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Ficha de Anamnese em MTC
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AVALIAÇÃO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
Número da Ficha:
Nome:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Estado: CEP:
Telefone Residencial: Celular:
Telefone Comercial:
Data de Nascimento: Estado Civil:
E-mail:
Ocupação Profissional:
DATA TERAPEUTA ASSINATURA
1. Queixa Principal:
2. Histórico Individual:
3. Histórico Familiar:
4. Álcool, cigarro, atividade física:
5. Cefaléias e Dores:
6. Transpiração / Sudorese:
7. Cabeça e Face:
8. Temperatura do corpo:
9. Pulmão:
10. Alimentação e Sabores:
11. Estômago:
12. Baço:
13. Fezes e Urina:
14. Fígado e Vesícula:
15. Energia:
16. Sono e Sonhos:
17. Coração e Intestino Delgado:
18. Emoções:
19. Rim:
20. Andrologia:
21. Ginecologia:
22. Pediatria:
23. Língua:
24. Pulso:
25. Diagnóstico energético:
26. Tratamento:
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