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ANAMNESE

Prof. Ivan da Costa Barros

•  A HISTÓRIA CLÍNICA •  ou “ANAMNESE”

•  •  Figura pela qual recordamos de coisa

esquecida. Reminiscência, recordação.

•  Informação acerca do princípio e evolução de determinada doença, até a primeira observação do médico.

•  Aurélio

Aspectos Históricos

•  Adotado desde a Grécia Clássica; •  Recomendados com interesse

diagnóstico no último século; •  Diagnósticos eram baseados nas crenças

gregas da existência de um desequilíbrio entre a bile amarela , bile negra, sangue e fleuma;

•  Hipócrates (460-375 a.C ) inclui a inspeção e a palpação dos pacientes como parte do exame dos doentes;

Aspectos Históricos (2)

•  Montanus introduz em Pádua, em 1543, o ensino prático à beira do leito;

•  Morgani, Corvisart, Laennec e outros, adotam estas mudanças em Paris, depois da revolução francesa;

•  Sir Willian Osler (1647) valoriza, na Inglaterra, o ensino à beira do leito;

•  Avanços na fisiologia, patologia, farmacologia e microbiologia promovem o desenvolvimento da medicina atual.

O método clínico

•  Diagnóstico - coleta sistemática de dados : •  Anamnese, •  Exame físico (inspeção, palpação,

percussão e ausculta do paciente). •  Análise de exames complementares

•  Tratamento : •  A meta principal do médico continua a ser

o alívio do sofrimento dos seus pacientes.

Desenvolvimento de um banco de dados

•  História – Exame físico – Exames complementares

ü  Elabore uma lista de problemas ü  Selecione os dados significativos ü  Agrupe esses dados em síndromes ü  Formule suas hipóteses

diagnósticas ü  Teste a validade de suas hipóteses

Estrutura formal da História Médica Início da entrevista: • Apresente-se nominalmente • Dê um aperto de mão • Explique o que vai fazer

• Crie um VÍNCULO !! • Assegure privacidade e sossego

Condição da entrevista: -  Encorajamento narrativo -  Deixe o paciente concluir seu pensamento •  - Perguntas complementares somente no

final do relato completo de cada sintoma. •  - Organização cronológica dos fatos !! •  - Síntese e Atenção – Atitude respeitosa •  - Formule um plano diagnóstico, terapêutico

e educacional •  - Explique SEMPRE o próximo passo !

Algumas considerações

•  Considerar o perfil do paciente:

•  - Considerar o estresse da consulta ! •  - É um paciente CASUAL, AGUDO ou CRÔNICO ? •  - Tem experiência prévia ou MEDO de doença ?? •  - Adaptar o nível da entrevista de acordo com o

perfil CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONÔMICO •  - Paciência com respostas pouco claras

(fragilidade) •  - EMPATIA sempre !

Qualidades do médico:

•  HUMANO - SIMPÁTICO •  SISTEMÁTICO - OBSERVADOR •  Abordagem deve ser: gentil, competente,

segura e com confiança

• Medicina: sem humanidade é incompatível

•  sem estudo é uma temeridade •  e sem moral é tenebrosa

Identificação do paciente

•  Nome ( iniciais se estiver ausente) •  Idade / sexo / cor da pele •  Estado civil (real = como vive ? •  Profissão / Religião / Escolaridade •  Endereço / telefone ( seu e dos familiares) •  Nacionalidade e Naturalidade •  Hábitos de vida ( como passa o dia ?)

• Queixa principal: • História da doença atual

• Forma de início - qualidade - intensidade – localização - evolução - fatores agravantes e de alívio – sintomas associados – ritmo e período.

•  Seqüência temporal dos sintomas

Rotina Semiológica

• História Patológica pregressa • Doenças comuns da infância • Vacinas • Procedimentos cirúrgicos • Internações • Medicamentos, Alergias • Traumatismos

• Historia familiar

Rotina Semiológica

Perfil social e fisiológico •  Nível educacional •  História ocupacional •  Estrutura e suporte familiar •  Hábitos: dieta e exercícios, fumo, álcool,

uso de drogas, hábitos e interesses pessoais desenvolvimento fisiológico, atividade sexual e correlatos (gestações, abortos, etc)

•  Problemas e hábitos da vida diária

Reconhecendo uma unidade de álcool

•  Os drinques contém diferentes quantidades de álcool. A ingestão semanal não deve ultrapassar 21 unidades para os homens e 14 unidades para as mulheres.

•  Uma unidade de álcool é equivalente a aproximadamente 8-10 g de álcool puro.

•  Um cálice de licor = 1 unidade Uma taça pequena de vinho = 1 unidade Um copo de cerveja = 1 unidade Uma dose de aperitivo/destilado = 1

unidade

•  Roupa adequada (uniforme branco). •  Assegure privacidade e sossego. •  Só interrompa após a conclusão do

pensamento. •  Contatos oculares e físicos com

naturalidade. •  Senso de humor e interesse. •  Uso do silêncio em questões polêmicas. •  Fechar encontro com esclarecimentos

apropriados.

A Entrevista

CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA UM BOM EXAME CLÍNICO:

•  POSTURA CORPORAL COMPATÍVEL •  ESPAÇO ADEQUADO e SUFICIENTE •  ARRUMAÇÃO DO EQUIPAMENTO •  POSICIONAMENTO CONFORTAVEL •  ATENÇÃO - utilize ao máximo seus

olhos, ouvidos, nariz e mãos •  PACIÊNCIA e RESPEITO AO PACIENTE •  EFICIÊNCIA E TÉCNICA APURADAS

Conclusão

• “ A doctor who cannot take a good history and a patient who cannot give one are in danger of giving and receiving bad treatment. “

•  Paul DUDLEY WHITE( 1886-1973)