02/05/2016

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Exsudato pleural

Qual é o diagnóstico?

Roberta SalesComissão de Pleura da SBPT

Pneumologia - InCor – HC/FMUSP

Declaro que não existe conflito

de interesses

Roberta Sales

Anamnese e exame físico

Exames de imagem

Diagnóstico de Exsudato

Exsudato → necessário apenas um dos critérios

Relação - Proteína pleural e sérica > 0,5

Relação - DHL pleural e sérica > 0,6

DHL pleural >2/3 do limite superior no soro

Light RW. Ann Intern Med, 1972BTS Pleural Disease Guideline, 2010

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2

Critérios Light´s versus outros marcadores

Heffner J. CHEST, 1997Romero- Candeira, CHEST, 2002

Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Critérios Light´s 91 (89 - 93) 90 (87 - 95)

Colesterol (Col) > 45mg/dL 89 (87 - 91) 81 (77 - 86)

Pleural /sérica Col > 0,3 92 (90 - 94) 81 (77 - 86)

Pleural /sérica Bilirrubinas > 0,3 84 (79 - 89) 61 (51 - 71)

Gradiente albumina < 1,2g/dL 86 (82 - 91) 92 (86 - 97)

Diagnóstico de Exsudato

Metanálise - 11 estudos (1488 casos)

Uso diuréticos → Gradiente albumina

Albumina sérica menos albumina pleural > 1,2g/dL

Reino Unido e EUA

80.000 casos de infecção pleural /ano

Parapneumônico - Incidência

BTS guidilenes. Thorax, 2010Pleura diretrizes. J Bras Pneumol, 2006

Pneumonia diretrizes. J Bras Pneumol, 2009

Brasil

2007 - 733.209 internações por pneumonia

Derrame pleural - 22 a 45% dos casos

Parapneumônico - Líquido pleural

Aspecto do líquido → seroso , turvo ou purulento

Bioquímica

pH > 7,2 - derrame não complicado

pH < 7,2 - derrame complicado ou empiema

DHL > 1000UI/dL e Glicose < 40 - 60mg/dL

Citologia

Leucócitos totais > 1000/mm3

Predomínio neutrofílico

Pleura diretrizes. J Bras Pneumol, 2006

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Parapneumônico - Outros marcadores

Porcel, JM. Eur Resp Med, 2009Porcel, JM. Curr Opin Pulm Med, 2010

sTREM-1

Receptor solúvel das células mieloides

↑ Empiema e parapneumônico

Proteína C reativa

Produzida na fase aguda da inflamação

↑ nos derrames infecciosos

Procalcitonina

Hormônio de fase aguda

Sangue - infecção ≠ não infecção

Parapneumônico - Outros marcadores

Determann, RM. Respiratory Medicine, 2010

Terapia Intensiva - (n) 76 pacientes

Sensibilidade (%) Especificidade (%)

sTREM-1 > 5 0pg/mL 93 (71 - 99) 86 (76 - 92)

Procalcitonia > 0,50ng/mL 87 (67 - 96) 71 (59 - 80)

Proteína C reativa > 10µg/mL 60 (39 - 78) 64 (52 - 74)sTREM marcador derrame parapneumônico

Parapneumônico - Outros marcadores

Porcel, JM. Eur Respir J, 2009

Sensibilidade (%) Especificidade (%)

pH < 7,2 57 (44 - 70) 93 (85 - 100)

Glicose < 60mg/dL 59 (46 - 71) 90 (84 - 94)

DHL > 1000UI/dL 75 (63 - 86) 82 (71 - 92)

Proteína C reativa > 80mg/L 68 (56 -79) 75 (63 - 87)

Procalcitonia > 0,50ng/mL 33 (21 -45) 72 (59 - 86)

sTREM-1 > 180pg/mL 72 (61 – 83) 82 (71 -92)

308 casos de derrame pleural

Parapneumônicos não complicados - (n) 60

Complicados - (n) 68 e Empiema - (n) 30

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Parapneumônico - Microbiologia

BTS guidilenes. Thorax, 2010Tobim, C. Curr Respir Care Rep , 2012

GRAM

Culturas aeróbicas e anaeróbicas

Teste de molecular

GRAM + → 65% dos casos

Anaeróbios - 12 a 34%

Teste molecular - anaeróbios em até 70%

Algoritmo - Investigação

Roberta Sales e participantes do CNAP, 2016

História clíníca + exame físico + exame de imagem

Evidência de derrame pleural

História clíníca + exame físico + exame de imagem

Evidência de derrame pleural

Critérios de Light’s - Proteína pleural /sérica > 0,5; DHL pleural/sérico > 0,6; DHL pleural

> 2/3 do sérico.

Gradiente de albumina < 1,2g/dL

Critérios de Light’s - Proteína pleural /sérica > 0,5; DHL pleural/sérico > 0,6; DHL pleural

> 2/3 do sérico.

Gradiente de albumina < 1,2g/dL

EXSUDATOEXSUDATO

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Tuberculose - Incidência

Seiscentos M. Jornal Pneumologia, 2009

Brasil 2014 - 33,8/100mil habitantes

Forma mais frequente das extrapulmonares

São Paulo: 1998-2005 - 25.773 extrapulmonares

48,7% tuberculose pleural - 8% casos notificados

Tuberculose pleural

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Tuberculose - Diagnóstico

Imagens do Ambulatório de Micobacterioses

Tuberculose - Líquido pleural

Proteína > 4,5g ⁄dL

DHL > 250UI ⁄L

ADA > 40U⁄L

Sancho FJ. Curr Opin Pulm Med, 1996Antonangelo L. Derrame Pleural, 2004 (1ªed)

Citologia

Fase inicial (< 15 dias) predomínio neutrófilico

Linfócitos > 70% - Célulass mesoteliais < 5%

Eosinófilos (raro)

Tuberculose - Líquido pleural

ADA > 40U⁄L

Parapneumônico (1⁄3 casos) e empiema (2/3)

Neoplasias - linfoma - doenças reumatológicas

Liang Li. Respir Med, 2008

Metanálise - (n 63) → ADA - 30 a 71U⁄L

Total 8093

Derrame pleural Tuberculose 2796

Outros derrames pleurais 5297Sensibilidade 92% - Especificidade 90%

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Tuberculose - ADA

ADA > 40U⁄L

Derrame Pleural Linfocítico

Ambulatorio de Pleura – InCor/HC-FMUSP

403 casos 193 Não TB

210 TB ?

200 TB

Linfomas 06 casos

Tumor sólido 04 casos

Tuberculose – Interferon - γ

Citocinas liberada pelo linfócito T CD4

↑atividade bactericida dos macrófagos

Níveis > 140pg/mL

↑ imunossuprimidos - ↓ colagenosas

Jiang J. Chest, 2007

Metanálise - (n 22)

Total 2101

Derrame pleural Tuberculose 782

Outros derrames pleurais 1319Sensibilidade 89% - Especificidade 97%

ADA x Interferon - γ

Vasileios S. Curr Opin Pulm Med, 2016

ADA: S 86% - E 91%

IFN-γ: S 89% - E 95%

02/05/2016

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Quantiferon gold e T-SPOT

Tuberculose - IGRAS

Teste in vitro – mede o interferon produzido pelas

células T sensibilizadas pelos antígenos

micobacterianos

Alternativa ao PPD

WHO - OMS

IGRAS - dosagem no sangue

Aggarwal AN. J Clin Microbiol, 2015

Sensibilidade 77% - Especificidade 71%

IGRAS - dosagem no líquido pleural

Aggarwal AN. J Clin Microbiol, 2015

Sensibilidade 75% - Especificidade 79%

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Baciloscopia - Pesquisa BAAR

Valdes L. Arcn Intern Med,1998http://www.whi.int/tb/publications

Líquido Fragmento

Baciloscopia < 5% < 20%

Cultura < 30% < 60%

Tuberculose - Microbiologia

Cultura para M tuberculosis

Meio sólidos - Lowenstein-Jensen

Meio líquido - Kirchner , Middlebrook 7H9

Métodos semi ou automatizados

Teste de amplificação de ácidos nucléicos

DNA ou RNA ribossomal

Kits in-house ou comerciais

Métodos Moleculares

Pai M. BMC Infect Dis, 2004Dinnes J.Health Technology Assessment, 2007

Líquido Fragmento

Baciloscopia < 5% < 20%

Cultura < 30% < 60%

PCR ~ 30% ~65%

Lusiba JK. Plos One, 2014Vasileios S. Curr Opin Pulm Med, 2016

Tuberculose - Gene Xpert

Uganda - 120 derrames pleurais

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HistologiaHistologia

Valdes L. CHEST,1996BTS Guideline. Thorax, 2010

Biópsia pleural fechada

Agulhas Cope ou Abrams

Granuloma - Necrose Caseosa

Ideal - 3 a 6 fragmentos

Positividade - 60 a 80%

Algoritmo - Investigação

Roberta Sales e participantes do CNAP, 2016

Quadro Clínico e radiológico → derrame puncionávelQuadro Clínico e radiológico → derrame puncionável

Critérios de Light’sCritérios de Light’s

EXSUDATOEXSUDATO

Tuberculose

ADA e Citologia

GRAM e culturas MTB (pleura)

Histologia

Xpert (escarro) e culturas

Tuberculose

ADA e Citologia

GRAM e culturas MTB (pleura)

Histologia

Xpert (escarro) e culturas

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

EUA → prevalência - 150.000/ ano

Europa → 100.000 neoplasia pulmonar

Derrame neoplásico - Incidência

Pulmão e mama → 50 a 65%

Linfoma, trato genitourinário e gastrointestinal → 25%

Primário desconhecido →7 a 15%

BTS Pleural Disease Guideline, 2010

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Neoplasico - Brasil

Ministério da Saúde - INCA, 2014Htpp://controlecancer.bvs.br

Derrame pleural

pulmão → 8.000 e mama → 28.560

Derrame neoplásico – Líquido pleural

BTS Pleural Disease Guideline, 2010

Aspecto → seroso , serohemático, hemorrágico

Bioquímica - transudato ou exsudato

pH < 7,3 – relacionado a sobrevida

↓ glicose - ↑DHL

Citologia diferencial → predomínio linfocítico

Citologia oncótica positiva → 40 - 87%

Derrame neoplásico – Citologia

BTS Pleural Disease Guideline, 2010

Número de amostra examinadas

Amostra isolada - 65%

Citologias repetidas - 5 - 27% diagnóstico

Tipo histológico – capacidade esfoliativa

Processamento da amostra

Habilidade do citopatologista

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Citologia oncológica - sensibilidade

109 casos derrames neoplásicos

Ambulatorio de Pleura – InCor/HC-FMUSP

Derrame neoplásico – Citologia

84 casos/77%

positiva

17 casos/16%

suspeita

Das DK. Diagn Cytopathol,2006Gibson SE. Cancer Cytophatol, 2016

Imunofenotipagem

Suspeita de doença linfoproliferativa

Linfomas de baixo grau

Linfomas primários de cavidade pleural

Diagnóstico diferencial

Processos reacionais linfocíticos X LNH

Marcadores tumorais

(A) CA 125, (B) CA 15-3, (C) CA 19-9 and (D) CYFRA 21-1

Liang QL. Thorax, 2008

↑ especificidade ↓ sensibilidade

Investigação – derrames indeterminados

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Marcadores tumorais

Antonangelo L. Curr Oncol, 2015

Investigação derrame indeterminado?

Derrame neoplásico - Histologia

BTS Pleural Disease Guideline, 2010Koegelenberg CF. Respirology, 2011

Biopsia pleural fechada - por agulha

2893 amostras - positividade 57%

Associação com exames de imagem

USG - 83% e tomografia - 88%

Procedimento cirúrugico - VATS

Diagnóstico neoplasia pleural - 91 a 95%

Algoritmo - Investigação

Sales, Roberta e participantes do CNAP, 2016

Quadro Clínico e radiológico → derrame puncionável → Critérios de Light’sQuadro Clínico e radiológico → derrame puncionável → Critérios de Light’s

EXSUDATOEXSUDATO

Tuberculose

ADA e Citologia

GRAM e culturas MTB (pleura)

Histologia

Xpert (escarro)

Tuberculose

ADA e Citologia

GRAM e culturas MTB (pleura)

Histologia

Xpert (escarro)

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Neoplasia

pH, glicose, proteína, DHL

Citologia - oncótica

Histologia - biópsia pleural

Biópsia cirúrgica

Neoplasia

pH, glicose, proteína, DHL

Citologia - oncótica

Histologia - biópsia pleural

Biópsia cirúrgica

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Algoritmo - Investigação

Sales, Roberta e participantes do CNAP, 2016

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Parapneumônico

pH, glicose, DHL

Citologia

GRAM e culturas

Marcadores inflamatórios séricos

Tuberculose

ADA e Citologia

GRAM e culturas MTB (pleura)

Histologia

Xpert (escarro)

Tuberculose

ADA e Citologia

GRAM e culturas MTB (pleura)

Histologia

Xpert (escarro)

Neoplasia

pH, glicose, DHL

Citologia - oncótica

Histologia - biópsia pleural

Biópsia cirúrgica

Neoplasia

pH, glicose, DHL

Citologia - oncótica

Histologia - biópsia pleural

Biópsia cirúrgica

Artrite Reumatóide

Quadro clínico

Aspecto quiloso - ↑colesterol

pH, glicose

Citologia

Artrite Reumatóide

Quadro clínico

Aspecto quiloso - ↑colesterol

pH, glicose

Citologia

Lupus

Quadro clínico

FAN LP > 1:1600

FAN LP/S > 1

Citologia

Lupus

Quadro clínico

FAN LP > 1:1600

FAN LP/S > 1

Citologia

Embolia pulmonar

Derrame beningo após exposição à asbesto

Pancreatite

Pós cirurgia de revascularização miocárdica

Exposição a drogas

Síndrome das unhas amarelas

Outras causas exudatos

BTS Pleural Disease Guideline, 2010

Conclusão

Investigação cuidadosa

Utilizar um algoritimo

Biomarcador - diagnóstico precoce

neoplásico versus tuberculose

Pensar em colagenosas - Pode ser Lupus !!!!

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Saudações Pleurais!!!