Pneumonia complicada com derrame pleural

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Pneumonia complicada com derrame pleural. CASO CLÍNICO. Apresentação: Luissa Marques de Brito Coordenação: Lisliê Capoulade Internato - Pediatria – Hospital Materno Infantil de Brasília Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de agosto de 2014. - PowerPoint PPT Presentation

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Pneumonia complicada com derrame pleural Apresentao: Luissa Marques de BritoCoordenao: Lisli Capoulade

Internato - Pediatria Hospital Materno Infantil de BrasliaEscola Superior de Cincias da Sadewww.paulomargotto.com.brBraslia, 25 de agosto de 2014

CASO CLNICODescrio do CasoIdentificao:C.G.G., 18 meses, masculino, natural de Goinia/GO, residente em Pedra Bernardo e procedente de Taguatinga-DF.

Queixa principal: Febre h 48 horas

Descrio do casoHDA: Febre aferida entre 37 39C h cerca de 21 dias, freqncia de 4/4 horas, durao de 48 horas, melhora parcial ao uso de analgsicos associados. H cerca de 16 dias evoluiu com desconforto respiratrio, tosse produtiva intensa, contnua, distenso abdominal e manuteno da febre. Prescrito salbutamol e prednisolona por 8 dias. H 14 dias persistiu com febre, sendo prescrito cefuroxima (fez uso por 5 dias), porm manteve febre e esquema foi trocado para ceftriaxona IM que realizou por 4 dias, sem melhora. Posteriormente encaminhado ao HMIB por falha teraputica h 8 dias. DESCRIO DO CASO: EXAME DA ADMISSO:

Bom estado geral, taquipnico leve (FR: ?), aciantico, anictricoAR: Murmrio vesicular bilateral com roncos e crepitaes. Presena de diminuio importante de murmrio vesicular em base direita. ACV: Ritmo cardaco regular em 2 tempos. Bulhas normofonticas sem sopros. Abdome: plano, normotenso, indolor. Ausente visceromegalias. Extremidades: pulsos cheios e simtricos, ausncia de edemas.

Antecedentes fisiolgicos Nascido de parto cesrea, por falha na induo; IG: 39 semanas;Peso ao nascer 3500g; comprimento 51 cm; Apgar: 6/10. Recebeu alta com 3 dias de vida. Sem intercorrncia durante a gestao, parto e perodo neonatal.Carto vacinal atualizado.AME at os 6 meses de vida, complementado at o momento.Alimentao atual: semelhante a da famlia.

Antecedentes patolgicosNega comorbidades

Nega internaes prvias e uso de medicamentos contnuos.

Nega alergias e acompanhamento com especialista ou cirurgia prviaDescrio do CasoRESULTADOS LABORATORIAIS:RESULTADOS LABORATORIAIS:Hemograma 18/07/2014Hb: 8,5g/dl Ht: 26% Leuco: 18200 (N 78 / B 1 / L 15) Plaquetas 550milCr: 0,3Ur: 11 TGP: 6 TGO: 19 Na: 138 K: 5,1 Protena C-Reativa : 27.80

Hemograma 21/07/14Hb: 7,6 Ht: 22.7 Leuccitos: 49600 (N 84 B 7% Seg 77% L 14%)Plaquetas 618 000.Descrio do CasoATENDIMENTO INICIAL:

12/07/2014ATENDIMENTO INICIAL:

Radiografia de trax 12/07/2014(sem laudo) imagens sugestivas de pneumatocele ou abscesso pulmonar a direita.

RX mostra imagem de consolidao, algumas reas que sugerem pneumatoceles direita e velamento do seio costofrnico direito, sugerindo derrame pleural.

uma inflamao aguda do parnquima pulmonar. uma doena comum e potencialmente seria com considervel morbidade.

1-Nelson, Tratado de pediatria/Robert M. Kliegman et al. 18.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 2v:il. Etiologia

Mecanismos fisiolgicos de defesa: Sistema mucociliarIg A secretria Tosse

Mecanismos imunolgicos de defesa:Macrfagos Imunoglobulinas Nelson, Tratado de pediatria/Robert M. Kliegman et al. 18.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 2v:il.

Viral: Disseminao acompanhada por leso direta do epitlio respiratrio Edema + Secrees anormais + Detritos celulares Obstruo.

M. pneumoniae: Adeso ao epitlio respiratrio, inibio da ao ciliar Destruio celular Resposta inflamatria na submucosa

S. pneumoniae: Edema local, levando a profiferao dos organismos e disseminao para adjacncias. Manisfestaes clnicas: Precedida por sintomas de IVAS (rinite; tosse)

TAQUIPNIA: a manifestao clnica mais consistente.

Viral: febre mais baixa. Bacteriana: incio sbito, calafrios, febre alta, tosse, dor torcica, inquietao, ansiedade. Sinais de gravidade: cianose, hipoxemia, batimento de asa de nariz, uso de musculatura acessria, tiragem e retraes.

diagnsticoViral X Bacteriano: Protena C reativa; Interleucina 6; Pr-calcitonina; contagem de leuccitos perifricos.

Hemoculturas positivas apenas em 10% - 35%

Radiografia de trax: Confirmar achados clnicosAvaliar extenso do processoVerificar presena de complicaes Acute phase reactants are not of clinical utility in distinguishing viral from bacterial infections and should not routinely be tested. [A-]

C reactive protein is not useful in the management of uncomplicated pneumonia. [A+]

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011; Michael et al; Thorax; October 2011 Volume 66 Supplement 2

Blood culture positivity is uncommon. [Ib]

Urinary antigen detection may be helpful as negative predictors of pneumococcal infection in older children.

Positive tests are too non-specific and may represent carriage.[Ib]

Molecular methods have shown promise but are currently most useful in identifying viral pathogens. [Ib]British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011; Michael et al; Thorax; October 2011 Volume 66 Supplement 2

Recommendations

Microbiological diagnosis should be attempted in children with severe pneumonia sufficient to require pediatric intensive care admission or those with complications of CAP. [C]Microbiological investigations should not be considered routinely in those with milder disease or those treated in the community. [C]

Microbiological methods used should include: Blood culture. [C] Nasopharyngeal secretions and/or nasal swabs for viral detection by PCR and/or immunofluorescence. [C] Acute and convalescent serology for respiratory viruses, Mycoplasma and Chlamydia. [B+] If present, pleural fluid should be sent for microscopy, culture, pneumococcal antigen detection and/or PCR. [C]Urinary pneumococcal antigen detection should not be done in young children. [C]

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011; Michael et al; Thorax; October 2011 Volume 66 Supplement 2

Critrios para internaoIdade < 6 meses, com exceo de etiologia viral ou suspeita de Chlamydia trachomatis, normoxmicos e relativamente oligossintomticos. Pais no aderem ao tratamento. Hipoxemia [SpO2] 70 irpm ou lactentes50 irpm para outras crianas; retraes; batimentos de asa de nariz; dispnia. ToxemiaCondies de baseComplicaesSuspeita ou confirmao de patogeno virulento (Staphylococcus aureus ou Streptococcus do grupo A) Falha teraputica (piora ou ausncia de resposta em 48 a 72 h) Indicaes de cuidados intensivos Apnia PaO2/FiO2 1000> 5000Tipo celularLinfo, monoPMNsPMNsDHL< 200 U/L> 200 U/L> 1000 U/LRelao DHL pleural/srica< 0,6 > 0,6 > 0,6 Protena > 3g INCOMUMCOMUMCOMUMRelao ptn pleural/srica < 0,5 > 0,5 > 0,5 GlicoseNORMALBAIXAMUITO BAIXA < 40mg/dLpH 7,40 7,607,20 7,40< 7,20; Drenar Bacterioscopia com GRAMNEGATIVACOMUM POSITIVA> 85% POSITIVA*

Derrames pleurais parapneumnicosQuando solicitar USG ?

Quando solicitar TC ?

Essencial a diferenciao entre exsudato e transudato !

ultrasonographyChildren with the above clinical findings should be evaluated with chest radiograph. If a large or nonfreeflowing (loculated) effusion is suspected, ultrasonography is the preferred imaging modality to confirm the presence of fluid in the pleural space and to evaluate for early loculations and septations.

Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children;Ibrahim A Janahi, Khoulood Fakhoury; 2014 UpToDate

vantagensPermite a distino entre derrame e consolidaes pulmonares

Detecta derrame pleural com maior preciso do que as radiografias de trax beira do leito (93% vs. 47%).Vantagens A ultrassonografia aumenta o rendimento da toracocentese e reduz o risco de pneumotrax aps o procedimento.

Taxa de pneumotrax significativamente menor (1,25% vs. 12,5%; p = 0,009; OR = 0,09) /Reduz o risco de pneumotrax aps a toracocentese de 18% para 3%.Maior nmero de pacientes com drenagem bem sucedida (79/80 vs. 72/80) Maior quantidade de lquido removido (mdia dp: 960 500 mL vs. 770 480 mL).

A ultrassonografia pode reduzir o risco de pneumotrax aps toracocentese? Alessandro Perazzo et al;J Bras Pneumol. 2013;40(1):6-12 VANTAGENS Permite a identificao de estruturas adjacentes: parede torcica, hemidiafragma (sobre o fgado ou bao) e superfcie pleural visceral Presena de derrame pleural complexo sugere derrame exsudativo, enquanto um derrame anecognico pode ser transudativo. Derrames ecognicos homogneos so resultado de derrames hemorrgicos ou empiema vantagensRepresenta uma ferramenta muito til para a avaliao de pacientes com derrame pleural durante a fase de diagnstico e em associao com procedimentos invasivos.desvantagensPode reduzir a qualidade das imagens: Edema de partes molesEnfisema subcutneo ObesidadePaciente na posio sentadaUltrassonografia x radiografiaA ultrassonografia de pulmo detecta volumes de apenas 20 mL de lquido pleural.

Radiografia de trax em incidncia posteroanterior na posio ortosttica no capaz de detectar a obliterao do ngulo costofrnico a menos que haja no mnimo 100 mL (200ml) de lquido.

A ultrassonografia pode reduzir o risco de pneumotrax aps toracocentese? Alessandro Perazzo et al;J Bras Pneumol. 2013;40(1):6-12

LAUDO Ecografia de trax 17/07/2014: Consolidao ocupando praticamente todo o hemitrax direito, com pequenas reas cisticas de permeio, que podem estar relacionadas a abscessos ou brnquios dilatados e ramificados cheios de lquido. Observamos ainda pequenas imagens hiperecicas de permeio a consolidao, representando gs (broncogramas areos?)Chest CT Chest computed tomography (CT) A