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Exsudato pleural
Qual é o diagnóstico?
Roberta SalesComissão de Pleura da SBPT
Pneumologia - InCor – HC/FMUSP
Declaro que não existe conflito
de interesses
Roberta Sales
Anamnese e exame físico
Exames de imagem
Diagnóstico de Exsudato
Exsudato → necessário apenas um dos critérios
Relação - Proteína pleural e sérica > 0,5
Relação - DHL pleural e sérica > 0,6
DHL pleural >2/3 do limite superior no soro
Light RW. Ann Intern Med, 1972BTS Pleural Disease Guideline, 2010
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Critérios Light´s versus outros marcadores
Heffner J. CHEST, 1997Romero- Candeira, CHEST, 2002
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Critérios Light´s 91 (89 - 93) 90 (87 - 95)
Colesterol (Col) > 45mg/dL 89 (87 - 91) 81 (77 - 86)
Pleural /sérica Col > 0,3 92 (90 - 94) 81 (77 - 86)
Pleural /sérica Bilirrubinas > 0,3 84 (79 - 89) 61 (51 - 71)
Gradiente albumina < 1,2g/dL 86 (82 - 91) 92 (86 - 97)
Diagnóstico de Exsudato
Metanálise - 11 estudos (1488 casos)
Uso diuréticos → Gradiente albumina
Albumina sérica menos albumina pleural > 1,2g/dL
Reino Unido e EUA
80.000 casos de infecção pleural /ano
Parapneumônico - Incidência
BTS guidilenes. Thorax, 2010Pleura diretrizes. J Bras Pneumol, 2006
Pneumonia diretrizes. J Bras Pneumol, 2009
Brasil
2007 - 733.209 internações por pneumonia
Derrame pleural - 22 a 45% dos casos
Parapneumônico - Líquido pleural
Aspecto do líquido → seroso , turvo ou purulento
Bioquímica
pH > 7,2 - derrame não complicado
pH < 7,2 - derrame complicado ou empiema
DHL > 1000UI/dL e Glicose < 40 - 60mg/dL
Citologia
Leucócitos totais > 1000/mm3
Predomínio neutrofílico
Pleura diretrizes. J Bras Pneumol, 2006
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Parapneumônico - Outros marcadores
Porcel, JM. Eur Resp Med, 2009Porcel, JM. Curr Opin Pulm Med, 2010
sTREM-1
Receptor solúvel das células mieloides
↑ Empiema e parapneumônico
Proteína C reativa
Produzida na fase aguda da inflamação
↑ nos derrames infecciosos
Procalcitonina
Hormônio de fase aguda
Sangue - infecção ≠ não infecção
Parapneumônico - Outros marcadores
Determann, RM. Respiratory Medicine, 2010
Terapia Intensiva - (n) 76 pacientes
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
sTREM-1 > 5 0pg/mL 93 (71 - 99) 86 (76 - 92)
Procalcitonia > 0,50ng/mL 87 (67 - 96) 71 (59 - 80)
Proteína C reativa > 10µg/mL 60 (39 - 78) 64 (52 - 74)sTREM marcador derrame parapneumônico
Parapneumônico - Outros marcadores
Porcel, JM. Eur Respir J, 2009
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
pH < 7,2 57 (44 - 70) 93 (85 - 100)
Glicose < 60mg/dL 59 (46 - 71) 90 (84 - 94)
DHL > 1000UI/dL 75 (63 - 86) 82 (71 - 92)
Proteína C reativa > 80mg/L 68 (56 -79) 75 (63 - 87)
Procalcitonia > 0,50ng/mL 33 (21 -45) 72 (59 - 86)
sTREM-1 > 180pg/mL 72 (61 – 83) 82 (71 -92)
308 casos de derrame pleural
Parapneumônicos não complicados - (n) 60
Complicados - (n) 68 e Empiema - (n) 30
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Parapneumônico - Microbiologia
BTS guidilenes. Thorax, 2010Tobim, C. Curr Respir Care Rep , 2012
GRAM
Culturas aeróbicas e anaeróbicas
Teste de molecular
GRAM + → 65% dos casos
Anaeróbios - 12 a 34%
Teste molecular - anaeróbios em até 70%
Algoritmo - Investigação
Roberta Sales e participantes do CNAP, 2016
História clíníca + exame físico + exame de imagem
Evidência de derrame pleural
História clíníca + exame físico + exame de imagem
Evidência de derrame pleural
Critérios de Light’s - Proteína pleural /sérica > 0,5; DHL pleural/sérico > 0,6; DHL pleural
> 2/3 do sérico.
Gradiente de albumina < 1,2g/dL
Critérios de Light’s - Proteína pleural /sérica > 0,5; DHL pleural/sérico > 0,6; DHL pleural
> 2/3 do sérico.
Gradiente de albumina < 1,2g/dL
EXSUDATOEXSUDATO
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Tuberculose - Incidência
Seiscentos M. Jornal Pneumologia, 2009
Brasil 2014 - 33,8/100mil habitantes
Forma mais frequente das extrapulmonares
São Paulo: 1998-2005 - 25.773 extrapulmonares
48,7% tuberculose pleural - 8% casos notificados
Tuberculose pleural
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Tuberculose - Diagnóstico
Imagens do Ambulatório de Micobacterioses
Tuberculose - Líquido pleural
Proteína > 4,5g ⁄dL
DHL > 250UI ⁄L
ADA > 40U⁄L
Sancho FJ. Curr Opin Pulm Med, 1996Antonangelo L. Derrame Pleural, 2004 (1ªed)
Citologia
Fase inicial (< 15 dias) predomínio neutrófilico
Linfócitos > 70% - Célulass mesoteliais < 5%
Eosinófilos (raro)
Tuberculose - Líquido pleural
ADA > 40U⁄L
Parapneumônico (1⁄3 casos) e empiema (2/3)
Neoplasias - linfoma - doenças reumatológicas
Liang Li. Respir Med, 2008
Metanálise - (n 63) → ADA - 30 a 71U⁄L
Total 8093
Derrame pleural Tuberculose 2796
Outros derrames pleurais 5297Sensibilidade 92% - Especificidade 90%
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Tuberculose - ADA
ADA > 40U⁄L
Derrame Pleural Linfocítico
Ambulatorio de Pleura – InCor/HC-FMUSP
403 casos 193 Não TB
210 TB ?
200 TB
Linfomas 06 casos
Tumor sólido 04 casos
Tuberculose – Interferon - γ
Citocinas liberada pelo linfócito T CD4
↑atividade bactericida dos macrófagos
Níveis > 140pg/mL
↑ imunossuprimidos - ↓ colagenosas
Jiang J. Chest, 2007
Metanálise - (n 22)
Total 2101
Derrame pleural Tuberculose 782
Outros derrames pleurais 1319Sensibilidade 89% - Especificidade 97%
ADA x Interferon - γ
Vasileios S. Curr Opin Pulm Med, 2016
ADA: S 86% - E 91%
IFN-γ: S 89% - E 95%
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Quantiferon gold e T-SPOT
Tuberculose - IGRAS
Teste in vitro – mede o interferon produzido pelas
células T sensibilizadas pelos antígenos
micobacterianos
Alternativa ao PPD
WHO - OMS
IGRAS - dosagem no sangue
Aggarwal AN. J Clin Microbiol, 2015
Sensibilidade 77% - Especificidade 71%
IGRAS - dosagem no líquido pleural
Aggarwal AN. J Clin Microbiol, 2015
Sensibilidade 75% - Especificidade 79%
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Baciloscopia - Pesquisa BAAR
Valdes L. Arcn Intern Med,1998http://www.whi.int/tb/publications
Líquido Fragmento
Baciloscopia < 5% < 20%
Cultura < 30% < 60%
Tuberculose - Microbiologia
Cultura para M tuberculosis
Meio sólidos - Lowenstein-Jensen
Meio líquido - Kirchner , Middlebrook 7H9
Métodos semi ou automatizados
Teste de amplificação de ácidos nucléicos
DNA ou RNA ribossomal
Kits in-house ou comerciais
Métodos Moleculares
Pai M. BMC Infect Dis, 2004Dinnes J.Health Technology Assessment, 2007
Líquido Fragmento
Baciloscopia < 5% < 20%
Cultura < 30% < 60%
PCR ~ 30% ~65%
Lusiba JK. Plos One, 2014Vasileios S. Curr Opin Pulm Med, 2016
Tuberculose - Gene Xpert
Uganda - 120 derrames pleurais
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HistologiaHistologia
Valdes L. CHEST,1996BTS Guideline. Thorax, 2010
Biópsia pleural fechada
Agulhas Cope ou Abrams
Granuloma - Necrose Caseosa
Ideal - 3 a 6 fragmentos
Positividade - 60 a 80%
Algoritmo - Investigação
Roberta Sales e participantes do CNAP, 2016
Quadro Clínico e radiológico → derrame puncionávelQuadro Clínico e radiológico → derrame puncionável
Critérios de Light’sCritérios de Light’s
EXSUDATOEXSUDATO
Tuberculose
ADA e Citologia
GRAM e culturas MTB (pleura)
Histologia
Xpert (escarro) e culturas
Tuberculose
ADA e Citologia
GRAM e culturas MTB (pleura)
Histologia
Xpert (escarro) e culturas
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
EUA → prevalência - 150.000/ ano
Europa → 100.000 neoplasia pulmonar
Derrame neoplásico - Incidência
Pulmão e mama → 50 a 65%
Linfoma, trato genitourinário e gastrointestinal → 25%
Primário desconhecido →7 a 15%
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
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Neoplasico - Brasil
Ministério da Saúde - INCA, 2014Htpp://controlecancer.bvs.br
Derrame pleural
pulmão → 8.000 e mama → 28.560
Derrame neoplásico – Líquido pleural
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Aspecto → seroso , serohemático, hemorrágico
Bioquímica - transudato ou exsudato
pH < 7,3 – relacionado a sobrevida
↓ glicose - ↑DHL
Citologia diferencial → predomínio linfocítico
Citologia oncótica positiva → 40 - 87%
Derrame neoplásico – Citologia
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Número de amostra examinadas
Amostra isolada - 65%
Citologias repetidas - 5 - 27% diagnóstico
Tipo histológico – capacidade esfoliativa
Processamento da amostra
Habilidade do citopatologista
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Citologia oncológica - sensibilidade
109 casos derrames neoplásicos
Ambulatorio de Pleura – InCor/HC-FMUSP
Derrame neoplásico – Citologia
84 casos/77%
positiva
17 casos/16%
suspeita
Das DK. Diagn Cytopathol,2006Gibson SE. Cancer Cytophatol, 2016
Imunofenotipagem
Suspeita de doença linfoproliferativa
Linfomas de baixo grau
Linfomas primários de cavidade pleural
Diagnóstico diferencial
Processos reacionais linfocíticos X LNH
Marcadores tumorais
(A) CA 125, (B) CA 15-3, (C) CA 19-9 and (D) CYFRA 21-1
Liang QL. Thorax, 2008
↑ especificidade ↓ sensibilidade
Investigação – derrames indeterminados
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Marcadores tumorais
Antonangelo L. Curr Oncol, 2015
Investigação derrame indeterminado?
Derrame neoplásico - Histologia
BTS Pleural Disease Guideline, 2010Koegelenberg CF. Respirology, 2011
Biopsia pleural fechada - por agulha
2893 amostras - positividade 57%
Associação com exames de imagem
USG - 83% e tomografia - 88%
Procedimento cirúrugico - VATS
Diagnóstico neoplasia pleural - 91 a 95%
Algoritmo - Investigação
Sales, Roberta e participantes do CNAP, 2016
Quadro Clínico e radiológico → derrame puncionável → Critérios de Light’sQuadro Clínico e radiológico → derrame puncionável → Critérios de Light’s
EXSUDATOEXSUDATO
Tuberculose
ADA e Citologia
GRAM e culturas MTB (pleura)
Histologia
Xpert (escarro)
Tuberculose
ADA e Citologia
GRAM e culturas MTB (pleura)
Histologia
Xpert (escarro)
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Neoplasia
pH, glicose, proteína, DHL
Citologia - oncótica
Histologia - biópsia pleural
Biópsia cirúrgica
Neoplasia
pH, glicose, proteína, DHL
Citologia - oncótica
Histologia - biópsia pleural
Biópsia cirúrgica
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Algoritmo - Investigação
Sales, Roberta e participantes do CNAP, 2016
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Parapneumônico
pH, glicose, DHL
Citologia
GRAM e culturas
Marcadores inflamatórios séricos
Tuberculose
ADA e Citologia
GRAM e culturas MTB (pleura)
Histologia
Xpert (escarro)
Tuberculose
ADA e Citologia
GRAM e culturas MTB (pleura)
Histologia
Xpert (escarro)
Neoplasia
pH, glicose, DHL
Citologia - oncótica
Histologia - biópsia pleural
Biópsia cirúrgica
Neoplasia
pH, glicose, DHL
Citologia - oncótica
Histologia - biópsia pleural
Biópsia cirúrgica
Artrite Reumatóide
Quadro clínico
Aspecto quiloso - ↑colesterol
pH, glicose
Citologia
Artrite Reumatóide
Quadro clínico
Aspecto quiloso - ↑colesterol
pH, glicose
Citologia
Lupus
Quadro clínico
FAN LP > 1:1600
FAN LP/S > 1
Citologia
Lupus
Quadro clínico
FAN LP > 1:1600
FAN LP/S > 1
Citologia
Embolia pulmonar
Derrame beningo após exposição à asbesto
Pancreatite
Pós cirurgia de revascularização miocárdica
Exposição a drogas
Síndrome das unhas amarelas
Outras causas exudatos
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Conclusão
Investigação cuidadosa
Utilizar um algoritimo
Biomarcador - diagnóstico precoce
neoplásico versus tuberculose
Pensar em colagenosas - Pode ser Lupus !!!!