Cuidados no Tratamento Cirúrgico da Colecistite Aguda · 2018. 3. 29. · Textbook of laparoscopic...

Cuidados no Tratamento Cirúrgico da Colecistite Aguda

Serviço de Cirurgia Hepatobiliopancreática e Transplantes Hospital Nossa Senhora das Graças

Dr. Eduardo José B. Ramos ramosejb@hotmail.com

Colelitíase Sintomática

70% terá episódios recorrentes

6-8% ao ano necessitará de cirurgia

67% se mantem assintomático

Colecistite Aguda Colecistite Aguda

–  Doença inflamatória da vesícula biliar

–  Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com

dor abdominal aguda

<50 anos = 6,3 %

>50 anos = 20,9 %

Etiologia

90 a 95 %: Colecistolitíase –  5 a 15 % da população –  1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda –  Custo de 5,8 bilhões dólares / ano EUA

5 a 10%: Acalculosa

Fisiopatologia Obstrução do Ducto Cístico

Aumento da pressão intra-

vesicular

Obstrução/Duração

CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA

Complicações

Perfuração / Empiema / Peritonite biliar Abscesso Perivesicular Fístula Biliar (intestino / colédoco) Íleo-biliar Vesícula em Porcelana

Prognóstico

Mortalidade: 0 a 10 % – Maior em idosos

Recorrência – Após tratamento conservador = 2,5 a 22 %

Diagnóstico

Ecografia – Litíase / Conteúdo espesso / ar – Sinal de Murphy – Parede espessa (>4mm) – Edema perivesicular – Excluir cirrose, ascite ou ICC

TAC E RNM

Ecografia

Diagnóstico Diferencial Coledocolitíase Apendicite

Pielonefrite Hematoma reto abdominal

Gastrite / Úlcera Péptica Colangite

Pancreatite Colite

Oclusão Intestinal IAM

HepatitePneumonia

Tumor Hepático / Cólon

Colecistite Aguda

Internação Hidratação Iniciar antibiótico endovenoso – Qual tipo?

Quinolonas orais (Ciprofloxacina, Levofloxacina) Cefalosporina 1ª (Cefazolina) Penicilina + inib. B lact (Ampi / Sulbactam) Piperacilina/Tazobactam) Cefalosporina 2ª geração (Mefoxin) Cefalosporina 3ª + Metronidazol

Quando Realizar Colecistectomia?

Precocemente, após a admissão

Convencional ou Laparoscópica?

q < mortalidade q < internação q < tempo operatório q < custo q  Mais Seguro q  Recuperação

Vantagens Contra-Indicações

q Neoplasia q Hipertesão Porta q Pancreatite q Fístula Biliar q Sindrome Mirizzi q Gestação 3° trim? q Paciente

SAGES Guidelines for Laparoscopic Surgery During Pregnancy

Mudanças nas Recommendaçoes

1997 2010Monitorização  Fetal Intraoperatória Pré  e  Pós

Trimestre 2 1,  2,  3  Pneumoperitônio 8-­‐12  mmHg 10-­‐15  mmHg

Aberto  (Hasson)Fechado  (Verres)

Acesso  Abdominal Aberto  (Hasson)

Pneumoperitônio

8 12 16 20 26 32 36

40

Questões na Gestante? Posso fazer por laparoscopia? –  Melhor fase para fazer a cirurgia? –  Convencional ou Laparoscópica? –  Monitoração do feto intra-operatório?

Se Laparoscópico: –  Como fazer o pneumoperitônio? –  Colocação de trocáteres? –  Qual o nível do pneumoperitônio? –  Posição do paciente? –  Pedido de consulta ao obstetra? –  Colangiografia e CPRE?

Ø Complicações maiores 2.6% l  Sangramento (0.11 – 1.97) l  Abscesso (0.14 – 0.3) l  Físula biliar (0.3-0.9) l  Lesão biliar(0.26 – 0.6) l  Lesão intestinal(0.14 – 0.35) l  Embolia gasosa (0.001%)

Complicações de Colecistectomia

Não deve ser usado profilaticamente, mas considerado se há sinais de trabalho de parto

prematuro, juntamente com orientação de obstetras (Level I, Grade A).

$94.8 million awarded to mother of 8 year-old boy. Failure to use tocolytics.

Tocolíticos

Deve ser feito no pré e no pós operatório (Level III, Grade B).

Monitorização Fetal

Pode ser feita de forma segura em qualquer trimestre da gravidez. (Level II, Grade B).

Laparoscopia

Aborto? Prematuro? Efeitos tradios?

A dose nas primeiras 25 semanas não pode passar de 5-10 rads (Level III, Grade B).

Exames Radiológicos

* Risco de Exposição e Idade Fetal

10 semana - Mortalidade

10-17 semanas – Teratogênese

> 20 semanas – Câncer hematológico

* Dose de Radiação < 5 rads – risco fetal mínimo

Dose Fetal em Exames

Chest radiograph <0.001 Abdominal series 0.245 Pelvic radiograph 0.04 Upper gastrointestinal series 0.05-0.1 Barium enema 0.3-4 HIDA scan 0.15 Chest CT scan 0.01-0.2 Abdominal CT scan 0.8-3 Pelvic CT scan 2.2

Study Rads

Rollins MD, Price RR. Laparoscopic surgery during pregnancy. In: Inderbir SG ed. Textbook of laparoscopic urology. New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2006:983-986.

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