Alexandre Silvestre CabralMédico ResidenteServiço de NefrologiaHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Os rins são o terceiro sítio mais afetado pela tuberculose, após pulmões e linfonodos;

Corresponde a 28% dos casos não-pulmonares;

Ocorre como doença isolada decorrente de reativação de infecção primária prévia, ou no contexto de infecção disseminada;

É mais comum em pacientes imunodeprimidos;

Causada pelo Mycobacterium tuberculosis na maioria dos casos, porém outras bactérias do complexo M. tuberculosis também podem ser o agente causador;

Outras micobactérias podem causar tuberculose renal em pacientes imunodeprimidos, normalmente associada a doença disseminada, como nos pacientes com SIDA, nos quais pode ocorrer infecção por M. avium.

Nas formas disseminadas: Nódulos brancos, cerca de 1mm de diâmetro,

localizados mais freqüentemente no córtex; Granuloma caseoso composto de células

epitelióides e neutrófilos com núcleo de necrose caseosa. Infiltrado de monócitos, linfócitos e plasmócitos é freqüentemente encontrado;

Comprometimento renal em até 60% dos óbitos por tuberculose pulmonar.

Formas renais isoladas: Lesões mais freqüentemente encontradas

na medula; Granulomas epitelióides caseosos

confluentes, formando cavitações; Necrose papilar associada; Inflamação intersticial variável em regiões

próximas ao granuloma; Focos de calcificação presentes,

provavelmente por calcificação de granulomas.

Granulomas caseosos compostos por histiócitos epitelióides e células gigantes multinucleadas. O parênquima ao redor tem infiltrado linfocítico denso, com perda de túbulos e fibrose intersticial intensa.

Adaptado de Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Tuberculose renal envolvendo a papila renal com necrose papilar associada. Nota-se também dilatação e irregularidade do ureter, também envolvido.

Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

Formas disseminadas: Geralmente as formas disseminadas de

tuberculose são acompanhadas de sintomas sistêmicos exuberantes, os quais mascaram as manifestações renais.

Formas renais isoladas: Sintomas sistêmicos são pouco usuais; Alterações assintomáticas do sedimento

urinário podem ser a única manifestação, podendo a doença evoluir por anos até ser diagnosticada, já com complicações graves relacionadas ao trato urinário;

Complicações relacionados ao trato urinário baixo são o motivo de procura ao atendimento médico e importante causa de comprometimento da função renal;

Suspeita-se de tuberculose renal quando não há melhora da piúria e dos sintomas após tratamento para infecção por piogênicos ou quando uroculturas convencionais são negativas;

• Nefrite intersticial crônica:- Forma menos freqüente em que há

insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal e superfície renal homogênea;

- Formação de granulomas intersticiais;- Presença de hipertensão arterial;- Tratamento específico associado a corticóide

pode prevenir progressão para IRC terminal ou até melhorar função renal.

Adaptado de Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005 Churchill Livingstone

A presença de sintomas de infecção de trato urinário e urocultura negativa para piogênicos são fatores que indicam a possibilidade de tuberculose renal;

A positividade para piogênicos não exclui o diagnóstico, e deve-se dar atenção aos casos de ITU em que não há melhora do sedimento urinário ou dos sintomas. Nestes casos, a pesquisa de tuberculose renal é de extrema importância;

A sensibilidade de pesquisa urinária para BAAR é de 80% a 90%;

Alterações radiológicas: Estão presentes na maioria dos casos, mesmo nas

formas iniciais; Em formas iniciais, pode ser encontrada na urografia

excretora alteração isolada em um único cálice renal associada a pontos de necrose no parênquima renal e calcificações no Rx simples de abdome;

Em formas mais avançadas encontram-se distorção caliceal, estreitamentos ureterais e fibrose vesical;

Em doença mais avançada pode ocorrer a exclusão renal.

A) Rx simples demonstrando calcificação no lobo inferior do rim direito

B) Urografia excretora demonstrando um cálice anormal e perda de parênquima renal

Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

A) Rx simples com calcificação renalB) Urografia excretora com estenoses e dilatações ureterais e parede

vesical irregularAdaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314,

2001

Nos casos em que a suspeita é forte mas a cultura mostra-se negativa, deve ser empregada a pesquisa na citologia urinária ou mesmo biópsia renal para se estabelecer o diagnóstico, posto que a doença evolui de forma insidiosa e leva a complicações graves no trato urinário.

O tratamento consiste no esquema habitual para tuberculose;

No caso de nefrite intersticial, o uso associado de corticóide reduz a piora de função renal;

Deve-se acompanhar com exames de imagem durante o tratamento devido ao risco de obstrução do trato urinário;

Caso haja complicações urológicas, como obstrução, o tratamento com endoprótese de ureter ou mesmo cirúrgico é mandatório para se evitar deterioração adicional da função renal.

Jennette, J. Charles; Olson, Jean L.; Schwartz, Melvin M.; Silva, Fred G; eds. Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins 2007

Mandell, G. L.; Bennett, J. E.; Dolin, R.; eds. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Philadelphia, USA: Churchill Livingstone 2005

Brenner, B. M.; Levine, S. A.; eds. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed., Philadelphia, USA: Saunders 2007

Eastwood, J.B. et. al.; Tuberculosis and the Kidney, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001