Doencas Hepaticas Relacionadas Com DII-Marcio Miasato

Doenças hepáticas associadas à doença

inflamatória intestinal: diagnóstico e tratamento

Marcio Miasato Residente de 4º Ano

Disciplina de Gastroenterologia

Departamento de Pediatria

Escola Paulista de Medicina

UNIFESP

Doença Inflamatória Intestinal

# Doença inflamatória intestinal compreende um grupo heterogêneo de transtornos crônicos inflamatórias do trato gastrointestinal, de causa ainda desconhecida.

# Estudos da última década indicam que a reação inflamatória crônica da mucosa intestinal atinge diretamente a microbiota em indivíduos particularmente susceptíveis.

# Estudos genéticos permitiram identificar mais de 50 genes susceptíveis que conferem um risco aumentado de desenvolver a doença inflamatória intestinal ( DII).

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age

Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes)

Curr Opin Gastroenterol 26:332-336

Doença Inflamatória Intestinal

# Vários fenótipos da DII podem ser definidos com 2 maiores subtipos:

- Doença de Crohn- pode afetar potencialmente qualquer parte do trato gastrointestinal da boca ao ânus.

- Colite Ulcerativa- um processo inflamatório limitado à mucosa colônica.

# Existem apresentações clínicas que sobrepõem características (“overlapping forms”) desses 2 principais subtipos, lembrando que são 2 doenças distintas, que são estudadas em conjunto em razão das caraterísticas clínicas, epidemiológicas e patogênicas semelhantes.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336 Gastroenterologia Pediátrica: manual de condutas Coordenadora Vera Lucia Sdepanian

Doença Inflamatória Intestinal

# O início de ação da doença ocorre no adulto jovem (a maioria dos pacientes está entre os 25- 35 anos). Porém, o artigo ressalta que 20-25% dos pacientes são diagnosticados durante a infância.

# A idade de inicio da DII refletiria um fenótipo de doença mais grave ou indicaria doenças distintas?

# Epidemiologia: os dados na faixa etária pediátrica ainda são insuficientes, nos últimos anos dados mais sólidos e consistentes estão sendo apresentados.

# EPIMAD: 649 novos pacientes no norte da França entre 1988 e 2002 (menores que 17 anos, 472 diagnosticados como Doença de Crohn e 151 como retocolite ulcerativa). As taxas anuais de incidência: 2.6/100000 e 0.8/100000 respectivamente.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336

Doença Inflamatória Intestinal

# É observado um crescimento das taxas de incidência na Europa e EUA, com índices maiores quanto mais setentrional está a população estudada.

# Estudos dos últimos 15 anos demostraram um aumento maior da incidência de Doença de Crohn em relação à Retocolite ulcerativa.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336

Doença Inflamatória Intestinal

# Todos os estudos pediátricos revisados demostraram que na Doença de Crohn (DC) o acometimento mais frequente ocorre no ileo/cólon e na Retocolite ulcerativa (RCU) ocorre a pancolite.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336

Doença Inflamatória Intestinal

# Dados da EPIMAD: 29% das crianças já apresentavam formas mais graves da doença no momento do diagnóstico e 59% no seguimento. Já nos pacientes com diagnóstico na fase adulta apenas 16% apresentaram formas mais graves da doença após o diagnóstico.

# A importância da predisposição genética para o desenvolvimento da DII é bem conhecida pelos gastropediatras, 30% dos pacientes tem história familiar positiva e estudo com gemelares idênticos revelaram taxa de 50% de concordância. Com a descoberta do gene NOD2/CARD15 por Hugot et al. iniciou-se a “caça” aos genes da DII.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336

Manifestações extraintestinais da DII

# 25-35% dos pacientes com DII terão pelo menos uma manifestação extraintestinal da doença. É observada uma maior prevalência na DC em relação à RU.

# O texto dividiu as manifestações extraintestinais em 3 grupos:

- “Colite dependentes”: lesões cutâneo- mucosas, articulares e oculares

- “Relacionadas com a patologia do intestino delgado”: litíase renal e colelitíase

- Manifestações hepáticas, amiloidose, doenças tromboembólicas

# Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. Prevalencia y fatores relacionados. A. Repiso et al. REV ESP ENFERM DIG 2006;98(7):510-517

Manifestações extraintestinais

da DII

Manifestações extraintestinais da DII

# O grupo espanhol estudou de modo retrospectivo as manifestações extraintestinais de 157 pacientes diagnosticados com Doença de Crohn no hospital “Virgen de la Salud” em Toledo, entre 1980 e 2003.

# 46% dos pacientes apresentaram durante a evolução da doença pelo menos uma manifestação extraintestinal. 14% apresentaram mais de uma manifestação.

# Outros trabalhos apontam 15% de manifestações hepáticas relacionadas à DII, o trabalho espanhol não superou 1%. O autor ressalta que apenas incluíram as doenças autoimunes (colangite esclerosante, HAI) para justificar a baixa porcentagem.

# Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. Prevalencia y fatores relacionados. A. Repiso et al. REV ESP ENFERM DIG 2006;98(7):510-517

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

# Avaliação retrospectiva de 1000 pacientes no HC-FMUSP entre 1984 e 2004. Foram estudadas manifestações articulares, dermatológicas, oftalmológicas, urológicas, hepáticas, pulmonares e vasculares.

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.

Manifestações extraintestinais da DII

# Revisando a literatura o texto relata uma grande prevalência de manifestações extraintestinais (MEI) em portadores de DC e RCU, variando de 24 a 65%.

# Foram estudados 468 pacientes com DC (46,8%) e 532 com RCU (53,2%). Foram encontrados 627 pacientes (59,2% com RCU e 66,7% com DC) com pelo menos uma forma de MEI.

# Artigo americano de 1976 já demonstrava a preocupação dos especialistas com as MEI da DII. Nesse estudo de 700 pacientes (498 com diagnóstico de DC e 202 com RCU) .

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007

The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Autor(es): Greenstein AJ; Janowitz HD; Sachar DB Fonte: Medicine (Baltimore); 55(5): 401-12, 1976 Sep.

Manifestações extraintestinais da DII

# Acometimentos relacionados ao cólon: 36% (articulações 23%, pele 15%, boca e olhos 4%). Pioderma gangrenoso foi mais associado à RCU e o eritema nodoso à DC. A incidência de complicações foi maior quando a doença envolvia o cólon (42%) em relação somente ao acometimento do intestino delgado (23%).

# 1/3 dos pacientes dos pacientes desse grupo apresentavam mais de 1 manifestação.

# Acometimentos relacionados ao intestino delgado: Síndrome mal absortiva (10%), colelitíase (11% nos pacientes com DC), litíase renal (9% DC), hidronefrose não calculosa. Transtornos nesse grupo são correlacionados com a gravidade da doença no intestino delgado e tendem a persistir mesmo quando a doença inflamatória está inativa, usualmente em associação com ressecção intestinal ou ileostomia.

# Acometimentos não específicos: osteosporose (3%), doença hepatica (5%), ulcera peptica(10%).

The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Autor(es): Greenstein AJ; Janowitz HD; Sachar DB Fonte: Medicine (Baltimore); 55(5): 401-12, 1976 Sep.

Manifestações extraintestinais da DII

# As MEI foram estudadas através de Rx simples ou TC tórax, USG ou TC abdomen, exames laboratoriais (função renal, hepática, pancreática e testes de coagulação).Todos os pacientes realizaram avaliações periódicas com oftalmologista. Só foram considerados portadores de manifestações articulares os doentes soro-negativos para doença reumatológica.

# 109 pacientes que realizaram tratamento cirúrgico por via abdominal foram submetidos à biópsia hepática no intra-operatório.

# A atividade da DII foi avaliada por um conjunto de critérios clínicos, corroborados por exames laboratoriais (incluindo VHS e PCR) além de exames endoscópicos e radiológicos quando necessário. Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan

Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.

Manifestações extraintestinais da DII

# A média de tempo de doença dos pacientes com MEI foi de 10 anos. As MEI foram mais freqüentes após o início dos sintomas intestinais.

#Tanto na RCU quanto na DC, quanto maior a extensão da doença no cólon, maior a incidência de MEI.

# As manifestações urológicas foram mais freqüentes na DC. # As manifestações articulares e dermatológicas foram mais

prevalentes no sexo feminino nos dois grupos. # Manifestações hepáticas foram mais prevalentes na DC. # As manifestações articulares, dermatológicas e vasculares

tiveram correlação com a atividade da doença intestinal em ambos os grupos.

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan

Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

Manifestações extraintestinais da DII

# As alterações hepáticas comumentemente associadas à DII são: infiltração gordurosa, pericolangite, cirrose, hepatite crônica ativa, abscessos, anormalidades do trato biliar, colangite esclerosante, colelitíase, trombose de veia porta e de veias hepáticas.

# A incidência na literatura varia de 5-95%; na casuística do estudo foi encontrada uma incidência de 14,9% (13,2 para RCU e 16,9% para DC). O trabalho atribui essa discrepância pela falta de critérios pré estabelecidos para a investigação sistemática das manifestações hepáticas.

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.

Doenças hepáticas na DII

# Transtornos no sistema hepatobiliar podem ocorrer em pacientes com RCU e DC. Podem ser decorrentes de:

- Associação com mecanismo patogênico da DII (Colangite esclerosante primária, hepatite autoimune/colangite esclerosante primária “overlap”, pancreatite aguda/crônica relacionada à DII

- Alteração estrutural/fisiológica secundárias à DII (colelitíase, trombose de veia porta, abcesso hepático)

- Efeitos adversos relacionados com o tratamento da DII (hepatite droga induzida, pancreatite, cirrose hepática pelo uso do metrotexate, reativação da hepatite B, hepatite granulomatosa, amiloidose e linfoma associado à terapia biológica).

(1)Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Navaneethan U; Shen B Inflamm Bowel Dis; 16(9): 1598-619, 2010 Sep. (2)Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Doenças hepáticas na DII

# Colangite esclerosante primária é a principal causa de doença hepática correlacionada com a DII.

# Importância do diagnóstico precoce para acompanhamento e tratamento da doença hepática.

1)Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Navaneethan U; Shen B Inflamm Bowel Dis; 16(9): 1598-619, 2010 Sep. (2)Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Doenças hepáticas na DII

# Os exames laboratoriais estão frequentemente alterados nos pacientes com DII.

# FA e TGP aumentadas são encontrados em 11-49% dos pacientes, sem nenhuma associação aparente com a atividade da doença inflamatória.

# Em alguns pacientes esse aumento pode estar associado com a própria DII, outros com o tratamento. Porém, há aqueles que nenhum desses elementos parecem estar envolvidos, necessitando investigação.

# O artigo lembra que a maioria das medicações para o tratamento da DII pode induzir complicações hepáticas.

Liver and inflammatory bowel disease. Autor(es): Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P

Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Colangite Esclerosante Primária

# É uma doença de causa desconhecida caracterizada por inflamação progressiva, fibrose e destruição dos dutos biliares intra e extrahepáticos.

# Resulta no desenvolvimento de cirrose e hipertensão porta.

# Antes considerada rara, tem sido diagnosticada com frequencia em rastreamento de pacientes com exames laboratoriais alterados com subsequente colangiografia.

# A prevalência da Colangite esclerosante primária (CEP) na RCU varia de 2.4 a 7.5%. Há uma predominância H:M 2:1 na população adulta, com idade média de diagnóstico aos 39 anos. Em pacientes com CEP 75% apresentam DII (87% RCU e 13% DC). Pacientes com DC com envolvimento colônico tem índices semelhantes de CEP daqueles com RCU.

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A

Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Espaço porta com infiltrado inflamatório (linfócitos, alguns eosinófilos) e fibrose periductal (fibrose em “casca de cebola”) ao redor do ducto biliar.

Inflamação progressiva, fibrose e destruição dos dutos biliares intra e extrahepáticos.

Colangite Esclerosante Primária

# Embora a causa de CEP não seja entendida é sugerida uma associação com susceptibilidade genética. Um estudo sugere que o polimorfismo do gene HLA classe III (especificamente o alelo do fator de necrose tumoral) possa ser um fator. A recorrente injúria da árvore biliar em indivíduos geneticamente susceptíveis pode levar ao desenvolvimento da doença.

# São também associados ao aparecimento da doença: bacteremia portal crônica, bile tóxica (ácidos metabólicos produzidos pelas bactérias entéricas), infecção viral crônica, isquemia vascular e disfunção autoimune

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

# A disfunção autoimune é o mais plausível fator na patogênese da CEP. Anticorpos citoplasmáticos perinuclear antineutrófilos (p-ANCA) são encontrados em 82% dos pacientes com CEP e RCU, embora não esteja diretamente relacionado com a atividade da DII.

# Outros autoanticorpos não- específicos estão associados com CEP e o anticorpo anticardiolipina está associado com a gravidade da doença e serve como marcador prognóstico.

# Múltiplos transtornos da imunidade celular são reconhecidos na CEP (aumento portal das T-cells, aumento do CD44, infiltração nos ductos biliares das CD8 cells, produção de citoquininas).

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Diagnóstico

Gold standard:

Colangiografia: usualmente realizada por PCRE (pancreatocolangio endoscopia retrógrada).

Achados típicos: fibrose e esclerose da arvore biliar intra/extrahepatica, com estenoses localizadas e áreas alternadas de dilatação e estreitamento.

Colangite Esclerosante Primária

# Embora alguns estudos sugerem a colelitíase como espectro da CEP o texto ressalta a importância da exclusão de outras causas de estenose da árvore biliar.

Quadro Clínico

# A maioria dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico, sendo investigados devido exames laboratoriais alterados (especificamente FA, GGT). Sintomas clínicos estão presentes em 10-15% dos pacientes (fadiga, prurido, perda de peso, icterícia e dor no quadrante direito superior). Apresentação com descompensação hepática é rara.

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

# Muitas variáveis indicam mau prognóstico: idade, altos níveis de bilirrubina sérica e TGP, baixa albumina sérica, hepatoesplenomegalia, sangramento de variz e estadiamento histológico.

Exames Laboratoriais

# Na evolução da doença: aumento progressivo da FA e GGT, aumento brando da TGO/TGP. Quanto mais grave maior a bilirrubina sérica. Aumento súbito da BT e queda da albumina são alerta para desenvolvimento do hepatocarcinoma. Hipergamaglobulemia ocorre em 30% dos pacientes. Pelo resultado da colestase há piora da função hepática, auto anticorpos (como descrito anteriormente).

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Tratamento farmacológico

# Muitos fármacos vem sendo investigados para tentar diminuir a progressão da CEP. O Acido Ursodeoxicólico aumenta a excreção urinária da ácido biliar, melhora o fluxo biliar em nível canalicular e melhora os danos causados na membrana celular decorrente da retenção de ácido biliar tóxico.

# Nenhum estudo até agora conseguiu comprovar sua real eficácia in vivo (mortalidade, descompensação hepática). Acredita-se que o uso combinado com outros agentes imunomoduladores aumentaria sua eficácia (prednisona/ azatioprina).

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Tratamento

# Transplante hepático é o tratamento de escolha para a Colangite Esclerosante Primária terminal. O índice de sobrevida após 5 anos do Tx hepático é de 85% na maioria dos centros, com um risco de recorrência de 20% da CEP.

# Tratamento endoscópico (PCRE) é indicado para pacientes com complicações biliares secundárias à CEP.

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colangite Esclerosante Primária

# Colangiocarcinoma é a mais devastadora complicação da CEP. Revisão de literatura reporta incidência de 6 a 11% em CEP. Pacientes são frequentemente assintomáticos, é notada uma taxa de 7 a 36% de incidência no fígado doente no Tx hepático. A taxa de sobrevida após 1 ano é de 30% na maioria dos centros.

# Outras complicações resultantes da fase terminal da doença: ascite, hipertensão portal, sangramento de variz. A colestase na CEP leva ao prurido e deficiência de vitaminas liposolúveis. Osteopenia é observado em 50% dos pacientes com CEP.

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

Colelitíase

# A prevalência de colelitíase nos pacientes com DII é similar à população geral, exceto nos pacientes com DC com acometimento ileal ou após a ressecção da válvula ileocecal.

# A incidência da litíase biliar na DII varia de 13 a 34%. Em um estudo sueco 26,4% dos pacientes com DC apresentavam litíase biliar versus 15% na população geral.

# Fatores preditivos para a Litíase biliar seriam: envolvimento colônico, diagnóstico há mais de 15 anos, ressecção ileal acima de 30 cm, mais de 3 internações hospitalares, nutrição parenteral, longa internação hospitalar.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P

Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Colelitíase

# Por causa da alta prevalência de colelitíase o artigo ressalta a importância da Colecistectomia profilática nos pacientes que irão realizar a ressecção ileal.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatite auto imune e Cirrose biliar primária

# A associação de HAI e DII é rara. Quando associadas, as doenças seguem a evolução esperada para cada patologia.

# Pacientes com diagnóstico de HAI necessitam de investigação para uma forma atípica de CEP.

# A Cirrose biliar primária associada à DII é mais rara ainda, tendo sido identificados 20 relatos de casos.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Esteatose Hepática

# Causas potenciais de Esteatose hepática na DII: terapia com corticoesteroide, desnutrição e nutrição parenteral.

# Estudos recentes indicam que tratamento com anti TNF poderia beneficiar a síndrome metabólica observada nos pacientes com DC. Estudo com 11 pacientes com DC que receberam infliximabe demonstrou associação com melhora na taxa sérica de glicose e hemoglobina glicosilada, embora as taxas de HDL, LDL colesterol e triglicérides não tenham se alterado durante o estudo.

# Estudo Ultrasonográfico com 511 pacientes com DII encontrou hepatomegalia em 25,7% e esteatose hepática moderada/grave em 39,5% DC e 35% RCU. Não foi determinada a prevalência de lesões da esteatohepatite com potencial progressão para fibrose extensa e cirrose.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Trombose de Veia Porta

# A prevalência de trombose de veia porta em pacientes com DII é de 1-8% em estudos clínicos e sobe para 41% em estudos com autópsias.

# A patogênese está associada a fatores locais e fatores protrombóticos sistêmicos, que precisam ser investigados e iniciado tratamento, particularmente os anticoagulantes.

# Além dos fatores pró-inflamatórios da DII que causam impacto nos fatores de coagulação devem ser lembrados como fatores de risco: cigarro, contraceptivo oral e pacientes acamados.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Abcesso Hepático

# Abscesso hepático não é raro em pacientes com DII, particularmente DC, e independe do tempo de diagnóstico da doença ou localização, ocorre geralmente na fase ativa da doença

# Fatores predisponentes: uso de corticoesteroides, tratamento imunossupressor, anti-TNF são sugeridos.

# Um caso de paciente em uso de Infliximabe e abscesso hepático por colecistite complicada por Staphylococcus aureus é relatado.

# A maioria dos pacientes tem abscessos múltiplos, com preferência pelo lobo direito.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Abscesso Hepático

# Sinais clínicos não são específicos e podem se confundir com quadro clínico da fase ativa da DII.

# Em pacientes com Doença de Crohn em atividade e infecção é sugerida uma investigação ativa que inclui USG abdominal e TC abdominal.

# Antibióticos são o tratamento de escolha, de preferência com o antibiograma. Então é necessária a punção do abscesso e posterior drenagem.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatotoxicidade

# Diversos fármacos para o tratamento da DII podem ser hepatotóxicos e necessitam de controle sérico das transaminases para monitoração do tratamento.

# É relatado no artigo a hepatotoxidade e as precauções dos fármacos para tratamento da DII.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatotoxicidade

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatotoxicidade

# Sulfasalazina: raramente causa hepatite aguda, geralmente com transaminases elevadas. Em casos raros e graves necessita de Tx hepático (é reportado tanto em crianças quanto adultos).

# Mesalasina: 15 estudos mencionaram o efeito adverso hepático da mesalasina, as transaminases estavam alteradas em 21% dos casos. Elevação aguda das transaminases, geralmente a um nível moderado, que não leva à falência hepática, é reportada, assim como a colestase também. Manifestações de hipersensibilidade como febre e hipereosinofilia estão frequentemente associados à hepatite. Os exames laboratoriais retornam ao normal quando a medicação é suspensa.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatotoxicidade

# Análogos da purina (azatioprina, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina):

Em estudo retrospectivo na França 54% dos 12463 pacientes com DC e 26% dos 7679 com RCU foram tratados com azatioprina ou 6- mercaptopurina. As tiopurinas podem causar acometimento do endotelio sinusoidal hepático.

Recente estudo com 161 pacientes em acompanhamento médio de 271 demonstrou níveis elevados de TGP e/ou FA em 13% dos pacientes. O tratamento foi suspenso em 31% dos casos.

A hepatotoxicidade da azatioprina está relacionada à dose, tratamentos associados, estado nutricional, interação medicamentosa.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatotoxicidade

# Metrotexate:

A Hepatotoxicidade induzida pelo Metrotexate foi inicialmente descrita no tratamento da psoriase e poliartrite reumatológica.

As anormalidades histológicas descritas são: infiltração inflamatória dos espaços porta, esteatose, necrose hepatocelular, fibrose e cirrose (é observado usualmente com altas doses). A variação da cirrose no tratamento da Psoríase varia de 0 a 26%.

A maioria desses estudos desconsideram fatores de risco associados para doença hepática crônica (vírus, álcool, síndrome metabólica).

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatotoxicidade

# Infliximabe e outros bloqueadores de TNF:

No processo de teste do Infliximabe (Accent I) foi observada elevação das transaminases em 42% dos pacientes. Na fase III foi observada moderada elevação das transaminases em 37% dos pacientes em tratamento de poliartrite reumatoide versus 29% no grupo placebo.

Foram descritos casos de hepatite aguda, com apenas um paciente desenvolvendo hepatite fulminante com necessidade de Tx hepático.

Dados para o efeito hepatotóxico do Adalimumabe e Certolisumabe são escassos, também mostram aumento de transaminases ( 7-12% dos pacientes).

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.