GUIA CTO Cirugia

8182019 GUIA CTO Cirugia

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Cirugiacutea general

Guiacutea de estudioENARM

Meacutexico

CTO Meacutexico DF bull Manuel Mariacutea Contreras No 133 bull Mezzanine 1 Col Cuauhteacutemoc bull Deleg Cuauhteacutemoc bull CP 06500 bull Tfno (55) 5535 12631266 bull ctomexicoctomedicinacom

CTO Medicina bull CFrancisco Silvela 106 bull 28002 - Madrid bull Tfno (0034) 91 782 43 303334 bull secretariactomedicinacom bull www ctomedicinacom

23 diacuteas

Dentro de las asignaturas que engloban el examen ENARM Cirugiacutea es muy importante porque agrupa los cono-cimientos de muchas especialidades quiruacutergicas Por ello es necesario dedicarle mucho tiempo a su estudio 23diacuteas donde vamos a incidir en los conceptos maacutes importantes de cada uno de los temas

La clave es rentabilizar el estudio centraacutendose en los temas maacutes importantes En esta asignatura dominar el Manualde principio a 1047297n no soacutelo es imposible sino que ademaacutes resulta contraproducente por ello debe olvidarse de estu-diar a fondo temas poco preguntados y centrarse sobre todo en los Desgloses que seraacuten capitales en estos temas

Nuestro consejo es que encare la asignatura con calma diacutea a diacutea y descubriraacute que pronto la semana habraacute termi-nado y habraacute ldquodominado a la bestiardquo

iexcliexcliexclMucho aacutenimo

Diacuteas 1-14

Cirugiacutea General

Diacuteas 15-17

Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular

Diacuteas 18-20

Cirugiacutea Toraacutecica

Diacuteas 21-23

Neurocirugiacutea

CIRUGIacuteA GENERAL

En general y para la gran mayoriacutea de los temas de cirugiacutea general el esquema que debe tener en mente incluyede1047297nicioacuten 1047297siopatologiacutea cliacutenica diagnoacutestico y tratamiento Recuerde que para los grandes siacutendromes siempredebe tener claros estos cinco puntos como miacutenimo

Diacutea 1



Cirugiacutea general Guiacutea de estudio diacuteas23ENARM Meacutexico



12 Cirugiacutea de la acalasia

La intentan confundir con la esclerodermia y el espasmo esofaacutegico difuso De acalasia tenga claro que hacereferencia a la no relajacioacuten del EEI (ldquosiempre contraiacutedordquo) aumento de su tono basal y ondas de baja amplitud ypropulsivas Aparece soacutelo con alimentos Recuerde que el tratamiento quiruacutergico seriacutea la miotomiacutea de Heller +

teacutecnica antirre1047298ujo que en este caso seriacutea una funduplicatura de 270ordm (Toupet) distinta de la de Nissen (360ordm)que se usa en la ERGE Esto se realiza precisamente para evitar la complicacioacuten tardiacutea maacutes frecuente el re1047298ujogastroesofaacutegico

13 Cirugiacutea en la enfermedad por re1047298ujo gastroesofaacutegico (ERGE) y sus complicaciones

Recuerde que el diagnoacutestico es cliacutenico y que si no existen siacutentomas de alarma se hace tratamiento con IBPs direc-tamente Soacutelo si produce siacutentomas atiacutepicos en los que hay que con1047297rmar el diagnoacutestico de forma objetiva (porejemplo tos) o si produce siacutentomas de alarma en los que no se quedan tranquilos sin ver el esoacutefago se realizaraacuteendoscopia +- pHmetria El algoritmo de actuacioacuten se encuentra en la Figura 3 y las indicaciones de cirugiacutea enla columna derecha de la paacutegina 3

Tambieacuten debe prestar mucha atencioacuten a las complicaciones sobre todo al Esoacutefago de Barrett (queacutedese con laimagen tiacutepica puede ser preguntada) Debe conocer tambieacuten el algoritmo diagnoacutestico-terapeacuteutico no olvideque soacutelo se indica esofaguectomiacutea en el caso de displasia de alto grado (DAG) con1047297rmada por 2 patoacutelogos

17 Tumores esofaacutegicos

CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOARCINOMA

FRECUENCIA El maacutes frecuente Aumentando en incidencia

FACTORES DE RIESGO

bull Tabaco

bull Alcohokl

bull Maacutes de 60 antildeosbull Radiacioacuten

bull Acalasia

bull Sd Plummer Vinson

Esoacutefago de Barret

LOCALIZACIOacuteN Terciacuteo medio Tercio distal

PRESENTACIOacuteN

bull Disfagiacutea mecaacutenica progresiva + peacuterdida de peso

bull Odinofagia dolor toraacutecico

bull Regurgitacioacuten aspiracioacuten

bull Voacutemitos

Ulceracioacuten

DIAGNOacuteSTICO

bull Esofagograma de bariobull Obligada la endoscopia

bull TC para ver meraacutestasis

bull Ecografiacutea para T y N (del TNM)

bull Si se localiza en tercio medio hacer BRONCOS-

COPIA (Si invacioacuten traqueobronquial es incurable)

bull Esofagograma de bario

bull Obligada la endoscopia



SD PARANEOPLAacuteSICO Produccioacuten de PTH y ACTH

TRATAMIENTO

bull Estadi8o I esofaguectomiacutea transhiatal + gastro-

plasia + piloroplastia

bull Estadio II y III QT y RT neoadyuvante + Qx

bull Estadio IV incurable

Esofaguectomiacutea

POCO SENSIBLE A LA QT Y RT



Cirugiacutea generalGuiacutea de estudiodiacuteas23

3

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14 15 y 16

Del apartado de hernias esofaacutegicas haacutegase un minicuadro comparativo que resuma de1047297nicioacuten frecuencia sacoherniario siacuteno compliacioacuten y tratamiento (iquestcuaacutendo) de las dos hernias principales (tipo III es maacutes rara) Del restola cliacutenica y el tratamiento de eleccioacuten del divertiacuteculo de Zenker conviene saberla Tambieacuten puede ser uacutetil echarleun vistazo al algoritmo referente a perforacioacuten esofaacutegica de la Figura 8

Va a dedicar este diacutea a la patologiacutea gaacutestrica Este grupo de temas son en conjunto de los maacutes preguntados de laasignatura Sin embargo veraacute que ni todos los temas han sido igualmente preguntados ni todos los subtemastienen la misma importancia Va a descubrir que esta parte tan extensa del temario puedes resumirla en unospocos conceptos baacutesicos que resuelven la gran mayoriacutea de las preguntas Como siempre preste mucha atencioacutena los desgloses le daraacuten la clave de queacute ha sido preguntado y coacutemo y le ayudaraacuten a centrar su estudio

11 Tratamiento quiruacutergico de las uacutelceras gastroduodenales y sus complicaciones

Este es el tema maacutes importante dentro de la patologiacutea gaacutestrica por lo que le deberaacute dedicar la mayor parte deltiempo del bloque Tenga en cuenta que es bastante preguntado y acumula muchas preguntas todo lo referentea la uacutelcera peacuteptica asiacute que es importantiacutesimo que lo estudie a fondo

Este es un tema que en el Manual aparece muy extenso y a veces es difiacutecil encontrar las ideas principales entreel texto Aquiacute maacutes que nunca es importante que subraye lo menos posible como si le cobraran por palabras y sitiene tiempo no estaacute de maacutes que se hagas un resumen en un folio o dos

Las complicaciones son increiacuteblemente rentables de estudiar estaacuten bien re1047298ejadas en la Tabla 3- Ceacutentrese enalgunos datos epidemioloacutegicos y cliacutenicos y luego destaque las indicaciones de tratamiento quiruacutergico de cada unade ellas junto con la teacutecnica empleada en cada caso Recuerde que las uacutelceras duodenales se perforan maacutes que lasgaacutestricas mientras que las gaacutestricas sangran maacutes que las duodenales aunque como la uacutelcera duodenal es muchomaacutes frecuente que la gaacutestrica la causa maacutes frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la uacutelcera duodenal Poruacuteltimo eacutechele un vistazo a las imaacutegenes del subtema es probable que alguna parecida pueda caer en el examen

El tratamiento de la uacutelcera comprende dos vertientes la meacutedica y la quiruacutergica El tratamiento quiruacutergico de lauacutelcera gastroduodenal queda muy bien resumido en la Figura 21 Para estudiar las complicaciones de la cirugiacuteapuede hacer un cuadro tomando como modelo la Tabla 4 donde simpli1047297que la cliacutenica maacutes caracteriacutestica de cadauna y a queacute teacutecnica estaacute asociada (recuerde que muchas se asocian al Billroth II y se resuelven transformaacutendolo enuna Y de Roux) Trabaje bien el cuadro (mantenieacutendolo simple) y si le antildeade la Tabla 5 que recoge el diagnoacutesticodiferencial de la uacutelcera recurrente tras cirugiacutea dominaraacute de sobra este subtema tan extenso y lo podraacute repasarcon rapidez en las proacuteximas vueltas

23 Siacutendrome de Zollinger-Ellison

Dedique unos pocos minutos de este bloque a leer por encima este tema cortito y de poca importancia que ya lesonaraacute del diagnoacutestico diferencial de las uacutelceras recurrentes Queacutedese con el cuadro cliacutenico tiacutepico uacutelceras recurrentesmuacuteltiples en localizaciones atiacutepicas resistentes a la terapeacuteutica convencional y acompantildeadas muchas veces dediarrea Recuerde que se diferencia del antro retenido en que tras la inyeccioacuten de secretina la gastrina aumenta

24 Tumores gaacutestricos

Continuamos la patologiacutea gaacutestrica con eacuteste tema en el que veraacute que hay un subtema muy de moda el de tumoresestromales gaacutestricos (GIST) no deje de estudiarlo Pero atencioacuten no olvides el adenocarcinoma gaacutestrico que enlos uacuteltimos antildeos tambieacuten estaacute de actualidad

Comience por el adenocarcinoma (Subtema Tumores malignos) prestando especial atencioacuten a los factores deriesgo y precursores Una buena opcioacuten es que realice una tabla comparativa entre los dos tipos de adenocarci-noma ya que pueden intentar confundirle entre ellos dejando claro lo que los diferencia

Diacutea 2






Recuerde los lugares maacutes frecuentes de metaacutestasis y los siacutendromes paraneoplaacutesicos tiacutepicos Para el tratamientoapoacuteyese en las Figuras 26 y 27 para recordar la extensioacuten de reseccioacuten y recuerde las estructuras que al afectarse

hacen al tumor irresecable y las opciones de tratamiento en estos casos

Del Linfoma no Hodgkin gaacutestrico recuerda que el linfoma MALT gaacutestrico de bajo grado puede remitir de formacompleta con el tratamiento erradicador del H pylori

Leacutease a fondo el subtema Tumores estromales gaacutestricos (GIST) No olvide que se produce por mutacioacuten en el gen c-Kit que codifica

para una tirosina kinasa (KIT) y que en los casos avanzados existe un tratamiento dirigido a inhibir su receptor el mesilato de

imatinib que ha mejorado mucho la supervivencia de estos pacientes

25 Cirugiacutea de la obesidad

De este tema ceacutentrese en las indicaciones quiruacutergicas de la obesidad y en sus complicaciones sabiendo cuaacuteles son maacutes frecuentes

a corto y largo plazo Ademaacutes repase la clasificacioacuten de la obesidad que tambieacuten le serviraacute para otras asignaturas

31 Cirugiacutea en la colitis ulcerosa 32 Cirugiacutea en la enfermedad de Crohn

La enfermedad in1047298amatoria intestinal es uno de los temas estrella de Digestivo y como tal la cliacutenica y el diagnoacutes-tico se deben estudiar en esa seccioacuten Por tanto en cirugiacutea general basta con una leiacuteda para extraer conceptosclave y poder enfocar asiacute el tratamiento

No debe olvidar porque ha sido preguntado recientemente las indicaciones de screening de caacutencer de colon en

la CU sobre todo cuaacutendo empezar seguacuten la extensioacuten de la enfermedad (Figura 58) Recuerde que si se asociaa colangitis esclerosante el riesgo es mucho mayor y la primera colonoscopia hay que hacerla cuanto antes

Otro subtema muy preguntado es el tratamiento quiruacutergico Tratamiento durante el brote y mantenimiento de cada una de las patologiacuteas

No debe pasar por alto las situaciones en las que estaacute indicado recurrir a inmunosupresores maacutes potentes

corticorresistencia y corticodependencia y a terapia bioloacutegica con antiTNFs si fracasan se recurriraacute a la cirugiacutea

Recuerde tambieacuten el tratamiento especiacute1047297co de algunas complicaciones sobre todo el del megacolon toacutexico

Repase las indicaciones de cirugiacutea urgente y electiva y la teacutecnica indicada en cada patologiacutea (maacutes conservadora

en el Crohn al no ser curativa) Recuerde que en el Crohn no se deben hacer reservorios

4 Enfermedad diverticular

De este tema el subtema maacutes preguntado es la diverticulitis aguda y es el que tienes que estudiar maacutes a fondopero no pierdas de vista el resto del temario y queacutedese por lo menos con una ligera idea de los otros cuadros

Diacutea 3

PROXIMAL ( CARDIAS) DISTAL (CUERPO Y ANTRO)

Aumentando incidencia Disminuyendo lincidencia

INTESTINAL DIFUSO

Peor pronoacutestico Mejor pronoacutestico Peor pronoacutestico

Mayores de 50 Joacutevenes

Asociado a Barret Gastritis A B y Menetrirt Grupo sanguineo A

Uacutelceras Linnitis plaacutestica

Exofiacutetico Endofiacutetico

Disfagiacutea (estenosis cardias) Voacutemitos (estenosis piacuteloro)




5

ENARM Meacutexico



Diverticulosis Existencia de divertiacuteculos muy frecuente el 95 se localizan en sigma y son asintomaacuteticos si

no se complican

Hemorragia diverticular Debe recordar que son la causa maacutes frecuente de hemorragia digestiva baja masiva

y que se produce maacutes frecuentemente en divertiacuteculos de colon derecho El diagnoacutestico y tratamiento se hace

por colonoscopia urgente

Diverticulitis aguda De este subtema ha sido preguntado casi todo es importante que recuerde por si te lopresentan en forma de caso cliacutenico el cuadro tiacutepico de ldquoapendicitis izquierdardquo

En cuanto al diagnoacutestico no olvide que es cliacutenico y que tanto el enema opaco como la colonoscopia estaacuten con-traindicados por el riesgo de perforacioacuten intestinal Siacute se puede realizar TC en las primeras 24 horas para valorarla gravedad

Por uacuteltimo recuerde el tratamiento seguacuten se trate de una diverticulitis complicada o no complicada y cuaacutendoestaacute indicada la cirugiacutea programada

No olvide echar un vistazo a las imaacutegenes del tema

5 Abdomen agudo

Recuerde que la mejor herramienta diagnoacutestica es una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica El resto depruebas con1047297rman o excluyen la sospecha en caso de que el paciente esteacute estable puesto que si la situacioacutencliacutenica es mala se procede a cirugiacutea (un abdomen agudo no siempre requiere cirugiacutea)

Recuerde los signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresioacuten) y leacutease la Tabla 9

6 Infecciones intraabdominales

En lo referente a la peritonitis ceacutentrese en los aspectos esenciales

Los abscesos hepaacuteticos se preguntan menos no obstante eacutechale un ojo al absceso amebiano y recuerda que setrata de forma conservadora (antibioacuteticos) preferentemente Ojea el algoritmo de la paacutegina 50

7 Patologiacutea del apeacutendice cecal

Debe aprender a identi1047297car un caso cliacutenico tiacutepico de apendicitis aguda repaacutesese tambieacuten el diagnoacutestico y conqueacute patologiacuteas ha de realizar el diagnoacutestico diferencial

8 Obstruccioacuten intestinal

La Tabla 33 le seraacute muy uacutetil a la hora de diferenciar la obstruccioacuten del intestino delgado y del grueso es un buenresumen

Es importante que preste especial atencioacuten al apartado de obstruccioacuten del intestino delgado Recuerde que lascausas maacutes frecuentes son las adherencias en los pacientes intervenidos y las hernias en aquellos que no hansido intervenidos Queacutedese con la cliacutenica tiacutepica y el manejo (Tabla 17)

Por uacuteltimo no olvide que el tratamiento conservador (SNG + sueros) resuelve el 90 de los casos

9 Voacutelvulos de colon

Memorice los aspectos esenciales haga los desgloses y preste atencioacuten a las Figuras 49-50 y a la Tabla 18

Diacutea 4






10 Trastornos isqueacutemicos intestinales

Este es un tema bastante importante Puede parecerle difiacutecil de dominar pero en realidad es sencillo si analizala manera en la que es preguntado La manera maacutes rentable de estudiarlo es hacer una tabla comparativa entrelas distintas causas de isquemia mesenteacuterica aguda (subtema 101)

Para diferenciarlos el dato fundamental es el antecedente tiacutepico Emboacutelica Abuelita con 1047297brilacioacuten auricular (FA)

Trombosis Antecedentes de isquemia mesenteacuterica croacutenica

No oclusiva Shock o uso de faacutermacos vasoconstrictores

Venosa Hipercoagulabilidad (muy poco frecuente)

Recoja en la tabla las diferencias en la cliacutenica y el diagnoacutestico y tratamiento de cada cuadro

Del resto de subtemas basta con que se quede con el cuadro cliacutenico tiacutepico Isquemia mesenteacuterica croacutenica o angor mesenteacuterico (102) se caracteriza por dolor postprandial y miedo a

comer en pacientes con factores de riesgo cardiovascular

Colitis isqueacutemica (103) anciana con cliacutenica de bajo gasto antecedentes de cirugiacutea de aneurisma de aorta

abdominal que sufre rectorragia e imagen en huella dactilar en la colonoscopia Tratamiento conservador

11 Otra patologiacutea vascular intestinal

Del primer subtema limiacutetese a saber que el aneurisma visceral maacutes frecuente es el espleacutenico

De la angiodisplasia intestinal recuerde que es la causa maacutes frecuente de hemorragia digestiva baja en ancianosy que muchos asocian comorbilidades (algunos de ellos estenosis aoacutertica) El sangrado es habitualmente auto-limitado y procedente de ciego y colon derecho El diagnoacutestico y tratamiento se realiza mediante colonoscopia

12 Tumores de intestino delgado

Haga una lectura comprensiva del apartado Tumores digestivos y hemorragia digestiva de origen oscuro

13 Tumores malignos del intestino grueso 8 PREGUNTAS

Tema de elevada importancia Del subtema 131 reviacutesese las actualizaciones en la web acerca de las indicaciones

actuales del cribado del caacutencer de colon los meacutetodos de deteccioacuten precoz y preste atencioacuten a la Tabla 22 querecoge las indicaciones del screening en diversas situaciones de riesgo

Repaacutesese bien los factores de riesgo y los protectores (AAS calcio) Recuerde que la 1047297bra no ha demostradoproteger frente al caacutencer colorrectal (CCR)

Preste tambieacuten atencioacuten a la cliacutenica seguacuten su localizacioacuten Derecho Anemia croacutenica por sangrado silente (diagnoacutestico maacutes tardiacuteo)

Transverso Obstruccioacuten

Izquierdo Siacutentomas rectales (rectorragia constipacioacuten tenesmo)

El diagnoacutestico tambieacuten es de gran relevancia Recuerde que la colonoscopia es el meacutetodo maacutes sensible y permite

la con1047297rmacioacuten por biopsia

Del pronoacutestico ceacutentrese fundamentalmente en la Tabla 25 que recoge los factores de mal pronoacutestico (importantesde cara al tratamiento) y la clasi1047297cacioacuten de Astler y Coller (Tabla 24)

Diacutea 5

Diacutea 6




7

ENARM Meacutexico



En cuanto al subtema 132 Tratamiento recuerde que reciben Qt todos los estadiacuteos C y los B2 y B3 con factoresde mal pronoacutestico

Un caso especial es el caacutencer de recto que resulta complicado de recordar por lo que recomendamos que sequede tan soacutelo con unas ideas claras del manejo seguacuten el grado de afectacioacuten y localizacioacuten Distal (a menos de 6 cm del margen anal)

a si es T1 TEM

b si gtT1 reseccioacuten ultrabaja y anastomosis colo-anal

c si eacutesta no es posible o in1047297ltra esfiacutenteres Milles

Medio y alto (entre 6-12 cm y a maacutes de 12 cm del margen) Reseccioacuten anterior de recto + Escisioacuten mesorrectal

total

En los tumores avanzados (superan el margen circunferencial) RT + QT neoadyuvante y cirugiacutea si regresan

Recuerde que el recto puede metastatizar al pulmoacuten sin pasar por el hiacutegado

Por uacuteltimo leacutease las indicaciones de reseccioacuten de metaacutestasis hepaacuteticas (y recuerde lo maacutes importante las rese-caremos cuando consideremos que es posible conseguir una R0 (resecar todo el tumor macroscoacutepico) y dejar

un remanente hepaacutetico adecuado

14 Patologiacutea perianal

Dediacutequele unos minutos a este tema Ceacutentrese en los aspectos esenciales y aprenda a diferenciar en un caso cliacutenicoel absceso anorrectal la fiacutestula y la 1047297sura anal (143) Despueacutes repaacutesese los grados y el manejo de las hemorroides(Tabla 34) Y realice una lectura comprensiva del resto del tema (sobre todo de los tumores anales)

15 Colelitiasis y sus complicaciones

Debes centrarte en el subtema 151 Litiasis biliar

En este tema las preguntas tienden a ser de tipo caso cliacutenico en el que pretenderaacuten que usted diferencie entrelas diversas complicaciones de la litiasis por lo cual es fundamental que tenga muy claras las diferencias entreellas

Preste atencioacuten a los factores predisponentes de caacutelculos de colesterol Recuerde que la colelitiasis es un conceptoecograacute1047297co no cliacutenico pues en ausencia de complicaciones es asintomaacutetica (80 de los casos) Seriacutea interesanteque consultara y se 1047297jara en las imaacutegenes correspondientes a este tema

No puede dejar de estudiar las complicaciones de la litiasis Es un tema largo que deberaacute resumir elaborando una

tabla comparativa entre coacutelico biliar colecistitis aguda coledocolitiasis y colangitis Eacutesta seraacute la que repasemos enlas vueltas restantes Use eacutesta como modelo y compleacutetela con la informacioacuten del texto que le parezca importante(por ejemplo el tratamiento de cada cuadro)

Diacutea 7

CLIacuteNICA PATOLOGIacuteA DIAGNOacuteSTICO

Dolor HCD Coacutelico biliar Ecografiacutea

Dolor HCD + Murphy + Colecistitis Ecografiacutea

Dolor HCD + Ictericia Coledocolitiasis Ecografiacutea

(Dolor HCD + Ictericia + 1047297ebre) Colangitis Cliacutenico

HCD Hipocondrio derecho

() Triada de Chacrot






Dispone del tiempo su1047297ciente para estudiarse los temas programados para hoy

Por la mantildeana el tema 16 Tumores hepatobiliares Por la tarde le toca el tema 17 Trasplante hepaacutetico y darle unrepaso al algoritmo de manejo del carcinoma hepatocelular (subtema 163)

16 Tumores hepatobiliares

Es un tema de especial importancia Destaca especialmente el carcinoma hepatocelular (163) de forma quenunca puede dejar de estudiarlo

Respecto al subtema 161 preste especial atencioacuten a la diferencia entre el adenoma hepaacutetico y la hiperplasianodular focal Fundamental la relacioacuten del adenoma hepaacutetico con la toma de anticonceptivos orales (mujer feacutertil)o los anabolizantes (varoacuten vigoreacutexico) Recuerde el aspecto estrellado tiacutepico de la hiperplasia nodular focal enlas pruebas de imagen

Del subtema 162 Tumores benignos de la viacutea biliar haga una lectura comprensiva Recuerde los quistes delcoleacutedoco deben ser extirpados por su potencial de malignizacioacuten

Del subtema 163 ceacutentrese en el carcinoma hepatocelular Debe recordar sus causas maacutes frecuentes sin profun-dizar demasiado y no olvide las tres causas de cirrosis en las que es muy raro que se produzca caacutencer

CBP

Wilson

Hepatitis autoinmune

Debe prestar muchiacutesima atencioacuten al diagnoacutestico sobre todo al algoritmo diagnoacutestico en el hiacutegado cirroacutetico seguacutenel tamantildeo del noacutedulo detectado por ECO Recuerde el tiacutepico patroacuten hipervascular en fase arterial con lavadovenoso precoz en la prueba de imagen

Recuerde que el screening soacutelo se realiza en cirroacuteticos con ecografiacutea y alfafetoproteiacutena seacuterica cada 6 meses

En el tratamiento le recomendamos que haga un cuadro con las distintas opciones terapeacuteuticas seguacuten losestadios del BCLC con las caracteriacutesticas de cada estadio (nuacutemero de lesiones tamantildeo extensioacuten) y el estadofuncional del hiacutegado (Child)

De los tumores metastaacutesicos recuerde queacute primarios producen metaacutestasis hepaacuteticas con maacutes frecuencia y cuaacuteleses raro que las produzcan (tiroides y proacutestata)

El colangiocarcinoma es menos importante recuerde sobre todo los factores predisponentes (sobre todo situa-ciones de colestasis croacutenica) y la imposibilidad de trasplante debido a la altiacutesima tasa de recurrencia

Los tumores periampulares estuacutedielos todos juntos con el caacutencer de paacutencreas por ahora queacutedese con la cliacutenicatiacutepica del ampuloma ictericia intermitente y sangre oculta en heces

17 Trasplante hepaacutetico

Es fundamental prestar atencioacuten a 3 conceptos Recuerde que necesita compatibilidad AB0 y de tamantildeo pero no de HLA

Su indicacioacuten fundamental Enfermedad hepaacutetica terminal con descompensacioacuten grave y mala calidad de vida

(CHILD B o C)

Sus contraindicaciones Tabla 49

Por uacuteltimo revise las complicaciones asociadas y el pronoacutestico

Recuerde darle un repaso al tema 16 especialmente al tratamiento del CHC

Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico



Por la mantildeana ha de estudiar el tema 18 Tumores del paacutencreas exocrino y los apartados 191 192 y 193 La tardese la reserva para el resto del tema 19

18 Tumores del paacutencreas exocrino

Tema de moda no deje de estudiarlo Ceacutentrese en el subtema 182 Carcinoma de paacutencreas

Suelen localizarse en la cabeza pancreaacutetica y ser adenocarcinomas ductales (75-90 ) La mayoriacutea tiene metaacutes-tasis al diagnoacutestico

Con respecto a la cliacutenica recuerde la triacuteada claacutesica de presentacioacuten peacuterdida de peso + dolor abdominal + ictericiay algunos signos tiacutepicos como el de Courvoisier (vesiacutecula biliar palpable) y siacutendrome paraneoplaacutesicos como latrombo1047298ebitis migratoria (Trousseau) y la depresioacuten

Recuerde la ictericia soacutelo aparece en los de cabeza pancreaacutetica por el efecto masa del tumor que comprime laviacutea biliar de forma extriacutenseca

Del diagnoacutestico recuerde que el TC es la prueba de eleccioacuten y fiacutejese en la Figura 92 que es muy representativaRepase las indicaciones del resto de pruebas y para el seguimiento y pronoacutestico recuerda el marcador Ca 199

Del tratamiento preste atencioacuten a los criterios de irresecabilidad (Tabla 51) y recuerda la cirugiacutea de Whipplecomo la indicada en toda lesioacuten periampular resecable (Figura 93) Por uacuteltimo eche un vistazo a las posibilidadesterapeacuteuticas en los tumores irresecables

Muy importante que revise bien el algoritmo de tratamiento que hay al 1047297nal del tema

A mitad mantildeana deberiacutea haber zanjado el bloque de tumores pancreaacuteticos y pasar a estudiar el tema siguiente

19 Tratamiento quiruacutergico en la pancreatitis aguda

Repase las distintas causas de pancreatitis pero queacutedese con las maacutes importantes litiasis (la maacutes frecuente) alcohol(la 2ordf mas frecuente) e intente recordar alguacuten faacutermaco Tambieacuten destacan la hipertrigliceridemia y la post-CPRE

Del subtema 192 Diagnoacutestico debe saber que es cliacutenico-bioquiacutemico (dolor abdominal + amilasa 3 veces superiora lo normal) Tenga en cuenta que como pasa con las transaminasas en la hepatitis los niveles de amilasa no serelacionan con la gravedad

Recuerde las otras causas de hiperamilasemia Isquemia intestinal

Perforacioacuten de viacutescera hueca In1047298amacioacuten y tumores salivales

Y en queacute situaciones podemos encontrar unos niveles de amilasa normales Hipertrigliceridemia (falsamente negativa aumenta al diluir el suero)

Pancreatitis croacutenica de base (poca reserva funcional)

Repase las pruebas de imagen ECO urgente para descartar causa litiaacutesica (lo que acaba matando al paciente es la colangitis)

Indicaciones de TC (a las 48h si grave y en las complicaciones)

Del subtema 193 Pronoacutestico no puede dejar de estudiar los criterios de Ranson (Tabla 192) Casi tan importante

como saber queacute factores estaacuten incluidos es saber cuaacuteles no (amilasa)

Por la tarde ceacutentrese en el tratamiento de la pancreatitis aguda Recuerde que debe incluir dieta absoluta suero-terapia y analgesia La antibioterapia se antildeade pro1047297laacutecticamente si existe necrosis gt 50 de la glaacutendula En casode obstruccioacuten de la viacutea biliar por un caacutelculo deberaacute realizarse CPRE para drenaje de la viacutea biliar

Diacutea 9




0



Respecto a este subtema debe diferenciar muy bien la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave Deberecordar tambieacuten las indicaciones de antibioterapia y de tratamiento quiruacutergico (Tabla 88)

Del apartado de las complicaciones lo maacutes importante es conocer el manejo del pseudoquiste que es la com-plicacioacuten maacutes frecuente y maacutes preguntada Recuerde que la regla del 6 estaacute ya proscrita y que los asintomaacuteticos

suelen evolucionar bien con manejo conservador Debe prestar tambieacuten atencioacuten a la necrosis pancreaacutetica y laestrategia a seguir seguacuten esteacute o no infectada

20 Tratamiento quiruacutergico en la pancreatitis croacutenica

Recuerde que la causa maacutes importante es el alcohol

Queacutedese con la cliacutenica para recordarla ante un caso cliacutenico tiacutepico (primero dolor espontaacuteneo o tras ingerir ali-

mentos seguido antildeos despueacutes de esteatorrea y diabetes)

De hecho la diabetes traduce enfermedad en estadiacuteo avanzado

Del diagnoacutestico queacutedese con que las calci1047297caciones son muy especiacute1047297cas

Leacutease las posibles complicaciones asociadas

Fiacutejese en las indicaciones de tratamiento quiruacutergico y recuerde que la teacutecnica de eleccioacuten depende de si existeo no dilatacioacuten del Wirsung Dilatado agrave Puestow

No dilatado agrave Reseccioacuten (Whipple o pancreatectomiacutea distal)

Revise la tabla 201 y la 1047297gura 201

21 Tratamiento del pseudoquiste pancreaacutetico

Dispone de tiempo maacutes que su1047297ciente para estudiarse a fondo el manejo actual ante la sospecha de un pseu-doquiste

Recuerde que es la complicacioacuten maacutes frecuente de la pancreatitis aguda en cambio su causa maacutes frecuente esla pancreatitis croacutenica

22 Cicatrizacioacuten

Tema sencillo Revise la 1047297siologiacutea haga una pequentildea tabla que recoja las distintas fases del proceso

Muy importante los distintos tipos y su tratamiento para ello de nuevo le serviraacute una tabla que recoja los aspectosbaacutesicos

Leacutease sin hacer mucho hincapieacute el apartado 222 los factores que afectan a la cicatrizacioacuten ya que por loacutegica yase los sabe

Por uacuteltimo repase el apartado de cicatrizacioacuten patoloacutegica

El uacuteltimo apartado 224 se incluye dentro del siguiente tema No lo trabaje aquiacute

Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico



24 Complicaciones postoperatorias generales

Repase la clasi1047297cacioacuten ASA que establece diferentes grados seguacuten el riesgo quiruacutergico Basta con que recuerdeel siguiente esquemaI Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica 1047297sioloacutegica bioquiacutemica o psiquiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la inter-

vencioacuten estaacute localizado y no produce alteracioacuten sisteacutemica P ej LA MAYORIacuteA DE LOS AQUIacute PRESENTESII Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten causada por el proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten 1047297siopatoloacutegica P ej

ARTROSISIII Enfermedad sisteacutemica grave Afectacioacuten grave o severa de cualquier causa P ej HTA GRAVE IV Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Alteraciones no son siempre corregibles con la intervencioacuten

P ej ANGINA INESTABLE V Paciente moribundo Situacioacuten desesperada pocas posibilidades de sobrevivir P ej SHOCK

Del subtema 242 Fiebre estudie la Figura 241 Diagnoacutestico diferencial

De las Complicaciones de la herida repase sobre todo la infeccioacuten de la herida quiruacutergica recuerde el momentode la pro1047297laxis antibioacutetica que se recoge en la tabla previa 242

De este apartado es importante que revise tambieacuten la fascitis necrotizante por ser una urgencia quiruacutergica querequiere desbridamiento precoz revise la tabla 245

Por uacuteltimo trabaje los subtemas 244 y 245 especialmente este uacuteltimo ya que deberiacutea conocer a fondo lasinfecciones nosocomiales

Este tema a pesar de ser largo es ameno y representa el diacutea a diacutea del postoperatorio de los pacientes ingresadosen cualquier unidad quiruacutergica Debe de sabeacuterselo bien y aplicar la loacutegica para resolver las preguntas

23 Mordeduras de serpiente

Es un tema complejo en el que no deben perderse en demasiados detalles

En cuanto a la epidemiologia recuerden las familias que con maacutes frecuencia producen mordeduras en Meacutexico

231 Cliacutenica

Es importante conocer que pueden presentar cliacutenica tanto local como sisteacutemica Fiacutejense sobre todo en la cliacutenicatiacutepica de las especies maacutes peligrosas y frecuentes Crotaacutelidos y Coralillos

232 Diagnoacutestico

Apartado sencillo Su1047297ciente con una lectura

234 Tratamiento

Es el apartado maacutes importante Fiacutejense en el tratamiento inicial de las mordeduras y en coacutemo se modi1047297ca la dosisde faboteraacutepicos en funcioacuten de la gravedad de la mordedura

235 Complicaciones

Deben conocer de forma general las complicaciones maacutes frecuentes

25 Quemaduras

No es un tema de los maacutes importantes pero siacute merece la pena conocer algunos aspectos como los que se enu-meran a continuacioacuten

Diacutea 12




2



251 Clasi1047297cacioacuten frecuencia y localizacioacuten

Deben conocer de forma muy baacutesica los diferentes tipos de quemaduras y las peculiaridades de cada una comopor ejemplo que las quemaduras por aacutelcalis son maacutes profundas que las producidas por aacutecidos o que en las que-maduras eleacutectricas el porcentaje de super1047297cie corporal quemada no es indicativo del dantildeo real existente

Recuerden que la mayoriacutea se producen en nintildeos en el domicilio

252 Factores de gravedad-pronoacutestico

Es el apartado maacutes importante del tema Es fundamental conocer la clasi1047297cacioacuten en funcioacuten de la profundidad(Tabla 253) y el caacutelculo de la super1047297cie corporal quemada seguacuten la regla de los 9 de Wallace (Tabla 252)

253 Tratamiento

Hay que conocer muy bien el manejo inicial del paciente quemado Recuerden que el manejo adecuado de laviacutea aeacuterea es la primera medida a considerar El manejo baacutesico de la 1047298uidoterapia en estos pacientes tambieacuten es

importante

Deben conocer y sospechar en un paciente quemado un posible siacutendrome de inhalacioacuten Recuerden que lamortalidad en la fase aguda del siacutendrome de inhalacioacuten se debe a intoxicacioacuten por CO mientras que en la fasetardiacutea se debe a neumoniacutea

254 Quemaduras en menores de 18 antildeos

Apartado menos importante Es su1047297ciente con una lectura general

26 Pared abdominal

Este tema merece que le presten algo maacutes de atencioacuten por su frecuencia en la praacutectica cliacutenica habitual

261 Conceptos sobre hernias

Repasen las de1047297niciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada estrangulada incoercible etc)

Recuerden que las hernias crurales son maacutes frecuentes en mujeres y son las que maacutes riesgo de incarceracioacuten tienen

262 Hernias inguinales

Es importante el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal fiacutejate que la hernia inDIrecta sale meDIala los vasos epigaacutestricos y por lo tanto es maacutes DIfiacutecil que llegue a escroto o se estrangule

263 Hernia ventral hernia umbilical y otras hernias de la pared abdominal

Ceacutentrense sobre todo en la ventral y la umbilical El resto es su1047297ciente con conocer que existen

264 Tumor desmoide

Poco importante Queacutedense con el cuadro cliacutenico tiacutepico

29 Esplenectomiacutea

Tema de importancia media Es importante conocer los tipos (291) y las indicaciones maacutes relevantes (292) deeste procedimiento quiruacutergico

Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico



Deben conocer que los pacientes que son sometidos a una esplenectomiacutea presentan una serie de riesgos espe-ciacute1047297cos (Tabla 291)

Repasen en el apartado 295 las patologiacuteas en las que maacutes frecuentemente se indica la esplenectomiacutea

27 Manejo inicial del politraumatizado

Fundamental e importantiacutesimo dominar el ABCDE en la fase I o valoracioacuten inicial o revisioacuten primaria y resucita-cioacuten Nadie deberiacutea fallar una pregunta por no dominar esta regla Estudien a fondo esta fase Del resto con unalectura detenida es su1047297ciente

28 Traumatismos abdominales

Este tema tiene cierta importancia y es importante conocer varios aspectos

281 Manejo de pacientes con traumatismo abdominal cerrado

Aseguacuterense de entender la 1047297gura 281 para tener una idea general del manejo de estos traumatismos Haganuna lectura detenida del resto del tema para entender este algoritmo

Recuerden que en el traumatismo abdominal cerrado se debe realizar TC abdominal si el paciente estaacute establey ECO o LPD si estaacute inestable

282 Manejo de pacientes con traumatismo abdominal penetrante o abierto

Su1047297ciente con una lectura detenida Recuerden que las heridas abdominales por arma de fuego o asta de toroson indicacioacuten de laparotomiacutea exploradora urgente

283 Cirugiacutea de control de dantildeos

Queacutedense con el concepto y utilidad de este procedimiento

284 Siacutendrome compartimental abdominal

Su1047297ciente con conocer su existencia

285 Lesiones abdominales especiacute1047297cas

Son importantes sobre todo los apartados referentes a bazo hiacutegado y pelvis A este respecto recuerden que encaso de traumatismo hepaacutetico o espleacutenico sin hemorragia activa y con paciente hemodinaacutemicamente establese debe hacer tratamiento conservador

La fractura peacutelvica es la causa maacutes frecuente de hematoma retroperitoneal y suele ser el origen del shock unavez descartada la hemorragia toraacutecica o abdominal

30 Cirugiacutea miacutenimamente invasiva

Es evidente que el abordaje laparoscoacutepico se ha convertido en una realidad en nuestros diacuteas siendo de primeraeleccioacuten en muchas ocasiones Es por ello por lo que se cree que este tema puede aumentar su importancia enel examen

Deben conocer bien las ventajas de la laparoscopia sus contraindicaciones y sus principales indicaciones hastala fecha

Revisen el apartado 302 para conocer de forma sencilla queacute signi1047297ca el acroacutenimo NOTES

Diacutea 14




4



CIRUGIacuteA CARDIacuteACA Y VASCULAR

La cirugiacutea cardiaca supone una parte pequentildea dentro de la cirugiacutea y su estudio deberiacutea relacionarse con sucontraparte meacutedica cardiologiacutea En los tres diacuteas que dedicaremos al contenido de cirugiacutea cardiaca hay tiempo

maacutes que su1047297ciente para consolidar conceptos claves sobre los aspectos baacutesicos de la patologiacutea quiruacutergica delcorazoacuten y vascular perifeacuterica

1 Tratamiento del fallo cardiaco grave

Preste especial atencioacuten al funcionamiento del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico Tambieacuten las indicacionescontraindicaciones y complicaciones fundamentales del trasplante cardiaco

2 Cirugiacutea de la endocarditis y proacutetesis valvulares

Repase las diferencias entre las proacutetesis metaacutelicas y las bioloacutegicas (Tabla 6 paacuteg9) y la eleccioacuten del tipo de proacutetesis

3 Tumores cardiacos

De este tema lo maacutes importante que debe conocer es que el mixoma auricular en la cliacutenica vendraacute de1047297nido porun soplo que cambia con la postura

4 Aneurismas y enfermedades de la aorta

Tema muy importante del que debe conocer fundamentalmente

Aneurismas de Ao abdominal localizacioacuten maacutes frecuente cliacutenica caracteriacutestica para reconocerlo en un caso cliacutenicomeacutetodos de diagnoacutestico y seguimiento El algoritmo de la Figura 14 (paacuteg20) permite decidir entre tratamientoconservador o quiruacutergico seguacuten las caracteriacutesticas del paciente y el tamantildeo del aneurisma

Aneurismas de Ao toraacutecica fiacutejese en algunas peculiaridades de los aneurismas de Ao ascendente asiacute como suasociacioacuten con enfermedades del colaacutegeno (siacutendrome de Marfan) y con insu1047297ciencia aoacutertica por dilatacioacuten delanillo valvular (Figura 16 paacuteg21)

Siacutendrome aoacutertico agudo fiacutejese en su etiologiacutea maacutes habitual (la HTA) en el cuadro cliacutenico tiacutepico (dolor toraacutecicobrusco desgarrador y que se irradia a diferentes zonas) y el tratamiento indicado seguacuten si afecta a Ao ascen-dente o descendente La Figura 20 (paacuteg16) resume muy bien el manejo de la diseccioacuten de Ao Recuerde que laanticoagulacioacuten estaacute contraindicada

5 Enfermedades arteriales

Enfermedad arterial perifeacuterica etiologiacutea diferentes formas cliacutenicas seguacuten localizacioacuten (Figura 23 paacuteg30) cuaacuteles

son las maacutes frecuentes y cuaacutel es el protocolo terapeacuteutico (Figuras 27-29 paacuteginas 34-36) en cada caso

Oclusioacuten arterial aguda etiologiacuteas maacutes frecuentes (Tabla 40 paacuteg14) trombosis versus embolia) cliacutenica caracte-riacutestica y actitud terapeacuteutica en cada caso

Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




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ENARM Meacutexico



Del resto de enfermedades arteriales repase la arteritis de Takayasu y la enfermedad de Buerger tiacutepica de varonesfumadores

6 Enfermedades de las venas

Preste atencioacuten a la cliacutenica y al tratamiento de la trombosis venosa profunda asiacute como a la pro1047297laxis de nuevosepisodios

7 Enfermedades de los vasos linfaacuteticos

Tema muy secundario si dispone de tiempo leacutealo de lo contrario puede dedicar maacutes tiempo a los temas delbloque anterior

CIRUGIacuteA TORAacuteCICA

Dentro de las asignaturas de cirugiacutea la Cirugiacutea Toraacutecica tiene bastante peso en el ENARM tanto en las pre-

guntas teoacutericas y de casos cliacutenicos como en las imaacutegenes (muy probable es la aparicioacuten de una Rx de toacuterax ode un TC) El tema que maacutes peso tiene es sin duda el de neoplasias pulmonares tema que deberaacute conocer afondo por su gran relevancia cliacutenica Tambieacuten las enfermedades de la pleura aunque menos frecuentes porsus particularidades son faacutecilmente preguntables No deje de estudiar los conceptos baacutesicos del tema detraumatismos toraacutecicos aprendiendo a reconocerlos en un caso cliacutenico y su manejo en situacioacuten aguda Delos temas de patiologiacutea mediastiacutenica y diafragmaacutetica asiacute como del trasplante pulmonar soacutelo necesita conocerlos aspectos esenciales

1 Enfermedades de la pleura

Es un tema relativamente corto y sencillo pero muy preguntable y posiblemente asociado a imaacutegenes Fiacutejesebien en las imaacutegenes de radiografiacutea en las paacuteginas 1 y 2 Es interesante que se haga una lista con las indicacionesde colocacioacuten de un tubo de toacuterax a medida que vayan apareciendo en el tema

11 Derrame pleural - Ademaacutes de la imagen radioloacutegica debe conocer la cliacutenica las diferencias entre exudado ytrasudado el anaacutelisis bioquiacutemico y celular seguacuten la etiologiacutea (recomendable hacerse una tabla con las etiologiacuteasmaacutes frecuentes y las caracteriacutesticas del liacutequido ej tbc ADA alto glucosa baja artritis reumatoide ph bajo glucosamuy baja) Memorice los casos en los que debe sospecharempiema que requiere la colocacioacuten de tubo de toacuterax

13 Neumotoacuterax - Aprenda a reconocer el caso tiacutepico de un neumotoacuterax espontaacuteneo primario (varoacuten joven altofumador) y el algoritmo terapeacuteutico Debe conocer las indicaciones de cirugiacutea seguacuten etiologiacuteas

12 Neoplasias pleurales primarias - La asociacioacuten maacutes tiacutepica del mesotelioma maligno es con la exposicioacuten alasbesto aunque la maacutes frecuente es con el tabaco

2 Enfermedades del mediastino

Un tema poco relevante para el estudio del ENARM que se resume en la Tabla 3 Dos cosas a recordar las aso-ciaciones del timoma (Cushing aplasia de la serie roja miastenia gravis agammaglobulinemia) y las masasmediastiacutenicas anteriores maacutes frecuentes (Tiroides Timoma Teratoma y Terrible linfoma)

3 Enfermedades del diafragma

Si tiene tiempo eacutechele un vistazo a los tipos de hernia diafragmaacutetica (recuerde hernia de BochdaLek - Back Left)

Diacutea 18



4 Neoplasias pulmonares

Eacuteste es el sin duda el tema maacutes importante dentro de la cirugiacutea toraacutecica Hay que saberse TODO

41 Tumores malignos Se podriacutea dividir esta seccioacuten en tres apartados Anatomiacutea Patoloacutegica Etiologiacutea y Cliacutenica Cree una tabla o un esquema en el que compare los cuatro grandes

grupos histoloacutegicos de carcinoma de pulmoacuten epidermoide adenocarcinoma anaplaacutesico de ceacutelula grande

anaplaacutesico de ceacutelula pequentildea (o microciacutetico) Anote las caracteristicas que le ayudaraacuten a reconocer cada sub-

tipo en el enunciado incluyendo los siacutendromes paraneoplasicos (hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el

siacutendrome de Cushing y siADH [microciacutetico])

Respecto a la cliacutenica distinga los tumores centrales de los perifeacutericos Recuerde que la primera causa de atelectasiaobstructiva es el caacutencer de pulmoacuten iexcliexcliexclOJO iexclHemoptisis en paciente gt40 antildeos es indicacioacuten de 1047297brobroncoscopia

Diagnostico y Estadi1047297cacioacuten Hay algunas clasi1047297caciones TNM que son imprescindibles y la estadi1047297cacioacuten del

caacutencer de pulmoacuten (especialmente el no microciacutetico) es una de ellas Dispone de la uacuteltima actualizacioacuten del TNMen la Tabla 5 de la paacutegina 18 Novedades a destacar (y por tanto faacutecilmente preguntables )

Tumorgt7cmT3

Otro noacutedulo (separado del tumor primario) en el mismo loacutebulo T3

Otro noacutedulo en otro loacutebulo del mismo pulmoacuten T4

Otro noacutedulo en el pulmoacuten contralateral M1a

Derrame pleural o pericaacuterdico maligno M1a

Una vez que sepa asociar la afectacioacuten de cada estructura con el TNM apreacutendase la Tabla 6 que en de1047297nitiva es laque determina el tratamiento que recibiraacute cada paciente De los meacutetodos de estadi1047297cacioacuten la mediastinoscopiapermite el diagnoacutestico de certeza ante una adenopatiacutea visualizada por TAC y fiacute jese en la creciente importanciadel PET uacutetil para localizar adenopatiacuteas y metaacutestasis (excepto en el cerebro)

Tratamiento de CNMP CMP y Estudio de operabilidad Es imprescindible memorizar criterios de resecabilidad

(no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad Figura 14 de paacutegina 21

Igualmente debe aprender sin excepcioacuten la terapia de eleccioacuten para cada estadio resumido asiacute I y II cirugiacutea

IIIA (T3N1) cirugiacutea + quimioterapia (QMT)

IIIA (T3N2) QMT neoadyuvante (+ cirugiacutea si responde)

IIIB QMT + radioterapia

IV QMT

Preste atencioacuten a los nuevos faacutermacos bioloacutegicos (bevacizumab y erlotinib)

4 Neoplasias pulmonares (continuacioacuten)

Este primer bloque del diacutea debe empezarlo repasando lo estudiado ayer de neoplasias pulmonares Intente acor-darse de los aspectos maacutes tiacutepicos de cada tipo histoloacutegico confeccione una tabla con el estadiaje y tratamientoen funcioacuten del mismo sin mirar el manual Tras el repaso 1047297nalice el tema

Las complicaciones posquiruacutergicas son prescindibles

42 Tumores pulmonares metastaacutesicos recuerde que son extirpables si el primario estaacute controlado

43 Noacutedulo pulmonar solitario Debe saber coacutemo actuar ante su hallazgo seguacuten las caracteriacutesticas tanto delpaciente como del noacutedulo (el criterio maacutes importante es la edad NPS en paciente gt35 antildeos es maligno hastaque se demuestre lo contrario)

Diacutea 19

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ENARM Meacutexico



44 Tumores benignos Eacutechele un vistazo al carcinoide cliacutenica y tratamiento Recuerde que la imagen en ldquopalomitade maiacutezrdquo es patognomoacutenica del hamartoma

6 Traumatismos toraacutecicos

Los conceptos de este tema debe saber aplicarlos en un caso cliacutenico Ante un politraumatizado tras asegurar laviacutea aeacuterea debe veri1047297car la existencia de las lesiones del apartado 62 Reconocimiento primario de lesiones concompromiso vital inmediato (el neumotoacuterax abierto se trata con taponamiento parcial el neumotoacuterax a tensioacutencon descompresioacuten con aguja gruesa el neumotoacuterax masivo con toracotomiacutea urgente El volet costal soacutelo requiereventilacioacuten mecaacutenica con presioacuten positiva si se evidencia insu1047297ciencia respiratoria)

Fuera de la situacioacuten aguda se debe centrar en el apartado 62 Reconocimiento secundario de las lesiones toraacute-cicas No olvide mirar las imaacutegenes (interesante la Figura 20)

5 Trasplante de pulmoacuten

Es un tema poco rentable Basta que se estudie si tiene tiempo los Aspectos Esenciales en la paacutegina 25 Observe

que el reacutegimen inmunosupresor posquiruacutergico es casi ideacutentico al utilizado en trasplantes de otros oacuterganos

NEUROCIRUGIacuteA

Dentro del estudio de la Cirugiacutea en el ENARM la Neurocirugiacutea es una parte fundamental Se trata de un apartadoque se caracteriza por exigir unos conocimientos especiacute1047297cos de exploracioacuten y semiologiacutea neuroloacutegica que la hacediferir del resto de cirugiacuteas Siguiendo este plan de estudio en 3 diacuteas tendraacute el tiempo su1047297ciente para consolidarlos conceptos clave que le permitiraacute enfrentarse con soltura a las diferentes preguntas sobre este tema

1 Siacutendrome de Hipertensioacuten Intracraneal

Se trata de un tema que puede resumirse de la siguiente manera Hipertensioacuten Intracraneal cefalea matutina + voacutemitos en escopetazo + papiledema + diplopiacutea + disminucioacuten

nivel de conciencia

Obesa en tratamiento con anticonceptivos orales y anemia ferropeacutenica que acude por cefalea y diplopiacuteadel VI par craneal sin alteracioacuten del nivel de conciencia = Pseudotumor cerebri o Hipertensioacuten intracranealbenigna

Herniacion uncal Midriasis arreactiva+hemiplejiacutea contralateral + disminucioacuten de la conciencia

Recuerde que el Papiledema es un signo de la Hipertensioacuten Intracraneal que consiste en un edema bilateral de la

papila Aunque suene muy redundante solo hay papiledema en la hipertensioacuten intracraneal El resto de edemasde papila de etiologiacutea distinta no se llaman papiledema

Es interesante que conozca las medidas empleadas para disminuir la PIC y el orden en el que eacutestas sonempleadas

Por uacuteltimo resulta importante saber que tan soacutelo el edema cerebral vasogeacutenico va a responder a la administracioacutende corticoides y no asiacute el citotoacutexico o el intersticial

2 Hidrocefalia

Recuerde conocer a fondo la Hidrocefalia croacutenica o normotensiva del adulto y su caracteriacutestica triada de Hakim-

Adams apraxia de la marcha + incontinencia + demencia

Es importante que mire la Figura 11 que plantea el abordaje de la hidrocefalia en el lactante

Diacutea 21




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3 Traumatismo Craneoencefaacutelico

Uno de los aspectos maacutes importantes es que memorice y recuerde frecuentemente la escala de coma de GlasgowEs muy frecuente olvidarla y por eso debe dedicar un pequentildeo esfuerzo cada semana a intentar recordarla

Las fracturas de la base del craacuteneo deben ser reconocidas en base a los Signos de Battle (equimosis retroauricular) y losOjos de Mapache (Equimosis periorbitarias) Para conocer el resto de sus caracteriacutesticas le resultaraacute muy uacutetil la Tabla 16

Respecto a los subtemas 45 de Hematoma epidural y 46 de Hematoma subdural debe recordar esto Hematoma epidural Triacuteada cliacutenica de peacuterdida de conciencia seguida de lucidez y posterior deterioro neuro-

loacutegico de raacutepida evolucioacuten

Hematoma subdural agudo Peacuterdida de consciencia inicial que no se recupera y que evoluciona raacutepidamente

a herniacioacuten uncal

Hematoma subdural croacutenico Tiacutepica demencia de reciente aparicioacuten en alcohoacutelico con alto riesgo de caiacuteda

Debe ser capaz de reconocer la imagen radioloacutegica en un TC

4 Tumores intracraneales (Empezar)

Este es un tema de alta complejidad por lo que lo maacutes conveniente es que realice diversas tablas comparandolas diferentes caracteriacutesticas de los diversos tipos de tumores

La Figura 12 le ayudaraacute a conocer cuaacuteles son las localizaciones tiacutepicas de cada tipo de tumor teniendo en cuentala edad del paciente

La metaacutestasis son los tumores cerebrales maacutes frecuentes en el adulto por lo que seraacute fundamental que conozcatodos sus aspectos

Para facilitarle su labor puede recurrir a alguna regla mnemoteacutecnica como las siguientes

Epileptoacutegenos MAGO(Metaacutestasis Astrocitomas Gangliocitomas Oligodendrogliomas)

Diseminan por el neuroeje NEURO- E-GE-M (Ependimoma GErminoma Meduloblastoma)

Metaacutestasis que sangran CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma Melanoma Pulmoacuten Rintildeoacuten Tiroides)

Hematoma Epidural Hematoma Subdural Agudo Hematoma Subdural Croacutenico

Diacutea 22




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ENARM Meacutexico

Debe conocer el caso cliacutenico tiacutepico de Hemangioglastoma cerebeloso sd de Hipertensioacuten Intracraneal + Polig-lobulia + Imagen de ldquoquiste con noacutedulordquo en un hemisferio cerebeloso en un adulto

Puede ser uacutetil conocer las caracteriacutesticas anatomopatoloacutegicas maacutes destacadas

5 Absceso Cerebral y Empiema Subdural

Es su1047297ciente con conocer los aspectos esenciales sobre absceso cerebral

Debe recordar que el absceso cerebral es una de las patologiacuteas que dan imagen en anillo en el TC Metaacutestasis cerebrales

Glioblastoma multiforme

Linfoma cerebral primario

Toxoplasma

Absceso cerebral

Es importante reconocer el cuadro cliacutenico donde se presenta una masa captante de contraste Si le dicen que

el paciente fuma pensaraacute en metaacutestasis y si le dicen que es VIH pensaraacute en linfoma cerebral o en toxoplasma

5 Patologiacutea Raquimedular

Se trata de un tema largo y con varios aspectos a tratar de los cuales el maacutes importante es el manejo diagnoacutestico-terapeuacutetico del dolor lumbar agudo y de las herniaciones discales Empiece por memorizar la Figura 39

La Tabla 21 y la Tabla 23 son un magniacute1047297co resumen para el diagnoacutestico de localizacioacuten de las hernias discales

Un caso cliacutenico de hernia discal y de dolor lumbar puede tambieacuten preguntarse en forma de su manejo y aquiacutedebe recordar siempre que

iexclSIN FACTORES DE RIESGO DE ETIOLOGIacuteA GRAVE (TABLA 19) EL DOLOR LUMBAR Y LA HERNIA DISCAL NOPRECISA DE PRUEBA DE IMAGEN PARA SU DIAGNOacuteSTICO

El resto del tema es de menor importancia Sobre el apartado 69 recuerde que la compresioacuten medular de unametaacutestasis oacutesea es una de las pocas urgencias que requieren de radioterapia (junto con el siacutendrome de venacava superior) y conozca la tabla 30

6 Anomaliacuteas del desarrollo

Es su1047297ciente con conocer los Aspectos Esenciales y la Figura 53 que clasi1047297ca las diferentes craneoestenosis

7 Neurocirugiacutea Funcional

Lo maacutes importante del tema es la Neuralgia del Trigeacutemino Recuerde que se trata de un dolor que puede impedircualquier actividad diaria por lo intenso e incapacitante que es pero que sin embargo no despierta al pacientepor la noche

Las teacutecnicas quiruacutergicas en Neurologiacutea aunque interesantes son controvertidas y es difiacutecil que sean pregun-tadas pero no imposible Recuerde bien la estimulacioacuten del paacutelido bilateral en la enfermedad de Parkinson y laamiacutegdala-hipocampectomiacutea en la cirugiacutea de la epilepsia temporal mesial

Despueacutes de estos 23 intensos diacuteas podemos a1047297rmar que hemos estudiado con eacutexito el manejo de las patologiacuteasquiruacutergicas de distintas especialidades iexclMucho aacutenimo y a por la siguiente asignatura

Diacutea 23






12 Cirugiacutea de la acalasia

La intentan confundir con la esclerodermia y el espasmo esofaacutegico difuso De acalasia tenga claro que hacereferencia a la no relajacioacuten del EEI (ldquosiempre contraiacutedordquo) aumento de su tono basal y ondas de baja amplitud ypropulsivas Aparece soacutelo con alimentos Recuerde que el tratamiento quiruacutergico seriacutea la miotomiacutea de Heller +

teacutecnica antirre1047298ujo que en este caso seriacutea una funduplicatura de 270ordm (Toupet) distinta de la de Nissen (360ordm)que se usa en la ERGE Esto se realiza precisamente para evitar la complicacioacuten tardiacutea maacutes frecuente el re1047298ujogastroesofaacutegico

13 Cirugiacutea en la enfermedad por re1047298ujo gastroesofaacutegico (ERGE) y sus complicaciones

Recuerde que el diagnoacutestico es cliacutenico y que si no existen siacutentomas de alarma se hace tratamiento con IBPs direc-tamente Soacutelo si produce siacutentomas atiacutepicos en los que hay que con1047297rmar el diagnoacutestico de forma objetiva (porejemplo tos) o si produce siacutentomas de alarma en los que no se quedan tranquilos sin ver el esoacutefago se realizaraacuteendoscopia +- pHmetria El algoritmo de actuacioacuten se encuentra en la Figura 3 y las indicaciones de cirugiacutea enla columna derecha de la paacutegina 3

Tambieacuten debe prestar mucha atencioacuten a las complicaciones sobre todo al Esoacutefago de Barrett (queacutedese con laimagen tiacutepica puede ser preguntada) Debe conocer tambieacuten el algoritmo diagnoacutestico-terapeacuteutico no olvideque soacutelo se indica esofaguectomiacutea en el caso de displasia de alto grado (DAG) con1047297rmada por 2 patoacutelogos

17 Tumores esofaacutegicos

CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOARCINOMA

FRECUENCIA El maacutes frecuente Aumentando en incidencia

FACTORES DE RIESGO

bull Tabaco

bull Alcohokl

bull Maacutes de 60 antildeosbull Radiacioacuten

bull Acalasia

bull Sd Plummer Vinson

Esoacutefago de Barret

LOCALIZACIOacuteN Terciacuteo medio Tercio distal

PRESENTACIOacuteN

bull Disfagiacutea mecaacutenica progresiva + peacuterdida de peso

bull Odinofagia dolor toraacutecico

bull Regurgitacioacuten aspiracioacuten

bull Voacutemitos

Ulceracioacuten

DIAGNOacuteSTICO

bull Esofagograma de bariobull Obligada la endoscopia



bull Si se localiza en tercio medio hacer BRONCOS-

COPIA (Si invacioacuten traqueobronquial es incurable)

bull Esofagograma de bario

bull Obligada la endoscopia



SD PARANEOPLAacuteSICO Produccioacuten de PTH y ACTH

TRATAMIENTO

bull Estadi8o I esofaguectomiacutea transhiatal + gastro-

plasia + piloroplastia

bull Estadio II y III QT y RT neoadyuvante + Qx

bull Estadio IV incurable

Esofaguectomiacutea

POCO SENSIBLE A LA QT Y RT




3

ENARM Meacutexico



14 15 y 16













Diacutea 2



























Diacutea 3



INTESTINAL DIFUSO










5

ENARM Meacutexico




no se complican








5 Abdomen agudo














Diacutea 4
































Diacutea 5

Diacutea 6




7

ENARM Meacutexico





a si es T1 TEM




total













Diacutea 7




















CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




3

ENARM Meacutexico



14 15 y 16













Diacutea 2



























Diacutea 3



INTESTINAL DIFUSO










5

ENARM Meacutexico




no se complican








5 Abdomen agudo














Diacutea 4
































Diacutea 5

Diacutea 6




7

ENARM Meacutexico





a si es T1 TEM




total













Diacutea 7




















CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23



























Diacutea 3



INTESTINAL DIFUSO










5

ENARM Meacutexico




no se complican








5 Abdomen agudo














Diacutea 4
































Diacutea 5

Diacutea 6




7

ENARM Meacutexico





a si es T1 TEM




total













Diacutea 7




















CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




5

ENARM Meacutexico




no se complican








5 Abdomen agudo














Diacutea 4
































Diacutea 5

Diacutea 6




7

ENARM Meacutexico





a si es T1 TEM




total













Diacutea 7




















CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23
































Diacutea 5

Diacutea 6




7

ENARM Meacutexico





a si es T1 TEM




total













Diacutea 7




















CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




7

ENARM Meacutexico





a si es T1 TEM




total













Diacutea 7




















CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23













CBP

Wilson











(CHILD B o C)




Diacutea 8




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




9

ENARM Meacutexico

























Diacutea 9




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




0

























Diacutea 11

Diacutea 10




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




11

ENARM Meacutexico
















231 Cliacutenica




234 Tratamiento


235 Complicaciones


25 Quemaduras


Diacutea 12




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




2








253 Tratamiento


importante




26 Pared abdominal









264 Tumor desmoide




Diacutea 13




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




13

ENARM Meacutexico

























Diacutea 14




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




4










3 Tumores cardiacos











Diacutea 15

Diacutea 16

Diacutea 17




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




15

ENARM Meacutexico




















Diacutea 18













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23













Tumorgt7cmT3












IV QMT







Diacutea 19

Diacutea 20




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




17

ENARM Meacutexico










NEUROCIRUGIacuteA




nivel de conciencia







2 Hidrocefalia




Diacutea 21




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




8





















Diacutea 22




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23




19

ENARM Meacutexico








Toxoplasma

Absceso cerebral















Diacutea 23

Documents

GUIA CTO Cirugia