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Desmame da ventilação mecânica. Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF. Desmame. Definição - PowerPoint PPT Presentation
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Desmame da ventilação mecânica
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF
U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF
Desmame
Definição
• Processo de transição da ventilação artificial para
espontânea em pacientes que permaneceram em
ventilação mecânica invasiva por tempo superior a
24 horas
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2007
Admissão Alta
Internação na UTI
Tratamentoda IRpA
Avaliarpossibilidadede desmame
Extubação
Re-intubaçãoT. respiraçãoespontânea
Suspeição
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Definições
Desmame simples
• Paciente extubado com sucesso na primeira tentativa de respiração espontânea
Desmame difícil
• Paciente falha no primeiro teste e requer até 3 tentativas ou 7 dias para obter extubação com sucesso
Desmame prolongado
• Paciente requer mais de 3 tentativas de respiração espontânea ou mais de 7 dias para obter extubação com sucesso
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Definições
Falha no desmame
• Falha no teste de respiração espontânea
• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas
(falha de extubação)
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007
Desmame - Importância
• Aproximadamente 30% de todos os pacientes em ventilação mecânica
estão em desmame
• O período de desmame chega a 40% do período total de ventilação
mecânica
• 20% dos pacientes que se extubam acidentalmente não necessitam de
reintubação
• Mesmo utilizando-se todos os índices preditores de sucesso no
desmame, alguns pacientes retornam para ventilação mecânica
• A ventilação mecânica está associada a várias complicações
Relação entre o tempo de ventilação mecânica e o tempo em desmame
Esteban. Chest, 1999
Importância da padronizaçãoBusca sistemática de pacientes pronto para desmame
Ely et al. N Engl J Med 1996,335:1864-9.
• Pacientes em ventilação mecânica - 2 grupos• 149 pacientes - avaliação diária dos parâmetros para
desmame e teste de 2 horas de T - se positivo, avisava à equipe da UTI
• 151 pacientes (controle) - avaliação dos parâmetros e teste de tubo T, sem comunicação à equipe
Importância da padronização do desmame
Ely et al. - NEJM 1996,335:1864
Influências da sedação sobre o desmame
• Pacientes em ventilação mecânica recebendo sedação contínua (associação entre morfina e propofol ou midazolan)
• Pacientes foram divididos em dois grupos:• G. intervenção: uma interrupção diária da sedação, até o
paciente acordar ou necessitar de nova sedação
• G. controle: interrupção da sedação a critério da equipe
Kress et al. - N Engl J Med 2000,342:1471
Kress et al. - NEJM 2000, 342:1471
Influências da sedação sobre o desmame
Quando o paciente está pronto para o desmame?
Condições gerais
• Resolução ou melhora da causa da falência respiratória• Supressão da sedação e da curarização• Nível de consciência adequado• Estabilidade hemodinâmica• Ausência de sepse ou hipertermia significativa• Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos• Nível adequado de hemoglobina (qual?)
Condições respiratórias
• Capacidade de oxigenação
• PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%)
• FIO2 < 40%
• Capacidade de ventilação
Quando o paciente está pronto para o desmame?
Índice de Respiração Rápida e Superficial(Índice de Tobin)
Tobin – Am Rev Respir Dis,1986
f / VC (L) < 100
Técnicas de desmame
Interrupção abrupta da ventilação mecânica
• Pacientes colocados em tubo T (5L/min de O2) ou PSV=7 cm H2O, durante 30-120 minutos
• Monitorização obrigatória
• SaO2
• f• FC• PA• nível de consciência
• Tubo T
• Mais “rigoroso”: mais específico, menos sensível
• PSV
• Menos “rigoroso”: mais sensível, menos específico
• Desmame difícil, desmame prolongado?
Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP
• Critérios para suspensão do desmame
• Frequência respiratória > 35 irpm
• f/VT > 100-105
• SaO2<90%
• FC >140 bpm ( 20% do basal)
• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)
• Agitação, sudorese, alteração da consciência
Teste de respiração espontânea
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
• Ao final do teste, não havendo critérios de suspensão do processo, colher gasometria arterial:
• PaO2 >60 mmHg - SaO2 >90%
• PaCO2 <50 mmHg EXTUBAR
• ausência de acidose
Obs: 15% a 19% de incidência de re-intubação
Teste de respiração espontânea
Teste de respiração espontânea
Pacientes Sucesso Insucesso
Tomlinson
1989165 81% 19%
Benito
1991169 72% 28%
Brochard
1994456 76% 24%
Esteban
1995546 76% 24%
456 Pacientes
109 (24%)Insucesso
347 (76%)Sucesso
Tubo TN=35
SIMVN=43
PSVN=31
TUBO T
2 H
Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T
• Tubo T• dois períodos/dia – duração progressiva (5-15-30-60-120min)• entre os períodos, ventilação assistido-controlada• tolerância de 120 min: extubação
• SIMV• início com metade da freqüência respiratória basal• reduções na FR de 2-4irpm, duas vezes/dia• FR = 4irpm: extubação
• PSV• início com PS suficiente para manter FR=20-30irpm
• reduções de 2-4cmH2O, duas vezes/dia
• PS = 8cmH2O: extubação
Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
546 PACIENTES
130 (24%)INSUCESSO
416 (76%)SUCESSO
TUBO T1x/d
SIMV
PSV
TUBO T
2 H
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
TUBO T+1x/d
Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T
COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
• Concordâncias
• O teste de respiração espontânea foi suficiente
para extubação na maioria dos pacientes
• SIMV não é adequado para desmame
• Padronizar a estratégia de desmame
• Divergências
• PSV ou tubo T
Concordâncias e divergências entre os estudos
Tubo T
• Vantagens
• mais simples
• não requer ventiladores micro-processados
• Desvantagens
• FIO2 não determinada
• Maior monitorização do paciente
• Necessidade de repouso muscular respiratório nos intervalos
• Diminui a CRF e pode gerar atelectasias
• Risco de isquemia em coronariopatas e descompensação de insuficiência cardíaca
Tubo T
• 1 teste diário de tubo T
• Entre os períodos de tubo T - ventilação assistido-controlada ou pressão de suporte
• Na presença de sinais de falência do desmame: manter o paciente por 24 horas em assistido-controlada ou PSV elevada
• Quando o paciente tolera 120 minutos: extubar
Pressão de suporte
• Vantagens
• FIO2 definida
• presença dos alarmes e “back-up” dos ventiladores
• Desvantagens
• requer ventiladores micro-processados
• por ser mais confortável ao paciente, pode prolongar o
desmame
• Retirar ou reduzir a FR (CPAP ou SIMV com f = 2 irpm)
• Manter PEEP de 3 a 5 cmH2O
• PS inicial: suficiente para um volume corrente de 8 ml/kg
• Reduções de 2 a 4 cmH2O, conforme tolerância
• Conforto
• Sem utilização de mm. acessória
• VT > 6 ml/kg e FR < 30 irpm
• Extubar quando PS ao redor de 7 cmH2O
Pressão de suporte
Falência do desmame
cargas capacidade
Aumento da demanda de vm
Diminuição daelasticidadedo s. respirat.
Aumento da resistência
Depressão docentro respir.
Distúrbiomuscular
Distúrbio daparede torácica
Distúrbio neurol.periférico
Insuf. cardíacasubclínica
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h
• Desmame com tubo T ou PSV
• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame
2. Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação
4. Mais de uma co-mrbidade
5. Tosse ineficaz
6. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
Grupo VNI
• N=48
• IPAP=13,2+4,5
• EPAP=5,3+1,6
• Mínimo 8 h/dia por 48 h
Grupo controle
• N=49
• Oxigênio (SpO2>92%)
• Tratamento convencional
VNI – Prevenção da falência do desmame
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI determinou
• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)
• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h
• Resolução da causa de IRpA
• Tolerância ao teste de respiração espontânea
• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
1. Idade acima de 65 anos
2. Falência cardíaca como causa de intubação
3. APACHE acima de 12 no dia da extubação
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI
(n=79)
Controle
(n=83)
p
Re-intubação
Dias UTI
Óbito na UTI
Óbito hospital
11%
11+8
3%
16%
22%
13+11
14%
23%
0,12
0,14
0,015
0,41
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmameCurvas de sobrevida
Esteban. NEJM 2004;350:2452
Re-intubação: 48% vs. 48%
Mortalidade: 25% vs. 14%RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
G. VNI
(n=114)
G Controle
(n=107)
p
Re-intubação
Mortalidade UTI
Internação UTI
Tempo para IOT
48%
25%
18 d
12,0 h
48%
14%
18 d
2,5 h
ns
0,048
s
0,02
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
Edema de laringe pós-extubação
• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%
• Possíveis fatores de risco:
• Ventilação mecânica prolongada
• Intubação por trauma
• Intubações repetidas ou traumáticas
• Cânulas excessivamente grandes
• Altas pressões no balão
• Movimentação excessiva da cânula
• Infecção traqueal
• Sexo femininoEpstein. Intensive Care Med 2002;28:535
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
François. Lancet 2007;369:1083
• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002
• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM
• Randomização em 2 grupos
• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h
antes da extubação
• Placebo (N=343)
Placebo Metil-
prednisolona
p
Edema de laringe
76 (22%) 11 (3%) <0,0001
Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02
Re-intubação por edema
14 (54%) 1 (8%) 0,007
François. Lancet 2007;369:1083
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação
Fan. BMJ, 2008
Fan. BMJ, 2008
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação
Markovitz. Cochrane Library, 2005
• Não há estudos controlados que tenham
avaliado o papel da nebulização com
adrenalina para o tratamento do estridor pós-
extubação
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