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02/05/2016
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Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica
Marco Antônio Soares Reis
Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte
Professor FCMMG
Jornal Brasileiro de Pneumologia Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Agosto de 2013
Revisão MEDLINE e na Cochrane – 2003 a 2013
“Recomendação" quando o nível de evidência era forte, com base em estudos randomizados com
mais de cem pacientes, meta-análises e efeito tudo ou nada ou de segurança para os pacientes.
“Sugestão" foi utilizado quando a evidência foi considerada fraca, ou seja, baseada em estudos
observacionais, casos-controle, série de casos e ou experiência de especialistas.
Metodologia
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Ventilação mecânica no trauma torácico
Ventilação mecânica durante procedimentos cirúrgicos
Ventilação mecânica nos pacientes obesos
Ventilação mecânica nos pacientes com acometimento do sistema nervoso central
Ventilação mecânica nos pacientes com doenças neuromusculares
Ventilação mecânica nos cardiopatas
Ventilação mecânica no paciente com doença intersticial
Retirada do paciente da ventilação mecânica
Paciente com desmame prolongado
Alterações e cuidados hemodinâmicos no paciente sob ventilação mecânica invasiva
Cuidados de fonoaudiologia na reabilitação do paciente pós-ventilação mecânica
Cuidados de enfermagem nos pacientes em suporte ventilatório invasivo e não invasivo
Cuidados de fisioterapia nos pacientes em suporte ventilatório
Cuidados em nutrição no paciente sob ventilação mecânica
Temas
Indicação de suporte ventilatório não invasivo e invasivo
Máscaras e ventiladores para aplicação de ventilação não invasiva
Regulagem inicial do ventilador invasivo e modos ventilatórios convencionais
Assincronia e novos modos em ventilação mecânica
Ventiladores para aplicação de ventilação invasiva
Intubação e traqueostomia
Monitorização do paciente com suporte ventilatório
Sedação e analgesia durante ventilação mecânica
Ventilação mecânica na asma
Ventilação mecânica doença pulmonar obstrutiva crônica
Ventilação mecânica na pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia associada à ventilação mecânica
Ventilação mecânica no paciente com sepse
Ventilação mecânica na sara ou sdra
Ventilação na posição prona e circulação extracorpórea
Temas
Regulagem Inicial do Ventilador
Modo assistido-controlado
ciclado a volume (VCV)
ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV)
Sensibilidade do ventilador ajustada a fluxo ou pressão o mais sensível e sem autodisparo
Permitir boa interação paciente-ventilador
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Regulagem Inicial do Ventilador
FiO2 suficiente para SpO2 → > 92%
Volume Corrente → 6 mL/kg/peso predito
Peso predito:
homens : 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Frequência respiratória → 12 – 16 rpm
nas doenças obstrutivas → < 12 rpm
nas doenças restritivas → > 20 rpm
Fluxo inspiratório → 40 – 60 L/min
Relação I:E → 1:2 a 1:3
PEEP inicial 3 – 5 cmH2O, individualizada
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Redução intubação e mortalidade
Exacerbação da DPOC → BIPAP
Edema agudo de pulmão → BIPAP e CPAP
Estratégia de desmame da VM
Indicações - Recomendações
Redução intubação
Precoce pós-extubação
Pós-operatório
Ventilação Mecânica Não Invasiva
Redução intubação e mortalidade
Exacerbação da DPOC → BIPAP
Edema agudo de pulmão → BIPAP e CPAP
Estratégia de desmame da VM
Indicações - Recomendações
Redução intubação
Precoce pós-extubação
Pós-operatório
EVITAR USO DA VNI
Insuficiência respiratória pós-extubação
SARA grave com PaO2/FiO2 < 140
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Sugestões
Crise asmática
SARA leve
Pneumonia comunitária grave
Durante a Broncoscopia
Ventilação Mecânica Não Invasiva
• Parada cardíaca ou respiratória
• Inabilidade de cooperar e proteger a via aérea (tosse ineficaz, risco de aspiração)
• Secreções abundantes
• Obstrução de vias aéreas superiores
• Instabilidade hemodinâmica
• Encefalopatia grave
• Hemorragia digestiva alta grave
• Arritmias malignas
• Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercapnica - DPOC)
• Pós-operatório recente de cirurgia de esôfago e bariátrica
• Trauma ou deformidade facial
• Cirurgia facial ou neurológica
Contra-Indicações para a VNI
Evolução das Interfaces para VNI
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Vantagens e desvantagens das interfaces usadas para VNI
Tipo de Interface Vantagens Desvantagens
Máscara facial ventilação melhor claustrofobia
ou vazamento menor tamanho difícil
oronasal dificulta fala e expectoração
distensão gástrica
risco maior de vômitos
pressão na ponte nasal
Máscara nasal permite a fala vazamento pela boca
permite expectorar pressão na ponte nasal
vômito mais tolerável ventila pior que a facial
tamanho fácil
Peça bucal fácil de usar vazamento nasal
sem pressão nasal aumenta salivação
problemas ortodónticos
Pronga nasal sem pressão nasal difícil de fixar
sem claustrofobia vazamento pela boca
tamanho difícil
Capacete sem pressão nasal claustrofobia
ou vazamento menor umidificação difícil
Helmet confortável ruído elevado
permite tossir e falar reinalação de CO2 maior
Monitorização do Sucesso da VNI
• Observar dentro das primeiras 0,5 a 2 horas de VNI
• Redução da frequência respiratória
• Aumento do volume corrente
• Melhora do nível de consciência
• Redução do uso de musculatura respiratória acessória
• Melhora da PaO2 e SpO2
• Redução da PaCO2
• Ausência de distensão abdominal
Monitorização do Sucesso da VNI
• Observar dentro das primeiras 0,5 a 2 horas de VNI
• Redução da frequência respiratória
• Aumento do volume corrente
• Melhora do nível de consciência
• Redução do uso de musculatura respiratória acessória
• Melhora da PaO2 e SpO2
• Redução da PaCO2
• Ausência de distensão abdominal
Sem melhora → INTUBAR
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Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC
Ventilação Não Invasiva é a melhor estratégia inicial → falha em 25% casos
Aplicar sequência rápida de intubação
Evitar relaxamento muscular prolongado
Recomendações
Sugestões
Usar tubo endotraqueal com diâmetro interno > 8 mm
Usar modo PCV ou VCV
FiO2 → manter SpO2 > 92%
Volume corrente → 6 mL/kg peso predito
Frequência respiratória → 8 a 12 rpm
Fluxo inspiratório
60 – 100 L/minuto (VCV)
Livre (PCV)
Relação I:E → 1:3
Estratégia Ventilatória - Sugestões
Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC
Pressão inspiratória máxima < 45 - 50 cmH2O
Pressão de platô < 30 - 35 cmH2O
Auto-PEEP < 15 cmH2O
Volume-minuto para corrigir pH arterial
Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC
Estratégia Ventilatória - Sugestões
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Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC
PEEP na ventilação controlada
Contrabalançar a auto-PEEP
Tentativa de desinsuflação pulmonar
Utilizar com cautela e adequada
monitorização da mecânica respiratória
Aplicação de PEEP - Sugestões
Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC
PEEP na ventilação controlada
Contrabalançar a auto-PEEP
Tentativa de desinsuflação pulmonar
Utilizar com cautela e adequada
monitorização da mecânica respiratória
Aplicação de PEEP - Sugestões
PEEP na ventilação assistida/espontânea
A auto-PEEP dificulta o disparo
PEEP reduz limiar de disparo do ventilador
Aerossóis contaminados
e manipulação de via aérea
Presença de SNE
Tubo traqueal
Balonete do tuboColonização do
trato digestivo
Aspiração de secreções
para vias aéreas inferiores
“Lago” de secreção
Kollef MH, NEJM 1999;340:627-634
Prevenção da Pneumonia associada a Ventilação Mecânica
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Prevenção da Pneumonia associada a Ventilação Mecânica
Lavagem das mãos e/ou desinfecção com álcool a 70%
Cabeceira do leito elevada → 30 a 45°
Manter pressão do balonete do tubo endotraqueal ≤ 25 cmH2O
Higiene oral diária com clorexedine 0,12%
Vigilância microbiológica
Monitoramento e remoção precoce de dispositivos invasivos
Programas para uso racional de antibióticos
Troca de circuitos do ventilador apenas quando sujos ou danificados.
Aspiração de secreções subglóticas intermitente ou controlada
Recomendações
Usar cânulas com balonetes desenvolvidos para evitar microaspiração se VM > 24 horas
Interrupção diária da sedação
Descontaminação seletiva do trato digestivo
Sugestões
Prevenção da Pneumonia associada a Ventilação Mecânica
Ventilação Mecânica na SARA
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JAMA May 21, 2012
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
48 - 72 horas iniciais usar modos controlados → VCV ou PCV
Utilizar BNM cisatracúrio nas 1as 48 horas quando relação PaO2/FiO2 < 120 mmHg
FiO2 suficiente para SpO2 > 92%
Volume corrente
SDRA leve → 6 mL/kg/peso predito
SDRA moderada a grave → 3 - 6 mL/kg/peso predito
Frequência respiratória
20 - 35 rpm, evitando auto-PEEP
objetivo PaCO2 < 80mmHg
Recomendações
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
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Pressão de platô
Manter Pplatô ≤ 30 cmH2O
Monitorar pressão de distensão ou diferencial de pressão platô – PEEP ou “driving pressure”
Manter ≤ 15 cmH2O
Recomendações
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Driving Pressure and Survival in the ARDS
Amato M.,N Engl J Med 2015; 372:747-755
Estudo observacional retrospectivo de 9 estudos
3562 pacientes ventilados com SARA
Análise de variáveis relacionadas a sobrevida
Análise da “Pressão de Distensão” ou “Driving Pressure”
∆P = Vcorrente/Complacência sistema respiratório,
ou
∆P = Pressão de Platô – Peep (modo VCV)
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Evitar utilizar PEEP < 5 cmH2O
Evitar usar PEEP inferior aos valores da tabela PEEP Baixo x FiO2 na SDRA leve
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Ajuste da PEEP - Recomendações
SDRA moderada e grave utilizar qualquer uma das duas tabelas PEEP Alta x FiO2
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Ajuste da PEEP – Sugestões
PEEP decremental, titulada pela complacência do sistema respiratório, após recrutamento alveolar
Realizar manobra de recrutamento máximo (MRM)
Utilizar valores de PEEP de 23 a 26 cmH2O
Decrementar a PEEP de 2 ou 3 cmH2O a cada 4 minutos,
Reduzir a PEEP até valores mínimos ao redor de 8 a 12 cmH2O
Medir a complacência estática do sistema respiratório em valores decrementais de PEEP
Identificar a PEEP que produz a melhor complacência
Programar uma PEEP 2 a 3 cmH2O acima desse valor
Antes de ajustar o valor da PEEP fazer uma nova manobra de recrutamento máximo
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Ajuste da PEEP - Recomendações
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PEEP decremental, titulada pela complacência do sistema respiratório, após recrutamento alveolar
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Ajuste da PEEP - Recomendações
Tomografia por Impedância Elétrica
PEEP decremental → < 0 a 5% de aumento do colapso
Tomografia computadorizada convencional
PEEP decremental → < 0 a 5% de aumento do colapso
Oxigenação
PEEP decremental → < 10% de queda na relação PaO2/FiO2
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Ajuste da PEEP – Sugestões
Obtenção do ponto de inflexão inferior pela técnica dos volumes aleatórios
Obtenção do ponto de melhor complacência (técnica da PEEP-complacência)
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Ajuste da PEEP - Recomendações
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Estratégias Hipoxemia Refratária
Recrutamento alveolar
Posição Prona
Ventilação com alta frequência
Óxido nítrico
Oxigenação extracorpórea por membrana (veno-venosa)
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Posição Prona
Usar a posição prona na SDRA com PaO2/FiO2 < 150 mmHg
Primeiras 48 horas de SDRA
16-20 horas por sessão
Interromper quando PaO2/FiO2 > 150 mmHg com PEEP ≤ 10 cmH2O em posição supina
Contraindicações: hipertensão intracraniana; fratura pélvica; fratura de coluna; hipertensão
intra-abdominal (contraindicação relativa); peritoniostomia; gestação (contraindicação
relativa); tórax instável; instabilidade hemodinâmica grave; equipe inexperiente
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Posição prona - Recomendações
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SDRA moderada ou grave com disfunção do ventrículo direito (VD)
Insucesso para manter pressão de distensão < 15 cmH2O e pH > 7,15
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Posição prona - Sugestões
Ventilação com alta frequência
Recomendação – deve ser evitada
Óxido nítrico
Sugestão - NO inalatório na SDRA grave com hipertensão pulmonar aguda e falência de VD
Oxigenação extracorpórea por membrana (veno-venosa) - ECMO
Recomendação - Hipoxemia refratária com relação P/F < 80mmHg, com FiO2 > 80% após
manobras de resgate por pelo menos 3 horas
Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA
Estratégias Hipoxemia Refratária
Estudo multicêntrico, prospectivo, coorte observacional
EVOLUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICAAnálise de 3 Estudos (1998, 2004, 2010)
Idade ≥ 18 anos
Ventilação mecânica invasiva ≥ 12 horas
Ventilação mecânica não invasiva ≥ 1 hora
Critérios de inclusão
Coleta de dados demográficos, modos e parâmetros ventilatórios,
trocas gasosas, manuseio clínico, complicações, mortalidade
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Comparação das Características Demográficas dos 3 Estudos
Estudo 1998 2004 2010 (p)
No UTIs 361 349 494
No pacientes 5183 4968 8151
Idade (anos) 59 (17) 59 (17) 61 (17) <0,001
Sexo feminino (%) 39 40 38 0,23
Peso (kg) 72 (17) 76 (20) 75 (20) <0,001
IMC (kg/m2) nd 27 (7) 27 (6,5) 0,122
SAPS II (admissão) 44 (17) 42 (18) 45 (18) <0,001
Pacientes em VM(%) 33 25 35 <0,001
Third International Study of Mechanical Ventilation - 2010
37 países
494 UTIs
8.152 pacientes
v
Uso da Ventilação Mecânica não Invasiva
Estudo 1998 2004 2010 (p)
No pacientes em VNI na
admissão no CTI (%)
265 (5) 479 (10) 1169 (14) <0,001
No dias de VNI (variação) 3 (2-6) 2 (2-4) 2 (1-3) <0,001
Necessidade intubação % 32 40 29 <0,001
AJRCCM 2013;188:220–230
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Impacto dos Estudos Randomizados de Ventilação Protetora
Volume Corrente na SARA
Impacto dos Estudos Randomizados de Ventilação Protetora
PEEP na SARA
EVOLUÇÃO DA MORTALIDADE
1998 2004 2010
5183 4968 8151
31% 31% 28% p<0.001
33% 32% 30% p<0.001
40% 37% 35% p<0.001
Ano
Pacientes
Mortalidade CTI
Mortalidade 28 dias
Mortalidade hospital
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