Derrame parapneumônico : Biomarcadores para uso na clínica e na pesquisa

DERRAME PARAPNEUMÔNICO:BIOMARCADORES PARA USO NA

CLÍNICA E NA PESQUISA

Bernardo H. F. MaranhãoProfessor Assistente da Disciplina de Pneumologia

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIOCoordenador Comissão de Pleura SBPT

?OU

Etiologia dos DPs (n = 469)

Tuberculose39%

Neoplasia19%

Miscelânea5%

DPCI24%

Infecção8%

Transudato5%

AIDS = 11%AIDS = 11%Chibante AMS, Miranda S. UNIRIO 2006

Maranhão BHF, Silva Junior CT & cols. J Bras Pneumol. 2010;36(4):468-474

Incidência DPP

12 a 33% dos derrames líquidos1

20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1-2

11% dos DPs em UTI1

1.Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

2. Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2010 - Volume 16 - Issue 4 - p 357–361

Fisiopatologia

Exsudato estérilExsudato estéril

Fase fibrinopurulentaFase fibrinopurulenta

Fase de organizaçãoFase de organização

ProcessoInflamatórioInfeccioso

pleura visceral

líquido exsudativo

contaminação da cavidade com descamação

pleural e depósito de fibrina

camada envoltória em cada pleura que impede opulmão de se

expandir

Características

Amarelo-citrino

Concentrado

Espesso, claro, esverdeado

Pus

Odor fétido

Diagnóstico -Liq. Pleural

1. Albumina < 3 g/dl

2. Sódio < 130 mEq/l

3. Plaquetas > 400 mil/mm3

4. PCR-T > 100 mg/l

5. Etilismo

6. Uso de drogas ilícitas

Fatores de risco

Chalmers et al. Thorax.2009

Não complicado

Derrame parapneumônico

Empiema

Complicado

Diagnóstico clínico

Não complicado

Derrame parapneumônico

ExsudatoAspecto claroglicose > 40 mg%Cultura negativaLDH <1000 UIpH > 7,20

Diagnóstico clínico

Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196

Derrame parapneumônico

Complicado

ExsudatoAspecto turvoglicose < 40 mg%*Cultura positiva- 1/3LDH >1000 UI ou 3xpH baixo (7.0-7.2)

Diagnóstico clínico

*Pode aumentar rentabilidade caso inoculada em frasco de hemocultura

Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196

Derrame parapneumônico

Empiema

ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (<7.0)

Diagnóstico clínico

Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196

Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013

Tudo muito bom,mas.........

As armadilhas…

Neoplasia 10%

TB

TB 10%Neoplasia

20%TEP 60%

Boa alternati

vaao pH, TB?, AR?

40% DPP complicado

s › 7.20

Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31

Silva Junior CT & cols. Biomarkers Med 2013 ; 7(1), 113-118

Kashiwabara K et cols., Respirology (2012) 17, 92–98

Ué!!Achei que fosse um

empiema....

Sempre valorizável?

Rentabilidade

Quando indicar?

O papel da microbiologia

Avaliar contexto

Exsudato x Transudato

Inflamação x Neoplasia

Parapneumônico x Tuberculose

Neoplasia x Tuberculose

Valor prognóstico

espassamento futuro?Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389Chen SC & cols. Lung 2006; 184:141–145Skouras V & cols. Respirology (2012) 17, 308–314

Proteína C Reativa

Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389

S- PCT e L-PCT são úteis na avaliação de

gravidade da pneumonia com DPP.

S- PCT tem maior acurácia que L-PCT.

Relação L-PCT/S-PCT (3º. dia) pode

indicar necessidade de drenagem

prolongada e tendência ao

espessamento.

Procalcitonina no liq, e suas controvérsias

Lin MC et cols. CHEST 2009; 136:205–211

Procalcitonina, e suas controvérsias

Lin MC et cols. CHEST 2009; 136:205–211

Para o futuro...

Outras opções…

Biomarcador Cut off RV

Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31

Para o futuro?

Marchi E. & cols Chest 2012; 141(1):183–189

Por que d

ifere

nciar o

DPP

com

plicado d

o não

com

plicado?

Ligar para o

cirurgião

Seguir tratamento clínico

Classe pH; GlicoseLDH

Gram, Cult.Aspecto

Loculação

Tratamento

1 Peq. DP ATB

2 DPP

Típico

pH > 7,2Glic > 40 mg/dLLDH < 3x li sup

Negativa Não ATB

3 DPPcomplicad

o limítrofe

7.0 < pH < 7.2 e/ou

Glic > 40 mg/dL LDH > 3 x li sup

Negativa Não Toracocente

seSeriada

4 DPP complicado simples

pH < 7.0 ouGlic < 40 mg/dL

Positiva

Não Toracostomi

a

5 DPP complicado complexo

pH < 7.0 e/ouGlic < 40 mg/dL

Positiva Múltiplas

Toracostomia+Fibrinolíti

co ouToracoscopi

a

6 Empiema simples

pH < 7.0

Purulento

ÚnicaLivre

Toracostomia+ ou - decort.

7 Empiema complexo

pH < 7.0

Purulento

MúltiplasToracostomia + ou – FibrinolToracoscopia ou decort.

Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120

Escolha dos exames

Técnica

Custo

Acurácia

Por fim…

pHPCR-L

GlicCLÍNICA

Os biomarcadores se mostram elementos úteis na tarefa de se caracterizar um DPP como sendo ou não complicado, entretanto

ainda necessitam ser interpretados dentro de um

contexto amplo, no qual a clínica seja considerada em conjunto com exames já consagrados no líquido

pleural.

…Ou seja,

De volta ao passado

“Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer”

HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)

Muito obrigado!