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CIRURGIA DO PÂNCREASCâncer do Pâncreas
Dr. José Jukemuraassistente doutor serviço de vias biliares e pâncreas da
FMUSP
Epidemiologia
Incidência (EUA 2003)Mortalidade
30700 casos novos30000 óbitos
5a causa de morte em nos EUA10a causa de morte por câncer no Brasil
NCIH 2003INCA 2003
adenocarcinomaadenocarcinoma de pâncreasde pâncreas
Câncer de Colon - sobrevida 5 anos
Sci. Am. Setembro 1996
0 20 40 60 80 100
doença a distância
local/e avançado
localizados
todos estadios
Câncer de Pâncreas - sobrevida 5 anos
Sci. Am. Setembro 1996
0 20 40 60 80 100
doença a distância
local/e avançado
localizados
todos estadios
adenocarcinomaadenocarcinoma de pâncreasde pâncreas
20 % ressecáveis
30 % localmente avançados
50% doença metastática
NCIH 2003
Estádio no diagnóstico
CÂNCER DO PÂNCREASCÂNCER DO PÂNCREAStratamento cirtratamento cirúúrgicorgico
RESSECABILIDADE RESSECABILIDADE
ressecressecááveis veis 27 pacientes (18%)27 pacientes (18%)
irressecirressecááveisveis 120 pacientes120 pacientes
jan 92jan 92-- mar 99 SVBP FMUSPmar 99 SVBP FMUSP
Câncer do pâncreasquadro clínico / laboratorial
• Dor abdominal• Icterícia• Emagrecimento• Vômitos• Diabetes • Marcadores tumorais
Câncer do pâncreastratamento curativo
• Ressecção cirúrgica• Tratamento adjuvante
Ressecções cefálicas
Machado MC et al. Surg Gynecol Obstet 1976: 143;271
técnica para ressecção lateral
tratamento cirtratamento cirúúrgico do câncer do rgico do câncer do pâncreas pâncreas –– corpo/caudacorpo/cauda
Período de 1990 a 2003Cinqüenta e seis pacientes portadores de
adenocarcinoma pancreático submetidos à ressecção tumoral com intuito curativo
Casuística Serviço de Cirurgia de Vias Biliares e Pâncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
39-7839-7841-71Variância
( anos)
57,9157,8858,12Idade média (anos)
56 (100%)32 (57,1%)24 (42,8%)Número (%)
TotalFemininoMasculino
Sexo e idade
Estadiamento (UICC- 2002)
21,412IIA
3,52III
53,730IIB
10056Total
14,28IB
7,144IA
%NEstadio
Ressecção da veia porta (VP)
17,910Sim
10056Total
82,146Não
%NRessecção VP
Ressecção da veia porta: confirmação histológica
3,62Histológica
10056Total
17,910Cirúrgica
%NInvasão
Complicações cirúrgicasIncidência
22,612/53*Fístula pancreática
11,16 /54Infecção
12,97 /54Sangramento
44,424/54Total
20,411/54Retardo esvaziamento gástrico
%nTipo
* em um paciente não foi possível encontrar dosagem de amilase
Ressecções pancreáticas
Mortalidade
centros especializados: 1- 4%
Yeo C et all. Ann Surg 1997; 226: 248Büchler M et all. Arch Surg 2003; 138: 1310
SCVBP: 3,5% (2/56)
Perini MV. Tese de Mestrado. FMUSP 2005
Mortalidade
Sobrevivência global cumulativa dos pacientes submetidos à ressecção cirúrgica
Média: 24,9 m
Sobrevivência cumulativa dos pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático submetidos a ressecção cirúrgica quanto ao estadio
20,612IIa
23,629IIb
10,72III
24,954Total
42,17Ib
35,34Ia
Sobrevida média
(meses)
nEstadio
Cirurgia paliativa
Alívio dos sintomas
Qualidade de vida
Complicações
Mortalidade
Sobrevida ?
Critérios de Irressecabilidade
•• Invasões vasculares confirmadas Invasões vasculares confirmadas àà
dissecdissecçção :ão :
��Veia porta , v.Veia porta , v.mesentmesentééricarica superiorsuperior
��ArtArtééria ria mesentmesentééricarica superior, artsuperior, artééria ria
hephepáática tica
•• MetMetáástases a distânciastases a distância
•• CondiCondiçções clões clíínicas inadequadasnicas inadequadas
Metástases ganglionares
Invasão local Raiz do mesentério
Indicação de cirurgia paliativa
•• Irressecabilidade verificada Irressecabilidade verificada àà dissecdissecççãoão
•• DoenDoençça avana avanççada com :ada com :�� ObstruObstruçção duodenal associadaão duodenal associada
25 % dos casos HCFMUSP25 % dos casos HCFMUSP
�� Fracasso do tratamento endoscFracasso do tratamento endoscóópicopico34 % das indica34 % das indicaçções (ões (vanvan WagensveldWagensveld,Br J ,Br J SurgSurg ,1997),1997)
Complicações da prótese
objetivos
•• Tratamento da icterTratamento da icteríícia obstrutivacia obstrutiva
•• Tratamento ou profilaxia da obstruTratamento ou profilaxia da obstruçção duodenalão duodenal
•• Tratamento da dorTratamento da dor
•• ConfirmaConfirmaçção anatomopatolão anatomopatolóógica do diagngica do diagnóósticostico
tratamento cirtratamento cirúúrgico paliativo do rgico paliativo do câncer do pâncreas câncer do pâncreas -- ictericterííciacia
�hepatico jejuno anastomose�coledoco duodeno anastomose�colecisto duodeno ou jejuno
anastomose
obstrução duodenal
ESTUDOS MULTICÊNTRICOSESTUDOS MULTICÊNTRICOS
•• EUA EUA -- 1180 casos1180 casosreoperareoperaççãoão por obstrupor obstruçção ão -- 12 % 12 % mortalidade de 25 %mortalidade de 25 %
NeubergerNeuberger, Am J , Am J SurgSurg 19931993
•• FranFrançça a –– 2493 casos2493 casosreoperareoperaççãoão por obstrupor obstruçção ão -- 16 %16 %
HuguierHuguier, , EurEur J J SurgSurg OncolOncol 19931993
GastroenteroanastomoGastroenteroanastomose
•• IndicaIndicaçção profilão profilááticatica
estudo prospectivo 85 casosestudo prospectivo 85 casos��morbidade e mortalidade: morbidade e mortalidade: n.s.n.s.��retardo da realimentaretardo da realimentaçção: ão: 28 % 28 % ��reoperareoperaçção por obstruão por obstruçção: ão: 9 %9 %
Cunha et al ,Cunha et al ,EuropeanEuropean HPBA HPBA CongressCongress,1995,1995
Gastroenteroanastomose
•• Retardo no esvaziamentoRetardo no esvaziamento
14 a 28 %14 a 28 %
Mais freqMais freqüüente em operaente em operaçção profilão profilááticatica
RecirculaRecirculaçção do alimentoão do alimento
AlteraAlteraçção motora do antro devida ão motora do antro devida àà secsecççãoão
Gastroenteroanastomose
Machado Machado etet al,al,HepatogastroenterologyHepatogastroenterology
Gastroenteroanastomose
Resultados em 19 pacientesResultados em 19 pacientes
Vômitos pVômitos póóss--op. imediato: 1 (GECA)op. imediato: 1 (GECA)
Vômitos pVômitos póóss--op. tardio: 0op. tardio: 0
ÓÓbitosbitos ppóóss--op. imediatoop. imediato : 0: 0
Machado,MCCM Rev Machado,MCCM Rev ColCol BrasBras CirugCirug 26:216, 199926:216, 1999
Tratamento da dor
••VideotoracoscopiaVideotoracoscopia((n. n. esplancnicosesplancnicos))
••TranscutâneoTranscutâneo(plexo cel(plexo celííaco)aco)
Bloqueio da inervaBloqueio da inervaççãoão
••AlcoolizaAlcoolizaçção intraoperatão intraoperatóóriariaÁÁlcool absoluto 20 lcool absoluto 20 mlml agulha 20/22agulha 20/22
Resultados da Alcoolização
•• ExequExequíívelvel em quase todos os casosem quase todos os casos
•• Desaparecimento ou reduDesaparecimento ou reduçção da dorão da dor
•• DuraDuraçção mão méédia de 3 mesesdia de 3 meses
•• Recidiva na fase final Recidiva na fase final em 65 %em 65 %
LillemoeLillemoe, , AnnAnn SurgSurg , 1993, 1993
Sobrevida maior atingindo 21 mesesSobrevida maior atingindo 21 meses
Tumores periampularesirressecáveis
97 pacientes 97 pacientes 09/1997 a 09/200409/1997 a 09/2004
nn %%
PâncreasPâncreas 8181 82,882,8
Papila Papila ––DuodenoDuodeno 1212 13,113,1
Vias BiliaresVias Biliares 44 4,14,1
CritCritéérios de rios de IrressecabilidadeIrressecabilidade
MetMetáástase Hepstase Hepááticatica
62%62%
MetMetáástase stase PeritonealPeritoneal
Localmente AvanLocalmente Avanççadosados 38%38%
Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP
ProcedimentosProcedimentos
DBD + GEDBD + GE 75 %75 %
DBDDBD 15 %15 %
ColecistoColecisto + GE+ GE 6 %6 %
ColecistoColecisto--jejunojejuno 4 %4 %
Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP
ResultadosResultados
BilirrubinasBilirrubinas prpréé op.op. 15,3 mg%15,3 mg%
ppóós op.s op. 2,5 mg %2,5 mg %
60% dos pacientes60% dos pacientes
BT < 2,0 em 2 semanasBT < 2,0 em 2 semanas
Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP
ComplicaComplicaççõesõesRetardo esvaziamentoRetardo esvaziamento 12 %12 %
InfecInfecççãoão 17 %17 %
SangramentoSangramento 8 %8 %
TEPTEP 1 %1 %
FFíístula biliarstula biliar 1 %1 %
MortalidadeMortalidade 4 %4 %
Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP
Re Re –– internainternaçções 9 casosões 9 casosHemorragia digestivaHemorragia digestiva 3 casos3 casos
Dor Dor 2 casos2 casos
AbscessoAbscesso 1 caso1 caso
Sub oclusãoSub oclusão 1 caso1 caso
Recidiva icterRecidiva icterííciacia 1 caso1 caso
Intervalo atIntervalo atéé internainternaççãoão 7,8 meses7,8 meses
Sobrevida mSobrevida méédiadia 9,9 meses9,9 meses
Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP
Taylor MC et al. Liver Transpl. 2000; 6(3):302-8.
Falha do tratamento
Complicações
Multiplas sessões
Mortalidade
X
Serviço de Cirurgia das Vias Biliares e Pâncreas
Tumor de pâncreas
S/ comorbidades
Sobrevida > 6m
C/ comorbidades
Sobrevida < 6m
Estadiamento
Potencialmente ressecávelIrressecável
DPT
Re-estadiamento intra-operatório
Dupla derivação cirúrgicaAlcoolização
Derivação endoscópica
S/ comorbidadesC/ comorbidades
PatologistaDra Rosely Patzina
RadiologistasDr. Manoel RochaDr. Roberto Blasbag
Endoscopistas
Dr. Fauze MalufDr. Everson Artifon
GastroenterologistasProf. Carlos Mott
Prof. Dulce R. Guarita
CirurgiõesProf. Jose Eduardo M. da Cunha
Dr. Emilio E. Abdo
Dra. Sonia Penteado
Dr. Jose Jukemura
Dr. Andre L. Montagnini
Dr. Ricardo Jureidini
Dr. Andre S. Matheus
Dr. Marcos V. Perini
Tratamento do câncer do pâncreas
Oncologista
Dra Miriam Honda
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