Antibióticos em cirurgia

Antibióticos em cirurgia

Cristiano Trajano de Oliveira

Finalidade do antibiótico◦ Uso profilático:

Prevenir infecção. Curta duração:

◦ Uso curativo: Tratar infecção. Empírico. Antibiograma.

Antibióticos em cirurgia

Uso inadequado

◦ Erro encontrado em 25 a 40% dos prontuários.◦ Exposição aos efeitos colaterais.◦ Facilita a criação de resistência ao fármaco.◦ Eleva o índice de infecção.◦ Gasto desnecessário.

Antibióticos em cirurgia

Quando utilizar?

◦ Segundo Keighley em 1977: Quando o risco de contaminação é alto. Quando a contaminação não é frequente mas os

riscos de infecção são altos. Quando a contaminação não é freqüente mas o

hospedeiro está imunocomprometido.

Antibióticos em cirurgia

Os critérios de indicação de antibiótico são: 1: Nas cirurgias limpas e potencialmente

contaminadas (risco de 5%):◦ pacientes acima de 70 anos;◦ desnutridos;◦ imunodeprimidos;◦ urgências;◦ implante de próteses e telas;◦ cirurgias de mama;◦ esplenectomia (esquistossomótica);◦ hernioplastia incisional;

Antibióticos em cirurgia

Os critérios de indicação de antibiótico são: 1: Nas cirurgias limpas e potencialmente

contaminadas:◦ Pacientes portadores de doença reumática,

diabetes descompensado, obesidade mórbida, hérnias multirrecidivadas, imunossupressão, radioterapia prévia, uremia, hepatopatias e pneumopatias;

◦ Cirurgia cardíaca;◦ Cirurgia da aorta e de grandes vasos.◦ Neurocirurgia.

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Os critérios de indicação de antibiótico são:◦ Hernioplastias incisionais.◦ Esplenectomias em pacientes portadores de

esquistossomose hepatoesplênica.◦ Colecistectomia com colangiografia peroperatória◦ Colecistectomia com manipulação prévia das vias

biliares.

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Os critérios de indicação de antibiótico são:◦ 2: Trauma.

◦ 3: Cirurgias contaminadas (risco de 10%). Exceções;

Cirurgias orificiais. Cirurgia eletiva conservadora do estômago (vagotomia

com ou sem drenagem) em pacientes com úlcera duodenal.

Antibióticos em cirurgia

Princípios da Antibioticoprofilaxia◦ Espectro:

Compatível com a flora bacteriana local. Observar recomendações da CCIH do hospital.

◦ Toxicidade: Aminoglicosídeos. Vancomicina.

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Princípios da Antibioticoprofilaxia◦ Risco de alterar a flora bacteriana:

Antibióticos de primeira linha. Curto período de duração.

◦ Farmacocinética: Concentração inibitória mínima. Meia-vida. Metabolização. Via de excreção. Dose inicia.

Antibióticos em cirurgia

Princípios da Antibioticoprofilaxia◦ Farmacocinética:

Momento da administração. Cesariana.

Doses máximas. Intervalo para repetição de doses é de duas vezes a

meia-vida da droga. Níveis sistêmicos máximos.

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Princípios da Antibioticoprofilaxia◦ Duração.

Dose única ou enquanto durar a cirurgia. Não deve exceder 24h-48h.

◦ Custo.

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Considerações cirúrgicas.◦ Cirurgias com duração acima de três horas.◦ Uso excessivo do bisturi elétrico.◦ Utilização de drenos laminares.◦ Manusear os tecidos delicadamente.◦ Evitar sangramentos e formação de hematomas.

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Considerações cirúrgicas.◦ Erradicar espaço morto, tecido desvitalizado e

corpo estranho.◦ Reduzir o tempo de internação pré-operatória.◦ Cuidados com a tricotomia.◦ Anti-sepsia do campo cirúrgico.◦ Controle de doenças associadas.

Antibióticos em cirurgia

Recomendações para o uso profiático

◦ Apenas em cirurgias com comprovada redução do índice de infecção.

◦ Utilizar agentes de primeira linha.◦ Garantir níveis séricos máximos no momento da

exposição.◦ Limitar ao tempo de duração da cirurgia.◦ Selecionar um antimicrobiano adequado.

Antibióticos em cirurgia

Abertura dos pontos da pele. Tratamento local.

◦ Hidrocoloide.◦ Carvão ativado.

Terapia a vácuo. Antibióticos. Oxigenação hiperbárica.

◦ Clostrídio.◦ Fasciítes e celulites

Tratamento da infecção do local cirúrgico.

Profilaxia para TVP

Pacientes jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos depequeno porte, não necessitam de profilaxia específica para TEV.

Pacientes idosos, particularmente na presença de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por si só como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam alto risco.

Indicação

Fatores de Risco

Fluxograma de avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos

Esquemas de profilaxia 1. Pacientes com risco intermediário devem

ser submetidos à profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas: ◦ HNF 5.000 UI a cada 12 horas◦ Enoxaparina 20 mg 1X ao dia◦ Dalteparina 2.500 UI 1X ao dia◦ Nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia◦ Fraxiparina 2850 UI 1X ao dia.

Esquemas de profilaxia 2. Pacientes com risco alto devem ser

submetidos à profilaxia com HBPM ou HNF subcutânea, nas doses profiláticas altas: ◦ HNF 5.000 UI a cada 8 horas◦ Enoxaparina 40 mg 1X ao dia◦ Dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia◦ Nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia◦ Fraxiparina 2850 UI 1X ao dia..

Esquemas de profilaxia 3. Pacientes considerados com risco

particularmente alto devem receber profilaxia medicamentosa associada à profilaxia mecânica (MECG, CPI ou BP).

4. De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular.

Absolutas◦ 1. Hipersensibilidade às heparinas◦ 2. Plaquetopenia induzida por heparina◦ 3. Sangramento ativo

Relativas◦ 1. Cirurgia intracraniana ou ocular recente◦ 2. Coleta de LCR nas últimas 24 horas◦ 3. Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou

coagulograma)◦ 4. Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg)◦ 5. Insuficiência renal (clearence < 30 ml/ min)

Contra-indicações para profilaxia

Quando iniciar a heparina

Tipo I◦ Menos grave e mais freqüente◦ 20 a 25% dos pacientes tratados com heparina.◦ Tem início nos primeiros dias de uso◦ Dificilmente as plaquetas atingem níveis

inferiores a 100.000/mm3. ◦ É devida a um efeito direto da heparina na

plaqueta.◦ Regressão com a suspensão da medicação.

Trombocitopenia induzida por heparina

Tipo II ◦ 2 a 5% dos pacientes◦ Plaquetopenia mais intensa◦ Frequentemente inferior a 100.000/mm3◦ 4 a 14 dias do início da heparina.◦ 10% dos pacientes desenvolverão eventos trombóticos.◦ É secundária a mecanismo imunológico e, na sua

investigação, recomenda-se a dosagem anticorpos antifator plaquetário 4/heparina.

◦ Tratamento, inibidor da síntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparóide.

◦ Durante a utilização de heparinas recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Trombocitopenia induzida por heparina

Definição de hemorragia maior:◦ a. Causa significante evento clínico,◦ b. queda Hb 2g/dl ou transfusão 2

unidades de sangue,◦ c. sangramento intracraniano,

retroperitoneal ou intraocular. Sangramento maior em doses profiláticas

varia de 1 a 4% dos casos (clínicos ou cirúrgicos), porém similar à heparina não fracionada.

Hemorragia: é a complicação mais temida das heparinas

1. Neutralização da heparina em caso de urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose máxima 50mg.

2. Neutralização da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizará somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina.

Administrar plasma fresco congelado para reversão.

AntídotosReversão da heparinização