GUIA DE ATB

7/13/2019 GUIA DE ATB

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GUIA DE UTILIZAO DE ANTI-INFECCIOSOS E RECOMENDAES

PARA A PREVENO DE

INFECES HOSPITALARES

2012-2014


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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Guia de utilizao de anti-infecciosos erecomendaes para a preveno de infeceshospitalares / coordenao Anna Sara S.Levin...[et al.]. -- 5. ed. -- So Paulo :Hospital da Clnicas, 2011.

Outros coordenadores: Maria Beatriz G. SouzaDias, Maura Salaroli de Oliveira, Renata DesordiLobo, Cilmara P. Garcia.

Vrios colaboradores. ISBN 978-85-62664-01-4

1. Antiinfecciosos 2. Infeces hospitalares -Preveno I. Levin, Anna Sara S.. II. Dias, MariaBeatriz G. Souza. III. Oliveira, Maura Salaroli de.

IV. Lobo, Renata Desordi. V. Garcia, Cilmara P..

11-08204 CDD-614.44

ndices para catlogo sistemtico:

1. Antimicrobianos : Uso em hospitais : Infeces hospitalares : Medicina preventiva pblica 614.44


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ELABORAO:Grupo e Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital

das Clnicas - FMUSP

Manual aprovado em reunio da Comisso de Controle de Infeco

Hospitalar do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

So Paulo, 2012 - 20145 edio

GUIA DE UTILIZAO DE ANTI-INFECCIOSOS E RECOMENDAES

PARA A PREVENO DE

INFECES HOSPITALARES


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GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO

Geraldo AlckminGovernador do Estado de So Paulo

Prof. Dr. Giovanni Guido CerriSecretrio de Estado da Sade

HOSPITAL DAS CLNICAS DA

FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Prof. Jos Otvio Auler JuniorVice-Presidente do Conselho Deliberativo no exerccio da

Presidncia do Conselho Deliberativo

Prof. Dr. Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho

Diretor Clnico

Dr. Marcos Fumio KoyamaSuperintendente


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ARTE

Equipe tcnica de trabalho

Comisso de controle de infeco hospitalar

Adriana C. TonacioAdriana Pereira PaulaAdriana Sayuri HirotaAdriano Rotger ArmelinAlia Faustina CamposAlessandra Carvalho GoulartAlessandra Saito RegatieriAlessandra YoshiroAlexandre Suzuki HorieAlfio Rossi Jnior

Alice Tung Wan SongAmanda MacielAmaryllis AvakianAna Carolina PosadaAna Cristina Garcia FerreiraAna Lcia MunhozAna Luiza GibertoniAna Marli Christovan SartoriAna Paola CastagnariAna Paula da Silva Herbella

Ana Paula Matos PortoAna Paula Volpato

Ana Silvia de AndradeAndre de Barros GiannettiAndr M. SiqueiraAndr Machado LuizAndr Oliveira PaggiaroAndrea CavalantiAndra Remgio Oliveira LeiteAngela Carvalho FreitasAnna Silva MachadoAntonio Carlos Nicodemo

Atalanta RuizBernadete de Lourdes LiphausBianca Grassi de Miranda SouzaBrenno A. A. FaloBruno Cesar Batisra CocentinoBruno ZilbersteinCamila de Almeida SilvaCandida ParisCarla Renata CoutoCarlos Alberto Maganha

Carlos DigoliCarlos Gustavo Moraes

Celso Ricardo B. NevesChristiane TakedaChristina T. GallafrioCilmara Polido GarciaCinthia Yukie KugaClaudia ManginiCleide Roque dos SantosCleyton GregoryCornelius MitteldorfCristiano Melo Gamba

Daiane CaisDaniel ngelo Valena PascoalDaniel L. BartmannDaniel Rogrio Mendes FernandesDaniela Mayumi MatsuokaDanilo DuarteDavid Everson UipDenise de Assis BrandoDoris AoshimaEdison Manrique

Edson AbdallaEdson Carvalho de Melo

COORDENAO CONSELHO EDITORIAL

COLABORADORES

Anna Sara S. LevinMaria Beatriz G. Souza DiasMaura Salaroli de OliveiraRenata Desordi LoboCilmara P. Garcia

Profa. Dra. Anna Sara S. LevinDra. M. Beatriz G. Souza DiasDra. Maura Salaroli de Oliveira

Dora Dias

Anna Sara S. Levin

Presidente

Alea Faustina de CamposAlfio Rossi JuniorAna Lucia L. M. LimaCornelius MitteldorfDavid de Souza GmezDenise Brando de AssisFlvia Rossi

Hlio Hehl Caiaffa Filho

Jos Guilherme Mendes P. CaldasJos Ulysses Amigo FilhoJuliane YamashiroMarcia Faria AlvesMaria Aparecida Shikanai YasudaMaria Ivone Afonso AmaralMassayuki YamamotoPriscila Rosalba Domingos deOliveira

Renata Dias Duenhas

Ronaldo Cesar Borges GryschekRosana Ruiz BichueteSueli F. BastosTnia Mara V. StrabelliThas GuimaresVanusa Barbosa PintoWladimir Alves Pereira

GESTO 2011 - 2015


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Eduardo Alexandrino S. de MedeirosEduardo MoreiraEdvaldo CamposEliana Battaggia GutierrezElisa Teixeira MendesEmy Akiyama Gouvea

rika FerrariEvandro BaldacciEvelyne Santana GiroEverton Alvarez FerreiraFabiano R. MaximinoFabio de Rose GhilardiFernanda de Souza SpadoFernanda MaffeiFernando Campos Gomes PintoFernando de Paula Machado

Francisco Torgller FilhoFrederico Leon FernandesGerson Sobrinho Salvador OliveiraGisele DubocGladys Villas-Boas de PradoGlucia F. VarkuljaGustavo L. GuimaresHeloise M. Camilotti CodoHugo AbensurHugo Manoel Raz Morales

caro BszczowskiIgor Thiago B. de Q. SilvaIsabel Cristina V. S. Oshiro

Jssica Fernandes RamosJoo Carlos Pereira GomesJoo Nbrega de Almeida Jr.Jos Eduardo Monteiro da CunhaJos JukemuraJos Mauro Vieira JniorJosefina Eugnia Xavier de LucenaJuliana B. SchwabJuliana de Camargo FenleyJuliana Maria Silva SilveiraJulio CrodaKarim Yakub IbrahimKarina M. Peron

Karina T. MiyagiLara Gurgel TvoraLaura Maria B. GomesLigia PierrottiLilian Pires de Freitas do CarmoLsia Gomes M. de Moura

Lourdes MirandaLuciana MiyamotoLuciana Moura GoriLuciano Bello CostaLuiz Carlos Neves de OliveiraManoella AlvesMarcelo MagriMarcos Cyrilo de BritoMaria Aparecida S. TeixeiraMaria Esther Graf

Maria Ivete BoulosMaria Rosa CursinoMaria Silvia Biagioni SantosMariana Garcia CrodaMarlia Miranda FrancoMarion Elke S. ArayaMarisol M. M. SantosMaristela P. FreireMariusa BassoMarjorie Vieira Batista

Marlene Seiko I. OshiroMarta Heloisa LopesMaysa B. AlvesMaysa YanoMelissa MascherettiMirian de Freitas DalbenMnica VelhoteNelmy Angela SaadNilza Martins Ravazoli BritoOlivia Mari MatsuoPatrcia B. MartinoPatrcia BonaziPaula Resende Marques da SilvaPaulo Afonso Martins AbatiPaulo Rossi MenezesPedro Paulo Pereira

Pedro TakanoriPriscila R. D. OliveiraRachel Russo LeiteRafael da SilvaRafael Said dos ReisRaphael Abego de Camargo

Regina C.R.M. AbdulkaderRenata Maronna PraaRenata Oliveira SivelliRenata Puzzo BortoletoRicardo K. M. AlbernazRicardo VasconcelosRinaldo Focaccia SicilianoRoberto Eduardo BittarRogrio ZeiglerRonaldo C. B. Gryschek

Rosana RichtmannRosilene de Mata EliosRubens Antonio Aissar SallumSamuel Soares Vieira SilvaSatiko GobaraSlvia Figueiredo CostaSilvia Pereira GoulartSlvia Vidal CamposSuzana Zaba WalczakTlib M. Moussallem

Tnia Mara V. StrabelliTatiana S. GoldbaumTeresa GanidoThais GuimaresThatiane NakadamoriThiago Zinsly Sampaio CamargoValdir S. AmatoValria Paes LimaVera KrebsVivian I. A. SilvaViviane R. FigueiredoViviane ResendeViviani RossiWalquria Barcelos de Figueiredo

APOIO ADMINISTRATIVOSueli Ferreira Raymundo - e-mail: [email protected] - Fone/Fax:(11) 3069-7066.

AGRADECIMENTOAos professores da FMUSP, aos mdicos do HC e a todos aqueles que contriburam para as discusses das con-dutas, nos emprestando seu tempo e seu conhecimento. Em especial, agradecemos ao Grupo de Interconsultado Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP.


7/1927Hospital das Clnicas FMUSPIN

TR

ODUO


8/1928 Hospital das Clnicas FMUSPINTR

ODUO


9/1929Hospital das Clnicas FMUSP

Introduo

Chegamos 5 edio! um motivo de imenso orgulho para ns!

Como nas edies anteriores, o Guia tem trs partes principais: recomendao de trata-

mento de infeces, profilaxia antimicrobiana cirrgica e no-cirrgica e recomendaes de

preveno de infeces hospitalares.

A dinmica de elaborao continua privilegiando os estudos cientficos. Tem peso, tam-

bm, a opinio dos nossos especialistas e as caractersticas prprias do nosso hospital, prin-

cipalmente em situaes em que a literatura cientfica no conclusiva.

Foram includos novos assuntos nesta edio, como por exemplo, doses de antimicrobia-

nos em obesos e tratamento de infeces por bactrias multirresistentes. Foram atualizados

muitos outros tpicos, em especial, o tratamento das infeces associadas a cateter venoso

central.

O Guia pretende abordar a preveno e o tratamento de infeces de uma maneira

ampla. O uso adequado de antimicrobianos tem pelo menos duas dimenses importantes. Aprimeira visa o seu uso otimizado visando a melhor evoluo clnica possvel para o paciente.

A segunda a minimizao dos efeitos adversos ocasionados pelos antimicrobianos, tanto

sobre o prprio paciente quanto sobre a ecologia hospitalar e sobre a resistncia microbiana.

Mas h ainda um aspecto to ou mais importante que o uso de antimicrobianos. As infeces

associadas assistncia sade podem ser prevenidas atravs de medidas muito bem estu-

dadas e conhecidas. Atualmente a reduo drstica das infeces depende da implantao e

da adeso a essas medidas e este o maior desafio. Neste guia, as medidas so apresentadas

de uma forma concisa, porm completa. Para maior detalhamento temos ainda outro guia,Manual Prtico de Procedimentos, entrando este ano na sua 2 edio.

A novidade visvel o projeto grfico profissional o que faz com que a nova edio,

embora ainda simples, esteja mais bonita.

O nosso Guia foi elaborado com o objetivo primrio de padronizar condutas no Complexo

HC de So Paulo. Ao longo do tempo, percebemos que as nossas condutas so adotadas

e utilizadas largamente em todo o pas e que temos uma responsabilidade ainda maior do

imaginvamos inicialmente.


10/19210 Hospital das Clnicas FMUSPSUM

RIO



SUMRIO

Sumrio

TRATAMENTO DE INFECESAbdome agudo inflamatrio

Aspergilose invasiva

Bactrias multirresistentes

Candidaspp.

Infeces invasivas e candidemia

Infeces cutneo-mucosas

Cateter Venoso Central

stio

Tnel

Coleta de Hemocultura

Clostridium difficile

Criptococose

Diarria aguda

Endocardite em valva nativa

Endocardite em valva prottica

Endoftalmite endgena

Endoftalmite ps-operatria

Ginecologia (DIP)

Hemodilise

Herpes simplesInfeces associadas Derivao Ventrculo Peritoneal (DVP)

Leishmaniose tegumentar americana e visceral

Meningites em adultos

Meningites em pediatria

Neutropenia febril em adultos

Neutropenia febril em pediatria

Obstetrcia

Infeco do stio cirrgicoM. ovular, I. puerperal, abortamento

Mastite

Ortopedia

Otorrinolaringologia

Amigdalite, otite, sinusite

Parasitoses intestinais

Partes moles

Infeces de pele

Infeces necrotizantes

15

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22

24

24

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37

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45

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54

54

55

56

56

62

62


12/19212 Hospital das Clnicas FMUSP

SUM

RIO

P diabtico

Peritonite associada a dilise peritoneal

Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE)

Pneumonia comunitria em adultos

Pneumonia comunitria em pediatria

Pneumonia relacionada assistncia sonda (inclui PAV)

Coleta de secreo traqueal em pacientes traqueostomizados ou entubados

Pneumopatia por Aspirao em adultos

Queimados

Tuberculose

Urologia

Candidria

Trato urinrio, infeces

Vrus sincicial respiratrio

PROFILAXIA CAntibioticoprofilaxia,princpios gerais

Cabea e pescoo

Cardiovascular

Ginecologia

Neurolgica

ObstetrciaOftalmolgica

Ortopdica

Otorrinolaringologia

Plstica

Trato gastrointestinal

Trax

Urologia e procedimentos

VascularCirurgias por vdeo

Transplante de rgos slidos

Trauma

PROFILAXIA N Acidente ocupacional com risco biolgico (infeco por HIV/HBV)

Cirrticos com hemorragia digestiva alta

Doena meningoccica

Endocardite bacteriana

64

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69

69

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87

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88

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8990

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92

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95

98

98

99

100

103

105

105

106



SUMRIO

Endoscopia

Fungos, profilaxia

Mordedura humana e de animais

Peritonite Bacteriana Espontnea

Prteses no-cardacas

StreptococcusGrupo B em RN

Ttano

Varicela-zster

Vtimas de violncia sexual

RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO HOSPITALARMicrorganismos Multirresistentes: critrios para incio e retirada de isolamento de contato e

investigao de contactantes

Precauo para Clostridium difficilePrecauo para isolamento: precauo padro, precauo de contato, precauo respiratria

com aerossis, precauo respiratria com gotcula, tabela de infeces/microrganismos e tipo de

isolamento

Preveno de Infeces do Trato Urinrio associado a:

Cateter Vesical de Demora

Cateterismo Vesical Intermitente Hospitalar

Cateterismo Vesical Intermitente Domiciliar

Preveno de infeco associada a cateteres intravascularesPreveno de infeco respiratria

Preveno de infeco do stio cirrgico

Uso de antisspticos

Tuberculose:biossegurana e precauo respiratria

Vacinao de profissionais de sade

DOSES DE ANTIMICROBIANOS

Anforeticina, Colistina, Poliximina B, VancomicinaInsuficincia heptica

Insuficincia renal

Funo renal normal

Gestantes

Obesos

Infuso contnua de antimicrobianos

Tabela de diluio de antimicrobianos

NDICE REMISSIVO

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108

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110

110

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122

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159

165

167

172

172

173

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14/192

TRATA

MENTODEINFECES

14 Hospital das Clnicas FMUSPTRATAMENTOD

EINFEC

ES


15/192

TRATA

MENTODEINFECES

15Hospital das Clnicas FMUSP

TIPO

Apendicite edematosa oulcero-flegmonosa

Apendicite perfurada,abscesso local ou peritoniteDiverticulite

Fazer cobertura para

Enterococcusse:Gram da coleo ou bacteremia

por cocos gram- positivos

M resposta ao tratamento

clnico de diverticulite

Desenvolvimento de coleo

intrabdominal

Peritonite terciria

Pacientes com prtese valvar ouintravascular ou doena valvar

DOSE AODIAGNSTICO2 g2 g

0,5 g +240 mg

0,5 g2g240 mg

2g

ANTIBITICO

Cefoxitina OUcloranfenicol OU

metronidazol +gentamicina*

Metronidazol OUcloranfenicol +gentamicina* OUceftriaxoneAmpicilina

INTERVALO

1g q 6h1g q 6h

0,5g q 8h +3-5mg/kg IV d.u.diria0,5g q 8h1g q 6h3-5mg/kg IV d.u.diria2g IV q 6h

DURAO

24 h

> 5 dias e72h semsinais deinfeco**At o

esclareci-mento dodiagnsticomicrobiol-gico

TIPOColecistite

aguda oucolangite

COMENTRIOSAt 72 h aps o controle do

quadro infeccioso (afebril eleucograma normal)

PROVVEIS PATGENOSEnterobactrias +

enterococcus + anaerbios

ANTIBITICOCeftriaxone 1g IV q 12h

+ metronidazol 0,5g IV q8h OU ampicilina 6-8g/dia IV + gentamicina3-5 mg/kg IV d.u. +metronidazol 0,5 gIV q 8h

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

Abdome agudo inflamatrio

* Usar ceftriaxone (2 g seguido de 1 g q 12h) se insuficincia renal ou alto risco de insuficincia renal** Para suspenso do antibitico: leucograma normal e ausncia de febre h > 72 h

Pncreas e vias biliares

REVISADO: fev/2011

REVISADO: fev/2011


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TRATA

MENTODEINFECES

16 Hospital das Clnicas FMUSP

ANTIBITICOPancreatiteaguda levePancreatiteaguda grave

Ciprofloxacina 400 mgIV q 12h + metronidazol

500 mg IV q 8h OUImipenem 500 mg IV q8h ou de q 6h OUMeropenem 0,5- 1g IV q8h por 14 a 21 dias

No h indicao

30% de necrose visualizada em TC de abdomeDiagnstico de infeco (por cultura de aspirado por

puno guiada ou intraoperatria ou hemocultura)Introduzir ATB se no houver sinais de necrose, mas o

paciente apresentar algum critrio de gravidade (IMC 30,diabetes, efuso pleural esquerda ou bilateral, PCR 12 mg/dL, Ranson 3, APACHE II 8). Se no houver evoluo paranecrose, suspender em 3 dias.

TIPO

Colangite Ceftazidime 1-2 g IV q 8hOUcefepime 2g IV q 12hAps manipulao

endoscpica da via biliar ouprteses biliares

Pseudomonas aeruginosa

Gram-negativosmultirresistentes

At 72 h aps o controle doquadro infeccioso (afebrile leucograma normal) e

desobstruo da via biliar

ASPERGILOSE INVASIVA

A abordagem diagnstica e teraputicada aspergilose complexa e dever seracompanhada por um infectologista ex-periente. O diagnstico baseado em cri-trios do hospedeiro, clnico-radiolgicose micolgicos:

CRITRIOS DIAGNSTICOS

CRITRIOS DO HOSPEDEIRO Neutropenia < 500 neutrfilos/mm3, > 10

dias (relacionado com o incio da IFI*).

TCTH alognico.

Corticoide > 3 sem na dose de 0,3 mg/kg/

dia de prednisona.

Tratamento com imunossupressores de cels

T: ciclosporina (CSA), bloqueadores de

TNF-, ac. monoclonais especficos, (ale-

mtuzumab) ou anlogos de nucleosdeos

durante os ltimos 90 dias.

Grave imunodeficincia inata (doena granu-

lomatosa, imunodeficincia combinadagrave).

CRITRIOS CLNICO-RADIOLGICOSDoena do trato respiratrio baixo (ndulos

densos com ou sem sinal do halo, sinal do

ar crescente, cavitao).

Traqueobronquite: lceras, ndulos, pseudo-

membrana, placas.

Abdome agudo inflamatrio

REVISADO: mar/2011

INDICAESPncreas e vias biliares

ANTIBITICOPROVVEIS PATGENOS COMENTRIOSTIPOPncreas e vias biliares REVISADO: fev/2011

REVISADO: fev/2011

*IFI: infeco fngica invasiva


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TRAT

AMENTODEINFECES


Critrio

hospedeiro

Critrio

hospedeiro

Critrio

hospedeiro


Sinusite: imagem + dor localizada com irra-

diao para os olhos ou lcera nasal com

crosta negra ou invaso ssea.

SNC: leso focal ou realce menngeo TC

ou RNM.

CRITRIOS MICOLGICOSTeste direto ED, citologia ou cultura (escarro,

LBA, escovado BA, aspirado seios da face;

Testes indiretos galactomanana (plasma,

soro, LBA ou LCR)

Manejo da Aspergilose invasiva

Diagnstico

Aspergilose

possvel

Aspergilose

provvel

Aspergilose

confirmada

CRITRIO MICOLGICOCultura com Aspergillus spde

stio no estril (LBA, escarro)

OUgalactoma positiva em

2 medidas > 0,5 no soro,

outros materiais, consultar o

infectologista

CRITRIO MICOLGICO

Bipsia do stio afetado

demonstrando invaso

fngica OUcultura com

Aspergillus sp de stio estril

(LCR, lquido asctico, lquido

pleural)

Tratamento preferencial

Anfotericina B deoxicolato*1-1,5mg/kg/dia

Anfotericina B lipossomal*(Ambisome ) 3mg/kg/diaIV (no h eficcia maiorcom doses maiores) OUAnfotericina B complexolipdico* (Abelcet ) 5mg/

kg/dia IV OU Voriconazol6mg/kg q12h IV no primeirodia, seguido de 4mg/kg q12h

MANEJO DA ASPERGILOSEINVASIVAA administrao de todas as formulaes

de anfotericina B deve ser precedida de

pr-medicao para minimizar os efeitos

colaterais:

Pr-medicao para anfotericina B (in-

cluindo formulaes lpidicas):

Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g

IV 30m antes da infuso.

SF a 0,9% 500 ml 1 hora antes e 1 hora

aps o trmino da infuso (se condies

clnicas permitirem).

Adicionar, se necessrio, anti-histamni-

co (difenidramina Benadryl 1/2 amp

IV).

Se os tremores no forem controlados,

utilizar soluo decimal de dolantina IV.

Na insuficincia renal (ClCr < 50 ml/m) o

voriconazol IV no pode ser utilizado.


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TRATA

MENTODEINFECES


2aOPOLinezolida, Daptomicina,Tigeciclina*Linezolida, Daptomicina,Tigeciclina*Quinolona

* Aprovada para infeces de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitria

* As doses recomendadas de Vancomicina esto descritas no captulo sobre uso de antimicrobianos. ** Ainda no aprovadapara prtese valvar.

BACTRIA / INFECOSensvel a ampicilina eaminoglicosdeosSensvel a ampicilina e alto nvel deresistncia para aminoglicosdeosResistente a ampicilina - Infeco do

trato urinrio baixo

1aOPOAmpicilina+ aminoglicosdeo

Ampicilina

Nitrofurantona 100mg VO

q 6h

Enterococoresistente a vancomicina


Em caso de contraindicao de anfote-

ricina e voriconazol, considerar o uso de

caspofungina ou mecafungina.

DURAO DO TRATAMENTOManter IV at reduo de 50% da leso.

Aps esse perodo, manter voriconazol 200

mg VO q12h at a resoluo da imagem.

TRATAMENTO RESGATECaso no haja resposta, substituir por outra

droga preferencial ou adicionar outra droga

para tratamento combinado (consultar infec-

tologista).

CONDUTA DIANTE DE NOVA QUIMIOTERAPIA OUTRANSPLANTE DE MEDULA SSEADeve-se considerar continuao do tratamen-

to ou reincio do mesmo para pacientes cuja

infeco esteja aparentemente resolvida.

MRSA (Staphylococcus aureusresistentes a meticilina) e R a outras classes de antimicrobianosou Enterococcusresistentes a vancomicina e a ampicilina

Para casos de sndrome do homem vermelho no controlvel, pode-se substituir vancomicina por teicoplanina. Utilizar a 2 opopara casos de falha ou efeito colateral incontrolvel ao tratamento inicial. Para crianas linezolida aprovada, daptomicina no.

STIO DE INFECO

BacteremiaEndocarditePneumoniaInfeco de pele epartes molesInfecesosteoarticularesSistema nervosocentral

1aOPO

Vancomicina*Vancomicina*Vancomicina*Vancomicina*

Vancomicina*+rifampicinaVancomicina*+rifampicina

2aOPO

Daptomicina 6mg/kg/diaDaptomicina 6mg/kg **LinezolidaLinezolida

Linezolida

Linezolida

3aOPO

Linezolida

No utilizar daptomicinaDaptomicina 4mg/kg/dia

Daptomicina 4-6 mg/kg/dia

BACTRIAS MULTIRRESISTENTES REVISADO: mar/2010


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TRATA

MENTODEINFECES



STIO DE INFECOBacteremiaEndocardite

Pneumonia

Infeco de pele epartes molesInfecesosteoarticularesSistema nervosocentral

1aOPOVancomicinaVancomicina

Vancomicina**

Sulfametoxazol-trimetropim

Vancomicina+ rifampicina

Vancomicina+ rifampicina

2aOPODaptomicina 6mg/kgDaptomicina 6mg/kg*

Sulfametoxazol-trimetropim

Clindamicina

Sulfametoxazol-trimetropim+ rifampicinaSulfametoxazol-trimetropim

3aOPO

Linezolida

Linezolida

Doxiciclina

*Ainda no aprovada para prtese valvar. **Poder ser considerada associao de Rifampicina Vancomicina nos casos deinfeces graves.

MRSA adquirido na comunidadeS. aureusresistente a oxacilina, sensvel a outras classes de ATM

1 OPOSulfametoxazol-trimetoprim 15-20 mg/kg/diade TMP IV dividido em 4 doses OU Ceftazidima 6g IV dividido em 3 doses

OUTRAS OPESMeropenem 3-6 g ou 60-120 mg/kg/dia IV divididoem 3 dosesLevofloxacino 750 mg IV/diaCloranfenicol 15-20 mg/kg IV/VO 4x/dia

Burkholderia cepacia

Observaes: Indicado o uso de combinaes em doentes crticos com infeco pulmonar por B. cepacea;

Pacientes com fibrose cstica tm indicao de receber dose mxima de meropenem (6 g/dia).

*Aprovada para infeces de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitria

BACTRIA / INFECOSensvel a ampicilina-sulbactamResistente a ampicilina-sulbactam

1aOPOAmpicilina-sulbactamPolimixina

2aOPOPolimixina / Tigeciclina*Tigeciclina*

BACTRIA / INFECOSensvel a piperacilina-tazobactamResistente a piperacilina-tazobactam

1aOPOPolimixinaPolimixina

2aOPOPiperacilina-tazobactam

Acinetobacter sppresistente a carbapenem

Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem


20/192

TRATA

MENTODEINFECES


BACTRIA / INFECOITU

Pneumonia / bacteremia

MeningiteInfeces intra-abdominais

1 OPOCiprofloxacina OUaminoglicosdeoImipenem OUmeropenem

MeropenemCiprofloxacina OUaminoglicosdeo + drogaanerobicida

OUTRAS OPESPiperacilina-tazobactam OUertapenemOUimipenem OUmeropenemCiprofloxacina OUertapenem

-Piperacilina-tazobactam OUertapenemOUimipenem OUmeropenem

Bactrias produtoras de-lactamase de espectro estendido (ESBL)


1 OPOSulfametoxazol-trimetoprim 15-20 mg/

kg/dia de TMP IV dividido em 4 doses

OUTRAS OPESLevofloxacino 750 mg 1vez/dia

Ticarcilina/clavulanato 16 g ou 400mg/kg/dia de ticarcilinaIV dividido em 4 doses

1aOPOMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +

polimixinaGentamicina ou amicacinaMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +

polimixinaMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +

tigeciclina

Meropenem ou imipenem

Meropenem ou imipenem +tigeciclina

Meropenem ou imipenemMeropenem+ polimixinaMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +

aminoglicosdeo

STIO DE INFECOPneumonia

ITUBacteremia

Intra-abdominal

Pele e partes moles

SNC

Osteoarticular

2aOPOMeropenem ou imipenem +

aminoglicosdeo

Meropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +

aminoglicosdeo

Tigeciclina + aminoglicosdeoMeropenem ou imipenem +

aminoglicosdeo

Tigeciclina + aminoglicosdeo

Meropenem ou imipenem +aminoglicosdeo

Meropenem+ poli IV + polimixina ouaminoglicosdeo intratecal

Meropenem ou imipenem+tigeciclina

Meropenem ou imipenem +polimixina

Stenotrophomonas maltophilia

Enterobactriasprodutoras de carbapenemase (kpc)Cepas sensveis a meropenem ou imipenem

Obs: uso de combinao controverso


21/192

TRATA

MENTODEINFECES


Tempo mnimo de tratamento: 14 diasAteno: remover todos os cateteres venosos centrais

SITUAOSem uso prvio de azlico nos ltimos 30 dias(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol)Uso prvio de azlico nos ltimos 30 dias(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol)

OPESFluconazolAnfotericina B*Anfotericina B*Equinocandina ou formulaes lipdicas de

anfotericina B, se insuficincia renal (clearancede creatinina < 50ml/m) ou reao incontrolvel infuso de anfotericina


1aOPOPolimixina + aminoglicosdeoGentamicina OUamicacina

Polimixina + aminoglicosdeoTigeciclina + aminoglicosdeoTigeciclina + aminoglicosdeoPolimixina

Tigeciclina + aminoglicosdeo

STIO DE INFECOPneumoniaITU

BacteremiaIntra-abdominalPele e partes molesSNC

Osteoarticular

2aOPOPolimixinaPolimixina

PolimixinaTigeciclina + polimixinaTigeciclina + polimixinaPolimixina IV + polimixina OUaminoglicosdeo intratecalPolimixina + aminoglicosdeo

Enterobactriasprodutoras de carbapenemase (kpc)Cepas resistentes a meropenem e imipenem

Candidaspp.

Candida spp Infeces invasivas e candidemia

REVISADO: jan/2009

DROGAAnfotericina B*

Formulaes lipdicas deanfotericina B

anfotericina disperso coloidal(Amphocyl)

anfotericinalipossomal(Ambisome )

anfotericina complexo lipdico(Abelcet )

COMENTRIOSDose: 0,7-1 mg/kg/dia

Diluir em 500 ml SG 5% e infundir em 6 a 24 h

No utilizar em C. guilhermondie C. lusitaniaeCusto elevadoIndicaes de uso:

Reao incontrolvel infuso de anfotericina B (esgotadas asmedidas de controle*);

Insuficincia renal (clearance de creatinina < 50 ml/m)dose: 3mg/kg/dia


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TRATA

MENTODEINFECES


Fluconazol

Equinocandinas

CaspofunginaAnidulafunginaMicafungina

Dose: 800 mg no 1. dia, seguido de 400 mg/dia (6 mg/kg/dia)

No utilizar em C. kruseie C. glabriataExperincia limitada em neutropnicos

Experincia limitada em neutropnicosCusto elevadodose: 70mg IV no 1 dia, seguido de 50 mg/diadose: 200mg IV no 1 dia, seguido de 100mg/diadose: 100mg/dia

Candida spp.

Candida spp Infeces cutneo-mucosas

CANDIDASE ORAL

PACIENTES COM INFECO PELO HIV OU COM OU-

TRAS PATOLOGIAS (EXCETO NEUTROPNICOS)

Refratria ou intolerancia a fluconazol:

Anfo B 0,3-0,5 mg/kg por 7 a 14 dias

Equinocandina

CANDIDASE VAGINAL

Gestante: tratamento tpico

Mulheres no gestantes

TRATAMENTO TPICOClotrimazol:

500mg 1x/dia dose nica ou

200mg 1x/dia por 3 dias ou

100mg 1x/dia por 6-14 dias ou

Miconazol:

5g creme 1x/dia por 7 dias ou

200mg susp. vaginal por 3 dias ou

Tioconazol creme a 6,5%, aplicao nica

TRATAMENTO ORALFluconazol 150mg dose nica ou

Nistatina (pastilhas) ou 1 a 4ml 4x/dia por14 dias. Tempo de contato > 2m

Recidiva Sem resposta

Repetirtratamento serecuperaoimunolgicaprevista

Fluconazol 200mg no D1e 100mg/dia por 14 dias;Itraconazol 200mg/dia por14 dias OUCetoconazol200mg/dia por 14 dias

* A administrao de todas as formulaes de anfotericina B deve ser precedida de sintomticos (pr-medicao) , paraminimizar efeitos colaterais: Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g IV 30m antes da infuso; SF a 0,9% 500 ml IV 1 h antes da infuso e 1 h aps seu trmino (se condies clnicas permitirem); Adicionar, se necessrio, anti-histamnico (difenidramina (Benadryl) 1/2 amp IV); Se os tremores no forem controlados, utilizar 2 ml de soluo decimal de dolantina IV.

DROGA COMENTRIOS

REVISADO: nov/2009

QUADRO EXTENSO DE CANDIDASE ORALFluconazol 200 mg no D1 e 100 mg/dia

por 14 dias

Itraconazol 200 mg/dia por 14 dias ou


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TRAT

AMENTODEINFECES


Candidaspp.

Cetoconazol 200mg q 12h por 5 dias ou

Itraconazol 200mg 1x/dia por 3 dias

Obs.: Nistatina no deve ser utilizada no

tratamento da candidase vaginal;

No necessrio tratar o marido assinto-

mtico.

CANDIDASE VAGINALRECORRENTE

Clotrimazol tpico 1 vez por sem ou

Cetoconazol 100 mg/dia VO ou

Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5 primei-

ros dias do ciclo menstrual

CANDIDASE ESOFGICA

Diagnstico clnico:realizar tratamento empri-

co. Se no houver melhora clnica em 72 h

ou se houver suspeita de candidase refrat-

ria, realizar endoscopia digestiva alta.

Fluconazol 200mg no D1 e 100mg/dia por

21 dias

Itraconazol 200-400mg/dia por 14 dias ou

Anfotericina B 0,3-0,5mg/kg por 14-21 dias

Equinocandina por 14-21 dias

Obs.: Pacientes com Aids antes do uso de

antirretrovirais apresentam 90% de recidiva;

A profilaxia controversa e no deve ser

indicada como rotina;

O uso de itraconazol em soluo oral dimi-

nui os problemas de absoro com hipoclo-ridria e ingesto de alimentos, mas no est

disponvel no Brasil.

Utilizar preferencialmente o tratamento tpico

DERMATOFITOSE

INDICAES DE TRATAMENTO SISTMICODoena extensa

Falha da terapia tpica

Intolerncia ao uso tpico

Tinea capitis

Comprometimento palmar ou plantar

extenso

Imunossupresso

Tinea pedis

Itraconazol 400mg/dia por 7 dias

Fluconazol 150mg/semana por 4 sem

Cetoconazol 200mg/dia 2-6 sem alternadas

Terbinafina 250mg/dia por 3 sem

Onicomicose

Terbinafina 250mg/dia contnuo por 4 a 6

meses ou

Itraconazol 400mg/dia durante 1 sem acada 4 sem (pulsoterapia) ou

Itraconazol 200mg/dia uso contnuo ps:

at 6 meses; mos: at 4 meses

Tinea capitis

Griseofulvina 500mg/dia por 6-12 sem

Itraconazol 100mg/dia por 6 sem

Terbinafina

Peso < 20kg: 125mg

Peso 20-40kg: 250mg

Peso > 40kg: 500mg/dia

At cura clnica e micolgica

Tinea corporis

Itraconazol: 100mg/dia por 14 dias

Terbinafina: 250mg/dia por 3 sem

Fluconazol: 150mg por sem por 4 a 6 sem


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TRATA

MENTODEINFECES


Cateter venoso central

CATERER VENOSO CENTRAL

As complicaes infecciosas relacionadasa CVC podem ser tanto locais (infecesdo stio ou do tnel) como sistmicas (in-

feco da corrente sangunea).

INFECO DO STIO DO CVC

CVC DE CURTA PERMANNCIASuspeita: presena de secreo purulenta

no stio do CVC ou celulite.

Como proceder:retirar CVC, mandar ponta

para cultura e 2 pares de hemoculturasde sangue perifrico. Caso o paciente ain-

da necessite de acesso venoso, instalar

novo CVC em outro local.

Interpretao dos resultados

Se ponta de catter positiva* e hemocul-

turas negativas em paciente sem sinais

sistmicos de infeco: no tratar, apenas

observar evoluo, exceto em casos deS. aureus, quando o paciente dever ser

tratado por 5-7 dias de acordo com o anti-

biograma. Em pacientes com doena val-

var ou neutropenia e colonizao do CVC

por S. aureusou Candidaspp, monitorar

prestando ateno a sinais de infeco e

repetir hemoculturas se necessrio.

Se ponta de catter positiva* e hemocul-

turas negativas em paciente com sinais

sistmicos de infeco e sem outro foco:

completar sete dias de antibitico sistmi-

co baseado no antibiograma.

Se ponta de cateter positiva* e hemocul-

turas positivas: ver tratamento de infeco

da corrente sangunea.

* Somente considerar positivas as cultu-

ras de ponta de cateter semiquantitativas

com crescimento de microrganismo nico

e acima de 15 UFC.

CVC DE LONGA PERMANNCIASuspeita: presena de secreo purulenta


Como proceder: no remover o CVC. Co-

lher 2 pares de hemoculturas de sangue

(ao menos 1 deles perifrico) e cultura de

secreo pericateter. Iniciar tratamento

emprico com vancomicina.

Interpretao dos resultadosHemoculturas negativas e cultura de secreo

pericateter positiva: completar 7 dias de

ATB sistmico baseado no antibiograma.

Hemoculturas positivas: ver tratamento de in-

feco da corrente sangunea.

Se a diferena do tempo para positividade

das hemoculturas for > 2 h, considerar man-

ter o CVC e fazer lock de ATM acompanhadode tratamento sistmico. O lock no deve

ser tentado na instabilidade hemodinmica

por sepse e nas infeces causadas por S.

aureus, Candida spp, P. aeruginosa, Bacillus

sp, Micrococcus sp,Propionibacteria, fungos

ou micobactrias: nesses casos recomen-

dada a remoo do cateter. Em situaes ex-

tremas de impossibilidade de remoo, deveser administrado ATM sistmico por > 4 sem,

associado ao selo de antimicrobiano.

INFECO DO TNEL OU BOLSO

Suspeita: presena de eritema, edema e

dor que se estende por mais de 2 cm no

trajeto do tnel a partir do stio do CVC.

Como proceder: retirar CVC e, se houver

REVISADO:ago/2010


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TRAT

AMENTODEINFECES


Caterer venoso central

coleo drenvel, colher material para

cultura; colher um par de hemoculturas

de sangue perifrico. Iniciar tratamento


Interpretao dos resultados:

Hemocultura negativa: completar 7-10 dias

de antibitico sistmico com base no re-

sultado do antibiograma.

Hemocultura positiva: VER TRATAMENTO DE INFECO

DA CORRENTE SANGUNEA.

Paciente com cateter venoso central ou cateter arterial de curtapermanncia e episdio febril agudo

Doena pouco ou no grave (semhipotenso ou falncia de rgos)

Doena grave (hipotenso,hipoperfuso, falncia de rgos)

Hemoculturas, 2 pares (ao menos 1 perifrica).

Se foco da febre no identificado:Remover cateteres venosos e inserir por outra puno ou troc-los sobre fio-guiaCultivar ponta do cateter

Iniciar imediatamente o antimicrobianoAntimicrobiano?

Hemocultura (-)

e catetere nocultivado

Hemocultura (-) e

cultura da ponta docateter (-)

Hemocultura (-) e

cultura da pontado cateter 15 ufc

Hemocultura (+) e

cultura da ponta docateter 15 ufc

Se febremantida esem outrofoco: removere cultivarcateteres

Investigaroutros focos

S. aureustratar 5-7 dias emonitorizar sinais de infecao,repetindo hemoculturas s/n. Outrosmicroorg: monitorizar para sinais deinfeco e repetir hemoculturas senecessrio

VER TRATAMENTO

DE BACTEREMIA

RELACIONADA

A CATETER

DE CURTA

PERMANNCIA

TRATAMENTO DE INFECO DA CORRENTE SANGUNEA


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TRATA

MENTODEINFECES




Complicada No complicada (infeco da correntesangunea e febre resolvidas em 72hem paciente sem prtese intravascular,sem endocardite ou tromboflebitesupurativa e, se S. aureus,pacientesem cancer ou imunossupresso)

Staphylococcus

coagulasenegativo

Remover catetere tratar com ATM

sistmico 5-7diasSe CVCmantido,tratar com ATMsistmico + lockde ATM no CVCpor 10-14 dias

Staphylococcus

aureus

Removerateter e tratar

com ATMsistmico por> 14 diasSe eco trans-esofgicopositivo,VERTRATAMENTO DE

ENDOCARDITE

Infecodo tnel oubolsa

Enteroccus

spp.

Remover catetere tratar com ATM

sistmico por 7-14dias

Tromboflebitesptica, endocardite,osteomielite, etc

BacilosGram -negativos

Candidaspp.

Removercateter e

tratar comantifngicos*por 14dias apsa primeirahemoculturanegativa

ATM: antimicrobiano, CVC: cateter venoso central* Ver tratamento de infeco invasiva por Candidaspp

Removercateter etratar comATM 7-10 d

Remover catetere tratar com ATM4-6 sem; paraosteomielite 6-8 sem

Infeco da corrente sangunea relacionada a cateter venoso centraltuneilizado ou implantvel (port)


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TRAT

AMENTODEINFECES



Complicadatromboflebitesptica,endocardite,osteomielite, etc

No complicada (infeco da corrente sanguneae febre resolvidas em 72h em paciente semprtese intravascular, sem endocardite outromboflebite supurativa e, se S. aureus,pacientesem cancer ou imunossupresso)

Staphylococcus

coagulasenegativo

Remover cateter

e tratar com ATMsistmico 5-7 diasSe CVC mantido,tratar com ATMsistmico + selodeATM no CVC por10-14 dias

Staphylococcus

aureus

Remover

ateter e tratarcom ATMsistmico por >14 diasSe eco trans-esofgicopositivo,VERTRATAMENTO DE

ENDOCARDITE

Enteroccus

spp.

Remover cateter

e tratar com ATMsistmico por 7-14dias

BacilosGram -negativos

Candidaspp.

Remover

cateter etratar comantifngicos*por 14dias apsa primeirahemoculturanegativa

Remover catetere tratar comATM sistmico4-6 semenas ;6-8 sem paraosteomielite

ATM: antimicrobiano, CVC: cateter venoso central* Ver tratamento de infeco invasiva por Candidaspp


Infeco da corrente sangunea relacionada a cateter venoso central ecateter arterial de curta permanncia


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TRATA

MENTODEINFECES


ANTIMICROBIANOVancomicina

Cefazolina

Ceftazidima

CiproGenta

Ampicilina

INDICAO

S. aureusou Staph.coagulasenegOXA-R ou tratamento emprico nasuspeita de infeco por gram-positivoS. aureusou Staph. coagulaseneg

OXA-SGram-negativos no fermentadoresS (esp. Pseudomonasspp eAcinetobacter)Gram-negativos SGram-negativos S ou tratamentoemprico na suspeita de infeco porgram-negativosEnterococcusAMPI S

CONCENTRAO

5 mg/ml

5 mg/ml

0,5 mg/ml

0,2 mg/ml1 mg/ml

10 mg/ml

OBSERVAO

Desaconselha-se a manutenosistemtica do CVC nas infecespor S aureusDesaconselha-se a manuteno sistem-

tica do CVC nas infeces por S. aureusDesaconselha-se a manutenosistemtica do CVC nas infecespor Pseudomonas aeruginosa


TERAPIA COM SELO DEANTIMICROBIANOS (LOCKTERAPIA)

O tratamento com selo de antimicrobianos

pode ser realizado em pacientes com infeco

de corrente sangunea relacionada a cateter

de longa permanncia, quando existir o objeti-

vo de salvar esse cateter.

uma opo de tratamento quando no h

infeco do stio ou tnel.

recomendada a remoo do cateter em

infeces causadas por S. aureus, Candida

spp (evidncia AII), P. aeruginosa, Bacillussp,

Micrococcus sp, propionibacteria, fungos oumicobactrias. Apenas em situaes extremas

de impossibilidade de outras vias de acesso,

deve ser administrado ATM sistmico por qua-

tro sem, associado ao selo de antimicrobiano.

Sempre utilizar ATM sistmico associado, in-

fundido pelo prprio CVC ou por outro acesso

vascular, caso a infuso pelo CVC resulte em

bacteremia clnica. Uma vez controlados os

sinais sistmicos de infeco, o SELO poder

ser utilizado em conjunto com um ATM VO

bem absorvido eficaz .

A troca do SELO de ATM no cateter no deve

exceder 48h. Nos pacientes ambulatoriais em

hemodilise com cateter femoral, a troca da

soluo com ATM dever ser feita q 24h.

Em dialticos, o selo deve ser recolocado aps

cada seo de dilise. Nos cateteres de hemo-

dilise, a concentrao de heparina dever ser

prxima de 5.000 UI/ml.

Em pacientes com mais de uma hemocultura

coletada pelo CVC com crescimento de Sta-

phylococcus coagulase negativo ou bacilosgram-negativos, cujas hemoculturas perifri-

cas sejam persistentemente negativas, pode-

se optar por usar selo de ATM por 10 a 14 dias,

sem ATM sistmico concomitante.

A soluo deve preencher completamente to-

dos os lumens do CVC (~2ml/lmen).

A durao do tratamento deve ser de 10 a 14

dias se o CVC for mantido.

Concentraes de ATM frequentemente indicados para selo de ATM

A concentrao de heparina indicada nos cateteres de longa permanncia de cerca de 100 UI/ml e nos de hemodilise prxima a 5.000 UI/ml


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TRATA

MENTODEINFECES


Coleta de hemocultura

A contaminao da hemocultura, devi-do coleta inadequada frequente, oque leva ao diagnstico incorreto e uso

desnecessrio de antibitico. Portanto apadronizao da tcnica de coleta fun-damental.

INDICAES E MOMENTO DA COLETAPara sepsie ou bacteremia de origem in-

determinada obter 2 punes venosas de

locais diferentes.

Para suspeita de endocardite e febre deorigem indeterminada colher de 2 a 3 pares

de frascos com intervalos de 20 a 30 m.

No caso de pacientes em uso de antibi-

tico e com indicao de coleta de hemocul-

tura, esta deve ser colhida antes da prxima

dose de antibitico.

Nota: Se mais de uma hemocultura j ti-

ver sido coletada antes da introduo deantibioticoterapia, a coleta de mltiplas

amostras aps o incio de teraputica para

investigao do mesmo episdio febril deve

ser desencorajada.

Para diagnstico de infeco relacionada

a cateter atravs de hemoculturas pareadas,

os 2 mtodos mais estudados so:

Diferena do tempo de positivao:

esse m-todo compara os registros do tempo de

crescimento de microrganismos isolados

em hemocultura perifrica e colhida atra-

vs do cateter. Por essa tcnica, conside-

ra-se que h infeco relacionada a cate-

ter quando a hemocultura colhida atravs

do cateter fica positiva 2h ou mais antes

da amostra colhida por puno perifrica.

A desvantagem desse mtodo que a

COLETA DE HEMOCULTURA

maioria dos pacientes tem resultado inde-

terminado, pois somente um dos pares

positivo. Quando o exame conclusivo, a

sensibilidade chega a 85% e a especifici-

dade a 81%.

Culturas quantitativas: por essa tcnica,

considera-se que h infeco relacionada

a cateter quando a quantidade de micror-

ganismos isolados na via do acesso for de

trs a cinco vezes maior que a isolada na

amostra perifrica. A tcnica no est dis-

ponvel no Hospital das Clnicas.Ainda h poucos estudos que corroborem

o uso dessas tcnicas para cateter venoso

central de curta permanncia.

TCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA PERIFRICAHigienizar as mos.

Colocar as luvas de procedimento.

Garrotear o membro do paciente e loca-lizar a veia.

Realizar a antissepsia local com soluo

de clorexidina alcolica a 0,5%.

Aplicar o antissptico em um nico sentido.

Esperar secar.

Aps a antissepsia, realizar a puno sem

colocar a mo no local. Caso seja neces-

srio, usar luvas estreis.Volume de sangue a ser aspirado:

Adultos: 10-20 ml, divididos em dois

frascos, respeitando o volume mximo de

cada frasco,

Neonatos at 1 ano: 0,5 a 1,5 ml, pre-

ferencialmente > 1 ml;

Crianas: 1 ml/ano, divididos em 2

frascos, respeitando o volume mximo de

cada frasco (por exemplo: 6 anos: cole-


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TRATA

MENTODEINFECES


Coleta de hemocultura

Clostridium difficile

tar 6 ml e distribuir 3 ml em cada frasco

peditrico).

Acima de 8 ml, utilizar frasco aerbio

(8 a 10 ml).

No necessrio trocar de agulha para

inoculao nos frascos.

Inocular primeiro o sangue no frasco ae-

rbio.

Misturar o contedo dos frascos por in-

verso.

TCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA POR CA-TETER VENOSO CENTRAL

Identificar no frasco a coleta realizada pelo

cateter e a coleta pelo acesso perifrico.

Higienizar as mos.

Colocar as luvas de procedimento.

Limpar a conexo e extremidade distal do

cateter com lcool a 70% ou clorexidina al-

colica a 0,5%. Esperar secar 30 a 60s.

Colher amostra de todos os lmens do

cateter, contendo mesmo volume desangue.

Inocular o sangue no frasco de hemocul-

tura, respeitando o volume mximo de

cada frasco.

Misturar o contedo dos frascos por in-

verso.

Se estiverem sendo usados conectores,

estes devem ser substitudos por novos,

antes da coleta.

OBSERVAESEvitar coleta de sangue at 1 hora aps

trmino de antibitico.

Para suspeita de infeco por fungos fi-

lamentosos, histoplasma e micobactrias

utilizar o frasco especifico Myco F. Coletarapenas 1 amostra e utilizar volume mxi-

mo de 5 ml.

Para amostras pareadas, o volume coleta-

do pela CVC dever ser o mesmo coletado

por veia perifrica.

A coleta atravs do cateter deve ser sem-

pre pareada com hemocultura perifrica;

O intervalo de tempo entre a coleta pelocateter e a perifrica no deve ultrapassar

15m.

EPISDIO INICIAL

Parar antimicrobianos se possvel.

Metronidazol 250 mg VO q 6h ou 500 mg

VO q 8h (pode ser IV).

Em casos graves, confirmados por colo-

noscopia e no responsivos a metronida-

zol, usar vancomicina VO 125 mg a 500

mg q 6h (no pode ser IV).

Durao: 10-14 dias ou at 7 dias aps a

suspenso dos antimicrobianos.

No usar antiperistlticos pelo risco de

megaclon txico.

RECORRNCIAMetronidazol 250 mg VO q 6h ou 500 mg

VO q 8h por 10-14 dias

Aps o 3./4. episdio, consultar infecto-

logista.

REVISADO:ago/2010


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TRAT

AMENTODEINFECES


Criptococose

CRIPTOCOCOSE

CRIPTOCOCOSE EM HIV-POSITIVOS: Doena no SNC

Ataque: 1 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) + 5-flucitosina (100-150 mg/Kg/dia) por 2 sem 2 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) por 3-4 sem

Manuteno: Fluconazol 200 mg/dia indefinidamente ou at CD4 > 100-200 por 6 meses

* Para casos refratrios considerar anfotericina intratecal

No necessria a consolidao. Fazermanuteno com fluconazol

Colher lquor de controle com cultura para fungos

Paciente em BEG (melhora clnica)e culturas negativas

Paciente em REG ou culturas +

Manter dose de ataque atcultura negativa no lquor*

Consolidao:Fluconazol 400-800 mg/dia por 8 - 10 sem

Outras opes de ataque: Anfotericina B 0,7-1mg/kg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 6-10 sem. Fluconazol 400-800 mg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 10 sem. Fluconazol 400-800 mg/dia por 10 sem.

Formulao lipdica (Ambisome) 4 mg/kg/d por 6-10 sem.

REVISADO:ago/2004


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TRATA

MENTODEINFECES


Criptococose

CRIPTOCOCOSE EM HIV-POSITIVOS: Doena pulmonar e outros stios

CRIPTOCOCOSE EM HIV-NEGATIVOS: Doena pulmonar e outros stios

CRIPTOCOCOSE EM HIV-NEGATIVOS: Doena em SNC

Considerar somente tratamento clnico: Assintomticos/sintomas leves ou moderados:Fluconazol200-400 mg/dia por 6 a 12 meses Sintomas graves/progressivos: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) at a melhora dos sintomas, seguida de fluconazol

Abordagem cirrgicaapenas

Ataque: 1 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) associada a 5-flucitosina (100-150 mg/kg/dia) por 2 sem 2 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/Kg/dia) por 3 sem

Colher lquor de controle com cultura para fungos

Paciente em BEG (melhora clnica) Paciente em REG ou imunocomprometido

Manter ataque at cultura negativa no lquor*

Fluconazol 400 mg/dia por 8 - 10 sem

* Para casos refratrios considerar anfotericina intratecal

Criptococoma pulmonar

Criptococoma pulmonar

> 3 cm

> 3 cm

< 3 cm

< 3 cm

Abordagem cirrgica apenas (nosimunocomprometidos, associar tratamento clnico)

Considerar apenastratamento clnico (acima)

Fluconazol 200-400 mg/dia por 6 - 12 meses. Tratar todos os imunocomprometidos


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TRATA

MENTODEINFECES


Diarreia aguda

Diarreia aguda

DIARREIA AGUDA

Sem febre Com febre. (T axilar > 38C)

Hidratao Evitarantidiarreicos Observar

Durao < 72h Durao > 72h

Sem indicaode internao:Norfloxacino 400mg VO q 12h

Semindicao deinternao

Com indicao de internao: Colher coprocultura Evitar antidiarreicos Iniciar*: Ciprofloxacino 400 mg IV

q 12h OUCeftriaxone 2 g/ dia IV/IM

*A diarreia provocada porE. coli entero-hemorrgica no deve ser tratada com antimicrobianos devido ao risco de sndromehemoltico-urmica.

PATGENOShigellasp

Salmonellano typhi*

Campylobacter

E. coli**

Yersiniasp***

Giardia

TRATAMENTOTMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12h OUCeftriaxone 2 g IV por diaTMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12h OUCeftriaxone 2 g IV por diaEritromicina 500 mg q 12h

TMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12h OUCeftriaxone 2 g IV por diaTMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12hMetronidazol 250-750 mg VO/IV q 8h

DURAO3 a 5 dias

5 a 7 dias

5 dias

3 dias

7 a 10 dias

* Tratar somente casos graves ou em pacientes com menos de 6 anos ou mais de 50 anos, doena valvar, aterosclerose grave,neoplasia ou uremia.

** No tratar E coli entero-hemorrgica.*** Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.

REVISADO:dez/2004


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TRATA

MENTODEINFECES


Endocardite bacteriana em valva nativa

ENDOCARDITE BACTERIANA EM VALVA NATIVA

ETIOLOGIAStreptococcus dogrupo viridans

ou Streptococcusbovis sensvel apenicilina

Streptococcus dogrupo viridansou Streptococcusbovisrelativamente

resistentes a peni(0,12 mcg/ml 65 a ou pacientes com

leso renal ou auditiva

Apenas nos intolerantes a

penicilina ou ceftriaxone(nveis indicados: pico30-45mcg/ml e vale10-15mcg/mlPaciente com cepasresistentes a peni (MIC>0,5 mcg/ml) devem sertratados com o esquema

recomendado paraEnterococcussppApenas nos intolerantes apenicilina ou ceftriaxone(nveis indicados: pico30-45mcg/ml e vale15mcg/ml6 sem em pacientes com

sintomas > 3 meses

Apenas nos intolerantesa penicilina ouampicilina

REVISADO: mai/2009


35/192

TRATA

MENTODEINFECES


Resistnciaintrnsecaapenicilina

ETIOLOGIA

Cepaprodutorade

lactamase


ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOS

Enterococcus

spp. sensvela penicilina,estreptomicinae vancomicinae resistente agentamicina

Associada agentamicina

Ampicilinaoupenicilina

associados aestreptomicinaVancomicina

associada aestreptomicinaAmpicilina-sulbactam

associada a

GentamicinaVancomicina

associada aGentamicinaVancomicina

associada a

Gentamicina

Linezolida

3mg/kg/24h IV em3 doses

12g/24h em 6doses IV24 milhes UI/24hcontno ou em 6doses IV15mg/kg/24h em2 doses30mg/kg 24h IV

dividido 2x/dia(mx. 2g/dia, a no

ser que srica baixa)

15mg/kg/24h IVem 2 doses12g/24h IV em 4doses3mg/kg/24h IV em

3 doses30mg/kg/24h em2 doses3mg/kg/24h IV em3 doses30mg/kg 24h IVdividido 2x/dia3mg/kg/24h IV 3

doses

1200mg/24h IV/VOem 2 doses

6 sem

4-6 sem

4-6 sem

4-6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem

6 sem de vancorecomendadas por suaatividade menor contraenterococcus

6 sem em pacientes comsintomas > 3 meses

Apenas nos intolerantes

a penicilina ouampicilina

Se cepa R agenta,usar > 6 sem de ampi-sulbactam

Apenas nos intolerantesa ampicilina- sulbactam

Consulta ainfectologistarecomendada

Ateno a palquetopeniaaps 2 semConsulta aoinfectologistarecomendada

Enterococcus

spp.resistente a

penicilina esusceptvel aaminoglico-sdeo evancomicina

Enterococcus

faeciumresistentea penicilina,aminoglicosdeose vanco


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TRATA

MENTODEINFECES


ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOS


Enterococcus

faecalisresistentea penicilina,aminoglicosdeos

e vanco

HACEK(H. influenzae,

H. aphrophilis,

Actnobacillus,

Cardiobacterium,

Eikenella eKingella)

Staphylococcusspp sensvel aoxacilina

Staphylococcusspp resistente aoxacilina

Imipenem associado a

Ampicilina

Ceftriaxone associadoaAmpicilina

Daptomicina

Ceftriaxone ou

Ampicilina ou

Ciprofloxacino

Oxacilina opcionalmenteassociada aGentamicina ou

Cefazolinaopcionalmenteassociada aGentamicina ou

Vancomicina

Vancomicina

Daptomicina

2g/24h IV em 4doses12g/24h em 6doses IV

4g/24h em 2 dosesIV/IM12 g/24 h em 6doses IV6-8mg/kg/24 em1 dose2g/24h IV em 1dose

12g/24h em 4doses IV1g/24h PO ou800mg/24h IV em2 doses

12g/24h em 6doses IV3mg/kg/24h IV em3 doses6g/24h em 3doses IV

3mg/kg/24h IV em

3 doses30 mg/kg/24 h em2 doses IV

30mg/kg/24h em 2doses IVDose pediatrica:40mg/kg em 2 ou 3doses IV6-8 mg/kg

6 sem

4 sem

4 sem

4 sem

6 sem

3-5 dias

6 sem

3-5 dias

6 sem

6 sem

Consulta aoinfectologistarecomendada

Cefotaxime ou outracefalo 3/4 podem ser

usados

Fluoroquinolonasapenas para pacientesno tolerantes acefalosporina ouampicilina

Para pacientes comreaes alrgicas nograves a penicilina

Para pacientes comreaes alrgicas gravesa penicilina


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TRAT

AMENTODEINFECES



ETIOLOGIA DOSEANTIMICROBIANO DURAO COMENTRIOSStreptococcus

pneumoniae,Streptococcusdos grupos A,

B, C e G

Penicilina ou

Ceftriaxone ou

Vancomicina

18-24 milhesU/24h IV2g/24h IV

30mg/kg/2hem 2 doses IV

4 sem

4 sem

4 sem

Alguns especialistas recomendam aadio de gentamicina (a penicilinae ceftriaxone) por 2 a 6 sem paratratamento de endocardite causada

por Streptococcus do grupo B, C e GApenas em intolerantes a-lactmicos

ENDOCARDITE TRATAMENTO EMPRICO E ENDOCARDITE EM VALVA PROFTICA

ENDOFTALMITE ENDGENA

V ( 12 )

Tempo de tratamento: 4 sem valva nativa,

6 sem valva prottica

Oxacilina (12g/24h dividido 6 doses IV) +

ampicilina (12g/24h dividido 6 doses IV)+ gentamicina (3mg/kg/24h dividido em 3

doses IV) OU

Oxacilina (12g/24h dividido 6 doses IV)

+ ceftriaxone (2g/24h IV) + gentamicina

(3mg/kg/24h dividido em 3 doses IV)

Diagnstico: suspeio clnica e cultura do

vtreo ou humor aquoso ou culturas sistmi-

cas (LCR, sangue)

TRATAMENTO: BACTERIANASTratamento sistmico emprico: cefalospo-

rina de 3 gerao.

Terapia intravtrea emprica: vancomicina

1mg/0,1ml + (ceftazidima 2,25mg/0,1ml

ou amicacina 0,4mg/0,1ml).

TRATAMENTO: FNGICASTerapia emprica sistmica: anfotericina

B 0,7-1 mg/kg ou fluconazol (12 mg/kg

depois 6-12 mg/kg ao dia).

Terapia intravtrea emprica: anfotericina

B 5-10 g.

Se apenas coriorretinite: ATM sistmica.

Intraocular se houver acometimento vtreo.

REVISADO: set/2010


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TRATA

MENTODEINFECES


Quadro clnico: dor e diminuio da acui-

dade visual, hippio.

Diagnstico: cultura do vtreo ou humor

aquoso.

Etiologia:

S epidermidis : 45-50%,

Streptococcus sp: 24-38%,

S aureus : 7-11%

ENDOFTALMITE PS-OPERATRIA

GINECOLOGIADOENA INFLAMATRIA PLVICA DIP

Endoftalmite ps-operatria

TRATAMENTOTerapia invtrea emprica: vancomicina 1

mg/0,1 ml + (ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml

ou amicacina 0,4 mg/0,1 ml).

Se houver suspeita de infeco fngica,

usar anfotericina B 5-10 g intravtreo.

Obs.: a ceftazidima intraocular menos t-

xica que amicacina (infarto macular)

AGENTES MAISCOMUNS

N. gonorrhoeae

C. trachomatis

U. urealyticum

M. homini

S. agalactiae

H. influenzaePeptococcussppPeptostreptococcussppBacteroidesspp

TRATAMENTO DEESCOLHA

Cefoxitina 2g IV q6h OU

Penicilina cristalina4 milhes de UI IV q 4h+ gentamicina 3-5 mg/

kg d.u. diria IM ou IVContinuar at 48h

aps melhora clnicaCompletar com

Doxiciclina 100mgVO q 12h por 14 dias(associar cobertura para

anaerbios por 14 dias

se houver abscesso tubo-ovariano)

TRATAMENTOALTERNATIVOCiprofloxacina200mg IV q 12h+ doxiciclina100mg VOq 12h +

metronidazol500mg IV q8h durante 14dias

TRATAMENTOAMBULATORIALOfloxacina400mg VO q 12h+ metronidazol400mg VO q 8hdurante 14 dias

COMENTRIOS

Considerara abordagemcirrgica senecessrio

Critrios de

internao:diagnstico incertoe diferencialcom apendiciteou gravidezectpica, abscessoplvico, pacienteadolescente, com

HIV/Aids ou falhano tratamentoambulatorial

REVISADO: set/2010

REVISADO: set/2005


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TRATA

MENTODEINFECES


Hemodilise

CVC DE LONGA PERMANNCIA EM HEMO-

DILISESuspeita:presena de secreo purulenta


Como proceder: no remover o CVC.

Colher 2 pares de hemoculturas de san-

gue (ao menos um em perifrico) e cultu-

ra da secreo pericateter. Iniciar vanco-

micina empiricamente.

Interpretao dos resultadosHemoculturas negativas e cultura da secreo

pericateter positiva:completar 7-10 dias de

ATM sistmico.

Hemoculturas positivas: ver tratamento de

infeco da corrente sangunea.

Obs.: no recomendamos colher hemo-

culturas pelo CVC de rotina, principal-

mente se houver secreo purulenta oucelulite do stio.

INFECO DO TNEL OU BOLSOSuspeita:presena de eritema, edema e

dor que se estende por mais de 2 cm no

trajeto do tnel a partir do stio do CVC.

Como proceder: retirar CVC e, se houver

coleo drenvel, colher material paracultura e colher 2 pares de hemoculturas

de sangue perifrico. Iniciar tratamento


Interpretao dos resultados

Hemoculturas negativas: completar 7 dias de

antibitico sistmico baseado no antibio-

grama;

Hemoculturas positivas : ver tratamento de

infeco da corrente sangunea.

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA

Suspeita:presena de febre ou sndrome

sptica sem outro foco ou sinais de sepse

se instalam abruptamente aps a infuso

de fluidos ou medicao IV pelo CVC.

Como proceder:no remover o CVC e co-

lher 2 pares de hemoculturas; sendo 1 do

CVC e outra de puno perifrica ou da

linha de hemodilise se a puno perifri-

ca no for possvel.

Interpretao dos resultados: ver no dia-grama abaixo.

Em pacientes com cultura da linha po-

sitiva ou cultura do CVC positiva, sem

possibilidade de coleta de sangue perif-

rico ou de outro CVC, considerar possvel

ICS relacionada ao CVC no paciente dia-

ltico sintomtico e manter a antibiotico-terapia

Remover os cateteres com infeco por

S. aureus, P. aeruginosaou Candidaspp

colocar CVC temporrio por nova pun-

o; se no for possvel, trocar CVC por

fio guia

Quando o CVC for mantido, hemocultura

de vigilncia deve ser coletada 1 sem apso tratamento; se positiva, o CVC deve ser

retirado e um novo CVC de longa perma-

nncia colocado apenas aps resultados

negativos de hemoculturas adicionais

Realizar acompanhamento do paciente

para o diagnstico de possveis complica-

es como endocardite infecciosa, osteo-

mielite e abscessos metastticos.

Infeces relacionadas a cateter venoso central (CVC)

HEMODILISE REVISADO: mai/2010

DILISE


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TRATA

MENTODEINFECES


Hemodilise

Infeco da corrente sangunea relacionadaa CVC tuneilizado para hemodilise

Iniciar ATM emprico e selo ATM

Hemoculturasnegativas

SuspenderATM (a noser que hajainfeco dostio ou tnel)

RemoverCVC e tratarcom ATM por4-6 sem sebacteremia/fungemia

persistir por> 72hInvestigarcomplicaes(focosmetastticos,endocardite,tromboflebite

sptica)

Bacteremia/fungemiapersistente e febre

Resoluo bacteremia/fungemia e febre em 2-3 dias

Staphylococcuscoagulasenegativo

Bacilos Gram-negativos(excetoP.aeruginosa)

Staphylococcus

aureus

Candida

spp.

Remover CVCe tratar comantifngicospor 14dias apsa primeirahemoculturanegativa

Tratar com ATMsistmico eselo de ATM por10-14 dias etrocar CVC porfio guia

Remover CVCe tratar comATM sistmicopor 21 diasse eco trans-esofgico (-)

ATM - antimicrobianoCVC - cateter venoso central

Hemocullura do CVC e por puno perifricaou da linha de hemodilise

Infeco da corrente sangunea relacionada a CVC tuneilizado para hemodilise


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TRAT

AMENTODEINFECES


Imunocompetente: primeiro episdio

Imunocompetente: episdios recorrentes

Indicaes de tratamento supressivo: recorrn-cias frequentes (> 6 episdios/ano), recorrnciasseveras, prdromos severos, diminuirtransmisso, minimizar problemas psicosexuais

Imunossuprimido: primeiro episdio

Imunossuprimido: tratamento supressivo

Recorrncia

Profilaxia pode ser considerada em: recorrnciasfrequentes (> 6 episdios/ano); HSV associadoa eritema multiforme, cirurgia em gngliotrigeminal, cirurgia peroral ou intraoral;estresse: exposio ao sol ou compromissos

profissionais, profissionais de sade selecionados(transmisso), imunocomprometidos

DROGA/DOSEAciclovir 400 mg VO q 8h OUFamciclovir250 mg VO q 8hOU Valaciclovir 1g

VO q 12hAciclovir 400 mg VO q 8h OU Famciclovir125 mg VO q 12hOU Valaciclovir 500mg VO q 12hAciclovir 400 mg VO q 12h OUFamciclovir 250 mg VO q 12h OUValaciclovir 0,5-1g VO 1x/dia

Aciclovir 400 mg VO q 8h OUFamciclovir500 mg VO q 8h OU Valaciclovir 1gVO q 12hAciclovir 400-800 mg VO q 8hOUFamciclovir 500 mg VO q 12hOUValaciclovir 500 mg VO q 12h

Podem ser usados a partir do prdromo:

aciclovir creme a 5% de 3/3 h OUaciclovir 400 mg VO q 4h 5x/dia OUvalaciclovir 2 g q 12hAciclovir 400 mg q 12h VO, iniciar 12hpr-exposio

DURAO7-10 dias

5 dias

6 a 12 m

7-10 dias

4 dias5 dias1 diaDurante operodo deexposio

Herpes simples

HERPES SIMPLESHerpes genital

Herpes labial

DIAGNSTICOAs infeces relacionadas DVP podem ser:

meningite/ventriculite;

infeco de trajeto;

pseudocisto abdominal.

INFECES ASSOCIADAS DERIVAO VENTRCULO PERITONEAL (DVP)

A maior parte das infeces relacionadas

DVP ocorre nos 6 primeiros meses aps

a insero do dispositivo.

Suspeitar de infeco relacionada DVP

sempre que o paciente apresentar febre.

REVISADO: fev/2005

REVISADO: dez/2010


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TRATA

MENTODEINFECES


Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite

SITUAOLCR normal com culturanegativa

LCR normal com culturanegativa + cultura positivade ponta distal da DVP ou docontedo csticoLCR alterado e/ou culturapositiva (LCR ou pontaproximal)

SITUAOLCR normal + culturasnegativasLCR normal (cultura negativa)+ cultura de pontas positivas

LCR alterado e/ou culturapositiva (LCR ou ponta proximal)

LCR CONTROLEDesnecessrio

Desnecessrio

LCR CONTROLEDesnecessrio

REINSEROReinsero imediataaps resoluo da

coleoReinsero aps final dotratamento da infeco

TEMPO TOTAL7-10 dias devancomicina +

ceftazidima14 dias deantimicrobianoorientado por cultura

REINSEROReinsero aps final dotratamento da infeco

TEMPO TOTAL7 a 10 dias devancomicina +ceftazidima ou orientadopelas culturas de pontas

Infeces associadas derivao ventrculo peritoneal

Para o diagnstico, deve ser solicitado

quimiocitolgico e cultura de LCR colhido

do reservatrio da DVP e CT de crnio.

Para diagnstico de pseudocisto abdomi-

nal deve ser solicitada ultrassonografia de

abdome ou tomografia computadorizada

e LCR.

Em pacientes com febre e sem sinais de

meningite, peritonite ou infeco de tra-

jeto, considerar outros focos e solicitar

hemograma, hemocultura, urina I, urocul-

tura e radiografia de trax.

Ventriculite/meningiteRetirar a DVP e inserir DVE.

Coletar LCR durante a insero da DVE.

Iniciar terapia emprica com vancomicina + ceftazidima.

Adequar antibitico ao resultado de cultura.

Reinsero da DVE: aps 14 dias de tratamento, se LCR normal.

Tempo de tratamento: manter por mais 1 sem aps reinsero da DVE.

Pseudocisto abdominal

Infeco de trajeto

Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite

TRATAMENTO


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TRAT

AMENTODEINFECES


Leishmaniose tegumentar

DROGAAntimoniato de

N-metil-glucamina(Glucantime)EV/IM

Pentamidina

EV/IM

Contraindicaes ao antimonial pentavalente (arritmia, insuficincia renal, efeitos adversos com a droga)

Sim

Sim

Sim

Contraindicaes a pentamidina (diabetes, efeitos adversos com a droga)

Contraindicaes a anfotericina B (insuficincia renal, efeitos adversos c/ a droga)

No

No

No

Antimonial

pentavalente

Pentamidina

Anfotericina Bdesoxicolato

Anfotericina Blipossomal

DOSE E TEMPOCutnea: 15 mg/

kg/dia por 20 diasMucosa: 20 mg/kg/dia por 30 diasVisceral: 20mg/kg/dia por 20-40dias (dose mximadiria: 3 ampolas)Cutnea e

mucosa: 4 mg/kg/dia, 10 aplicaes,em dias alternadosVisceral: noindicada

EFEITOS ADVERSOSFrequentes: cefaleia, febre,

artralgias, mialgias, anorexia,aumento de transaminases,fosfatase alcalina, lipasee amilase, leucopenia,alargamento do intervalo QT esupra ou infradesnivelamento dosegmento STFrequentes: nuseas, vmitos,

cefaleia, abscessos estreis nolocal da puno IM, hipoglicemiae hipotenso durante a infusoRaros: Ur e Cr, sncope,diabetes melito (dosescumulativas > 1 g), leucopenia,trombocitopenia, pancreatite,rash, alteraes inespecficas dosegmento ST e da onda T

CONTRAINDICAESAbsolutas: gestantes,

cardiopatas, distrbios daconduo, insuficinciarenal;Relativas:doenashepticas, HAS,alcoolismo, doenaspancreticasGestantes, DM,

insuficincia renal ecardiopatias

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA E VISCERAL

Tratamento de Leishmaniose tegumentar americana

REVISADO: mar/2011


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TRATA

MENTODEINFECES


DOSE E TEMPO1 mg/kg/dia IV, dosemxima diria 50 mgCutnea: dose

acumulada de 1 a 1,5 gMucosa: doseacumulada de 2 a 3 gVisceral: dose acumuladade 15-25 mg/kgCutnea: doseacumulada de 1 a 1,5 g;Mucosa:dose

acumulada de 2,5 a 3 gVisceral: 4mg/kg por7 dias, ou 5mg/kg por4 dias

EFEITOS ADVERSOSFrequentes: febre, calafrios,cefaleia, Cr, K+,Mg+,anemia e flebite

Raros: arritmias e alteraesdo segmento ST e onda T

Insuficincia renal, reao

a infuso

DROGAAnfotericina Bdesoxicolato

Anfotericina B

lipossomal

CONTRAINDICAESRelativas: doenacardiovascular enefropatias com

insuficincia renal

Leishmaniose tegumentar

Tratamento de Leishmaniose tegumentar americana(continuao)

Tratamento de Leishmaniose visceral

CRITRIOS DE GRAVIDADEIdade inferior a 6 meses ou superior a 65

anos

Desnutrio grave

Co-morbidades

Uma das manifestaes clnicas: ictercia,

fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe),

edema generalizado, sinais de toxemia (le-

targia, m perfuso, cianose, taquicardia oubradicardia, hipoventilao ou hiperventila-

o e instalidade hemodinmica)

Infeco por HIV

TRATAMENTOCasos graves: Anfotericina lipossomal

Outros casos: Glucantima ou anfoterici-na B desoxicolato

PROFILAXIA SECUNDRIA EMPACIENTE HIV

Encaminhar para especialista

Opes

Glucantime 20mg/kg a cada 3 sem

Pentamidina 4mg/kg a cada 3 sem

Anfotericina lipossomal 3-5mg/kg a cada

3 sem

Critrios para suspenso:tempo desconhecido,

considerar em pacientes com CD4>350/mm3


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TRAT

AMENTODEINFECES


CIRCUNSTNCIA CLNICA

Adultos sem fator de risco

Trauma cranioenceflicopenetrante, neurocirurgia ouvlvula de derivao

Fstula liqurica

Gestantes, adultos > 50anos, portadores de HIV

ETIOLOGIA USUAL

Pneumococo (> 80%)MeningococoStaphylococcus aureus OUcoagulasenegativoPseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumannii

Pneumococo

TRATAMENTO EMPRICOINICIAL*

Ceftriaxone 1-2 g IV q 12h por10-14 diasVancomicina 1-2 g IV q 12h +ceftazidima 2 g IV 8/8 h por10-14 dias

Ceftriaxone 1-2 g IV q 12h por10-14 dias

Obs.: alguns estudos sugerem que o uso de corticoide (dexametasona 0,15 mg/kg q 6h por 4 dias) possa melhorar o prognsticoda meningite por S. pneumoniae. Se o corticoide for utilizado, a vancomicina dever ser evitada, pois sua penetrao no lquorestar diminuda.

Acrescentar ampicilina ao esquema, devido possibilidade de infecopor Listeria

* Ajustar teraputica de acordo com o agente isolado

ETIOLOGIA

Streptococodo grupo B

Bacilos entricos gram-negativos(principalmenteE. coli)Listeria monocytogenesMeningococoPneumococoHaemophilus influenzae

MeningococoPneumococo

ANTIBIOTICOTERAPIA(2aOPO)Ampicilina +

aminoglicosdeo*(gentamicina OUamicacina)

Cloranfenicol

PenicilinaOUcloranfenicol

FAIXA ETRIA

< 1 ms

2 meses a 5anos

Maiores de 5anos

ANTIBIOTICOTERAPIA(1aOPO)Ampicilina +

cefotaxima

Ceftriaxona

Ceftriaxona

MENINGITES em pediatriaAntibioticoterapia emprica de acordo com a faixa etria

Meningites

*S utilizar aminoglicosdeo na absoluta impossibilidade de utilizao de cefotaxima ou ceftriaxone.

MENINGITES em adultosEtiologia da meningite de acordo com a circunstncia clnica

REVISADO: fev/2004

REVISADO: fev/2004


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TRATA

MENTODEINFECES


ETIOLOGIA ANTIBIOTICOTERAPIA(2aOPO)

FAIXA ETRIA ANTIBIOTICOTERAPIA(1aOPO)

Meningites

ANTIBIOTICOTERAPIAPenicilina por 14 dias +aminoglicosdeo por 3 diasOUAmpicilina por 14 dias +aminoglicosdeo por 3 dias

Ampicilina por 14-21dias +aminoglicosdeo por 3 dias

Cefotaxime por 21 dias

Cefotaxime por 21 dias +aminoglicosdeo OUcefepime

Penicilina G. cristalina *por 7 dias

OUAmpicilina

INTERVALOS

q 4h

q 6h

AGENTESStreptococcus do grupo B

Listeria monocytogenes

Bacilos gram-negativosfermentadoresBacilos gram-negativosgrupo CESP: Citrobacter,Enterobacter, Serratia,

Proteus

Meningococo (N.meningitidis)

DOSESVER QUADRO DE DOSES EM

NEONATOLOGIA

VER QUADRO DE DOSES EMNEONATOLOGIA

VER QUADRO DE DOSES EM

NEONATOLOGIA

VER QUADRO DE DOSES EM

NEONATOLOGIA

250- 400.000 UI/kg/dia at24.000.000 de UI/kg/dia

200- 400 mg/kg/dia at12 g/dia

Antibioticoterapia especfica por agente

* Em caso de alergia a penicilina, usar cloranfenicol e para casos de meningococo com resistncia intermediria parapenicilina, usar ceftrioxona. ** Para casos de pneumococo resistente, usar ceftriaxona, se houver sensibilidade intermediria ouvancomicina, se resistente (MIC > 2mcg/ml)

Antibioticoterapia emprica de acordo com a faixa etria (continuao)

Traumacranioenceflico

aberto e apsneurocirurgia

S. aureus

Pneumococo

Bacilos gram-negativos nofermentadores

Vancomicina +cefalosporina

antipseudomonas

Vancomicina +meropenem

Observaes:1. No h recomendao do uso de corticoide na meningiteneonatal.2. No h evidncia de que o uso de corticoide diminua aincidncia de dano neurolgico, exceto no caso de meningitepor Haemophilus.3. No h evidncia para uso de antibitico intratecal.

4. Em casos de meningite neonatal realizar ultrassonografiade crnio (48h), pricipalmente se causada por Citrobacterkoresiou Enterobacter sakazaki, pois esto associados coma formao de abcesso cerebral. Em caso de complicaesavaliar realizao de tomografia de crnio.5. Na meningite neonatal avaliar coleta de LCR de controle 48-72h se no houver resposta clnica ou laboratorial.


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TRAT

AMENTODEINFECES


AGENTES ANTIBIOTICOTERAPIA INTERVALOSDOSESHaemophylus spp.

Pneumococo (S.penumoniae)

Staphylococcus aureus

Enterobactrias

Cloranfenicol OUCeftriaxonapor 7 a 10 dias

Penicilina G cristalina **por 14 dias

Oxacilina (MSSA) OUVancomicina (MRSA)por 21 dias

CeftriaxonaOUCefotaxima por 14 a 21 dias

75-100mg/kg/dia at6g/dia80-100mg/kg/dia at

4g/dia

250- 400.000 UI/kg/dia at24.000.000 de UI/dia

200 mg/kg/dia at 12g/dia40-60mg/kg/dia at 2-4g/dia

80-100 mg/kg/dia at4 g/dia200mg/kg/dia at 12g/dia

q 6h

q 12h ou 1x/

dia

q 4h

q 4h ou q 6hq 6h

q 12h ou1x/diaq 6h

Meningites

DOSE EM MG/KG POR DOSE NA FREQUNCIA INDICADA

0-28 doses

q 12h

0-7 doses

q 12h

> 28 doses

q 8h

> 7 doses

q 8h

0-14 doses

q 12h

Todos

q 6h

0-7 doses

18 mg/kg

q 48h

> 8 doses

15 mg/kg

q 24h

8-28 doses

15 mg/kg

q 36h

> 28 doses

15 mg/kg

q 24h

Todas

15 mg/kg

q 24h

0-7 doses

18 mg/kg

q 36h

0-28 doses

q 12h

0-7 doses

q 12h

> 28 doses

q 8h

> 7 doses

q 8h

0-14 doses

q 12h

Todos

q 6h

> 14 doses

q 8h

> 14 doses

q 8h

Gentamicina

Amicacina

Ampicilina

Cefotaxime


48/192

TRATA

MENTODEINFECES


Neutropenia febril

MASCC

CARACTERSTICASExtenso dos sintomas

Sem sintomas ou oligossintomtico

ModeradoGraveSem hipotenso (PA sistlica > 90 mmHg)Sem DPOCTumor slido ou neoplasia hematolgica sem infeco fngica prviaSem desidrataoPerfil ambulatorialIdade < 60 anos

PONTUAO

5

30544332

Escore Risco MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk - Index Score) Pontuao mxima 26

NEUTROPENIA FEBRIL em adultos

DEFINIESA neutropenia febril definida como a

presena de:

Febre: temperatura axilar 37,8C em

uma medio, no relacionada a infuso

de hemoderivados;

Neutropenia: nmero de Neutrfilos 7 dias);

Clinicamente instvel;

Com comorbidades;

MASCC


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TRATA

MENTODEINFECES


Neutropenia febril

Neutropenia Febril

Paciente baixo-risco e MASCC 21 Paciente alto-risco e MASCC500/mm3se: culturas negativas epaciente afebril h 48h

Hemocultura (+) ou foco clinicamente definido

Cefepima* ou piperacilina/tazobactam

Avaliar aps 48h

4-7 dias

SimNo

Hemocultura (-)

Reajustar de acordo com antibiograma;Tratar pelo tempo recomendado para o stioem questo. Suspender Anfo B se: recuperao

de granulcitos, resoluo dos sintomase sinais clnicos, resoluo radiolgica,negativao das culturas;Metronidazoe se abscesso perianal, intra-abdominal, gengivite ou suspeita de C. difficile

Febril

Neutrfilos >500/mm3por > 2 dias: pararaps 5-7 dias dias de

tratamento e afebril 48h

Neutrfilos


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TRATA

MENTODEINFECES


Neutropenia febril

NEUTROPENIA FEBRIL em pediatria

As orientaes contidas na parte inicial

desta norma se referem a pacientes neutro-

pnicos que desenvolverem febre sem que

seja identificado o foco do processo infeccio-

so na avaliao inicial.

As normas relativas aos antimicrobianos

indicados nas diferentes situaes foram

elaboradas a partir da anlise da suscetibi-

lidade dos principais agentes causadores

de infeces nesse grupo de pacientes, no

Instituto da Criana. Estas normas sero pe-

riodicamente revistas luz da literatura es-pecfica e da modificao dos padres locais

de suscetibilidade aos antimicrobianos.

DEFINIESNeutropenia: nmero de neutrfilos 38o, re-

gistradas com intervalo >1h.

Avaliao laboratorial inicial: hemograma,

hemoculturas (veia perifrica +/- cateter),

RX trax, urina 1 + urocultura, protena C

reativa.

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL

ESQUEMA 1 MONOTERAPIACefepima (50 mg/kg/dose q 8h)

Deve ser introduzido para todas as crian-

as neutropnicas febris no momento da

admisso, exceto quando houver indica-

o dos Esquemas 2 ou 3

ESQUEMA 2 ESQUEMA DUPLOCefepima (50 mg/kg/dose q 8h) + Vanco-

micina (1200 mg/m2/dia q 6h)

Deve ser utilizado sempre que houver:

evidncia de infeco por germes

gram-positivos*;

presena de hiperemia ou secreo

purulenta em tnel de cateter vascular

implantado;

hemocultura exibindo crescimento de

cocos gram-positivos, ainda sem identifi-

cao e testes de suscetibilidade;evidncia clnica e/ou radiolgica de

pneumonia;

presena de flebite, celulite ou erisi-

pela.

ESQUEMA 3 ESQUEMA TRIPLOCefepima (50 mg/kg/dose q 8h) + vanco-

micina (1200 mg/m2/dia q 6h) + amicaci-na (15 mg/kg/dia 1X)

Deve ser utilizado para crianas que per-

sistem febris com a utilizao do esquema

duplo, clinicamente estveis.

REAVALIAO DA TERAPUTICAEMPRICA INICIAL

Sempre que os resultados de culturas in-dicarem o agente responsvel pelo processo

infeccioso atual, a antibioticoterapia deve ser

adequada considerando-se o perfil de susce-

tibilidade do agente isolado.

Enquanto o paciente se mantiver febril,

neutropnico, com culturas negativas, sem

foco aparente de infeco, devero ser colhi-

das hemoculturas diariamente, de prefern-

cia durante o pico febril.


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TRAT

AMENTODEINFECES


Neutropenia febril

Da reavaliao do paciente a fim de defi-

nir a resposta teraputica instituda deve

constar, alm do exame fsico completo, a

verificao da situao dos locais de inser-

o de cateter, a checagem dos resultados

de culturas coletadas admisso, coleta de

novas culturas e realizao de outros exames

de investigao, como radiografias de trax

e seios da face. Quando possvel, devem ser

mensurados os nveis sricos dos antimicro-

bianos utilizados, em especial a vancomicina

e os aminoglicosdeos. Caso os achados cl-

nicos sejam sugestivos, devem ser coletados

exames para diagnstico de infeces poucofrequentes, como as causadas por Toxoplas-

ma gondii, virus herpes simples, citomegalo-

vrus, EBV, Mycobacterium tuberculosis, ou-

tras micobactrias e Chlamydia pneumoniae.

Quando houver suspeita de infeco fngica,

complementar a investigao diagnstica

com exames tomogrficos.

A resposta clnica ao tratamento empricoinicial (esquemas 1, 2 ou 3) deve ser avaliada

aps 72 h:

a) Pacientes que esto sendo submetidos ao

esquema 1 e se tornarem afebris, embora

neutropnicos, sem que haja evidncia de

localizao do foco infeccioso e sem re-

sultados de culturas positivas, desde que

mantenham bom estado geral e apresen-tem perspectiva de recuperao medu-

lar breve, devem ter a antibioticoterapia

suspensa aps um perodo afebril de 24

h. Essa conduta no se aplica a pacien-

tes portadores de cateter venoso central e

queles com comprometimento medular

(em fase de induo ou recidivas).

b) Pacientes que esto sendo submetidos

ao esquema 1 e se mantiverem febris e


localizao do foco infeccioso e sem resul-

tados de culturas positivas, com estado

geral preservado, devem continuar sendo

submetidos ao mesmo esquema (1), que

ser reavaliado em 48 h. Caso se mante-

nham essas condies clnicas, devem ser

submetidos ao esquema 3.

c) Pacientes que esto sendo submetidos ao

esquema 1 e que se mantiverem febris e


localizao do foco infeccioso e sem resul-

tados de culturas positivas, apresentando

deteriorao clnica evidente, devem sersubmetidos ao esquema 3.

d) Pacientes que desenvolverem quadro diar-

reico e outros sinais de infeco intestinal

devero receber metronidazol (30 mg/kg/

dia de q 6h) em associao ao esquema

em uso.

e) Pacientes que esto sendo submetidos ao

esquema 1 e que se mantiverem febris eneutropnicos, sem resultados de cultu-

ras positivas, apresentando evidncias

de infeco por germes gram-positivos*,

devem ser submetidos ao esquema 2.

f) Pacientes que esto sendo submetidos

aos esquemas 1 ou 2 e que apresentem

indcios de infeco de pele causada por

Pseudomonas sp devem ser submetidosao esquema 3.

g) Pacientes que foram submetidos a quais-

quer dos esquemas anteriores, que se

mantenham febris e neutropnicos, sem

sinais de localizao da infeco e sem

culturas positivas, entre o 5.o e o 7.o dia

de tratamento, devem receber anfotericina

B (1 mg/kg/dia) em associao ao esque-

ma utilizado. Caso seja diagnosticada uma


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TRATA

MENTODEINFECES


infeco fngica, o tratamento deve ser

orientado de acordo com o agente causal,

a localizao e extenso da doena. Caso

no seja diagnosticada qualquer infeco

fngica, a anfotericina B poder ser sus-

pensa aps um perodo de administrao

de duas sem, assim como os demais anti-

biticos.

h) Caso o esquema teraputico inclua a

vancomicina, e o paciente se mantenha

febril aps 72 h de tratamento com esse

antibitico e as culturas colhidas admis-

so no revelem crescimento de germes

gram-positivos, dever ser considerada aretirada desse antibitico do esquema te-

raputico a fim de minimizar o surgimento

de cepas de bactrias resistentes a ele.

i) O uso de drogas antivirais est justifi-

cado naqueles pacientes que apresentem

infeces clinicamente aparentes pelos

vrus herpes simples, varicela-zster ou

citomegalovrus (esta apenas quando la-boratorialmente documentada atravs de

antigenemia e/ou PCR). O uso emprico

de drogas antivirais no deve ser indica-

do. O uso profiltico de antivirais deve

ser reservado para situaes especficas

Neutropenia febril

como por exemplo nos protocolos de

transplante de medula.

OBSERVAESPacientes que, a qualquer tempo durante

a internao, deixem de estar neutropni-

cos (neutrfilos perifricos > 1000/mm3),

caso se mantenham febris, devem ser

reavaliados e ter sua antibioticoterapia re-

vista e adequada nova condio. Dessa

forma, caso no haja localizao da infec-

o, os antibiticos podem ser suspensos

72 h aps o trmino da neutropenia.

No caso de pacientes que estejam sendo

submetidos ao esquema 3 e se mante-

nham febris aps um perodo de 72 h de

uso do mesmo, ou que apresentem queda

evidente do estado geral na vigncia des-

se esquema, pode ser considerada a am-

pliao do espectro de ao em relao

aos germes gram-negativos atravs da

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GUIA DE ATB