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1. HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA
1.1. INTRODUÇÃO
A histerectomia é a cirurgia ginecológica mais
frequentemente realizada na mulher em ida-
de fértil1, sendo que, segundo as linhas de
orientação da ACOG – American College of
Obstetricians and Gynecologists, a escolha da
via de abordagem para esta cirurgia depende
da anatomia da paciente e da experiência do
cirurgião2. Por outro lado, as recomendações
relativas à via de abordagem numa histerec-
tomia, segundo a Cochrane Database Syste-
matic Review, de Janeiro de 2005, são: via va-
ginal como abordagem preferencial sempre
que possível, seguida de via laparoscópica e,
como último recurso, a via abdominal.
A primeira histerectomia laparoscópica foi
realizada por Reich em 19883, numa tenta-
tiva de redução da morbilidade relacionada
com a mesma intervenção por laparotomia,
associando-se a menor perda hemática in-
tra-operatória, internamentos mais curtos
e menor período de convalescença4, bem
como, menos dor e menor risco de aderên-
cias ou de infecção da ferida operatória.
Desde a histerectomia vaginal assistida por
laparoscopia (LAVH), passando pela histe-
rectomia supracervical laparoscópica (LSH)
e histerectomia total laparoscópica (LTH) até
aos casos de histerectomia radical laparos-
cópica, a técnica foi evoluindo4.
A laparoscopia está a ser cada vez mais adop-
tada pelos ginecologistas oncológicos para o
tratamento do carcinoma do colo do útero, do
endométrio e do ovário. É uma via de aborda-
gem que facilita a execução da linfadenecto-
mia, pois possibilita uma boa visão e hemosta-
se, permitindo uma boa excisão ganglionar5,6.
Nos tempos actuais, a cirurgia robótica está a
ter um papel cada vez mais preponderante na
cirurgia ginecológica, particularmente no tra-
tamento dos cancros ginecológicos7.
1.2. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES1,4
A histerectomia deve ser um tratamento re-
servado para os casos em que as terapêuti-
cas conservadoras falham, nas situações de
patologia benigna, ou para os casos oncoló-
gicos com essa indicação.
1.2.1. PATOLOGIA BENIGNA
As situações mais frequentes relacionam-se
com a existência de fibroleiomiomas que
condicionem menometrorragias sem reso-
lução com tratamento médico ou pela abla-
ção endometrial (após exclusão de possível
patologia maligna endometrial ou cervical),
e/ou sintomatologia clínica invalidante.
Os casos de prolapso genital podem asso-
ciar-se à realização de histerectomia total ou
subtotal para melhor correcção anatómica
dos eixos vaginais, recorrendo à utilização
da colpossuspensão com material protésico.
A histerectomia também pode ser a última
linha de tratamento relacionada com dor
pélvica crónica num contexto de endome-
triose e/ou adenomiose, quando o desejo
de fertilidade foi posto de parte.
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Cirurgia uterina e anexial por celioscopia Filipa Osório e António Pereira Coelho
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536 Capítulo 50
1.2.2. PATOLOGIA PRÉ-INVASIVA
A histerectomia deve ser indicada como op-
ção terapêutica nos casos de hiperplasia en-
dometrial com atipia.
Situações de carcinoma do colo in situ sem
margens livres na conização e em mulheres
sem desejo de maternidade devem ser pro-
postas para histerectomia.
Os casos de adenocarcinoma do colo in situ
têm indicação para histerectomia quando
não associados a lesões invasivas.
1.2.3. PATOLOGIA MALIGNA
A abordagem laparoscópica do carcinoma
do endométrio e do carcinoma do colo é
uma opção cada vez mais defendida na lite-
ratura. Na abordagem do carcinoma do ová-
rio e da trompa, o papel da laparoscopia é
mais controverso e sobretudo adoptado em
situações de estadiamento da doença.
Para além das contra-indicações anestésicas
para a realização de laparoscopia e da neces-
sidade de morcelação em situações oncoló-
gicas, não existem outras contra-indicações
absolutas para a histerectomia laparoscópica.
Embora o volume uterino tenha que ser ava-
liado caso a caso, nada obsta que úteros mui-
to volumosos sejam passíveis de remoção por
esta técnica, recorrendo a determinados arti-
fícios, como a alteração da posição dos tro-
cartes e o recurso a ópticas de 30°. Múltiplas
cirurgias anteriores e um índice de massa cor-
poral superior a 30 são contra-indicações rela-
tivas que devem ser analisadas caso a caso.
Actualmente, o mais importante factor limi-
tativo desta abordagem ainda continua a ser
a inexperiência da equipa cirúrgica.
1.3. TÉCNICA CIRÚRGICA
Uma boa preparação pré-operatória é um
passo fundamental para uma boa cirurgia.
Apesar de controversa, continua a ser norma
mais usual o uso por rotina de enemas de
limpeza intestinal antes de qualquer proce-
dimento laparoscópico major, pois permite
melhor mobilização intestinal e amplo cam-
po cirúrgico, bem como possibilita a correc-
ção no mesmo acto operatório de eventuais
lesões intestinais iatrogénicas.
É importante que a paciente esteja em posi-
ção ginecológica com os braços ao longo do
corpo para diminuir o risco de lesões do ple-
xo braquial e permitir um posicionamento
ergonómico do cirurgião e do primeiro aju-
dante. As nádegas devem estar posiciona-
das no limite externo da mesa operatória de
modo a facultar uma boa manipulação ute-
rina. A paciente deve ser algaliada antes do
início da cirurgia e, durante o procedimento,
deve ser colocada em posição de Trendelen-
burg para manter as ansas intestinais fora do
campo operatório.
O material necessário encontra-se descrimi-
nado no quadro 1.
Quadro 1. Material necessário para a histerectomia laparoscópica
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar
1 sistema de lavagem-aspiração
1 pinça atraumática
2 porta-agulhas, 1 empurra-nós
1 manipulador uterino Sem
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537Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
A colocação dos trocartes depende do
volume e mobilidade uterina e da distân-
cia entre o púbis e o umbigo da paciente.
Quando necessário, em caso de úteros vo-
lumosos, o trocarte óptico, habitualmente
colocado no umbigo, pode passar para po-
sição infraxifoideia e o umbigo passa a ser
a porta de entrada para o trocarte central
de trabalho (todas as portas são colocadas
numa posição superior).
O manipulador uterino desempenha um pa-
pel fundamental permitindo a abordagem
em segurança dos vários passos da histe-
rectomia. Existem múltiplos manipuladores,
sendo por nós utilizado o de Clermont-Fer-
rand, que possui dois sistemas valvulares,
um que expõe os fundos de saco vaginais
durante a abertura da cúpula vaginal e outro
que impede a saída do pneumoperitoneu.
A técnica cirúrgica a realizar em situações de
presumível benignidade pode descrever-se
em 10 passos, segundo a escola francesa1:
— Coagulação e secção dos ligamentos re-
dondos: deve ser identificado o triângu-
lo anatómico constituído externamente
pelos vasos ilíacos externos, interna-
mente pela veia anexial e superiormente
pelo ligamento redondo, no interior do
qual se encontra uma zona avascular na
direcção da qual se deve proceder à la-
queação (Fig. 1).
— Abertura do folheto anterior do liga-
mento largo em direcção ao espaço
vesico-uterino: esta abertura deve ser
feita passo a passo em direcção ao pilar
interno da bexiga (Fig. 2).
— Fenestração do ligamento largo: a aber-
tura do folheto posterior do ligamento
largo permite afastar o ureter do campo
operatório. Esta abertura é alargada no
sentido do ligamento infundíbulo-pélvico
nos casos de histerectomia com ablação
de anexos, e paralela ao útero nos casos
de histerectomia conservadora (Fig. 3).
Figura 1. Histerectomia laparoscópica: coagulação do
ligamento redondo.
Figura 2. Histerectomia laparoscópica: abertura do fo-
lheto anterior do ligamento largo.
Figura 3. Histerectomia laparoscópica: fenestração do
ligamento largo.
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538 Capítulo 50
— Coagulação dos vasos anexiais: nos casos
de histerectomia conservadora a coagu-
lação deve ser realizada tendo em conta
a vascularização do ovário e não muito
perto do útero de modo a evitar hemor-
ragia de retorno. Nos casos de histerecto-
mia com ablação de anexos a laqueação
do ligamento infundíbulo-pélvico é feita
imediatamente abaixo do ovário para
evitar lesões térmicas do ureter (Fig. 4).
Nesta fase da histerectomia, estes passos são
repetidos do lado oposto.
— Dissecção vesico-uterina: a bexiga deve
ser traccionada pelo seu limite justa-uteri-
no e o peritoneu seccionado paralelamen-
te ao istmo uterino, permitindo a entrada
no espaço vesico-uterino e rebatimento
vesical, expondo os pilares internos da
bexiga. Estes devem ser coagulados e sec-
cionados, manobra que permite afastar o
ureter do campo operatório (Fig. 5).
— Preparação do pedículo uterino e identi-
ficação do ureter: o peritoneu posterior
é seccionado em direcção ao ligamento
uterossagrado e o pedículo uterino indi-
vidualizado. A tracção uterina exercida
com o manipulador, a secção dos pilares
internos da bexiga e abertura do perito-
neu posterior permitem afastar o ureter
do pedículo uterino.
— Laqueação do pedículo uterino: este deve
ser coagulado perpendicularmente ao
útero e passo a passo de modo a diminuir
o risco de lesão térmica do ureter (Fig. 6).
O pedículo uterino contralateral deve ser
coagulado pelo primeiro ajudante.
— Abertura da cúpula vaginal: os fundos
de saco vaginais são expostos através
do sistema valvular do manipulador e a
abertura da cúpula vaginal é feita utili-
zando corrente monopolar ou energia
ultrassónica (Fig. 7).
— Extracção do útero: se o útero for de di-
mensões normais é facilmente extraído
pela colpotomia, se for muito volumoso é
necessário morcelar, seja por via vaginal,
seja por via laparoscópica. Após extracção
uterina o pneumoperitoneu é restabele-
cido com a ajuda de uma luva preenchida
por compressas, colocada na vagina.
Figura 4. Histerectomia laparoscópica: coagulação dos
vasos anexiais.
Figura 5. Histerectomia laparoscópica: dissecção vesi-
co-uterina.
Figura 6. Histerectomia laparoscópica: laqueação do
pedículo uterino.
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539Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
— Encerramento da cúpula vaginal: pode
ser realizado por via vaginal ou laparos-
cópica. Por laparoscopia devem ser utili-
zadas pelo menos duas suturas totais em
X que englobem os ligamentos cardinais
e uterossagrados de modo a reconstruir
o anel pericervical (Fig. 8).
1.4. CONCLUSÃO
Apesar da necessidade de uma longa curva
de aprendizagem, esta é uma técnica segu-
ra, eficaz e reprodutível, podendo a doente
beneficiar de todas as vantagens da cirurgia
minimamente invasiva. Os recentes avanços
em termos de equipamento permitiram au-
mentar a segurança da técnica e a rapidez da
sua execução.
A histerectomia laparoscópica deverá ser,
num futuro próximo, uma das técnicas base
a ensinar a todos os ginecologistas.
2. MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
2.1. INTRODUÇÃO
A miomectomia é a intervenção de eleição
para as mulheres que desejam conservar o
seu potencial reprodutivo, quer sejam ou
não portadoras de sintomas.
Nem todos os úteros miomatosos necessi-
tam de terapêutica, qualquer que ela seja. O
principal factor determinante da escolha do
tratamento tem a ver com a localização, nú-
mero e tamanho do(s) nódulo(s) (Fig. 9).
Contudo, pode sem hesitações afirmar-se que,
apesar das novas abordagens terapêuticas,
de que a embolização constituirá o expoente
mais utilizado e aceite, a cirurgia continua a ser
o método de eleição das actuações conserva-
doras e a miomectomia o seu paradigma.
A miomectomia laparoscópica é uma téc-
nica altamente exigente, só passível de ser
realizada por laparoscopistas muito expe-
rientes, que dominem em pleno a execução
de suturas.
Nos primórdios foi sujeita a muitas reservas e
mesmo fortemente contestada, porque apre-
sentava uma duração prolongada, com os ine-
rentes efeitos anestésicos, porque era frequen-
temente acompanhada de excessivas perdas
de sangue e não existiam garantias da obten-
ção de um processo cicatricial impeditivo de
uma maior ocorrência de rupturas uterinas du-
rante a gravidez e/ou trabalho de parto. Com
o avançar da experiência estas reservas foram
progressivamente ultrapassadas e comprova-
das por múltiplas publicações científicas.
Figura 8. Histerectomia laparoscópica: encerramento
da cúpula vaginal.
Figura 7. Histerectomia laparoscópica: abertura da cú-
pula vaginal.
Figura 9. Útero miomatoso.
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540 Capítulo 50
A maioria dos trabalhos publicados desti-
nam-se a comparar as miomectomias con-
vencionais por laparotomia com as laparos-
cópicas.
Um dos principais objectivos da miomecto-
mia é a conservação da fertilidade, em mui-
tos casos mesmo a resolução de uma infer-
tilidade, em que a miomatose surge como
factor único ou associado nessa dificuldade
de conceber.
Nesta perspectiva, não pode deixar de ser
realçado o papel das aderências pós-ope-
ratórias e da sua prevenção. Assim como se
torna obrigatório chamar a atenção para o
facto de múltiplos trabalhos demonstrarem
a menor incidência dessas aderências nas
miomectomias por laparoscopia, confirma-
das por second-look8,9.
Noutras publicações foi demonstrado, por
exemplo, que quer a morbilidade, quer o
tempo de recuperação eram inferiores no
grupo seleccionado para cirurgia laparoscó-
pica. No mesmo trabalho10 constatou-se que
as taxas de gravidez, de abortos e de partos
pré-termo eram idênticas, bem como foi se-
melhante a percentagem de cesarianas.
2.2. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
A clínica mais frequente relaciona-se com as
alterações menstruais (menometrorragias) e
anemia, mas também, infertilidade e aborta-
mento recorrente, crescimento do tumor, úte-
ro com dimensão superior a 12 semanas, pres-
são pélvica e aumento da frequência urinária.
O número, tamanho e localização dos mio-
mas condicionam a presença ou não de sin-
tomatologia associada e orientam para uma
eventual indicação cirúrgica e melhor via de
abordagem.
Fazendo uma análise das publicações exis-
tentes, a maioria das séries preconiza a re-
alização de miomectomia laparoscópica
para um tamanho máximo de 9 cm e até 3-4
miomas. Benhaim, et al. publicou, em 200511,
uma sinopse dos principais trabalhos que se
apresenta no quadro 2.
No entanto, Malzoni, et al. descrevem, em
200612, uma série de 982 miomectomias la-
paroscópicas em que o tamanho do mioma
variou entre 1-20 cm e o número até 8, com
uma taxa de conversão de 1,29%.
A existência concomitante de adenomiose
pode condicionar a intervenção cirúrgica,
por associar-se a dificuldade de enucleação e
definição de planos de dissecção, bem como
a maior risco hemorrágico, risco acrescido de
conversão e necessidade de histerectomia. A
sua suspeita, geralmente através de ecogra-
fia e confirmada por ressonância magnética
(RM), obriga à correcta informação da doen-
te sobre riscos associados.
Quadro 2. Indicações para a miomectomia laparoscópica11
Autor Ano Tamanho máx. (cm) Número
Dubuisson, JB 1995 8 ≤ 3
Daraï, E 1996 7 ≤ 4
Dubuisson, JB 1996 8 ≤ 2
Mais, V 1996 6 ≤ 4
Zullo, F 1998 10 ≤ 4
CNGOF* 1999 8 ≤ 2
Seracchioli, R 2000 ≤ 3 com > 5 cm
Daraï, E 2001 8 ≤ 3
*Collège national des gynécologues et obstétriciens français
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541Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
2.3. TÉCNICA CIRÚRGICA (Figs. 10-13)
A avaliação pré-operatória tem de ter em
conta a necessidade de correcção de anemia
ferropénica eventualmente existente.
A administração de agonistas da hormona
libertadora das gonadotrofinas (GnRH) pré-
via à cirurgia condiciona uma diminuição
do tamanho do mioma e irrigação uterina,
mas está associada a um aumento do risco
de conversão pela perda do plano de cliva-
gem entre o mioma e a sua pseudocápsula,
devendo apenas ser recomendada em casos
de hemorragia e anemia associada.
O material necessário encontra-se descrimi-
nado no quadro 3.
Segundo Koh, et al., em 200313, a miomec-
tomia laparoscópica obedece aos seguintes
passos:
— Realização prévia de ecografia vaginal e,
também, de histeroscopia em caso de sus-
peita de miomas submucosos, para perfei-
ta caracterização do número, dimensões
e localização dos nódulos relativamente à
cavidade uterina. Sempre que necessário,
recorrer à RM para melhor definição.
— Em casos de mioma de grandes dimen-
sões ponderar laqueação temporária das
artérias uterinas, para diminuir risco he-
morrágico.
— Incisão da parede com recurso a secção
por corrente monopolar; em alternativa
utilização do escalpelo ultrassónico.
— Realização de incisões uterinas transver-
sais para redução da hemorragia e facili-
tação das suturas (dependendo da loca-
lização do mioma); se mioma posterior
ponderar incisão vertical.
— Dissecção miometrial pela técnica de-
signada onion skin, atingindo o plano da
pseudocápsula. Quando necessário, utili-
zar um saca-miomas para exercer tracção
na massa, diminuindo a perda hemática
e conduzindo à sua enucleação, por for-
ças de tracção e contratracção.
— Hemostase precisa com recurso a coagu-
lação bipolar ou energia ultrassónica.
— Reconstrução da parede em: 2-3 planos
para os nódulos intramurais profundos; 2
planos para os nódulos intramurais/subse-
rosos; 1 plano para os nódulos subserosos.
— Morcelação eléctrica dos nódulos ex-
tirpados, ou extracção dos mesmos por
colpotomia posterior.
— Aplicação de barreira antiaderente sobre
a superfície suturada do útero.
— Em caso de miomas do ligamento largo,
ter em atenção as referências anatómi-
cas, como os trajectos do ureter e gran-
des vasos.
Quadro 3. Material necessário para a miomectomia laparoscópica
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar
2 instrumentos de tracção (saca miomas, pinça Manhés)
1 sistema de lavagem-aspiração
1 pinça atraumática
2 porta-agulhas, 1 empurra-nós
1 manipulador uterino
1 morcelador Sem
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542 Capítulo 50
2.4. RECORRÊNCIA APÓS
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Ensaios randomizados com controlo ecográ-
fico10 mostraram recorrências semelhantes
da ordem dos 21%, ou com ligeiras e não
significativas diferenças da ordem dos 23%
(laparotomia) para 27% (laparoscopia)14.
2.5. CONVERSÃO PARA LAPAROTOMIA
Se qualquer técnica operatória executada
por laparoscopia pode exigir a sua conver-
são em laparotomia, torna-se óbvio que
pelas razões já aduzidas de dificuldade de
execução, e consequente necessidade de
destreza e experiência, a miomectomia se
torna particularmente vulnerável à referida
conversão.
Vários factores independentes parecem es-
tar associados a um aumento do risco de
conversão: tamanho e número de miomas,
localização anterior, uso de agonistas GnRH
e coexistência de adenomiose15.
Os estudos retrospectivos existentes apon-
tam para uma taxa de conversão entre os 0-
41%16,17, sendo que Dubuisson, et al.18 apre-
sentam uma taxa de conversão de 11,3%
numa serie de 426 miomectomias laparos-
cópicas, e Malzoni et al.12 uma taxa de 1,29%
numa série de 982 procedimentos.
2.6. CONCLUSÃO
Apesar da miomectomia laparoscópica ser
uma técnica restrita a cirurgiões experien-
tes, esta apresenta vantagens bem defini-
das: menor dor no pós-operatório; tempo
de internamento mais curto; rápida recu-
peração; episódios de febre pós-operatória
menos frequentes; menor risco hemorrá-
gico. Está também bem documentada a
menor formação de aderências por abor-
dagem laparoscópica – factor importante
na maioria das mulheres submetidas a esta
intervenção, pelo desejo de fertilidade futu-
ra. Dubuisson, et al.8 documentam este fac-
Figura 13. Miomectomia laparoscópica de mioma do
ligamento largo.
Figura 10. Miomectomia laparoscópica de mioma posterior.
Figura 11. Sutura após miomectomia laparoscópica.
Figura 12. Mioma do ligamento largo.
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543Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
to ao realizar laparoscopias de second look
sistemáticas, com os seguintes resultados: a
presença de aderências (em qualquer locali-
zação) após miomectomia laparoscópica foi
de 51,1% (intervalo de confiança [IC] 95%:
42,6-59,6) e de 89,6% (IC 95%: 84,5-94,8)
após laparotomia.
A incidência de ruptura uterina é rara, sen-
do estimada entre os 0-1%19. Na sua preven-
ção, o factor mais importante é a qualidade
da técnica cirúrgica focando um correcto
encerramento uterino, mesmo nos miomas
subserosos, e restringindo o uso de coagula-
ção aos focos hemorrágicos.
3. CIRURGIA PAVIMENTO PÉLVICO
3.1. INTRODUÇÃO
A cirurgia pélvica reconstrutiva laparoscópi-
ca requer um conhecimento aprofundado
da anatomia pélvica e elementos de supor-
te, para a correcta identificação do defeito
pélvico em causa e planeamento cirúrgico.
Actualmente, a via laparoscópica ainda é
pouco utilizada para correcção de defeitos
do pavimento pélvico, porque exige elevada
experiência do cirurgião, nomeadamente na
realização de sutura laparoscópica20.
Tendo em conta a necessidade de destreza e
experiência do cirurgião, qualquer procedi-
mento cirúrgico de correcção de defeitos do
pavimento pélvico por via abdominal pode
ser realizado por via laparoscópica20.
A existência de múltiplas técnicas para cor-
recção deste problema demonstra a dificul-
dade do seu tratamento21. É sobejamente
conhecida a controvérsia associada à melhor
via de abordagem dos defeitos do pavimen-
to pélvico, via vaginal com e sem recurso a
material protésico versus via laparoscópica.
A título exemplificativo, optámos por res-
tringir à abordagem deste tema à correcção
do defeito apical, nomeadamente à sacro-
colpopexia para correcção do prolapso da
cúpula vaginal.
3.2. TÉCNICA CIRÚRGICA (Figs. 14-18)
A preparação pré-operatória e a ergono-
mia e posicionamento da paciente para
a cirurgia são idênticos ao já discutido na
abordagem da histerectomia laparoscópica.
Na ausência de contra-indicação, deve ser
aconselhado o uso de estrogénios vaginais
um mês antes da cirurgia para melhoria do
trofismo e cicatrização.
A doente deve ser reexaminada sob anes-
tesia para avaliação do tipo e grau de pro-
lapso, permitindo uma correcta estratégia
cirúrgica.
É fundamental posicionar a paciente em
Trendelenburg, permitindo afastar as ansas
intestinais da cavidade pélvica e, sempre
que necessário, suspender a ansa sigmoide
pelos apêndices epiplóicos à parede abdo-
minal lateral esquerda, de modo a expor o
campo operatório: cúpula vaginal, parede
pélvica lateral direita e promontório.
O material necessário encontra-se descrimi-
nado no quadro 4.
A técnica pode ser planificada da seguinte
forma22:
— Dissecção do promontório: deve ser re-
alizada até atingir o periósteo, tendo o
cuidado de identificar os vasos sagrados
médios, o ureter direito e a veia ilíaca co-
mum esquerda, que cruza a linha média
a este nível.
— Dissecção e abertura do peritoneu la-
teral direito: desde o promontório até
à cúpula vaginal, tendo o cuidado de
identificar o ureter direito, nervo hipo-
gástrico inferior direito e vasos ilíacos
internos.
— Dissecção do espaço vesicovaginal: com
a ajuda de uma sonda vaginal, o perito-
neu que recobre a cúpula é seccionado
e dissecado em direcção ao septo vesico-
vaginal, rebatendo a bexiga e expondo a
parede anterior da vagina.
— Dissecção do espaço rectovaginal: o
recto deve ser traccionado em direcção
ao sacro de modo a identificar a entra-
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544 Capítulo 50
da no septo rectovaginal; o peritoneu
sobre a cúpula deve ser seccionado
e dissecado em direcção ao septo – a
extensão desta dissecção relaciona-se
com o tipo de defeito pélvico existente
e pode estender-se até ao músculo pu-
borrectal.
— Preparação e corte da prótese: utiliza-se
uma prótese de polipropileno; esta deve
ter a forma de um Y, apresentando um
braço para fixação no espaço vesicovagi-
nal, outro braço para fixação no espaço
rectovaginal e um braço posterior mais
longo para fixação no promontório.
— Fixação de prótese no espaço rectovagi-
nal: a prótese é fixada com 4 pontos de
fio não reabsorvível (Ethibond® 2/0), in-
cluindo os ligamentos cardinais.
— Fixação de prótese no espaço vesicova-
ginal: a prótese é fixada com 2-4 pontos
de fio não reabsorvível (Ethibond® 2/0).
— Fixação de prótese no promontório: a
prótese é fixada com 1-2 pontos de fio
não reabsorvível (Ethibond® 2/0) englo-
bando o periósteo.
— Encerramento peritoneal: numa pri-
meira fase é necessário cobrir a prótese
fixada à cúpula vaginal com Vicryl® 0, e
numa segunda fase procede-se ao en-
cerramento do peritoneu lateral direito,
cobrindo todo o material protésico.
No pós-operatório, a paciente deve evitar es-
forços nos 3 meses seguintes à intervenção
cirúrgica, está recomendada dieta rica em fi-
bras e uma boa hidratação de modo a evitar
a obstipação, e a actividade sexual não deve
ser iniciada antes da sexta semana.
Quadro 4. Material necessário à sacrocolpopexia por via laparoscópica
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar
1 sonda vaginal
1 sistema de lavagem-aspiração
1 pinça atraumática
2 porta-agulhas, 1 empurra-nós
1 prótese de polipropileno
Figura 14. Sacrocolpopexia laparoscópica: dissecção
da cúpula vaginal.
Figura 15. Sacrocolpopexia laparoscópica: sutura da
prótese à cúpula.
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545Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
3.3. CONCLUSÃO
A abordagem dos defeitos do pavimento
pélvico por via laparoscópica tem a vanta-
gem de permitir uma óptima visualização
do defeito em causa, bem como o uso da
pressão positiva do pneumoperitoneu para
dissecção dos espaços anatómicos possibili-
ta a sua correcção, tirando partido de todos
os benefícios já frequentemente citados da
cirurgia minimamente invasiva20,22.
4. ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA
DE QUISTOS OVÁRICOS
4.1. INTRODUÇÃO
O diagnóstico diferencial de massa pélvica
é extenso e complexo, e a idade da doente
em questão e a sua relação com o período
da vida reprodutiva são cruciais para a de-
terminação das etiologias mais prováveis
em cada caso.
A maioria das formações quísticas encontra-
das em idade reprodutiva corresponde a quis-
tos funcionais, muitos deles com resolução es-
pontânea. No entanto, aqueles que persistem
por mais de 3 meses, ou que são identificados
na pré-menarca ou pós-menopausa, reque-
rem investigação com intuito de excluir pos-
sível malignidade. Num estudo retrospectivo
de 10 anos, realizado por Konnings, et al.23,
verificou-se que o risco de tumor primitivo do
ovário aumenta de 13% nas mulheres pré-me-
nopausa para 45% após a menopausa.
A investigação de uma massa anexial obede-
ce a vários passos:
— Avaliação clínica: procurando definir di-
mensões, consistência, limites, regulari-
dade, bilateralidade e possível infiltração
dos tecidos envolventes.
— Avaliação ecográfica: permitindo caracte-
rizar a massa relativamente a dimensões,
limites, bilateralidade, natureza sólida,
quística ou complexa e existência de lí-
quido livre na pélvis. A existência de for-
mações sólidas, multiloculadas, vegeta-
ções ou papilas, septos espessos, limites
irregulares e ascite são sinais sugestivos
de malignidade, pelo que a abordagem
por laparotomia deve ser considerada.
A avaliação da vascularização da massa
encontrada também permite favorecer
a suspeita de malignidade em caso de
Figura 18. Sacrocolpopexia laparoscópica: aspecto
final.
Figura 16. Sacrocolpopexia laparoscópica: fixação da
rede ao promontório.
Figura 17. Sacrocolpopexia laparoscópica: trajecto la-
teral da prótese.
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546 Capítulo 50
detecção de vasos com fluxo de baixa re-
sistência em massas muito vascularizadas
(característica de neovascularização). A
ecografia é considerado o exame comple-
mentar de diagnóstico de primeira linha
na avaliação da patologia pélvica.
— Avaliação analítica/marcadores tumorais:
o marcador serológico mais estudado é o
CA 125, que pode estar presente em situ-
ações benignas ou malignas. Das múlti-
plas situações benignas que cursam com
CA 125 elevado destacam-se os miomas
uterinos, tumores ováricos benignos, en-
dometriose, adenomiose, gravidez, mens-
truação, doença inflamatória pélvica, ou
outras patologias inflamatórias como o
lúpus eritematoso sistémico, a pericardite
e a doença inflamatória intestinal, entre
outras. Nestes casos o nível de CA 125
raramente excede 100-200 IU/ml. Dada a
variedade de patologias a que está asso-
ciada a sua elevação, é considerado um
marcador de baixa especificidade24. Um
CA 125 superior a 65 IU/ml em mulheres
pré- e pós-menopausa permite diferen-
ciar entre formação maligna versus be-
nigna com uma especificidade de 92% e
sensibilidade de 75%, passando para 97 e
78%, respectivamente, se avaliado apenas
o grupo de mulheres pós-menopausa25.
Os níveis de lactato deshidrogenasa (LDH),
-human chorionic gonadotropin (HCG) e -
fetoproteína podem encontrar-se elevados
na presença de determinados tumores ma-
lignos de células germinativas, bem como,
os níveis de inibina A e B se encontram alte-
rados na presença de tumores das células da
granulosa do ovário.
Os níveis de antigénio carcinoembrionário
(carcinogen embrionary antigen [CEA]) e de CA
19.9, podem estar elevados na presença de
carcinomas epiteliais mucinosos do ovário.
— Tomografia computorizada (TC) e RM:
a TC permite obter imagens de elevada
qualidade, mas não tem benefício sobre
a ecografia, apresentando sensibilidade
e especificidade inferiores na caracteriza-
ção de massas pélvicas. Pelo contrário, a
RM permite uma boa caracterização dos
órgãos pélvicos, apresentando maior sen-
sibilidade, na caracterização das estrutu-
ras intraquísticas, do que a TC, e maior
sensibilidade e especificidade, na carac-
terização de massas pélvicas, do que a TC
e a ecografia. A RM é reservada aos casos
de suspeita de malignidade, ou massas
pélvicas de grandes dimensões que ne-
cessitem de melhor caracterização.
De acordo com o resultado da investigação
realizada à massa pélvica encontrada, pre-
coniza-se abordagem terapêutica por via
laparoscópica na ausência de suspeita de
malignidade26.
4.2. TÉCNICA CIRÚRGICA
O posicionamento da doente equivale a qual-
quer procedimento ginecológico laparoscópi-
co. O trocarte umbilical contém a óptica, e ha-
bitualmente são utilizados 3 trocartes de 5 mm
suprapúbicos – um central e dois laterais.
O primeiro passo da cirurgia corresponde a
uma fase diagnóstica, identificando a forma-
ção quística e possíveis factores associados
que possam levantar suspeita sobre a exis-
tência de malignidade.
Em caso de dúvida, deve ser colhida uma
amostra de líquido peritoneal para avaliação
citológica.
O material necessário encontra-se descrimi-
nado no quadro 5.
Consoante o grau de suspeição da formação
quística (avaliação clínica e ecográfica, mar-
cadores tumorais do ovário e eventual RM),
o desejo de fertilidade e a idade da paciente
pode-se optar por duas abordagens cirúrgicas
diferentes: quistectomia ou anexectomia27.
4.2.1. QUISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA (Figs. 19-23)
Em caso de existência de aderências, o pri-
meiro passo corresponderá à sua completa
libertação.
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547Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
O ligamento útero-ovárico ou o infundíbulo-
-pélvico é traccionado pelo primeiro ajudan-
te, de forma a expor todo o ovário.
Após coagulação superficial do bordo anti-
mesentérico, na superfície quística, procede-
-se a uma incisão linear com tesoura, acopla-
da ou não a corrente monopolar, de modo a
expor o plano entre a superfície quística e a
parede do ovário.
Preferencialmente, a formação quística deve
ser removida intacta, mas se ocorrer ruptura
do quisto, este deve ser aspirado e lavado, e a
superfície interna deve ser inspeccionada para
exclusão de sinais suspeitos como a existência
de vegetações (esta obriga a exame extempo-
râneo e decisão cirúrgica de quistectomia vs
anexectomia). No caso dos quistos endome-
triais, estes geralmente rompem durante a
libertação do ovário, que frequentemente se
encontra aderente às estruturas envolventes.
A quistectomia é conseguida pela ajuda de
duas pinças de tracção, uma fixada à cápsu-
la do quisto e outra ao ovário, permitindo
exercer forças de tracção e contra-tracção,
removendo o quisto progressivamente.
Perto do hilo ovárico, as estruturas estão
geralmente mais aderentes e a sua separa-
ção ocorre com maior dificuldade e neces-
sidade de coagulação.
Após a remoção do quisto é necessária uma
hemostase cuidadosa, com coagulação dos
pontos hemorrágicos, e sem destruição ex-
cessiva do tecido ovárico.
Habitualmente, após a quistectomia, as ex-
tremidades do ovário aproximam-se espon-
taneamente, sem necessidade de sutura.
A peça deve ser removida com a ajuda de
um saco endoscópico para evitar contami-
nação.
Quadro 5. Material necessário para a quistectomia/anexectomia laparoscópica
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar
2 pinças de tracção tipo Manhés
1 pinça atraumática
1 sistema de lavagem-aspiração
1 saco endoscópico de extracção da peça
Figura 19. Quisto seroso simples do ovário.
Figura 20. Quistectomia ovárica laparoscópica de quis-
to seroso simples.
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548 Capítulo 50
4.2.2. ANEXECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
Em caso de existência de aderências, o pri-
meiro passo corresponderá à sua completa
libertação.
O primeiro ajudante tracciona o anexo (ová-
rio + trompa) na direcção da linha média, ex-
pondo o ligamento infundíbulo-pélvico.
A libertação do anexo é conseguida pela
coagulação e corte justa ovárica, passo a
passo, em direcção ao ligamento útero-ová-
rico e istmo tubário. Este tempo operatório
exige a manutenção da tracção permanen-
te em direcção à linha média, permitindo
afastar a energia de coagulação do ureter,
cujo trajecto passa na base do ligamento
infundíbulo-pélvico.
Após a secção dos pedículos vasculares é ne-
cessária a verificação da hemostase.
A remoção da formação quística através da
parede abdominal implica o uso de saco
endoscópico para evitar o contacto directo
com a parede e sua possível contaminação,
aumentando o risco de implantação secun-
dária28. Esta extracção pode ser realizada
através da substituição de um trocarte late-
ral de 5 mm por um de 10 mm (para permitir
a passagem do saco de extracção), ou pela
passagem do saco pelo trocarte umbilical
(utilizando uma óptica de 5 mm de apoio,
numa das entradas laterais).
Em caso de rotura do quisto dentro da ca-
vidade peritoneal, esta implica lavagem co-
piosa da mesma.
4.3. CONCLUSÕES
O objectivo primário na avaliação diagnósti-
ca de uma massa anexial é a confirmação do
seu ponto de origem e a determinação da
probabilidade de ser benigna ou maligna.
Em caso de indicação cirúrgica e não haven-
do suspeita óbvia de situação oncológica,
a abordagem terapêutica de primeira linha
deverá ser a via laparoscópica26, pois a doen-
te beneficia das vantagens inerentes à cirur-
gia minimamente invasiva, nomeadamente
o menor risco na formação de aderências,
tão importante em todas as mulheres em
idade fértil. Neste tipo de abordagem, o fac-
tor mais importante é, sem dúvida, uma cor-
recta selecção das doentes.
Figura 23. Resultado final após quistectomia laparoscó-
pica de teratoma do ovário direito.
Figura 21. Teratoma do ovário direito.
Figura 22. Quistectomia laparoscópica de teratoma do
ovário.
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549Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
5. COAGULAÇÃO DE OVÁRIOS
POR LAPAROSCOPIA
5.1. INTRODUÇÃO
A ressecção cuneiforme dos ovários poliquís-
ticos (SOP) foi descrita pela primeira vez por
Stein e Leventhal, em 1935, quando verifica-
ram que a mesma, executada com intuitos
diagnósticos, se traduzia na correcção per-
manente e definitiva da anovulação subja-
cente29. Este efeito ocorria com a remoção em
cunha de cerca de 50% do volume ovárico.
Após cerca de 20 anos e com critérios de se-
lecção muito estritos, Stein apresentou uma
taxa de regularização dos ciclos menstruais
de 95 e 87% de taxa de gravidez nas pacien-
tes que a desejaram deliberadamente30,31.
Durante um longo período após o seu apare-
cimento, o citrato de clomifeno foi conside-
rado a terapêutica de eleição para a indução
da ovulação, mau grado o reconhecimento
precoce de que uma percentagem conside-
rável de situações era resistente à indução
medicamentosa da ovulação32.
Ressurge então o interesse pelo recurso à
destruição do parênquima ovárico como for-
ma de corrigir os distúrbios endócrinos res-
ponsáveis pela anovulação crónica do SOP.
Estávamos já em plena época da cirurgia la-
paroscópica inicial, em que uma das princi-
pais vantagens, como fora demonstrado por
Palmer, um dos seus grandes pioneiros, era
a considerável redução da formação de ade-
rências, quando comparada com a cirurgia
convencional por laparotomia33.
Torna-se difícil definir com rigor a quem
deve ser atribuída a sistematização desta
metodologia, também popularizada por
ovarian drilling. Contudo, pode considerar-
-se que o trabalho de referência aceite pela
maioria da comunidade científica seja o de
Gjonnaess34, em que eram definidas condi-
ções técnicas importantes, como o número
de perfurações dos ovários, e a potência da
corrente eléctrica utilizada, bem como ob-
viamente os resultados obtidos.
Posteriormente foi tentada também a utili-
zação do laser com o mesmo objectivo, mas
o procedimento nunca teve a mesma acei-
tação, porque os resultados ficaram muito
aquém dos já obtidos pela coagulação, que
para além disso era consideravelmente mais
económica35-37.
5.2. TÉCNICA CIRÚRGICA
Abstemo-nos de uma descrição detalhada,
que tornaria o capítulo excessivamente lon-
go. Preferimos chamar a atenção para alguns
aspectos que na nossa vasta experiência se
nos afiguram cruciais.
Um dos mais importantes tem a ver com
a indispensabilidade de fixação firme dos
ovários e da prevenção do deslizamento da
pinça de coagulação, indispensáveis para
prevenir o risco grave de lesões das estrutu-
ras vizinhas.
Igualmente importante é a definição do
volume de parênquima a destruir, permitin-
do-nos chamar a atenção para que um só
orifício de entrada na cápsula ovárica pode
permitir 3-4 trajectos de direcções distintas,
o que reduz o risco de aderências. Com esta
atitude temos frequentemente a percepção
da extensão do processo destrutivo, pois o
ovário coagulado aproxima-se visualmente
do aspecto do ovário normal.
Uma hemostase perfeita é essencial, o que
aconselha a privilegiar a intensidade do
corte, na perfuração, e a intensidade na
coagulação intra-ovárica. Ter um cuidado
extremo em não permitir a formação de fo-
cos de carbonização nos orifícios. Quanto
à localização destes, optamos quase sem-
pre pela entrada através do pólo proximal,
limitando os riscos de aderências infundi-
bulares, e assegurando a mobilidade da
região ampular.
Terminamos sempre a intervenção com a re-
alização de uma ascite terapêutica com cer-
ca de 250 cc de soro fisiológico, excepto nos
poucos casos em que utilizámos gel-barreira
com resultados favoráveis.
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550 Capítulo 50
5.3. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
5.3.1. ASPECTOS POSITIVOS
O aspecto positivo mais óbvio é o que re-
sulta da resposta favorável em termos de
ovulação regular após a cirurgia, taxas que
oscilam entre os 55-92%, com a grande va-
riabilidade explicável eventualmente pela
selecção das pacientes38. Com efeito os
melhores resultados são obtidos nos ca-
sos que também respondem à terapêutica
com o citrato de clomifeno, enquanto as si-
tuações resistentes apresentam respostas
menos satisfatórias.
Associado à ocorrência regular de ovula-
ções está também a resposta em termos
de gravidez, oscilando aqui os resultados
positivos entre os 56 e os 70%, o que pode
estar dependente de outros factores, dado
tratar-se, na maioria, de situações de infer-
tilidade que podem não ser exclusivamente
ovulatórias38.
Torna-se obrigatório citar também a redução
de síndromes de hiperestimulação ovárica e
de gravidezes múltiplas, dada a desnecessi-
dade de utilização de medicações gonado-
tróficas estimulantes.
5.3.2. ASPECTOS NEGATIVOS
O dado mais relevante é o que advém da
discrepância entre a correcção da anovu-
lação e a dificuldade ou incapacidade de
obtenção de gravidez, o que seguramente
está relacionado com a formação de ade-
rências, complicação que pode ser consi-
deravelmente reduzida com o recurso a
medidas técnicas, como as lavagens múlti-
plas intra-operatórias, criação de ascite te-
rapêutica, ou utilização de diferentes tipos
de barreiras38.
Um problema raro, mas importante, é o da
falência ovárica pós-cirurgia, que se supõe
estar relacionado na maioria dos casos
com um excesso de destruição do tecido
gonadal.
5.4. CONCLUSÃO
A coagulação dos ovários na terapêutica da
anovulação crónica, associada a síndrome
de ovários poliquísticos, continua a ter um
lugar importante no conjunto das soluções
terapêuticas, particularmente quando se
pretende obter a resolução de um proble-
ma de infertilidade. Para dela tirar o máximo
proveito é indispensável uma correcta selec-
ção dos casos a tratar e a utilização de uma
técnica que respeite as normas enunciadas e
universalmente aceites.
6. CIRURGIA TUBO-PERITONEAL
6.1. INTRODUÇÃO
A laparoscopia em ginecologia teve como
uma das suas primeiras, mais frequentes e
úteis indicações a avaliação pélvica diagnós-
tica nas situações de infertilidade.
Numa primeira fase para a definição do diag-
nóstico causal e, subsequentemente, para a
tentativa de selecção dos casos que dessem
uma garantia mínima de poderem ser resol-
vidos através de uma cirurgia convencional
por laparotomia, em que eram utilizadas as
técnicas microcirúrgicas.
Contudo, rapidamente se compreendeu que
as expectativas em termos de resultados fi-
cavam muito aquém do desejável, porque
mais do que o rigor técnico, a qualidade das
trompas era o factor determinante. Apesar
desta constatação a laparoscopia não dei-
xou de ser utilizada como elemento funda-
mental do diagnóstico.
Atendendo a que durante um largo perí-
odo as punções ováricas para obtenção
dos ovócitos para técnicas de procriação
medicamente assistida (PMA) foram uni-
camente realizadas por laparoscopia, deve
considerar-se que uma parte significativa
das primeiras laparoscopias operatórias foi
destinada à técnica que viria a destronar a
cirurgia tubária.
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551Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
6.2. SITUAÇÕES CIRÚRGICAS
6.2.1. LISE DE ADERÊNCIAS
Poder-se-á suspeitar da existência de ade-
rências tubo-peritoneais se na história clíni-
ca das pacientes existe um quadro sugestivo
de doença inflamatória pélvica (DIP), de um
processo de apendicite aguda complicada,
ou perante a ocorrência de uma cirurgia pél-
vica, nomeadamente ginecológica (v. g. mio-
mectomias ou quistectomias dos ovários).
Consideramos que as aderências associadas
a processos de endometriose ocorrem num
enquadramento completamente diferente
das anteriores, pelo que a sua abordagem
também deve ser distinta.
Havendo ou não suspeitas de um processo
aderencial, a realização de uma laparoscopia
diagnóstica deve ser planeada, admitindo a
priori a necessidade de no imediato corrigir
as situações que possam ser responsáveis
por uma infertilidade.
6.2.2. OBSTRUÇÕES TUBÁRICAS
Obstrução proximal
Trata-se essencialmente de obstruções da por-
ção intramural da trompa, às quais é aplicada a
designação de salpingite ístmica nodosa.
Esta situação é compatível com a ocorrência
rara de gravidez espontânea, curiosamente
nunca ectópica, jamais teve uma aborda-
gem cirúrgica laparoscópica e, actualmente,
em caso de infertilidade, aponta para o re-
curso a técnicas de PMA.
Obstruções distais
Do ponto de vista etiológico, e relacionado
com as consequências deles decorrentes,
devem distinguir-se dois grupos: os de causa
endógena (essencialmente salpingites) e os
de causa exógena (processos de peritonite).
Nas causas endógenas, as infecções puru-
lentas (quase sempre gonocócicas) contras-
tam com as formas subclínicas das infecções
a Chlamydia.
As formas purulentas, que, além da obstru-
ção distal, apresentam ampla destruição da
mucosa e mesmo da muscular, estão actual-
mente excluídas de qualquer forma de recu-
peração funcional através da cirurgia.
Da descrição que fizemos resulta que as si-
tuações associadas à relativa conservação da
integridade da mucosa tubária são passíveis
de uma tentativa de correcção cirúrgica com
recurso à via laparoscópica. Estão incluídas
neste grupo as situações de adesiólise (lise
das aderências peri-tubo-ováricas), de fim-
briólise (reconstrução de um pavilhão nem
sempre completamente ocluído) ou de sal-
pingostomia (criação de um neo-pavilhão
possível pela relativa conservação da integri-
dade das fímbrias). Estes três tipos de inter-
venções são relativamente fáceis de execu-
tar para quem chegou a adquirir experiência
com a cirurgia por laparotomia.
Em termos de prognóstico, a adesiólise e a
fimbriólise têm resultados semelhantes, e
a sua realização por laparoscopia justifica-
-se antes de recorrer à PMA, na ausência de
qualquer outro factor importante, como um
factor masculino grave.
O mesmo não se pode afirmar relativamen-
te às obstruções distais completas, com al-
terações estruturais da parede da trompa.
Desde sempre se constataram resultados
medíocres em termos de gravidez intra-ute-
rina evolutiva, verificando-se outrossim o
aumento da probabilidade de gravidez ec-
tópica nas trompas tratadas39.
6.2.3. HIDROSSALPINGE E INFERTILIDADE
Após a introdução das técnicas de PMA e
da estabilização dos resultados em termos
de gravidez, estas passaram a constituir a
terapêutica de eleição para as infertilidades
de causa tubária40,41. Contudo, progressi-
vamente, começou a verificar-se que, nos
casos de hidrossalpinges relativamente vo-
lumosos, os resultados ficavam aquém das
expectativas, comparados, quer com outras
formas de infertilidade tubária, quer com
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outras indicações ou causas de infertilida-
de42,43. O grupo de pacientes com hidrossal-
pinges apresentava uma redução da taxa
de gravidez clínica (18 vs 37%), bem como
o decréscimo da taxa de gravidez evolutiva
(15 vs 34%) e ainda uma baixa significativa
da taxa de implantação (7 vs 18%)44.
A análise destes resultados fez despertar
imediatamente a suspeita, que associados
aos hidrossalpinges e, provavelmente, rela-
cionados com o conteúdo líquido dos mes-
mos, existiriam factores deletérios interfe-
rindo eventualmente com o mecanismo de
desenvolvimento dos embriões transferidos
para a cavidade uterina45,46, ou em alternati-
va com a receptividade endometrial47.
Na sequência do provável papel deletério
atribuído aos hidrossalpinges, surgiu como
natural a proposta tendente a interromper
a comunicação do lúmen tubário com a ca-
vidade uterina, e, se possível tecnicamente,
através da realização de salpingectomia48,49.
Os resultados apresentados nos trabalhos
referidos mostram uma melhoria significa-
tiva da percentagem de gravidezes (36,6 vs
23,9%) e de fetos vivos (28,6 vs 16,3%).
Esta tão substancial melhoria levou a pre-
conizar a salpingectomia sistemática, e con-
sequente indicação para PMA, nos casos de
infertilidade em que as trompas são consi-
deradas funcionalmente irrecuperáveis50.
Esta concepção aplica-se mesmo aos casos
em que só uma das trompas se apresenta
afectada51.
A cirurgia aparentemente não se traduziu
num compromisso da vascularização ovári-
ca, e consequente resposta à sua hiperesti-
mulação52.
6.2.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA ENDOMETRIOSE
Na abordagem que fizemos anteriormente,
no volume I desta obra, acerca da endome-
triose e nomeadamente da sua terapêutica
cirúrgica, ficou dito o essencial sobre este
tema; limitamo-nos, pois, a chamar a aten-
ção acerca de alguns aspectos que conside-
ramos essenciais.
Um dos conceitos importantes é o de que a
terapêutica cirúrgica laparoscópica não só
não perdeu importância, como pelo contrá-
rio ter-se-á reforçado. Um dos dados que nos
levam a enfatizar esta ideia e a inerente con-
duta por ela determinada, tem a ver com o
significado das lesões mínimas e ligeiras.
Está cada vez melhor documentada a noção
de que pequenos focos de aspecto inocente
podem esconder e ser a ponta do iceberg de
lesões profundas rectovaginais, associadas a
quadros clínicos em que a dor é o elemento
dominante. Daí provavelmente o conceito
erróneo, vigente durante largos anos, de
que haveria uma manifesta desproporção
entre a intensidade da dor e as manifesta-
ções visuais. Daí também a necessidade de
preparar as doentes que vão ser submetidas
a uma laparoscopia diagnóstica, em virtude
da existência de algias pélvicas intoleráveis
associadas eventualmente a infertilidade,
para a necessidade de respeitar os cuidados
prévios inerentes à endometriose profunda.
Por tudo isto, se compreende que este tipo
de lesões obriga à existência de uma equi-
pa cirúrgica pluridisciplinar apta a aplicar as
modernas técnicas, cuja utilização a laparos-
copia proporciona.
7. TRATAMENTO DA GRAVIDEZ
ECTÓPICA POR LAPAROSCOPIA
7.1. INTRODUÇÃO
Enquanto a incidência da gravidez ectópi-
ca aumentou substancialmente nos últimos
anos, a incidência das suas complicações, e
em especial a taxa de mortalidade dela decor-
rente, reduziram-se de forma significativa53.
Este facto deve-se essencialmente ao notá-
vel progresso conseguido no seu diagnós-
tico precoce e também aos novos meios de
tratamento surgidos nas últimas décadas.
A evolução na abordagem terapêutica per-
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mitiu que se passasse da incontornável sal-
pingectomia por laparotomia, para a laparos-
copia com eventual conservação da trompa,
em simultâneo com a utilização da terapêu-
tica médica, ou mesmo simples vigilância até
à sua resolução espontânea54.
7.2. DIAGNÓSTICO
Um quadro clínico sugestivo continua a ser o
ponto de partida mais frequente para a rea-
lização de um diagnóstico correcto, mas não
é de todo incomum consegui-lo pela simples
monitorização ecográfica de casos de inferti-
lidade tratados por indução de ovulação ou
superovulação.
Pode afirmar-se com segurança que o ele-
mento decisivo nesta evolução é o recurso
sistemático e precoce a exames ecográficos
com sondas vaginais de alta resolução. Con-
tudo, a sua correcta interpretação e valoriza-
ção depende em larga escala da aplicação
dos testes plasmáticos de HCG e, embora
menos valiosos, também dos doseamentos
de progesterona55.
No plano ecográfico o grande salto qualita-
tivo consistiu na passagem da suspeita de
gravidez extra-uterina (GEU) pela simples au-
sência de um saco gestacional intra-uterino,
para a caracterização pela afirmativa de ima-
gens anexiais fortemente sugestivas, nalguns
casos mesmo quase patognomónicas.
Apesar da sua variabilidade, o aspecto ima-
giológico mais comum é o da existência de
uma pequena massa heterogénea justa ová-
rica, mas independente deste órgão e que,
contrariamente ao conceito clássico, nem
sempre se apresenta com um aspecto ane-
lar, ou pseudoquístico56.
Do ponto de vista bioquímico, a maioria
das gravidezes anómalas (extra-uterinas ou
intra-uterinas não evolutivas) não apresen-
tam a habitual duplicação dos valores de
HCG plasmática de 48 em 48 h. Também a
progesterona, com taxas inferiores a 5 ng/
ml, é fortemente sugestiva de gravidezes
não evolutivas57,58.
7.3. TRATAMENTO
7.3.1. TRATAMENTO EXPECTANTE
Trata-se de uma atitude ainda pouco assu-
mida, dado que exige a obediência a crité-
rios de inclusão altamente restritivos e um
acompanhamento muito próximo, permitin-
do o recurso a terapêuticas de emergência
em casos de deterioração rápida.
Considera-se que percentagens de resolu-
ção espontânea são possíveis em mais do
que 80% dos casos em que os valores de
HCG iniciais sejam inferiores a 1.000 UI59.
7.3.2. TRATAMENTO MÉDICO
Consiste essencialmente no recurso ao me-
totrexato, que na maioria dos casos é admi-
nistrado por via sistémica (doses, por vezes
repetitivas, de 50 mg/m2 por via intramuscu-
lar) e só excepcionalmente por injecção local
guiada por ecografia60.
À semelhança do que acontece com a ati-
tude expectante, impõe condições básicas
muito estritas (valores inferiores a 5.000 UI
de HCG e diâmetros da imagem ecográfica
abaixo dos 3 cm). Respeitando estes critérios
pode apresentar percentagens de cura da
ordem dos 70-100%.
A grande polémica quanto à utilização do
metotrexato reside em torno do prognósti-
co relativo à preservação da integridade da
trompa comparativamente com o recurso à
cirurgia por via laparoscópica61.
7.3.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da gravidez ectópi-
ca continua a ser a abordagem preferencial
desta situação.
Para além dos critérios de algum modo li-
mitativos das abordagens expectante e mé-
dica, acima enunciados, devem ser ponde-
rados, na escolha do tratamento cirúrgico,
factores como o quadro clínico, o desejo
de preservação da fertilidade, o estado da
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trompa afectada e da contralateral, bem
como a ocorrência prévia de outra GEU.
No que concerne à escolha da via de acesso
(laparotomia ou laparoscopia), parece não
existirem actualmente dúvidas quanto às
vantagens do recurso à via laparoscópica62,
contudo mantém-se a possibilidade de uma
escolha inicial pela laparotomia, ou a necessi-
dade eventual do recurso a uma conversão.
Já o mesmo não se poderá dizer quanto à
opção pelo binómio cirurgia conservadora/
cirurgia radical – leia-se realização de salpin-
gotomia ou salpingectomia, uni ou bilateral.
Em qualquer caso, tendo sempre presente
que se deve fazer o máximo esforço para
preservar o ovário.
Alguns estudos referem após salpingotomia,
taxas de permeabilidade da ordem dos 85%
e de gravidez intra-uterina oscilando entre
55-60%63. Contudo, num trabalho publicado
por Ory, et al., constata-se que o prognósti-
co após cirurgia depende mais da existência
prévia de uma infertilidade do que da técni-
ca cirúrgica utilizada64.
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