C OMO ORIENTAR UM PACIENTE QUE ENTRA COM CONVULSÃO NO PS? Luís Otávio Caboclo...

COMO ORIENTAR UM PACIENTE QUE ENTRA COM CONVULSÃO NO PS?

Luís Otávio Caboclo

locaboclo@einstein.br

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O palestrante não tem conflitos de interesse a

declarar.

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AGENDA

reconhecendo uma crise epiléptica no PS

o paciente com a primeira crise

• tratamento da crise

• tratamento de manutenção

crise prolongada – estado de mal epiléptico

resumo

4

Paciente com perda da consciência

Distúrbio circulatório

Síncope cardiogênica ou

não cardiogênica

Outras causas raras

Distúrbio da função cerebral

Crise epiléptica

Epilepsia generalizad

a

Epilepsia focal

Epilepsia indetermin

ada

Evento psicogênico

não epiléptico

5

Paciente com perda da consciência

Distúrbio circulatório

Síncope cardiogênica ou

não cardiogênica

Outras causas raras

Distúrbio da função cerebral

Crise epiléptica

Epilepsia generalizad

a

Epilepsia focal

Epilepsia indetermin

ada

Evento psicogênico

não epiléptico

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Paciente com perda da consciência

Distúrbio circulatório

Síncope cardiogênica ou

não cardiogênica

Outras causas raras

Distúrbio da função cerebral

Crise epiléptica

Epilepsia generalizad

a

Epilepsia focal

Epilepsia indetermin

ada

Evento psicogênico

não epiléptico

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Síncopes Crises TCGOcorrência circunstanciais espontâneas

Duração < 30 seg. 1- 2 min.

Evento precipitante 50% nenhum

Queda flácida ou rígida rígida

Convulsões 80% breves, arrítmicas, multifocais ou generalizadas

2-3 min., rítmicos, generalizados

Olhos abertos, desvio para cima ou para o lado transitório

abertos, desvio mantido

Alucinações tardia pode preceder TCG (aura odor e gosto)

Cor da face pálida cianótica

Hipersalivação, sialorréia ausente comum

Incontinência comum comum

Mordedura de língua rara comum

Tempo para recuperação < 30 seg. 1- 2 min.

8

Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência

ECG normal; holter normal

9

Paciente com perda da consciência

Distúrbio circulatório

Síncope cardiogênica ou

não cardiogênica

Outras causas raras

Distúrbio da função cerebral

Crise epiléptica

Epilepsia generalizad

a

Epilepsia focal

Epilepsia indetermin

ada

Evento psicogênico

não epiléptico

10

11

12

Paciente com perda da consciência

Distúrbio circulatório

Síncope cardiogênica ou

não cardiogênica

Outras causas raras

Distúrbio da função cerebral

Crise epiléptica

Epilepsia generalizad

a

Epilepsia focal

Epilepsia indetermin

ada

Evento psicogênico

não epiléptico

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Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios

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Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios

Crise sintomática aguda: causa imediata identificada

Crise única: 5-10% da população

Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não provocadas 1% da população

15

Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única

3.primeira crise de paciente com epilepsia

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Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única

3.primeira crise de paciente com epilepsia

17Epilepsia 2010; 51: 671-675

Crise sintomática aguda

18

Crise sintomática aguda

relação temporal evidente com insulto ao SNC

metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório

o intervalo entre o insulto e a crise é variável

Epilepsia 2010; 51: 671-675

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Crise sintomática aguda

Epilepsia 2010; 51: 671-675

Causas clínicas:

• hiper/hipo glicemia

• distúrbios de osmolaridade

• distúrbios hidroeletrolíticos

• hipóxia/hipercarbia

• intoxicação exógena

• abstinência de drogas

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Parâmetro bioquímico

Valor

glicemia <36 mg/dL ou >450 mg/dL (associado a cetoacidose)

sódio <115 mEq/L (<5 mM)

cálcio <5 mg/dL (<1,2 mM)

magnésio <0,8 mg/dL (<0,3 mM)

creatinina >10 mg/dL

Crise sintomática aguda

21

Crise sintomática aguda

Epilepsia 2010; 51: 671-675

Causas neurológicas:

• hemorragia subaracnóide

• hemorragia intraparenquimatosa

• AVC isquêmico

• infecções do SNC

• tumores de SNC

• TCE

22

Crise sintomática aguda

23

Crise sintomática aguda: investigação inicial

exame clínico: sinais vitais, dextro exame neurológico – nível de consciência,

rigidez de nuca, FO, sinais focais história de uso de medicamentos, drogas

ilícitas, sedativos, álcool doenças pregressas hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P),

glicemia, U/C, gaso, CK, ECG

24

Crise sintomática aguda: investigação inicial

triagem para tóxicos dosagem de drogas antiepilépticas neuroimagem: TC ou RM LCR

EEG

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Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única

3.primeira crise de paciente com epilepsia

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Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única

3.primeira crise de paciente com epilepsia

27

Crise epiléptica: tratamento inicial

droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida

Diazepam

Midazolam

tratamento de manutenção?

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Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO risco de recorrência

29

Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO risco de recorrência

Hauser WA et al.

Seizure recurrence after a first unprovoked seizure.

N Engl J Med 1982; 307: 522-528

maior chance de recorrência: etiologia, EEG

EEG + neuroimagem normal: 30%

30

Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO risco de recorrência

3 6 12 240

10

20

30

40

50

60

7 8

17

25

18

28

41

51

TRATADOSNÃO TRATADOS

6 meses 2 anos 5 anos 8 anos0

10

20

30

40

50

60

18

32

4246

26

39

51 52

TRATADOSNÃO TRATADOS

FIR.S.T., 1993(First seizure trial)204 tratados,193 não tratados

MESS, 2005(Multicenter Epilepsy and Single Seizure Study)404 tratados,408 não tratados

31

Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO risco de recorrência

causa neurológica

EEG alterado

alteração de neuroimagem

opção do paciente

32

EEG

33

EEG

34

NEUROIMAGEM (RM)

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Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO risco de recorrência!

Escolha da droga antiepilépticatipo de crise e síndrome epiléptica

idade e sexo do paciente

comorbidades

perfil de efeitos colaterais

Risco de recorrência alto dose de ataque?

36

Como “hidantalizar?”

IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG

e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

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Como “hidantalizar?”

IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG

e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

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Como “hidantalizar?”

IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG

e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

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Como “hidantalizar?”

IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG

e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

40PURO com SG

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Como “hidantalizar?”

IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG

e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

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Purple glove syndrome

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Crise convulsiva prolongada

➪ Crise prolongada e estado de mal epiléptico

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

Crise com duração > 30 minutos

Crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre essas crises, por > 30 minutos

Definição operacional (status iminente): 5 minutos

EMERGÊNCIA MÉDICA

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IMINENTE

ESTABELECIDO

REFRATÁRIO

5 min 30 min

60-90 min

Diazepam IV10-20 mg

OUMidazolam IV5-15 mg

Fenitoína IV20-30 mg50 mg/min

OUValproato IV25 mg/kg3-6 mg/kg/min

FosfenitoínaLevetiracetamLacosamida

Midazolam IV0,1-0,3 mg/kg0,05-0,4 mg/kg/h

OUPropofol IV2 mg/kg5-10 mg/kg/h

OUTiopental IV100-250 mg3-5 mg/kg/h

MidazolamVO ou IN10-20 mg

OUDiazepam VR10-20 mg

IsofluranoLidocaínaEtomidatoKetaminaHipotermiaDieta cetogênicaECTTMSVNSCirurgia

PRÉ-HOSPITALAR

EMERGÊNCIA UTI

Lorazepam

via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico

EEG contínuo

Estado de mal epiléptico

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RESUMO

diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE

primeira crise:

• crise sintomática aguda

• epilepsia

tratamento: risco de recorrência

crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente

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OBRIGADO !