Caso Clínico_Síndrome de Hiper IgE (1)

Caso Clínico: Síndrome Hiper

IgEEscola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

Internato em Pediatria - HRAS

Apresentação: Ana Carla Holanda Villela 6o anoCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Caso Clínico

Data da admissão: 31/08/07 às 22h

Identificação: CJSB, 9 anos, masculino, branco, natural e procedente de Luziânia-GO

QP: “febre e tosse há 1 semana”

Caso Clínico HDA: Paciente iniciou quadro de tosse seca,

anorexia, apatia, febre não termometrada, dispnéia e dor torácica há aproximadamente 7 dias. Nega sibilância. Fez uso de paracetamol, nebulização com Berotece Melagrião xaropecom alguma melhora. Há 3 dias, procurou atendimento médico, sendo diagnosticado “virose” e prescrito lincomicina 12/12h IM. Relata melhora da febre com antibioticoterapia, porém com persistência da tosse. Há 2 dias vem apresentando vômitos 4x/dia pós-alimentares e diarréia líquida sem sangue ou pus várias vezes ao dia.

Caso Clínico Antecedentes fisiológicos:

Mãe G3P2A1 com 31 anos atualmente Gestação sem intercorrências 3 consultas pré-natais Parto cesariano (pré-termo ?) – sic Peso ao nascer: 3800g – sic Amamentação materna exclusiva por 45 dias. NAN e Nestogeno dos 45 dias até 8o mês DNPM adequado Vacinação atualizada – sic

Caso Clínico Antecedentes patológicos*:

5 internações prévias: Pneumonia aos 7 anos por 11 dias (02/01/06 a 13/11/06) Meningite meningocóccica aos 7 anos por 7 dias

(03/04/06 a 10/04/06) Escarlatina e co-infecção por varicela aos 4 anos (por

12 dias) e GNDA Pneumonia com 1 ano e 3 meses (por 30 dias) Pneumonia aos 3 meses (por 6 meses)

Relato de TU em ísquio esquerdo aos 5 anos (cintilografia HBDF) sem intervenção cirúrgica

Piodermite de repetição (furunculose) Refere rinite alérgica Nega cirurgias anteriores

Caso Clínico Antecedentes familiares:

1 irmã saudável com relato de 1 convulsão Pais saudáveis não-tabagistas Sem história de consangüinidade Relato de asma na família materna e na família

paterna Antecedentes sociais:

Casa de alvenaria com 6 cômodos Presença de cortina e tapete Saneamento básico adequado Consumo de água filtrada

Caso Clínico

Exame Físico Peso 44 kg Paciente em BEG, hidratado, eupneico, afebril ao

tato, corado, acianótico e anictérico. Oroscopia: Amígdalas hipertrofiadas sem placas.

Dentes aparentemente sem alterações AR: MV rude e diminuído em base pulmonar

esquerda FR:32 irpm AC: RCR em 2T. BNF sem sopros FC: 100 bpm Abdome flácido. RHA presente. Indolor. Sem

VMG.

Caso Clínico Exames complementares:

Radiografia simples de tórax (31/08/07)

Evidência de condensação em hemitórax esquerdo

Hemograma completo (31/08/07) Leucócitos 18300 (seg 78/ bast 01/ linf 15/ mon 05/

eos01) Ht 35% Hg 12 g/dl Hm 4,21 x 106

Plaquetas 283000

Caso Clínico

Hipótese Diagnóstica: Pneumonia (4a internação)

Conduta: Pen. Cristalina 150000 UI/kg/dia Hidratação venosa

Caso Clínico Evolução:

Investigação da história patológica pregressa: Dosagem de hemaglutininas (Haemophilus influenzae

tipo B, hepatite B, sarampo e rubéola)

Dosagem de IgE

Imunoglobulinas da internação passada

Realizada imunização especial (pneumococo e meningococo).

Caso Clínico Exames Complementares:

Sorologia Rubéola

Não realizada

Sorologia Sarampo

Não realizada

Sorologia H. inluenzae tipo B

Não realizada

Sorologia Hepatite B

Não realizada

Caso Clínico Exames Complementares:

Dosagem de IgE (04/09/07)

2680 UI/ml (VN: 0 a 380 UI/ml)

Sorologia Toxoplasmose (05/09/07)

1:2048 IgM negativo

Caso Clínico Exames complementares:

* Resgate PPD (06/11/06)

0 mm (não reagente)

Dosagem de imunoglobulinas (06/11/06)

IgG 1040 mg/dl (VN: 700 a 1600) IgA 183 mg/dl (VN: 70 a 400) IgM 111 mg/dl (VN: 40 a 230) C3 169 mg/dl (VN: 90 a 180) C4 31 mg/dl (VN: 10 a 40)

Caso Clínico Evolução:

Piodermite em abdome permanganato de potássio + neomicina com melhora em 2 dias

Evoluiu bem sem mais intercorrências

Radiografia simples de tórax – laudo (10/09/07) Presença de infiltrado em base de pulmão esquerdo,

notando-se boa melhora no quadro radiográfico em relação ao exame de 31/08/07.

Alta hospitalar no 12o DIH com prescrição de Amoxicilina por mais 5 dias

Encaminhamento ao ambulatório de Alergologia e Imunologia – HRAS.

HD: Síndrome de Hiper IgE?

Síndromes Hiper - IgE

Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Conceito

Imunodeficiências primárias caracterizadas pela tríade clínica:

Abscessos estafilocóccicos recorrentes Pneumonias de repetição com formação de

pneumatocele Dosagem sérica de IgE > 2000 UI/ml

Natureza multi-sistêmica

Formas de apresentação clínica:

Herança autossômica dominante Herança autossômica recessiva Esporádicas e atípicas (variantes)

Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Introdução

Síndrome de Jó Estudada e caracterizada recentemente (40 anos)

Relatos: Davis, Schaller e Wedgwood (1966) Buckley (1972)

Forma autossômica recessiva identificada em 2003

Muito rara incidência 1 : 1 000 000 Habitualmente presente em crianças Diagnóstico rápido pode prevenir complicações

devidas a pneumatoceles

IgE elevada e defeito da quimiotaxia dos neutrófilos

Síndromes de Hiper IgE (SHIE) SHIE – Forma Autossômica Dominante

Achados clínicos

Abrange sistema imune, tecido conjuntivo, esqueleto e desenvolvimento dentário, com sintomas de gravidades variadas

Geralmente sem febre e em bom estado geral Sistema Imune

Eczema Abscessos cutâneos recorrentes (“cold abscesses”) Pneumonia com pneumatocele Candidíase muco-cutânea IgE elevado Eosinofilia

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Infecções Geralmente estafilocóccicas Pneumonias principalmente por Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae Superinfecção das pneumatoceles por Pseudomonas

aeruginosa e Aspergillus fumigatus Casos de Pneumocystis jiroveci Criptococose Histoplasmose Candidíase disseminada (menos freqüente) Necrose após vacina BCG Herpes simplex

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Esqueleto Anormalidades faciais Fraturas patológicas recorrentes (ossos longos, costelas

e coluna) Escoliose Craniosinostose

Dentes Anormalidades na dentinogênese Reabsorção reduzida da raiz dentárias, prolongando o

tempo da primeira dentição, interferindo na erupção adequada dos dentes permanentes

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Olhos Xantelasmas Calázia gigante Tumores de pálpebra Estrabismo

Malignidades Linfomas (principalmente) Adenocarcinoma pulmonar

Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Diagnóstico

Difícil reconhecimento, principalmente em pacientes jovens e em casos atípicos e menos graves

Reconhecimento de alterações nos sistemas imunológico e somático

História clínica Exames sorológicos

dosagem de IgE eosinofilia marcadores imunológicos e moleculares específicos

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Achados laboratoriais IgE

níveis de 10000 a mais de 100000 são característicos, mas não são estáticos:

grandes flutuações mesmo sem mudanças clínicas alguns podem até retornar a níveis normais

os altos níveis não estão correlacionados a infecções graves, nem à eosinofilia

níveis normais de adultos (100 a 200 UI/ml) em crianças pequenas são considerados patológicos

Eosinofilia pelo menos 2 unidades maiores q o normal ( > 700 céls/l)

Leucometria normal quando não há infecção

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Etiologia Desconhecida Quimiotaxia dos neutrófilos prejudicada Produção e expressão anormais de citocinas Expressão anormal de genes Efeitos sobre monócitos-macrófagos e células

endoteliais

Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Genética

200 casos documentados na literatura Primeiros relatos em caucasianos ruivos No entanto, ocorre em todos os grupos étnicos e nos 2

gêneros de forma similar Correlação com o cromossomo 4q em muitos, mas não

em todos os casos Mutação de um único gene, mutação em diferentes

genes ou deleção de vários genes em uma pequena região cromossômica

É provável estar relacionada a diversas mutações

Síndromes de Hiper IgE (SHIE) SHIE - Forma Autossômica Recessiva

Descrita primeiramente em 2004 em 13 pacientes

com SHIE de 6 famílias consangüíneas Relacionada a infecções virais e

desenvolvimento de complicações neurológicas graves

Não há comprometimento ósseo, dentário nem pneumatoceles

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Achados clínicos Infecções

Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Cryptococcus Molluscum contagiosum Ceratite herpética

Manifestações de auto-imunidade Anemia hemolítica auto-imune Derrame pericárdico

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

SNC Sintomas variáveis Paralisia facial parcial Hemiplegia Complicações neurológicas que podem levar à morte

(patogênese ainda desconhecida) vasculite hipereosinofílica (?) infecções ocultas (?)

Síndromes de Hiper IgE (SHIE)

Investigação laboratorial Nível de IgE elevado Nível de outras imunoglobulinas elevado Aumento mais intenso da eosinofilia, se comparada à

SHIE – autossômica dominante (valores > 17500 céls/l)

Síndromes de Hiper IgE

Etiologia Resposta neutrofílica normal Alteração da resposta linfocítica a antígenos

específicos, sugerida pelas infecções virais e fúngicas

Genética Herança autossômica dominante Mais de um locus genético envolvido

Síndromes de Hiper IgE Tratamento

Não há cura

Baseado na prevenção e no manejo de infecções

Antibióticos e antifúngicos Terapia tópica e drenagem cirúrgica dos abscessos Drenagem de empiema

Lobectomia e excisão de pneumatoceles

Terapia profilática anti-estafilocóccica

Síndromes de Hiper IgE

INF- achados inconsistentes no Japão

Ciclosporina usada com sucesso em Israel

Terapia de infusão venosa de Ig

Transplante de células- tronco

Obrigada!