HISTERECTOMIA VAGINAL EN PACIENTESCON CIRUGIA PELVIC A PREVIA:

UN RECURSO INTRAOPERATORIO*Autores : Dr. Alejandro Siu A. ,Dr. Victor Diaz H.

RESUMEN

La cirugla previa en la zona pelvica es una contraindicacion relativa, para la histerectomia vaginal, los autoresdescriben un procedimiento como recurso intraoperatorio que contribuye a disipar las dudas para la ejecucion delacto quirurgico, ofreciendo seguridad al cirujano, resguardando la integridad flsica de la paciente.Se realize este procedimiento en cincuenta pacientes, ejecutandose la histerectomia vaginal en todas ellas.

INTRODUCCION

La cirugfa pelviana previa, es una contraindicaci6nre1ativa para efectuar una histerectomfa vaginal (1), (3)y (4); dacicrto temory ofrcce inseguridad para efectuarel acto quin1rgico, suponicndo la existencia de un sin-drome adherencial existen cirujanos que la evitan.

El objetivo de este trabajo es demostrar que la selec-ci6n adecuada de las pacientes y la ejecuci6n de unprocedimiento sencillo intraoperatorio ayuda a dccidirla via vaginal sin exponer la integridad fisica de lapacient, permitiendo ejecutar la histerectmla vaginal encasi todos los casos sin mayores complicaciones.

MATERIAL Y METOD OS

Estudio prospectivo que se realiz6 en cl Pabe1l6n 5-1 del Departamento de Ginecologfa y Obstetricia delHospital "Arzobispo Loayza H.

El mlmero de pacientes estudiadas fue cincuenta,comprendidas entre Julio 1983 a Noviembre 1987.

Las pacientes que ingresaron al protocolo, 10 hicie-ron bajo 10s siguientes criterios :1.- Diagn6sticos, cuya indicaci6n requiera hisrcrccto-mia vaginal con colpoperineorraffa antero-posterior,2.- Antecedentes de laparotomfa y/O cirugfa pelvic aprevia al ingreso, excepto por causas infecciosas, can-cer genital, endometriosis, miorncctomfas cxtcnsas.3.- Historia Clfnicas completa, con analisis pre-opera-torios que incluyan: Hematocrito, hemoglobina, nume-raci6n y f6rmula, V.D.R.L., fotoroentgen de' t6rax,urocultivo, glicemia, urea, creatinina, grupo sangumeoy RH, tiempo y concentraci6n de protrombina, tiempode coagulaci6n y sangria, ricsgos quinirgico cardiovas-cular, Papanicolaou de cervix y bi6psia de endometrio.• Hospital A. Loayza

Para programar alas pacientes se exigi6 que tcnganlos resultados de estos cxamenes dentro de los lfrnitcsnormales.4.- Preparaci6n Ilsica de la paciente abarca :

A.- Prcparaci6n vaginala) Colocaci6n de un ovule vaginal diario duran-

te 10 dfas antes dc la intervenci6n.Si eran postmcnopausicas se afiadfa otro 6vulo

mas de cstr6genos (Dienestrol).b) Lavado vaginal con soluci6n antiseptica el

dfa previa a la operaci6n.B.- Razurado abdomino-perineal y colocaci6n de

enema evacuante la noche anterior a la operaci6n.5.- La ejecuci6n de la Tecnica es realizada como sedescribe:

1.- Pinzamiento del cuello uterino con dos tirabalas,uno en la parte anterior y otra en la parte posterior;circuncisi6n del cuello uterino y se realiza la maniobraque se describe a continuaci6n y nos permite evaluar laejecuci6n 0 no de la histerectomfa.

2.- a) Aperutra del peritoneo posterior, e inserci6ndel dedo Indice 0 medio de la mana izquierda 0 dercha,la cual dcbe estar dentro de la vagina totalmcnte.

b) Con el dedo insertado en el Douglas, se debeexplorar las caras anterior, posterior y parametrios delutero.

c) Si se cncuentran adherencias laxas 0 cpiploi-cas, liberarlas con el dedo; si cxistiera intcstino 0 vejigaadherida firmemente a1utero, hay que desistir de cjecu-tar la histerectomfa, Se proccde al cicrre delperitonco posterior y cl fondo de saco; luego se realizala operaci6n de Manchester-Fothergill 0 en sudefecto la colpoperineorraffa antero-posterior simple.

28 ALEJANDRO SIU A.

d) Si csta libre de adherencias se tennina derechazar la vejiga y abrimos el peritoneo anterior procc-diendo a la histerectomia con la tccnica habitual, comose describe a continuaci6n (5).

3.- Rechazo de la vejiga y apertura del peritoneoanterior, previa identificacion del mismo.

4.- Pinzamiento, corte y sutura-cromico NQ 1 deligamentos cardinales y urero-sacros, colocando rcpa-ros.

5.- Pinzamiento, corte y sutura-cromico NQ1 de lasarterias uterinas.

6.- Pinzamiento, corte y extirpaci6n de la pieza ysutura con reparo-cromico NQ 1 de los ligamentosinfundibulo pclvico y redondos. Revisi6n de hemostasiay 6rganos que pudieron haber estado adheridos.

7.- Cierre de pcritoneo-Cromico NQ1 en bolsa detabaco.

8.- Apertura de la pared anterior de la vagina, pli-catura de la uretra con seda "0" atraurnatica con agujaMR-30, con puntos en "U" y anc1aje en cuello vesical.Cura quinirgica del cistoccle-crornico NQ 1,. scguntecnica deVance y Curtis. Resecci6n de paredesvaginales sobrantes y cierre de la misma con catgutcr6mico NQ0, puntos separados.

9.- Suspensi6n de la cupula vagina, utilizando losreparos dejados al realizar la histerectomia.

10.- Cura quinirgica de la colpo posterior concr6mico NQ 0, para reparaci6n del rrnisculo se usacr6mico NQ1.

11.- Inserci6n transuretal de la sonda vesical deFoley NQ 18, pennaneciendo completamente abiertadurante cinco dfas, al cabo de los cuales se retira. No sedeja tap6n vaginal.

RESULTADOS

1.:-El mimero de pacientes estudiadas fueron cincuenta,2.- La edad promedio fue de 48.8afios. Tabla NQ1.3.- El mimero promedio de hijos fue de 6.24.- Antecedentes quinirgicos : Tabla NQ2

Cesarea previa 1 vez 20Cesarea previa 2 veccs 12Cesarea previa 3 veccs 1Cesarea corporal 1 vez 1Salpingooforectomfa unilateral 8Bloqueo tubario bilateral 2Cesarea previa salpingooforec-tomfa unilateral, 1

Salpingooforectomfa y apendicectomfa, 1Cesarea previa 1 vez y bloqueotubario bilateral 2Sapingectomfa por embarazo ect6pico. 2

5.- Diagn6sticos pre-operatorios. Tabla NQ3Uretrocistorectocele con inco- 46tinencia urinaria al esfuerzoProcidencia uterina 4

6.- Tiempo operatorio promedio : 70 minutos.7.- Complicaciones post-operatorias. Tabla NQ4

Infecci6n de vias urinarias 388.- Flora bacteriana obtenido de los urocultivos. TablaNQ4E. Coli 11Enterobacter aerogenes 4Enterococo 4Klebsiella 6Proteus vulgaris 1Urocultivo negativo, son sedimento patol6gico, sinto-matologfa clfnica y mejoraron con cl tratamiento: 129.- Complicaciones hemorragicas e infecci6n de cupulavaginal.

. Ninguno.10.- Retenci6n urinaria post retiro de sonda transuretral: 8 casos.11.- Estancia hospitalaria post-intervenci6n : 7.6 dfaspromedio.12.- En 23 pacientes se utilizaron antibi6ticos comoprofilaxis.

COMENTARIO

Evaluando nuestro trabajo podemos afinnar queindudablemente Coularn (1), y Pratt (4), tenfan raz6n almencionar que la cirugfa pelviana previa, es una contra-indieaci6n relativa para efectuar una histerectomfavaginal; mas aun, con el procedimiento descrito por losautores, como recurso intraoperatorio y seleccionadobien alas pacientes, se amplfa la altemativa quinirgicapara beneficio de estas, sin mayores riesgos, comodemuestran los resultados obtenidos.

La infecci6n urinaria se debe a la presencia de lasonda transuretral y no al acto quinirgico en sf, enconcordancia con oiros estudios realizados (2), (5).

No sc comenta la antibioticoprofilaxis ya que no escl objetivo del presente estudios.

Las pacicntes que hicieron rctenci6n urinaria postre-tiro de sonda, se les rcinsert6 nuevamente por cinco dfas

HISTERECfOMIA VAGINAL EN PACIENTES CON CIRUGIA PELVICA: UN RECURSO INTRAOPERATORIO 29

mas, posteriormente evolucionaron sin problemas.

CONCLUSJONES

La selccci6n adecuada de las pacientes, y el procedi-miento descrito como recurso quinirgico intraoperato-rio, en 10s casos con indicaci6n para histerectomfavaginal con antecedentes de cirugfa pelviana previacontribuyen a que se ejecute la operaci6n con scguridady amplfa el mimero de pacientes que se benefician conesta intervenci6n.

TABLANQ 1

HISTERECfOMIA VAGINAb EN MUJERESCON CIRUGIA PEL VICA PREVIA:

UN RECURSO INTRAOPERATORIO.Hospital Arzobispo Loayza.

Datos Generales

NQde pacientesEdad promcdio

NQx de bijos

5048.8 anos

6.2

TABLANQ 2

HISTERECfOMIA VAGINAL EN MUJERESCON CIRUGIA PELVICA PREVIA:UN RECURSO INTRAOPERATORIO

Hospital Arzobispo Loayza.

Antecedentes Quinirgicos

- Cesarea S.T.* 1 vez 20- Cesarca S.T.* 2 veces 12- Ccsarea S.T.* 3 veces 1- Salpingooforectomfa unilateral 8- Bloqueo tubario bilateral 2- Cesaarea + salpingooforecctomfa unilateral 1- Cesarca 1 vez + Bloqueo Tubario- Salpingooforectomfa unilateral con

apendicectomfa 1- Cesarca corporal 1- Salpingectomfa por embarazo ect6pico 2

TOTAL: 50* Segmentaria transversa.

TABLANQ 3

HISTERECfOMIA VAGINAL EN MUJERESCON CIRUGIA PEL VICA PREVIA:UN RECURSO INTRAOPERATORIO

Hospital Arzobispo Loayza.

Diagn6sticos pre-operatorios

Uretrocistorectocele con I> U> E>Procidencia uterina

464

TOTAL: 50

TABLANQ 4

HISTERECfOMIA VAGINAL EN MUJERESCON CIRUGIA PEL VICA PREVIA:UN RECURSO INTRAOPERATORIO

Hospital Arzobispo Loayza.

Flora bacteria obtenida de 10s urocultivos.

E.ColiKlebsiellaEnterobacter aerogenesEnterococoProteus vulgarisUrocultivo negativo con sedirnentopat6logico, sintomatologfa cllnica yrnejoraron con el tratarniento.

11

441

12

TOTAL: 38

BIBLIOGAFIA

1.- Coulam, C>B> and Pratt. J.H. : Vaginal hysterectomy is previousoperation contraindicated. Am. J. Obst. Gynec. 15:252. 19732.- Herrera. C.A. : Prolapso genital y la infecci6n urinaria. Tesis Doctoral.Programa Academico de Medicina Humana U.N .M.S.M .• Lima - Peru. 1974.3.- Jones. H.W. ; Jones. S.G. : Tratado de Ginecologia de Novak. MexicoInteramericana Decima Edicion, 1984.4.- Pratt, J.H. : Operative and postoperative difficulties of vaginal hysterec-tomy. Obstet. Gynecol., 21:220. 1963.5.- Siu, A. : Antibi6ticos en la Histcrectomfa Vaginal. Diagn6stico. Vol. 21.N22.1988.