Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016

MODULO DE TÓRAX

DERRAME PLEURAL

Dr. Carlos Seineldin Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias H.E.C.A.

Dr. Clemente Álvarez – Rosario – Santa Fe - Argentina

DERRAME PLEURAL

Acumulación de líquido en el espacio

pleural, producida cuando el ingreso

desde los capilares arteriales de la

pleura parietal excede la capacidad de

absorción de la microvellosidades de

la pleura visceral y el drenaje

linfático.

CLASIFICACION

CUANTITATIVO

(radiológico)

CUALITATIVO

(citofisicoquímico)

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

GRADO I GRADO II GRADO III

CUANTITATIVO

Línea recta

Línea de Damisseau - Ellis

DERRAME PLEURAL

TRASUDADO EXUDADO

CUALITATIVO

TRASUDADO o

HIDROTORAX

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Cirrosis

• Síndrome nefrítico

EXUDADO

• Enfermedades malignas

• Infección broncopulmonar

• Infarto pulmonar

• Traumatismo de tórax

• Patología abdominal

• Enfermedades sistémicas

DIAGNOSTICO

• ANTECEDENTES

• SINTOMATOLOGIA

• EXAMEN FISICO

• METODOS COMPLEMENTARIOS NO

INVASIVOS

• METODOS COMPLEMENTARIOS

INVASIVOS

DIAGNOSTICO

ANTECEDENTES

• EDAD

• ANTECENTES PERSONALES

• ANTECEDENTES FAMILIARES

• OCUPACION

• HABITOS

DIAGNOSTICO

SINTOMATOLOGÍA

• DOLOR

• TOS

• DISNEA

DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO

• PERCUSION: MATIDEZ

• MURMULLO VESICULAR: ABOLIDO

• VIBRACIONES VOCALES: AUSENTES

DIAGNOSTICO

MET. COMPL. NO INVASIVOS

• RADIOGRAFIA DE TORAX F. Y P.

• ECOGRAFIA

• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

• RESONANCIA MAGNETICA

DIAGNOSTICO

MET.COMPL.INVASIVOS

• PUNCION LIQUIDO PLEURAL (75 %)

• PUNCION BIOPSIA PLEURAL

• VIDEOTORACOSCOPIA

• TORACOTOMIA

TRATAMIENTO

• ETIOLOGICO

• DRENAJE

• SELLAMIENTO

EMPIEMA

Infección en la cavidad pleural

Presencia de pus en la cavidad pleural

Liquidos pleurales en los que se demuestra presencia

de gérmenes ( Exámen bacteriológico )

Liquidos Claros que cumplan algunos criterios de Light

GERMENES MAS

FRECUENTES

STAFILOCOCO

NEUMOCOCO

GRAM NEGATIVOS

MICOBACTERIAS TBC

EMPIEMA

• Se deben diferenciar 4 formas o períodos anatomopatológicos :

1) Exudativo ( Difusión)

Hs. o días

2) Fibrinopurulento

(Colección)

3-15 días

3) De organización temprana

4) De organización tardía Período crónico

( Paquipleuritis fibrosa o Fibrotórax )

Período agudo

Período Subagudo

Drenaje pleural

bajo agua.

Toilette o Debridamiento

“Decorticación temprana”

Decorticación

(exéresis del

peel)

2 a 8 semanas

(meses o años )

Exudativo

Difusión • Horas o Días

• Inflamac pleural aguda.

• Cel mesoteliales :

comienzan

a ser reactivas

• Acúmulos de fibrina y

colonias bacterianas.

• Hojas pleurales

congestivas

• Macroscopica/ : color

rojizo

Líquido : citrino.( pobre en células

y proteinas)

Se va opacificando según la

concentración

de fibrina.

Fibrinopurulento o

de colección.

• 3 a 15 días

• Colección franca del derrame.

El componente líquido puede comenzar a reabsorberse

(Aumento del Nº de células , proteinas, PMN y piocitos )

• Células mesoteliales Hiperplásicas.

• Ubicación preferente : Región posteroinferior del tórax.

Serosa : Tapizada por copos fibrinopurulentos y necróticos.

Depósito serofibrinoso: falsas membranas aún poco

adherentes

Fácilmente removibles por métodos mecánicos.

Período de

organización temprana

• Entre la 2da y la 8va semana

• Depósito de fibrina en capas seudoestratificadas sucesivas

constituyendo lo que se denomina cáscara o peel.

• Células mesoteliales francamente hiperplásicas.

• Comienza progresivamente la angiogénesis.

• La nueva lámina de fibrina evoluciona hacia la

organización irreversible

• Se apoya en la pleura ( existe un plano de clivaje que permite su

fácil remoción quirúrgica)

• Aumenta la reabsorción del componente líquido.( se producen adherencias)

• La reabsorción del derrame facilita la reexpansión parcial del

pulmón (zonas sanas) por ello la expansión puede no ser uniforme

generando bolsas interlobulares, mediastínicas o diafragmáticas.

• La cáscara es más gruesa en las zonas más declives.

• El pulmón esta encapsulado. ( fijo por la cáscara)

• Se impide la reexpansión.

• La infección queda localizada.

Período de Organización Temprana

Período de

organización tardía

( Paquipleuritis

fibrosa o

fibrotórax)

• Meses o años

• Es la reacción del organismo ante la cáscara o peel.

• Angiogénesis del peel : facilita la llegada de los fibroblastos ,

que la invaden en forma progresiva hasta producir una esclerosis

organizada.

• Desaparece el plano de clivaje del período anterior, transformando

a la pleura y cáscara en un solo elemento.

Se retraen los espacios intercostales y se desvía la columna

vertebral.

hs - 3ds 3-15 días 2 - 8 Semanas

Exudativo Fibrinopurulento

Organización

Temprana

Organización

Tardía

Meses -Años

EMPIEMA CRONOLOGIA

Drenaje Pleural

bajo agua

Toilette

“Decorticación

Temprana”

Decorticación

TRATAMIENTO

• Antibioticoterapia

Empírico

Específico

• Cirugía

• Medidas Generales

Kinesioterapia

Apoyo Nutricional

Nebulizaciones

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

• Pleurocentesis

• Avenamiento pleural bajo agua

• Decorticación o debridamiento

• Resecciones pulmonares

• Plastias (toracoplastias, colgajos, omentoplastia)

• Ventana pleurocutánea

VENTANA PLEUROCUTANEA

INDICACIONES

Fracaso de drenaje de tórax cerrado

Contraindicación para realizar cirugías mayores

Enfermos de alto riesgo con cuadros sépticos

Cavidad residual crónica infectada postcirugía

VENTANA PLEUROCUTANEA

VENTAJAS

1- Eliminación de tubos prolongados

2- Evita dolor por presencia de tubos

3- Agotamiento rápido de secresión purulenta

4- Deambulación precoz

5- Mejor higiene personal y de la cavidad pleural

6- Mejor rehabilitación psicofísica

7- Suspensión rápida de ATB (no en TBC)

8- Control de la infección (100 %)

9- Control de la cavidad residual (75 %)

10- Egreso institucional rápido

VENTANA PLEUROCUTANEA

EVOLUCION

A- Control de la cavidad pleural

1- Reexpansión pulmonar completa

2- Relleno de cavidad

B- Cavidad pleural persistente

1-VPC abierta en forma persistente

2- Otra maniobra quirúrgica

QUILOTORAX

TRAUMATICA NO TRAUMATICA

ETIOLOGIA

QUILOTORAX

BENIGNO MALIGNO

NO TRAUMATICA

Idiopatica

T. Benignos

TBC

sarcoidosis

amiloidosis

Linfomas

Ca. de pulmón

Metástasis

QUILOTORAX

QUIRURGICAS NO QUIRURGICAS

TRAUMATICAS

Trauma penetrante

Trauma no penetrante

Tos

Vómitos

Neumonectomías

Esofagectomías

Punciones

DIAGNOSTICO

• Triglicéridos ↑ a 110 mg/dL = Quilotórax

• Triglicéridos ↓ a 50 mg/dL = No Quilotórax

• Triglicéridos entre 50 y 110 mg/dL =

Solicitar lipoproteínas de líquido pleural

para dosar quilomicrones

TRATAMIENTO

• DRENAJE

• DIETA POBRE EN GRASA

• DE LA CAUSA

• LIGADURA CONDUCTO TORACICO

• SELLAMIENTO PLEURAL

DERRAME PLEURAL

NEOPLASICO

Es aquel relacionado con nódulos

pleurales metastásicos o masas

mediastinales en ganglios linfáticos

DIAGNOSTICO

• Ex. Citológico (58%)

• Biopsia de pleura (53%)

• Combinados (68 %)

• Sin diagnóstico (32%)

– Biopsia a cielo abierto

– Toracoscopía