Curso de Atb 2009 Aula Pkpd

Coleta e Transporte - Coleta e Transporte - HEMOCULTURAHEMOCULTURA

Amostras coletadas por punção venosa Amostras coletadas por punção venosa após assepsia com álcool a 70% e após assepsia com álcool a 70% e aplicação de sol. de clorexidina alcoólica aplicação de sol. de clorexidina alcoólica a 0,5% ou sol. de iodo por meio de a 0,5% ou sol. de iodo por meio de movimentos circulares e centrífugos. movimentos circulares e centrífugos. Deixa agir e secar.Deixa agir e secar.Colocar em frasco de hemocultura com Colocar em frasco de hemocultura com tampa limpa por álcool a 70%; tampa limpa por álcool a 70%; homogeneizar por inversão; identificar o homogeneizar por inversão; identificar o frasco com nome, data, hora e nº da frasco com nome, data, hora e nº da amostraamostra

HemoculturaHemocultura

Amostras devem ser enviadas ao Amostras devem ser enviadas ao laboratório em temperatura ambiente em laboratório em temperatura ambiente em até 2 hs.até 2 hs.

UROCULTURAUROCULTURA

ColetaColeta1.1. Urina de jato médioUrina de jato médio Realizar higiene prévia; desprezar 1º Realizar higiene prévia; desprezar 1º

jato e colher o jato médio em frasco jato e colher o jato médio em frasco estérilestéril

2.2. Urina de qualquer jatoUrina de qualquer jato Amostra obtida de crianças com saco Amostra obtida de crianças com saco

coletor; fazer higiene prévia e colocar coletor; fazer higiene prévia e colocar o saco coletor; trocar coletor a cada o saco coletor; trocar coletor a cada 30 min. a 1h repetindo higiene30 min. a 1h repetindo higiene

3.3. Urina de paciente com sonda vesicalUrina de paciente com sonda vesical Pinçar a cânula do coletor e desinfectá-la com álcool Pinçar a cânula do coletor e desinfectá-la com álcool

a 70%; puncionar com material estéril a cânula a 70%; puncionar com material estéril a cânula retirando até 10 ml de urinaretirando até 10 ml de urina

4.4. Urina coletada por punção suprapúbicaUrina coletada por punção suprapúbica colhe-se por punção vesical; muito usada para colhe-se por punção vesical; muito usada para

pesquisa de infecções por anaeróbiospesquisa de infecções por anaeróbios

5.5. Urina do primeiro jatoUrina do primeiro jato Higienizar região genital e coletar os primeiros 10ml Higienizar região genital e coletar os primeiros 10ml

de urinade urina

TransporteTransporte Em temperatura ambiente por até no Em temperatura ambiente por até no

máximo 2 hs.máximo 2 hs. Se estiver em tubo com preservativo Se estiver em tubo com preservativo

(ácido bórico), a amostra pode ficar até (ácido bórico), a amostra pode ficar até 24hs em temperatura ambiente24hs em temperatura ambiente

Feridas e SecreçõesFeridas e Secreções

ColetaColeta

1.1. Lesões superficiais:Lesões superficiais: Descontaminar as margens e a superfície da Descontaminar as margens e a superfície da

lesão ( sol. fisiológica, sol. povidina – iodo ou lesão ( sol. fisiológica, sol. povidina – iodo ou clorexidina 0,2% sol. aquosa)clorexidina 0,2% sol. aquosa)

Coletar material da parte mais profunda da Coletar material da parte mais profunda da lesão por punção.lesão por punção.

Swab somente em ÚLTIMO caso.Swab somente em ÚLTIMO caso. Transporte: 2 horas em temperatura Transporte: 2 horas em temperatura

ambienteambiente..

Métodos ManuaisMétodos Manuais

Cultura cegaCultura cega

Risco ocupacionalRisco ocupacional

>Tempo para detecção>Tempo para detecção

Incubação : 7 diasIncubação : 7 dias

Custo baixoCusto baixo

Metodologias ManuaisMetodologias Manuais

Sistema MicroScan Sistema MicroScan

AutoSCANAutoSCAN - 4- 4 WalkawayWalkaway 40 e 40 e 9696

Painel

Sistema VitekSistema Vitek®®

Sistema Vitek 2 ®

Cartões

Métodos automatizadosMétodos automatizados

Detecção precoce ( maioria até 48 hs )Detecção precoce ( maioria até 48 hs )

Agitação contínua Agitação contínua

<< Manipulação<< Manipulação

Incubação: 5 dias ( +/- 2 ) Incubação: 5 dias ( +/- 2 )

Software Software

Desnecessário cultura cegaDesnecessário cultura cega

Custo elevadoCusto elevado

SISTEMA BACTEC® (BD)

SISTEMA BacTAlert® (BioMerrieux)

FLUXO DE HEMOCULTURA +

Bacterioscópico

Semeadura

Cultura de CateterCultura de Cateter

Brun-Buisson

Técnica de Maki

SISTEMA HEMOBAC TRIFÁSICO® (Probac do Brasil)

ESBLESBL

ESBLESBL

ESBLESBL

Testes confirmatórios:Testes confirmatórios: Ceftazidima e ceftazidima+ ác.clavCeftazidima e ceftazidima+ ác.clav Cefotaxima e cefotaxima + ác.clavCefotaxima e cefotaxima + ác.clav

• >ou= 5 mm de diâmetro entre as leituras ou>ou= 5 mm de diâmetro entre as leituras ou

• Acima de 3 diluições (ex:ceftazidima =8mcg/ml e Acima de 3 diluições (ex:ceftazidima =8mcg/ml e ceftazidima combinada = 1 mcg/ml)ceftazidima combinada = 1 mcg/ml)

ESBLESBL

Enterococos Resistentes à Vancomicina

laminocultivo

Azida +Polimixina BAztreonamAnfotericina B

Azida +Polimixina BAztreonam

Anfotericina B+

VANCOMICINA

Ágar cromogênico(Chromagar orientation®)

Polimixina BAztreonam

Anfotericina B+

VANCOMICINA

Protocolos: Streptococcus agalactie

Swab Anal/Vaginal

Meio Todd

CDC

Microbiology of Peritonitis Microbiology of Peritonitis

EnterococciEnterococci

PseudomonasPseudomonas

S. epidermidisS. epidermidis

CandidaCandida

B. fragilisB. fragilis group group

E. coliE. coli

ClostridiumClostridium spp. spp.

KlebsiellaKlebsiella spp. spp.

StreptococcusStreptococcus spp. spp.

EnterococcusEnterococcus spp. spp.

PseudomonasPseudomonas spp. spp.

E. coliE. coli

KlebsiellaKlebsiella spp. spp.

StreptococcusStreptococcus spp. spp.

EnterococcusEnterococcus spp. spp.

Other gram-negative Other gram-negative bacillibacilli

Tertiary Tertiary (Polymicrobial(Polymicrobial))

Secondary Secondary (Polymicrobial)(Polymicrobial)

Primary Primary (Monomicrobial)(Monomicrobial)

Barie PS. J Chemother. 1999;11:464-477.LaRoche M, Harding G. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:542-550.

S. anginosus

64

©Copyright 2005 gbf.de / All rights reserved

B. fragilisE. coli

S. epidermidis

©Copyright 2005 cmsp.com / All rights reserved ©Copyright 2005 cmsp.com / All rights reserved ©Copyright 2005 cmsp.com / All rights reserved

Dupont (n=264)

Roehborn (n=110)

Gram Positive Cocci Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp

Gram Negative Bacilli Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas spp

Bacteroides spp Miscellaneous

2

11 11

35 6 4 2 9

19

2

15 5

38 7 4 2

11 15

Dupont H. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:2028-33Roehrborn A. Clin Infect Dis 2001;33:1513-9

Proportions of Bacterial Isolates (%)Proportions of Bacterial Isolates (%)in Community-acquired Peritonitisin Community-acquired Peritonitis

Proportions of Bacterial Isolates (%)in Nosocomial Postoperative Infections

Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494Dupont H. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:2028-33Roehrborn A. Clin Infect Dis 2001;33:1513-9

Montravers (n=100)

Dupont (n=243)

Roehborn (n=107)

Aerobes Gram Positive Cocci

Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp

Gram Negative Bacilli Escherichia coli Proteus spp Klebsiella spp Enterobacter spp

Pseudomonas spp

85 32 10 6

17 53 21 10 6 4 8

80 35 4 5

22 45 26 3 5 9 5

80 36 12 4

21 44 20 - 7

12 7

Anaerobes Bacteroides spp

6 5

14 7

7 7

Fungi 9 6 4

Higher-Risk Patients (defined as those patients with risk Higher-Risk Patients (defined as those patients with risk factors for post-operative mortality)factors for post-operative mortality) Risk factors include:Risk factors include:

• Higher APACHE II scoreHigher APACHE II score• Advanced ageAdvanced age• Malnutrition Malnutrition • Inadequate initial source controlInadequate initial source control• Presence of significant medical condition (CV, renal, Presence of significant medical condition (CV, renal,

cancer)cancer)• Use of corticosteroid therapyUse of corticosteroid therapy

Presence of resistant organisms as a common featurePresence of resistant organisms as a common feature Require broader-spectrum Rx incl. anti-pseudomonal Require broader-spectrum Rx incl. anti-pseudomonal

coveragecoverage

Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233, Therapeutic Principles in the 2002 IAI

Who is at risk for Who is at risk for P.aeruginosa: P.aeruginosa: IAI?IAI? Guidelines of the Surgical Infection SocietyGuidelines of the Surgical Infection Society (SIS) (SIS)

Community-acquired vs. Health care-associated Community-acquired vs. Health care-associated infectionsinfectionsCommunity-acquired high-risk patients (defined as Community-acquired high-risk patients (defined as

those with risk factors for post-operative mortality)those with risk factors for post-operative mortality)• Risk factors include: Risk factors include:

• higher APACHE II scorehigher APACHE II score• poor nutritional status poor nutritional status • inadequate initial source control inadequate initial source control • significant CV disease significant CV disease • ImmunosuppressionImmunosuppression

• Requires broader-spectrum Rx incl anti-Requires broader-spectrum Rx incl anti-pseudomonal coveragepseudomonal coverage

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2003; 37:997-1005 , Therapeutic Principles in the 2003 Complicated IAI

Who is at risk for Who is at risk for P.aeruginosa: P.aeruginosa: IAI?IAI?Guidelines of the Guidelines of the

Infectious Disease Society of AmericaInfectious Disease Society of America (IDSA). (IDSA).

Classification of PeritonitisClassification of Peritonitis PrimaryPrimary

• AscitesAscites SecondarySecondary

• Predominantly bowel Predominantly bowel perforation with gut floraperforation with gut flora

• Mortality varies with Mortality varies with organ involved and host organ involved and host factorsfactors

TertiaryTertiary• Recurrent infection, Recurrent infection,

failure of source control failure of source control • Impaired host unable to Impaired host unable to

clear infectionclear infection• High mortalityHigh mortality• Resistant organisms incl Resistant organisms incl

P.aeruginosaP.aeruginosa

Farthmann EH, Schöffel U. Infection. 1998;26:329-334.

LaRoche M, Harding G. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:542-550.Malangoni MA. Am Surg. 2000;66:157-161. 63

Carlet. Línfection en reanimation. Masson Paris 1996, P126-138

Surgical Surgical procedureprocedure

AntibioticsAntibiotics Mortality Mortality (%)(%)

InappropriateInappropriate InappropriateInappropriate 100100

InappropriateInappropriate AppropriateAppropriate 9090

AppropriateAppropriate InappropriateInappropriate 7171

AppropriateAppropriate AppropriateAppropriate 66

Intra-abdominal InfectionsIntra-abdominal Infections

Appropriate Initial Antibiotic Therapy Improves Appropriate Initial Antibiotic Therapy Improves Outcomes of Patients with Community-Acquired Outcomes of Patients with Community-Acquired

IAIs Requiring SurgeryIAIs Requiring Surgery

Source of Infection

38%22%

13%

27%

Perforated appendix Colon Gastroduodenum Other

Clinical success achieved in 322 patients Clinical success achieved in 322 patients (75.7%; 95% CI, 70.6-81.2)(75.7%; 95% CI, 70.6-81.2)

Patients more likely to experience clinical Patients more likely to experience clinical success with appropriate initial therapy success with appropriate initial therapy (78.6%; 95 CI, 73.6-83.9) than with (78.6%; 95 CI, 73.6-83.9) than with inappropriate therapy (53.4%; 95 CI, 41.1-inappropriate therapy (53.4%; 95 CI, 41.1-69.3)69.3)

Estimated length of stay (LOS) 13.9 days in Estimated length of stay (LOS) 13.9 days in patients having clinical success (95% CI, patients having clinical success (95% CI, 13.1-14.7)13.1-14.7)

Estimated LOS 19.8 days in those Estimated LOS 19.8 days in those experiencing clinical failure (95% CI, experiencing clinical failure (95% CI, 17.3-22.3)17.3-22.3)

425 patients in 20 clinics

6,521 patient days

54 (13%) received inappropriate initial parenteral therapy

Krobot K, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:682-687.

Impact on outcome of appropriate initial Impact on outcome of appropriate initial antibiotic choice: IAIantibiotic choice: IAI

Improved chance of successful clinical outcomeImproved chance of successful clinical outcome Reduced mortalityReduced mortality Decrease in need for re-operationDecrease in need for re-operation Decrease in need for second-line therapyDecrease in need for second-line therapy Decrease in re-hospitalizationDecrease in re-hospitalization Decrease in additional antibiotic therapyDecrease in additional antibiotic therapy Reduction in duration of antibiotic treatmentReduction in duration of antibiotic treatment Decrease in antibiotic costsDecrease in antibiotic costs Decrease in length of hospital stayDecrease in length of hospital stay Reduction in hospital costsReduction in hospital costs

Vancomycin- Intermediate Vancomycin- Intermediate S. aureusS. aureus (VISA) (VISA)

State, YearState, Year SiteSite PD/HD*PD/HD*Michigan, 1997Michigan, 1997 PeritonitisPeritonitis Chronic PDChronic PDNew Jersey, 1997New Jersey, 1997 BloodBlood Recent PDRecent PDNew York, 1998New York, 1998 BloodBlood Chronic HDChronic HDIllinois, 1999Illinois, 1999 EndocarditisEndocarditis Chronic HDChronic HDMinnesota, 2000Minnesota, 2000 BoneBone Chronic HDChronic HDNevada, 2000Nevada, 2000 LiverLiver ----------

PD=peritoneal dialysis , HD=hemodialysisPD=peritoneal dialysis , HD=hemodialysis

Fridkin, Clin Infect Diseases 2001;32:111

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Dialysis Patients

Step 7: Know when to say “No” to Vanco