Abordaje del paciente con derrame pleural

Abordaje del Paciente con Derrame Pleural

José F. Romero Tinoco - Médico Interno - CUSJD

El espacio pleural

Pleura Viceral y Pleura Parietal

Presión sub atmosférica (negativa)

Liquido hacia la menor presión

Tejido mesotelial esta “sujeto a filtraciones”

Etiologías: Torácica o abdominal

Función

Expansión, forma, deflación y distribución de fuerzas

Factor protector contra edemaMason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010

Fisiología

(from Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine; Redrawn from Staub NC, Wiener-Kronish JP, Albertine KH: Transport through the pleura: Physiology of normal liquid and solute exchange in the pleural space. In Chritien J, Bignon J, Hirsch A [eds]: The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p 182)

presión pleural −5 cm H2O a −30 cm H2O

Capacidad de Drenaje:12 – 300 mL/día

Entrada:12 mL/día

Absorción por flujo, no por osmosis o difusión, por lo tanto, esta no cambia la concentración de proteínas

Derrame pleural

Definición

Aumento de la entrada y Disminución del

drenaje

Exudado o Trasudado

Criterios de Light

LDH total y ratio de proteínas y LDH

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010

Diferenciando

Trasudados Exudados

Sistémicos Aumento presión

hidrostática Disminución presión

oncótica Alteración de

permeabilidad capilar

Locales Daño pleural


Causas

Trasudados Exudados

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Síndrome Nefrótico Cirrosis Sobrecarga de

Líquidos

Neumonía Bacteriana Neoplasia Maligna Infecciones del

parénquima Enfermedades del

colágeno Trombo embolismo

pulmonar

Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias

Clínica

Anamnesis Examen Físico

TBC

Falla cardiaca

Neoplasias

Enf. Autoinmunes

Post quirúrgicos

Expansión asimétrica del

pecho

Disnea y Tos

Matidez a la percusión

Disminución del frémito táctil

Disminución del murmullo

vesicular

Egofonía


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Radiografía

PA, abultamiento en ángulo

costrofrénico (50-75mL)

PA, Borramiento del ángulo

costofrémico (250mL)

Decúbito lateral

Tabicaciones

Franja que se forma mayor

de 10mm

Signo de Daimasseau Ellis

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal

Hemitorax derecho:Derrame pleural

Hemitorax Izquierdo:Derrame sub pulmonar

Derrame

subpulmonar:

Opacificación

como velo en

hemitorax

izquierdo

Elevación del

hemidiafrágma

Desplazamiento de

la cúpula gástrica

Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Student’s Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0

¿Cuándo hacemos la toracentesis?

Siempre, a menos que causa sea clara.

Probable causa de disnea, sea un derrame

pleural

Paciente quien en decúbito supino se

encuentre mas de 10mm de líquido en la Rx

Procedimiento ideal

Diagnóstico

Tratamiento


Toracentesis

Contraindicaciones Complicaciones

No hay absolutas, solo

relativas

Plaquetas <50.000/mm3

TP o PTT 2 veces el control

Ventilación mecánica

Paciente que no colabora o se

rehúsa

Derrames menores a 10mm

en Rx decúbito-lateral

Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo

Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada

Notas

Reacción vagal (10%)

Neumotórax (3-8%)


Trasudado Vs Exudado

Criterios de LIGHT

Relación proteínas, liquido pleural/sangre >0,5

Relación LDH, Líquido pleural/Sangre >0,6

Valor absoluto de LDH >2/3 límite superior normal

en sangre (>132?)

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: The diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77(4):507-513.

Toracentesis

Análisis de líquido pleural

pH y Glucosa

Proteínas totales o Albúmina

Citología, Recuento de blancos y diferencial

Hematocrito

Si existen factores de riesgo

Gram y cultivo (si exudado o pus)

Amilasa (pancreatitis, ruptura esofágica)

ANA (sospecha de LES)

Triglicéridos (trauma, quilotorax)


Otros marcadores

Que sugieren exudado:

Colesterol >45 mg/dL

Albúmina en suero - albúmina proteína LP

<1,2

Gradiente de proteínas en suero - en LP <1,1



Si hematocrito <1% no tiene significanciaSi hematocrito >1% y <50% malignidad, tromboembolismo, derrame traumáticoEn contexto, si proteína >5gr/dL mas proble de origen tuberculoso si <0,5gr/dL mas probable urinotorax, secundario a dialisis peritoneal o LCR

Tratamiento

Trasudado

Se trata patología de base

Falla Cardiaca

Síndrome Nefrótico

Cirrosis

Sobrecarga de líquidos

Drenaje sintomático

No mas de 1200 ml

Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias

Exudado

Varia dependiendo del tipo de exudado

Tipo

Clasificación Características Manejo

I No Significante <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax.

Observación y control clínico y radiológico.

II Derrame típico paraneumónico

Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.

Antibióticos y toracentesis repetidas.

III Derrame pleural complicado límite

Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.

antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas

IV Derrame complicado simple

Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos.

antibioticoterapia y toracostomía cerrada.

V Derrame complicado.

Igual que el anterior, pero multiloculado

antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza (pleudoresis)

VI Empiema simple

Material purulento Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía.

VII Empiema complicado

Igual que el anterior, pero multiloculado

Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza. (pleudoresis)



Gracias

No se olviden de la Rx en decúbito lateral!

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