Diagnóstico da tuberculose extrapulmonar em PVHA

Diagnóstico da tuberculose extrapulmonar em PVHAProfessora: Denise Arakaki-Sanchez

Manejo da Coinfecção TB-HIV

Tuberculose noSistema Nervoso Central

TB no SNC - Sinais e sintomas

Febre baixa (ou ausente)

Dor de cabeçaprolongada

Mal estar Dor de cabeçaintermitente

Primeiros sintomas(inespecíficos)

Vômitos Sinais neurológicos localizados

Confusão mental Irritação meníngea(meningismo)

TB no SNC - Sinais e sintomas

Casos avançados

TB no SNC - Exames complementares

Líquido cefalorraquidiano

Contagem de células brancasentre 0 a 1500/mm3; (predomínio de linfócitos e 1 /4 polimorfonucleares)

Glicose.

O líquor pode ser usado em testes moleculares que detectam o M. tuberculosis

Proteínas;

TB no SNC - Exames complementares

Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética

Lesões circulares (correspondem a tuberculomas); Aracnoidite basilar; Infarto cerebral; Hidrocefalia.

Múltiplos tuberculomas cerebraisCrédito: Case courtesy of Dr Frank Gaillard,

Radiopaedia.org, rID: 6032

Tuberculose osteoarticular

TB osteoarticular

Em países desenvolvidos, atinge mais os idosos.

No Brasil, atinge mais criançasmaiores e adultos jovens.

- Sinais e sintomasTB osteoarticular

Monoartrite progressiva (em 90% dos casos), isto é, dor em uma das articulações com sinaisinflamatórios crescentes;

Não há grandes sintomas sistêmicos, como febre, emagrecimento, sudorese noturna;

É mais comum o acometimento do joelho ou do quadril;

História de trauma é comum.

- Sinais e sintomasTB osteoarticular

Estudos recentes têm revelado a presença de sintomas sistêmicos,embora, no Brasil, não sejam muitocaracterísticos.

- Sinais e sintomasTB osteoarticular

Tenossinovite da mão;

Artrite da articulação do punho;

Síndrome do túnel do carpo;

A dor articular é a manifestação mais precoce e precede outros sinais inflamatórios, como inchaço e vermelhidão.

- Exames complementaresTB osteoarticular

Exames de imagem:

Edema de tecidos moles, próximos à área afetada;Osteopenia;

Espessamento periostal; eEventualmente, destruição da cartilagem e osso.

Destruição periarticular;

Raio X, mostrando sinais de tuberculose osteoarticular Crédito: Case courtesy of Radiopaedia.org, rID: 12043

- Exames complementaresTB osteoarticular

A ressonância magnética costuma evidenciar estas imagens mais precocemente do que a radiografia da área afetada.

Ressonância Magnética, mostrando sinais de tuberculose osteoarticular

Crédito: Case courtesy of RMH Key Conditions, Radiopaedia.org, rID: 28943

Tuberculose vertebral

TB vertebral

É a tuberculose óssea mais comum (1/3 dos casos de TB óssea);

A área vertebral mais acometida é a anterior;

Pode haver acometimento do disco vertebral e das vértebras adjacentes;

A coluna torácica é a mais afetada, seguida pela lombar.

Vértebraslombares

Vértebrastorácicas

Cóccix

Vértebrascervicais

- Exames complementares

Radiografia, TC ou RNM mostram as mesmas lesões;

A ressonância magnética costuma evidenciar estas imagens mais precocementedo que a radiografia da área afetada;

Imagem característica: “acunhamento” anterior de dois corpos vertebrais adjacentescom destruição do disco intervertebral.

TB vertebral

RNM: destruição na junção T11-T12, causada pelo M. tuberculosis

Crédito: Case courtesy of Dr Hani Al Salam, Radiopaedia.org, rID: 8755

Tuberculose gastrointestinal

TB gastrointestinal

Afeta qualquer área anatômica, desde a boca até o ânus.

A região ileocecal é a mais afetada e a que apresenta sintomas mais típicos.

TB gastrointestinal

Intestino grossoCrédito: Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014".

Wikiversity Journal of Medicine.

- Sinais e sintomas

É comum diagnóstico errado de carcinoma.

TB ileocecal

Dor abdominal;Diarreia;Obstrução intestinal; Hemorragia;Massa palpável (frequentemente).

- Exames complementares

O quadro clínico é confundido com carcinomas abdominais.

TB ileocecal

ColonoscopiaBiópsia

Colonoscopia - Tuberculose intestinalCrédito: Dr. Caíto (UFU) , disponível em

https://www.youtube.com/watch?v=V5P6mQ0Skqo

Tuberculose peritoneal

TB peritoneal

Em geral resulta de outras tuberculoses (por disseminação), como: - TB ganglionar - TB intestinal - TB de trompas uterinas - TB miliar

A associação com TB pleuropulmonar é frequente.

A prova tuberculínica costuma ser positiva em uma grande porcentagem dos casos de TB peritoneal.

TB peritoneal

- Sinais e sintomasTB peritoneal

Emagrecimentoprogressivo

Dor abdominal(de moderada a intensa)

Febre

Sintomas parecidos com os de abdômen agudo:

- Exames complementaresTB peritoneal

Cultura: positiva em até 25% dos casos;

Exames de biologia molecular (PCR): baixa sensibilidade;

Dosagem de ADA (adenosina deaminase) pode ajudar no diagnóstico.

Líquido peritoneal: exsudato com 500 a 2000 células;

Tuberculose ganglionar

A tuberculose ganglionar pode se desenvolver em qualquer gânglio do corpo, como nos gângliosaxilares, inguinais e mesentéricos.

TB ganglionar

Em 90% das formas ganglionares,a tuberculose acomete:

Cadeia cervical; Supraclavicular; e Submentoniana.

TB ganglionar - Exames complementares

Punção aspirativa confirma o diagnóstico na maior parte dos casos.

TB ganglionar - Sinais e sintomas

Geralmente, os gânglios são indolores e de consistência firme;

Quando há necrose caseosa central, os gânglios podem ser macios, com tendência à fistulização;

Há poucos sinais ou sintomas sistêmicos;

O paciente pode permanecer sem dor.

TB ganglionar - Exames complementares

Biópsia ganglionar (quando necessário), com a exérese de gânglios inteiros.

O material retirado deve ser encaminhado para: Baciloscopia; Cultura; Histopatológico; Biologia molecular (quando disponível).

TB ganglionar - Exames complementares

A prova tuberculínica costuma ser positiva, mas tem poucovalor diagnóstico no Brasil.

Tuberculose pleural

TB ganglionar - Exames complementares

O paciente pode ser assintomático ou sintomático.

A tuberculose pleural é mais comum em adultos jovens, adolescentes e crianças;

TB ganglionar - Exames complementares

Tosse seca Febre Comprometimentodo estado geral

Dor torácicaintensa e repentina

(”punhalada no peito”)

Quando tem sintomas, o paciente pode apresentar:

TB ganglionar - Exames complementares

A dor torácica também pode ser progressiva,

piorando com a inspiração. Nesses casos:

A febre quase sempre vai estar presente;

A tosse pode ser seca ou produtiva; e

A dispneia vai depender da quantidade de líquido pleural e da velocidade de instalação dessa tuberculose.

- Exames complementaresTB ganglionar

Imagens radiológicas:

Raio X: espessamento pleural com discreto derrame Crédito: Case courtesy of Dr Jan Frank Gerstenmaier,

Radiopaedia.org, rID: 21882

Sinais de ocupação do espaço pleural;

Borramento do seio costofrênico;

Opacidade ascendente das margens laterais;

Lesões parenquimatosas presentes em cerca de 50% dos casos.

TB ganglionar - Exames complementares

Aspecto do líquido pleural: Claro; Serofibrinoso; Amarelo palha; Com retículos de fibrina; Levemente sanguinolento.

Toracocentese

TB ganglionar - Exames complementares

Toracocentese

Análise bioquímica: Exudato (>3 g de proteína/dl); DHL > 250 U/ml; Colesterol > 45 a 60 mg/dl; Glicose < Glicemia; pH de 7,2 a 7,4; Predomínio de linfócitos (50% a 90%).

TB ganglionar - Exames complementares

Toracocentese

ADA (Adenosina Deaminase) > 40 U/L;

Baciloscopia negativa;

Cultura (positiva em 25% a 75% dos

casos).

- Exames complementaresTB ganglionar

Exames de escarro:Baciloscopia

TRM-TB

Cultura com TSABoa parte dos exames de líquido pleural não permite assegurar o diagnóstico de TB pleural;

São comuns as formas mistas: pleural e pulmonar.

- Exames complementaresTB ganglionar

Biópsia pleural:

Pode ser solicitada se persistir a suspeita de TB Pleural;

Encaminhar fragmentos para: - Baciloscopias; - Cultura com TSA; - Histopatológicos.

Tuberculose renal

TB renal

É assintomática na maioria dos casos.

Em geral, não há hipertensão arterial;

Costuma ser unilateral;

O rim saudável compensa a função do rim afetado.

TB renal

- Sinais e sintomasTB renal

Piúria estéril é típica;

Urocultura para micobactéria (3 amostras) é positiva em 80% a 90% dos casos.

PiúriaCrédito: Bobjgalindo, wikimedia.org

Urografia excretora: inespecífica no início e, tardiamente, pode revelar: Necrose da papila renal; Estreitamento de ureteres; Hidronefrose; Cavitação do parênquima; e Autonefrectomia (autoexclusão renal).

- Sinais e sintomasTB renal

UrografiaCrédito: Glitzy queen00, wikipedia.org

Investigação de tuberculose pulmonar nos casos

extrapulmonares

Nos casos de TB extrapulmonar, é possivel haver também o acometimento do pulmão.

Na TB extrapulmonar o exame de escarro também pode ser útil;

É importante orientar boa coleta de escarro em pessoas vivendo com HIV;

Quando bem orientados, indivíduos com pouca secreção podem coletar boas amostras de escarro.

Slides e infográficos: Lorena MedinaÍcones: Freepik

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