DELZI VINHA NUNES DE GÓNGORA - FAMERP/FUNFARME HEPATOPATIAS INFECCIOSAS - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...

DELZI VINHA NUNES DE GÓNGORA - FAMERP/FUNFARME

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

4O ANO MÉDICO -2010DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

O Fígado é afetado no curso de O Fígado é afetado no curso de numerosas doenças infecciosas. A numerosas doenças infecciosas. A icterícia é o sintoma mais frequente, icterícia é o sintoma mais frequente, mas nem sempre presente. Seu mas nem sempre presente. Seu aparecimento pode apresentar aparecimento pode apresentar problemas de diagnóstico diferencial.problemas de diagnóstico diferencial.

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS1. Bacilos Gram negativos - pós-operatório cirurgia digestiva e ITU- pós-operatório cirurgia digestiva e ITUElevação moderada transaminases (4 a Elevação moderada transaminases (4 a

5X)5X)Icterícia colestásica (predomínio direta)Icterícia colestásica (predomínio direta)Leucocitose com neutrofilia e febreLeucocitose com neutrofilia e febre

Hepatite trans-infecciosaHepatite trans-infecciosa

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS2. Pneumococo2. Pneumococo – – - Quadros pneumônicos em etilistas e - Quadros pneumônicos em etilistas e

portadores de insuficiência congênita de portadores de insuficiência congênita de glicose-6-fosfatoglicose-6-fosfato

- 5º ou 6º dia de infecção- 5º ou 6º dia de infecção - elevação transaminases e icterícia discretas- elevação transaminases e icterícia discretas

Hepatite trans-infecciosaHepatite trans-infecciosa

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS3.3. Outros Estreptococos, Gonococo e Outros Estreptococos, Gonococo e

Estafilococo – Estafilococo – - elevação transaminases e icterícia - elevação transaminases e icterícia

discretasdiscretas

Hepatite trans-infecciosaHepatite trans-infecciosa

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS4. Febre Tifóide4. Febre Tifóide - quadro clínico (hepato-- quadro clínico (hepato-

esplenomegalia)esplenomegalia) - hemocultura (90% 1ª semana)- hemocultura (90% 1ª semana) - mielocultura- mielocultura - coprocultura (2ª a 4ª semana)- coprocultura (2ª a 4ª semana) - sorologia – reação de Widal (>1:80)- sorologia – reação de Widal (>1:80) - alt. função renal e hepática- alt. função renal e hepática

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS5. Brucelose5. Brucelose - quadro clínico (hepato-- quadro clínico (hepato-

esplenomegalia)esplenomegalia) - forma crônica –foco no fígado, ossos, - forma crônica –foco no fígado, ossos,

etcetc - hemocultura- hemocultura - sorologia – aglutinação (1:160)- sorologia – aglutinação (1:160) - elevação transaminases e icterícia - elevação transaminases e icterícia

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS6. Actinomicose6. Actinomicose - - Gram positivas anaeróbiasGram positivas anaeróbias - granulomas e fístulas supurativas- granulomas e fístulas supurativas - forma hepática secundária à - forma hepática secundária à

infecção intestinalinfecção intestinal - cultura secreções- cultura secreções

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS7. Sífilis7. Sífilis - hepatite granulomatosa secundária - hepatite granulomatosa secundária

(espiroquetas invadem o fígado)(espiroquetas invadem o fígado) - forma terciária – goma (única ou - forma terciária – goma (única ou

múltiplas no lobo direito)múltiplas no lobo direito) - biópsia hepática- biópsia hepática - sorologia (isolada não faz diagnóstico)- sorologia (isolada não faz diagnóstico)

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS8. Leptospirose8. Leptospirose - doença de Weil- doença de Weil - icterícia (mortalidade diretamente - icterícia (mortalidade diretamente

proporcional)proporcional) - necrose, inflitrado periporta e hiperplasia - necrose, inflitrado periporta e hiperplasia

céls Kupffer)céls Kupffer) - sorologia- sorologia - comprometimento renal associado- comprometimento renal associado

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS9. Abscesso Bacteriano9. Abscesso Bacteriano - contiguidade, embolia séptica, veia porta- contiguidade, embolia séptica, veia porta - infecções pélvicas- infecções pélvicas - Gram negativos 2/3 casos (- Gram negativos 2/3 casos (E.coli, Proteus E.coli, Proteus

vulgaris) ou Streptococus faecalisvulgaris) ou Streptococus faecalis - infecção mista: assoc. Estafilococos - infecção mista: assoc. Estafilococos

resistentes e resistentes e Bacterioides fragilisBacterioides fragilis - tríade: febre, dor, hepatomegalia- tríade: febre, dor, hepatomegalia - gamagrafia, CT abdomen- gamagrafia, CT abdomen

Lesões Hepáticas causadas por Lesões Hepáticas causadas por PARASITASPARASITAS

Afecções vias biliares:Afecções vias biliares: Ascaridíase, Ascaridíase, Giardíase, Giardíase,

FasciolíaseFasciolíase Afecção do SER:Afecção do SER: CalazarCalazar Hepatite Inespecífica: Hepatite Inespecífica: Malária, AmebíaseMalária, Amebíase Hepatite Granulomatosa:Hepatite Granulomatosa: Ascaridíase Ascaridíase EsquistossomoseEsquistossomose Abscesso, Cisto: Abscesso, Cisto: Hidatidose, AmebíaseHidatidose, Amebíase Fibrose Hepática:Fibrose Hepática: Esquistossomose Esquistossomose ““Tumor Hepático”: Tumor Hepático”: Equinococose alveolarEquinococose alveolar

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES VIRAISINFECÇÕES VIRAIS1. SÍNDROME DE MONONUCLEOSE INFECCIOSA1. SÍNDROME DE MONONUCLEOSE INFECCIOSA - CMV, EBV- CMV, EBV - icterícia 5 a 10% casos- icterícia 5 a 10% casos - infiltração porta 30º dia mononuclear- infiltração porta 30º dia mononuclear - não deixa sequelas, nem evolui para cirrose- não deixa sequelas, nem evolui para cirrose - sorologia- sorologia - elevação transaminases importante- elevação transaminases importante

HEPATOPATIAS INFECCIOSAS

INFECÇÕES VIRAISINFECÇÕES VIRAIS2. FEBRE AMARELA2. FEBRE AMARELA - necrose medio zonal - necrose medio zonal - escasso processo inflamatório- escasso processo inflamatório - transaminases muito elevadas (100x)- transaminases muito elevadas (100x) - icterícia colestásica- icterícia colestásica - isolamento viral (primeiros 5 dias)- isolamento viral (primeiros 5 dias) - sorologia- sorologia - necrópsia- necrópsia

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

1.1. --Paciente com oito anos de idade e queixas de náuseas, mal estar geral e dor abdominal. Ictérico.

- Solicite os exames laboratoriais para

diagnosticar uma possível hepatite viral

aguda.

ALTALT

ASTAST

BilirrubinasBilirrubinas

Exames Inespecíficos

Anti-VHA IgGAnti-VHA IgG

Anti-VHA IgMAnti-VHA IgM

Exames Específicos

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

2.2. Candidato a doação de sangue, assintomático,

AgHBs positivo e antiHBc total reagente, procura o ambulatório médico para esclarecimento diagnóstico.

- Qual a conduta a ser tomada?

ATENDIMENTO ATENDIMENTO CLÍNICOCLÍNICO

• ORIENTAÇÃO AO PACIENTE SOBRE:- a doença- a transmissão- a prevenção

- o tratamento• CONVOCAR OS COMUNICANTES• NOTIFICAR

O vírus da hepatite B

DNA dupla fita

HBsAg

HBcAg

Partícula de Dane

DNA Polimerase

HBeAg

VÍRUS DA HEPATITE VÍRUS DA HEPATITE BB

AntígenosAntígenosSuperfície Superfície AgHBs AgHBs CoreCore AgHBcAgHBc AgHBeAgHBeDNA -VHBDNA -VHB

VÍRUS DA HEPATITE VÍRUS DA HEPATITE BB

AnticorposAnticorpos

Superfície Superfície anti-HBs anti-HBs CoreCore anti-HBc IgGanti-HBc IgG anti-HBc IgManti-HBc IgM anti-HBeanti-HBe

6 meses

Esquema de Vacina contra Hepatite B

1 mesMomento 0

Vacina da Hepatite B

6 meses a 1 ano

Esquema de Vacina contra Hepatite BPopulações especiais

1 mês 2 mesesMomento 0

Vacina da Hepatite B

Objetivos do TratamentoObjetivos do TratamentoPrimário: interromper a replicação viralPrimário: interromper a replicação viral

Secundários: Secundários: reduzir a atividade necro-inflamatória reduzir a atividade necro-inflamatória normalização ALTnormalização ALT perda do AgHBeperda do AgHBe perda do AgHBsperda do AgHBs

Tratamento para VHBTratamento para VHB IMUNOMODULADORESIMUNOMODULADORES InterferonInterferon Alfa 1 TimosinaAlfa 1 Timosina Vacinas terapêuticas (DNA)Vacinas terapêuticas (DNA) ANTIVIRAISANTIVIRAIS análogos de nucleosídeos e nucleotídeosanálogos de nucleosídeos e nucleotídeos

Tratamento para VHBTratamento para VHB MONOTERAPIAMONOTERAPIA IFN IFN , IFN peguilado, IFN peguilado LamivudineLamivudine Adefovir, Telbivudina Adefovir, Telbivudina Entecavir, TenofovirEntecavir, Tenofovir TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA aumentar eficáciaaumentar eficácia reduzir a resistência viralreduzir a resistência viral

INTERFERON ALFAINTERFERON ALFAAção: - inibe a síntese do DNA viral, Ação: - inibe a síntese do DNA viral, ativando enzimas antiviraisativando enzimas antivirais - incrementa resposta imune - incrementa resposta imune

celular celular contra hepatócitos infectadoscontra hepatócitos infectadosDose: 30 a 35 MU/semana - 16 a 24 semDose: 30 a 35 MU/semana - 16 a 24 semEficácia: 20 a 30% Eficácia: 20 a 30% reduz fibrose e previne HCCreduz fibrose e previne HCCObs: Efeitos adversosObs: Efeitos adversos

LAMIVUDINELAMIVUDINEAção: inibe DNA polimeraseAção: inibe DNA polimeraseDose: 100 a 150 mg/dia VO - 12 mesesDose: 100 a 150 mg/dia VO - 12 mesesEficácia: 16-32% perda AgHBe em 1 anoEficácia: 16-32% perda AgHBe em 1 ano

40-70% ALT normal40-70% ALT normalYMDD: 1 ano 24%, 2 anos 38%,YMDD: 1 ano 24%, 2 anos 38%, 3 anos 50% e 4 anos 67%3 anos 50% e 4 anos 67%Recomendação: após soroconversão Recomendação: após soroconversão

AgHBe, manter 3-6 meses para diminuir AgHBe, manter 3-6 meses para diminuir recidivasrecidivas

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

3.3. --Outro candidato a doação de sangue, também assintomático, é enviado ao ambulatório por apresentar AgHBs negativo, mas antiHBc total reagente.

- Quais as possibilidades para este caso?

- O que deve ser feito para elucidar o problema?

Anti-HBc isoladoAnti-HBc isolado• Janela imunológica - antiHBsJanela imunológica - antiHBs• AgHBs mutante - PCR quali DNA VHBAgHBs mutante - PCR quali DNA VHB• Erro laboratorialErro laboratorial• DislipidemiaDislipidemia• Infecção pregressa antigaInfecção pregressa antiga• Infecção recente com PI longoInfecção recente com PI longo• Cirrose hepática - DNA incorporado Cirrose hepática - DNA incorporado

ALGORÍTMO DE HEPATITE BALGORÍTMO DE HEPATITE BPacient

e

AgHBs+anti-HBc

total-

AgHBs+anti-HBc total+

AgHBs-anti-HBc

total-

AgHBs-anti-HBc total+

acompanhamento Anti-HBc IgM Indivíduo

suscetível

Anti-HBs

negativo positivo

Infecção crônica? Infecção aguda

negativo positivo

Contato prévioAnti-HBc IgM

AgHBe/

anti-HBenegativo positivo

Infecção aguda

(janela imunológica)

Acompanhamento

vacinação

Nova coleta

AgHBe/anti-HBe

Repetir exames

BiópsiaTratamento

acompanhamento

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS4.4. --Paciente masculino, 60 anos de idade,

submetido a prostatectomia com necessidade de transfusão sanguínea. Quarenta dias após ficou ictérico e apresentou discreta hepatomegalia.

AST: 850 UI/ml ALT: 1080 UI/ml - Qual o diagnóstico clínico? - Como definir o diagnóstico etiológico?

HEPATITE CHEPATITE C• - HEPATITE VIRAL AGUDA PÓS- TRANSFUSIONAL

• - anti-VHC (Elisa)

• PCR qualitativo RNA VHC

Objetivos do TratamentoObjetivos do TratamentoPrimário: interromper a replicação Primário: interromper a replicação

viralviral

Secundários: Secundários: reduzir a atividade necro-reduzir a atividade necro-

inflamatóriainflamatóriareduzir a fibrose hepática reduzir a fibrose hepática

negativação do HCVnegativação do HCV

Tratamento para VHCTratamento para VHC IMUNOMODULADORESIMUNOMODULADORES Interferon alfa 2a convencional (geno 2 e 3)Interferon alfa 2a convencional (geno 2 e 3) Interferon peguilado (genótipo 1)Interferon peguilado (genótipo 1) ANTIVIRAISANTIVIRAIS ribavirinaribavirina

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS5.5. --Paciente indígena, vivendo na

Amazônia ocidental, com história e sinais clínicos de hepatite aguda, apresenta os seguintes marcadores virais: AgHBs positivo,

antiHBc IgM não reagente, AgHBe negativo e antiHBe reagente.

- O que, provavelmente, estaria ocorrendo neste caso?

HEPATITE DHEPATITE D• Superinfecção

• Co-infecção

• anti-VHD IgG e IgM