renal;

Suspeita-se de tuberculose renal quando não há melhora da piúria e dos sintomas após tratamento para infecção por piogênicos ou quando uroculturas convencionais são negativas;

• Nefrite intersticial crônica:- Forma menos freqüente em que há

insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal e superfície renal homogênea;

- Formação de granulomas intersticiais;- Presença de hipertensão arterial;- Tratamento específico associado a corticóide

pode prevenir progressão para IRC terminal ou até melhorar função renal.

Adaptado de Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005 Churchill Livingstone

A presença de sintomas de infecção de trato urinário e urocultura negativa para piogênicos são fatores que indicam a possibilidade de tuberculose renal;

A positividade para piogênicos não exclui o diagnóstico, e deve-se dar atenção aos casos de ITU em que não há melhora do sedimento urinário ou dos sintomas. Nestes casos, a pesquisa de tuberculose renal é de extrema importância;

A sensibilidade de pesquisa urinária para BAAR é de 80% a 90%;

Alterações radiológicas: Estão presentes na maioria dos casos, mesmo nas

formas iniciais; Em formas iniciais, pode ser encontrada na urografia

excretora alteração isolada em um único cálice renal associada a pontos de necrose no parênquima renal e calcificações no Rx simples de abdome;

Em formas mais avançadas encontram-se distorção caliceal, estreitamentos ureterais e fibrose vesical;

Em doença mais avançada pode ocorrer a exclusão renal.

A) Rx simples demonstrando calcificação no lobo inferior do rim direito

B) Urografia excretora demonstrando um cálice anormal e perda de parênquima renal

Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

A) Rx simples com calcificação renalB) Urografia excretora com estenoses e dilatações ureterais e parede

vesical irregularAdaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314,

2001

Nos casos em que a suspeita é forte mas a cultura mostra-se negativa, deve ser empregada a pesquisa na citologia urinária ou mesmo biópsia renal para se estabelecer o diagnóstico, posto que a doença evolui de forma insidiosa e leva a complicações graves no trato urinário.

O tratamento consiste no esquema habitual para tuberculose;

No caso de nefrite intersticial, o uso associado de corticóide reduz a piora de função renal;

Deve-se acompanhar com exames de imagem durante o tratamento devido ao risco de obstrução do trato urinário;

Caso haja complicações urológicas, como obstrução, o tratamento com endoprótese de ureter ou mesmo cirúrgico é mandatório para se evitar deterioração adicional da função renal.

Jennette, J. Charles; Olson, Jean L.; Schwartz, Melvin M.; Silva, Fred G; eds. Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins 2007

Mandell, G. L.; Bennett, J. E.; Dolin, R.; eds. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Philadelphia, USA: Churchill Livingstone 2005

Brenner, B. M.; Levine, S. A.; eds. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed., Philadelphia, USA: Saunders 2007

Eastwood, J.B. et. al.; Tuberculosis and the Kidney, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001