Distúrbios Psíquicos: Gravidez e Puerpério

Celeste DuqueCeleste Duque

2003-20042003-2004

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ÍndiceÍndice

1. Aspectos psicológicos1. Costumes, mitos e superstições2. Epidemiologia3. Etiologia

2. Definição de conceitos psicológicos1. Ansiedade2. Depressão3. Psicose

3. Psicopatologia Gravidez & Puerpério

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Aspectos PsicológicosAspectos Psicológicos

Nem todos os aspectos são vividos por todas as mulheres ou casais da mesma forma, tal como a intensidade com que são sentidos é também ela variável.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Existe: alguma uniformidade de vivências e temas expressos nos grupos e a diferenças mais quantitativas (que qualitativas) entre as vivências presentes na gravidez normal e na patológica:

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

em que patologia tanto se refere a uma gravidez medicamente normal de uma mulher de personalidade neurótica, quanto a uma gravidez medicamente anormal numa mulher razoavelmente bem ajustada.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Se são reconhecidos, pela grande maioria de autores, a existência de estados emocionais peculiares na gravidez, já o seu aparecimento e origem é muito discutida.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Face às grandes adaptações provocadas pela gravidez, é fácil supor que todas as mudanças emocionais se devem à existência de conflitos normalmente presentes neste período.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

É possível que outros factores físicos influam decisivamente na etiologia dos estados emocionais da gravidez.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Benedeck & Rubinstein, 1942 procederam a investigações feitas com animais e seres humanos e chegaram à conclusão queHormonas sexuais comportamento

Grandes alterações do nível de estrogénio e progesterona estado psicológico da gravidez

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Bibring (1961) e Caplan (1964) sugerem que as oscilações entre as relações do Id e do Ego na crise da gravidez são responsáveis pelas mudanças emocionais pela maior acessibilidade de material do processo primário;

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Colman (1969) afirma que, nesse período (gravidez) é impossível discriminar as complexas inter-relações entre os factores hormonais e psicológicos de forma separada.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

As perturbações afectivas que acompanha as mulheres grávidas relacionam-se com alterações corporais e psicológicas próprias da gravidez e puerpério.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

A maternidade, principalmente uma primeira maternidade, provoca uma crise de identidade que pode, contudo, ser reforçadora do papel feminino.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

A gravidez nem sempre tem um cunho de felicidade e bem-aventurança, e a patologia psiquiátrica existente nesta fase testemunha-o.

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

Para se poder proceder à prevenção de um gravidez de risco, é necessário detectar, tão precocemente, quanto possível, os factores indicadores:

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Aspectos Psicológicos Aspectos Psicológicos [cont.][cont.]

História pessoalTerreno biológicoOrganização de personalidade préviaFactores situacionais presentes nas relações da mulher com

o seu ambienteFamíliaMeio social e cultural

Têm sem dúvida um elevado peso no despoletar das situações patológicas.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e SuperstiçõesSuperstições

Dias Cordeiro (1986) refere que os estudos transculturais dos costumes, mitos e superstições ajudam à compreensão da psicodinâmica da gravidez.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Povos primitivosÉ praticada a frugalidade:

A mulher grávida como pouco e são contrariados os desejos alimentares.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Povos ocidentaisExiste a ideia generalizada de uma boa alimentação:

Essencial para o bom desenvolvimento do fetos e os apetites da grávida são satisfeitos ou mesmo incentivados.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Curiosamente, nos povos primitivos em que a regressão oral é contrariada, são raras as náuseas e vómitos.

Enquanto que nos povos em que a oralidade é estimulada as náuseas e vómitos são muito frequentes e a sua ausência é objecto de estranheza por parte dos outros.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Na esfera genital sucede precisamente o oposto:

Nos culturas primitivas existe a ideia de que as relações sexuais durante a gravidez são benéficas para fortalecer o feto através do sémen.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Nos culturas ocidentais pensa-se que podem prejudicá-lo.Considera-se que o que é importante não é a genitalidade mas a alimentação da grávida

Esta postura é, não raras vezes, geradora de conflitos conjugais algo perturbadores.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Em relação aos tabus estes abundam nas culturas primitivas.Uma das fantasias, em relação à gravidez, é a reivindicação pelo homem não apenas da fecundação mas também da gestação ao longo de todo o processo.Existe a convicção que se o marido não mantiver a actividade sexual com a mulher grávida o seu papel de pai daquela criança fica comprometido, por não ter participado com o seu sémen na alimentação da criança.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Outra fantasia corresponde a que o parto difícil é sinónimo de adultério da mulher com um antepassado.

O trabalho de parto prolongado corresponderia à presença no canal vaginal de um antepassado que obstruiria o nascimentoSeria uma tentativa de um antepassado impor o seu nome à criança.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Existe também a crença muito divulgada em muitos povos que o feto é a reincarnação do avô.

Estas crenças estão ligadas a conteúdos de carácter erótico, nomeadamente fantasias de adultério e incesto.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Nas sociedades ocidentais existe grande relutância em abordar estes temas, logo é mais difícil a sua análise.

Sendo algumas fantasias como fecundação por via oral ou na banheira após utilização desta por algum familiar, manifesta referência a fantasia de incesto e adultério.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

As explicações prendem-se com:Nas culturas primitivas os tabus, ou seja, o que a grávida deve evitar, são muito mais intensos, o que corresponderia, segundo alguns autores, à necessidade de criar um “Super-Eu cultural”:

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

Esta instância supra-psicológica permitiria controlar o risco de adultério e incesto reactivado pelo aumento das fantasias na gravidez, associado ao encorajamento da vida sexual na grávida.

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Costumes, Mitos e Costumes, Mitos e Superstições Superstições [cont.][cont.]

O menor recurso a tabus nas culturas ocidentais dever-se-ia ao reforço cultural da regressão oral e desinvestimento da genitalidade, na gravidez.

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EpidemiologiaEpidemiologia

As modificações psicológicas e comportamentais, tais como

Labilidade emocional, Disforia,Irritabilidade e Somatizações

são habitualmente transitórias e breves.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

Devem ser distinguidos das “perturbações psicopatológicas” persistentes com eventuais repercussões na evolução da gravidez e parto.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

A incidência de hospitalizações é pouco elevada durante a gravidez.Alguns autores consideram que a gravidez tem uma influência protectora relativamente a distúrbios mentais graves.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

A frequência de distúrbios psíquicos ligados ao puerpério foi durante muito tempo sub-estimada.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

As formas graves, geralmente psicóticas, que necessitam de internamento, são relativamente raras

Com uma incidência de 1 ou 2 por mil partos (segundo alguns estudos americanos e ingleses).

Enquanto que estados neuróticos ou ansiogénico-depressivos, de ansiedade moderada, são relativamente frequentes.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

De referir ainda que os estados ansiogénico-depressivos escapam na maior parte à observação médica, ao serem encarados como

componentes das “contrariedades” da gravidez.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

1 não sendo reconhecida a natureza depressiva pode alterar o funcionamento da mulher em várias áreas e quando se prolonga no tempo, pode comprometer o desenvolvimento harmonioso das primeiras relações mãe-bebé

Estados psicóticos 1 ou 2 por mil partos

Natureza depressiva1, formas moderadas

50%

Natureza depressiva, formas graves

10%

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

Os dados disponíveis apontam para um maior número de hospitalizações nos primeiros meses do pós-parto, particularmente dos primeiros dois meses, sendo a distribuição mais irregular nos meses seguintes.

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Epidemiologia Epidemiologia [cont.][cont.]

H. Kaplan refere queDas puérperes hospitalizadas:

50% - são-no na 1ª semana pós-parto;25% - entre a 2ª e a 4ª semana25 % - durante os restantes 11 meses.

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EtiologiaEtiologia

Segundo Henry Ey, são múltiplos os factores etiológicos dos distúrbios psíquicos na gravidez e pós-parto e dividi-os em:

Factores hereditários e constitucionaisFactores psicossociaisFactores endócrinosInfecção

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

A situação da mulher relativamente à gravidez e ao parto tem de ser analisada como a confluência de:

todo o seu passado (biológico, psicológico e social), presente (com todas as vivências actuais pessoais, familiares e profissionais), situações ocorridas especificamente no decurso da gravidez e puerpério e, finalmente, com as perspectivas abertas diante dela pela maternidade.

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

H. Kaplan refere que independentemente dos investigadores se basearem em conceitos psicanalíticos, eixo hipotálamo-pituitário-gonadal, neurotransmissores, genética, stress e teorias de suporte social, todos concordam que, por exemplo,

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

A psicose puerperal é duas vezes mais comum em primíparas que em multíparas;O risco de desenvolverem um distúrbio pós-parto está aumentado se a mãe teve um distúrbio pós-parto ou se há história familiar de distúrbio de humor.Mulheres com história conhecida de distúrbio bipolar e que tiveram uma doença psiquiátrica no pós-parto são as que possuem um risco mais elevado de recorrência noutra gravidez.

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Estudos feitos com mulheres primíparas e multíparas, para correlacionar níveis hormonais e humor, em que se controlaram os factores sociais de stress verificou-se que:

Um nível elevado de estrogéneos ante e pós-parto está associado a grande irritabilidade;

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Quanto maior a queda do nível de progesterona, mais deprimidas estavam as doentes ao 10ª dia;Quanto mais baixo estiver o nível de estrogéneos pós-parto mais frequentes os distúrbios de sono;

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Quanto aos factores psicossociais formulações psicanalíticas postularam que:

O ante e pós-parto são stressantes para a mulher;

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Esse stress leva a regressões que evocam conflitos antigos, especialmente quando há uma história de modelos maternos inadequados ou de rejeição;

Igualmente importante é a separação ou o conflito com o pai;

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

A depressão pode resultar de conflitos não resolvidos relativamente à maternidade ou papel feminino.

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Alguns autores referem quemulheres que se classificaram em autoavaliação como mais masculinas tiveram menos sintomas psiquiátricos durante a gravidez,mas mais no pós-parto.

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Os autores concordam em que a ambivalência em relação:

à manutenção da gravidez eos conflitos conjugais

estão associados com um aumento de incidência das perturbações pós-parto;

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Não há acordo relativamente ao papel da depressão e ansiedade pré-parto nas perturbações do pós-parto;

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

Gotlib, em 1989, verificou que quanto mais baixa for a idade, o estatuto socio-económico e o número de crianças pequenas em casa, maior é o risco de desenvolver depressão durante a gravidez, mas não influencia a depressão no pós-parto.

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

A perda de suporte afectivo é o factor major do aumento das perturbações pós-parto.

Suporte afectivo é a variável que a maioria dos autores identifica com maior frequência, e que surge como moderadora dos efeitos de stress no período peri-natal.

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Etiologia Etiologia [cont.][cont.]

A percepção da existência do suporte afectivo é mais importante que a real existência do mesmo.

Outros factores de stress podem relacionar-se com um nível socioeconómico baixo e a legitimidade da gravidez.

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AnsiedadeAnsiedade

Ansiedade é a mais universal de todas as emoções.Não se pode observar directamente pelo que tem que ser inferida através do comportamento.

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AnsiedadeAnsiedade [cont.] [cont.]

É percebida como um sentimento negativo, extremamente comunicável, não pode ser diferenciado do medo pela pessoa que a vivencia e ocorre em graus variados.

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AnsiedadeAnsiedade [cont.] [cont.]

É uma expressão abreviada para um padrão de reacções bastante complexo, que se caracteriza por sentimentos subjectivos de apreensão e tensão associados a um estado de activação fisiológica que envolve o ramo simpático do sistema autónomo (SNA)

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AnsiedadeAnsiedade [cont.] [cont.]

Catell e Scheier (1958) diferenciam dois tipos de ansiedade:

Ansiedade traço – referindo-se a características estáveis e relativamente permanentes da personalidadeAnsiedade situacional – referindo-se a estados temporários de ansiedade.

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AnsiedadeAnsiedade [cont.] [cont.]

Dentro de certos limites, a ansiedade preenche a importante função de alertar e mobilizar a pessoa para enfrentar o agente responsável pela tensão, seja ele uma perda de objecto, uma tarefa de aprendizagem ou uma gravidez.

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AnsiedadeAnsiedade [cont.] [cont.]

a ansiedade flutuante – por ser muito intensa ou crónica – ultrapassa as capacidades adaptativas da pessoa

Resulta em problemas de ajustamento, com consequências graves,

Especialmente no que se refere ao funcionamento do sistema endócrino.

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AnsiedadeAnsiedade [cont.] [cont.]

A ansiedade e os receios relacionados com o parto ou com o novo papel de mãe, têm sido considerados como factores contribuintes importantes no parto prolongado ou distócico, em que não se verificam causas mecânicas ou médicas.

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DepressãoDepressão

A depressão é uma perturbação do humor.É a elaboração patológica da tristeza.Ao contrário da tristeza a Depressão não é auto-limitada e não melhora sem o auxílio profissional.

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PsicosePsicose

Diagnóstico emocional grave, caracterizado por

Uma perturbação da personalidade;Perda da capacidade para interferir na realidade;Mas sem evidência de relacionamento entre o transtorno e os processos físicos do cérebro.

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PsicosePsicose [cont.][cont.]

Apresenta ainda os seguintes sintomas:Delírio – o mais frequente, associado às distorções do conteúdo do pensamento.

O delírio são falsas crenças não condizentes com o nível de conhecimento do indivíduo ou com o seu grupo de pertença cultural

A crença é mantida contra a argumentação lógica e apesar das evidências objectivas em contrário.

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PsicopatologiaPsicopatologia

Vómitos e náuseas:Surgem em 70% das mulheres grávidas (funcionais)Após eliminar a causa orgânica a origem psicológica (psicogénica) é a mais frequente

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

A sua persistência pode levar à desidratação, problemas metabólicos e digestivos, com consequências para a gravidez e feto;

Tratamento:Reposição hidroelectrolítica e intervenção psicoterapeutica.

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

Perturbações Depressivas:Maioria das Depressões nas grávidas, são de intensidade ligeira ou mediana – isto é, Depressões neuróticas

Caracterizadas por: Sentimentos de incapacidade;Auto-desvalorização;AsteniaAlterações do sono.

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

Síndromas Depressivos Graves observam-se em menor grau – cerca de 10% dos casos.

Oates é de opinião que:Uma Depressão de características major pode ser determinada, exclusivamente, pela:

Existência de privações afectivas e materiais, durante a gravidez.

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

Síndromas depressivos do 1º Trimestre apresentam um prognóstico favorável,

regredindo no 2º Trimestre

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

3º Trimestre podem perdurar para depois do parto

Em 389 mulheres deprimidas no 3º Trim. Verificou-se uma correlação positiva entre a

Intensidade dos sintomas depressivos eUm risco mais elevado de restrição do crescimento fetal e da prematuridade.

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

Perturbações da ansiedadeA gravidez é um período de ansiedade para a maioria das mulheres, a ser distinguida das “perturbações de ansiedade” propriamente ditas.

Os estados ansiosos gravídicos isolados, surgem com maior frequência no 1º e 3º trimestre, em < 15% dos casos.

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

Factores predisponentesMau ambiente social,Problemas profissionais ou familiares.

SintomatologiaEstados de ansiedade permanentes, associados a insónias iniciais e a somatizações várias que interferem nas actividades quotidianas.

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PsicopatologiaPsicopatologia [cont.][cont.]

Aumentam as taxas de partos prematurosComplicações do TP por falta de colaboração materna.HTA/pré-eclampsiaRecém nascido de baixo peso.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Alguns epidemiologistas referem que a mulher durante o primeiro mês após o parto encontra-se em maior risco de hospitalização psiquiátrica do que durante toda a sua vida.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Para os estudos epidemiológicos o período pós-parto foi definido como o período decorrente entre as duas semanas após parto e um ano, embora para os ingleses este se inicie logo após o parto.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Pós-Parto Blues ou Síndroma do 3º diaAlguns dias após o parto surgem, em 30 a 80% das mulheres, manifestações neuropsíquicas, geralmente leves, mas, algumas vezes, intensas.

São episódios benignos, na maioria das vezes, breves – podem durar apenas 1 dia. Incluiem:

Diversos graus de astenia, queixas somáticas, perturbações do sono, crises de choro, e ruminações pessimistas, ligadas ao “como cuidar” do recém-nascido

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Sensibilidade exacerbada – torna-se susceptível e irritável.

Regra geral o Blues não necessita tratamento específico.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Depressão pós-partoA sua probabilidade de ocorrência apresenta

Um pico nos primeiros mesesUm (segundo) pico entre o 9º e o 15º mês

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

A sua incidência situa-se entre os 5% e os 10%

Correspondendo a uma depressão já existente;Ao prolongamento de um Blues.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

A puerpera apresenta: frequentes crises de choro, sensação de abatimento,Incapacidade e impotênciaIrritabilidade a pequenos eventos (e.g., choro do bebé)

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Sente que está mudada, tem dificuldade em compreender as suas reacções e Sente-se incapaz de cuidar do filho.O desinteresse sexual é evidente e tem pesadelos.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Podem ainda surgir fobias de impulsão – i.e., infligir maus tratos ao bebéPara reduzir a angústia evita (todo) o contacto com ele.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Maioria dos casos evolui espontaneamente para a recuperação em semanas ou meses;Tratamento:

É essencial a dimensão psicoterapêutica apoiada na relação mãe-bebé, terapia familiar. Terapêutica antidepressiva é, por vezes, útil e necessária

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Psicose Pós-Parto (Puerperal)Quadro grave, por risco de suicídio e /ou infanticídio, raro;Início brutal, geralmente, entre os 8 e os 15 primeiros dias após o parto.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Sintomatologia: polimorfa e lábil caracterizada por passar

da agitação ao estupor, da agressividade às condutas lúdicas,Humor instável, depressivo e irritável.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Delírios – usualmente centrados no nascimento e relação com a criança (e.g., negação da gravidez e do nascimento);Atitudes de agressividade com o recém-nascido – manifestas ou mascaradas por indiferença.

Apresenta, no entanto, evolução favorável, após hospitalização prolongada.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Vivência Paterna:Raramente o homem admite, abertamente, que está a atravessar um período de profunda experiência emocional, durante a gravidez da mulher.A resposta de um homem prestes a ser pai não é, nunca, neutra.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Vários investigadores encontraram uma incidência, estatisticamente significativa (mais elevada) de sintomas físicos entre os homens com esposas/companheiras grávidas do que no grupo de controlo;Aumento do peso, vómitos, desconforto gástrico, aumento abdominal, são as perturbações mais comuns.

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Psicopatologia Psicopatologia [cont.][cont.]

Estes sintomas alternam com períodos de estabilidade emocional e sensação de bem-estar, desaparecendo com o nascimento da criança.

Síndroma de Couvade

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